腎內(nèi)科臨床路徑

腎內(nèi)科臨床路徑余林飛急性腎小球腎炎臨床路徑腎病綜合征臨床路徑急性腎盂腎炎臨床路徑................目錄急性腎小球腎炎臨床路徑

（2010版）一、急性腎小球腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象：第一診斷為急性腎小球腎炎（急性鏈球菌感染后）（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（胡亞美，江載芳主編，人民衛(wèi)生出版社，2002年，第七版）、《兒科學(xué)》（王衛(wèi)平，沈曉明主編，人民衛(wèi)生出版社，第七版）。back第一講急性腎小球腎炎臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-診斷依據(jù) 1.臨床上有少尿，血尿，浮腫，高血壓。 2.2周內(nèi)血清補(bǔ)體C3下降。 3.伴隨鏈球菌感染的證據(jù)，抗鏈O明顯升高。急性腎小球腎炎臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-治療方案的選擇（三）治療方案的選擇。1.病因治療：積極治療鏈球菌感染，首選青霉素或頭孢類抗生素治療10–14天，過敏患兒可改用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療。2.對癥治療：利尿消腫；降壓治療；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。3.并發(fā)癥防治：急性腎功能不全的防治、高血壓腦病的防治、急性肺水腫的防治。急性腎小球腎炎臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-標(biāo)準(zhǔn)住院日（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7–12天。急性腎小球腎炎臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：N00+B95.5急性腎小球腎炎疾病編碼。 2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。急性腎小球腎炎臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-（六）住院后2–7天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目急性腎小球腎炎臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-必須檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）補(bǔ)體、ASO；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、ANA、CRP、ESR;（4）24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相;（5）腹部超聲、胸片、心電圖。back急性腎小球腎炎臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-可選檢查項(xiàng)目 （1）感染性疾病篩查（支原體抗體、EB病毒抗體，乙肝/丙肝、HIV、梅毒、中段尿培養(yǎng)等）、RF、血型； （2）ANCA、免疫球蛋白、心磷酯抗體、抗GBM抗體; （3）超聲心動(dòng)圖； （4）腎活檢腎組織病理檢查;急性腎小球腎炎臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-選擇用藥 （七）選擇用藥。1.抗菌素：青霉素5-10萬單位/kg/d;2.利尿劑：口服雙氫克尿噻1-2mg/kg/d、速尿1-2mg/kg/d；靜脈速尿1-2mg/kg/次、托拉塞米1-2mg/kg/d；3.降壓藥：首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或受體阻滯劑，可選用鈣通道阻滯劑等降壓藥；4.對癥中藥治療。急性腎小球腎炎臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-出院標(biāo)準(zhǔn)（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.血壓正常；2.浮腫減輕，肉眼血尿消失；3.腎功能改善。急性腎小球腎炎臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-變異及原因分析（九）變異及原因分析。1.有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎小球并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3.患者能逐漸恢復(fù)，但出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間處理。急性腎小球腎炎臨床路徑

臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性腎小球腎炎（ICD-10：N00+B95.5）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–12天back時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房□及時(shí)處理各種臨床危重情況（如高血壓、嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡等）□初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療方案□向患方交待病情□上級醫(yī)師查房□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□簽署各種必要的知情同意書□觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通□對癥支持治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一/二級護(hù)理，臥床休息□低鹽（0.5克/天）飲食□記出入液量臨時(shí)醫(yī)囑：□急查腎功能和電解質(zhì)□血常規(guī)，尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能免疫指標(biāo)□24小時(shí)尿蛋白定量、中段尿培養(yǎng)、尿鈣/肌酐、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相□超聲、胸片、心電圖□雙腎超聲檢查長期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一/二級護(hù)理□記出入量□藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)□其他醫(yī)囑：感染相關(guān)指標(biāo)□可選擇超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、雙腎動(dòng)靜脈彩超主要護(hù)理工作□入院宣教□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評估□宣教病情變異記錄□無□有，原因：□無□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3–6天住院第7–12天（出院日）主要診療工作□繼續(xù)對癥支持治療□必要時(shí)腎臟穿刺□必要時(shí)使用其他藥物等□必要時(shí)繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評估是否可停止□腎外合并癥、并發(fā)癥的治療□上級醫(yī)師查房，評估一般情況、血壓持續(xù)平穩(wěn)狀況、尿量恢復(fù)狀況、肉眼血尿消失狀況，明確是否出院□病情穩(wěn)定后可出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一/二級護(hù)理□記出入液量□藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能□其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診（腎臟?？崎T診）主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)back原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑

（2010年版）第二講一、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為原發(fā)性腎病綜合征（NephriticSyndrome，縮寫為NS，ICD-10:N04）。原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)。 1.眼瞼、顏面及四肢全身水腫，水腫為可凹陷性。 2.尿常規(guī)沉渣及尿蛋白定量：尿蛋白≥3+，尿蛋白定量＞50mg/kg/d或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值＞2。 3.血液生化檢查：血清白蛋白＜30g/L伴或不伴血清膽固醇＞5.72mmol/L。 4.排除繼發(fā)性疾病。原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-治療方案的選擇（三）治療方案的選擇。1.對癥支持治療：積極控制感染、水腫的治療等。2.首選糖皮質(zhì)激素治療。3.對于頻復(fù)發(fā)/激素依賴（激素耐藥）的難治性NS，可聯(lián)合免疫抑制劑治療，包括環(huán)磷酰胺（CTX），環(huán)孢霉素A,霉酚酸酯(MMF)，他克莫司（FK506）等。原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7－14天。1.第一診斷必須符合ICD-10:N04原發(fā)性腎病綜合征疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-（六）入院后第1－2天。1.必需的檢查項(xiàng)目

2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-必需的檢查項(xiàng)目 （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和大便隱血；（2）24小時(shí)尿蛋白定量或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血脂、血漿蛋白；（4）免疫球蛋白、補(bǔ)體；（5）乙肝；（6）PPD試驗(yàn)；（7）腹部B超；（8）胸片，心電圖。back原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-可選的檢查項(xiàng)目根據(jù)患者病情可選擇：丙肝、HIV、抗核抗體、腎活檢、腎組織病理檢查等。原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-治療方案與藥物選擇（七）治療開始于診斷第1天。（八）治療方案與藥物選擇。1.水腫的治療：雙氫克尿塞1mg/kg,每日2－3次，加用安體舒通或呋塞米1－1.5mg/kg,每日2－3次。嚴(yán)重水腫或血漿白蛋白＜15g/L，可輸注血白蛋白0.5－1g/kg，輔以靜脈輸注呋塞米1－1.5mg/kg。原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-治療方案與藥物選擇2.糖皮質(zhì)激素治療：可分以下兩個(gè)階段：（1）誘導(dǎo)緩解階段：足量潑尼松(潑尼松龍)60mg/(m2·d)或2mg/(kg·d)(按身高的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算)，最大劑量80mg/d，先分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后改為每晨頓服，療程6周。（2）鞏固維持階段：隔日晨頓服1.5mg/kg或40mg/m2(最大劑量60mg/d)，共6周，然后逐漸減量。原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-治療方案與藥物選擇3.難治性NS首先建議腎活檢行組織病理檢查，明確病理類型后選擇聯(lián)合免疫抑制劑治療。常用藥物原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-治療方案與藥物選擇 （1）環(huán)磷酰胺(CTX)劑量：2－3mg/kg/d分次口服8周，或8－12mg/kg/d靜脈沖擊療法，每2周連用2天，總劑量≤200mg/kg，或每月1次靜注，500mg/m2/次，共6次。（2）環(huán)孢素A(CsA)劑量：3－7mg/kg/d或100－150mg/m2/d)，調(diào)整劑量使血藥谷濃度維持在80－120ng/ml，療程1–2年。（3）霉酚酸酯(MMF)劑量：20－30/kg/d或800－1200mg/m2，分次口服(最大劑量1g，每天2次)，療程12–24個(gè)月。（4）他克莫司(FK506)劑量：0.1－0.15mg/kg/d)，維持血藥濃度5－10μg/L，療程12–24個(gè)月。（5）甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。劑量：15－30mg/kg/次，1次/日，3日為一個(gè)療程。原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-出院標(biāo)準(zhǔn)（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.水腫減輕或消退。 2.血壓穩(wěn)定。 3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-變異及原因分析（十）變異及原因分析。 1.治療過程中出現(xiàn)感染、電解質(zhì)紊亂及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長住院時(shí)間。 2.若腎病理檢查顯示為遺傳性或繼發(fā)性NS時(shí)，退出此路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑

臨床路徑表單二、原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性腎病綜合征（ICD-10:N04）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14—28天二、原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑表單時(shí)間住院第1天住院第2–7天住院第8–14天（出院日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗(yàn)單□上級醫(yī)師查房，初步確定診斷□對癥支持治療□向患者家屬告病重或病危通知，簽署病重或病危通知書（必要時(shí)）□上級醫(yī)師查房□完成入院檢查□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)□上級醫(yī)師查房，同意其出院□完成出院小結(jié)□出院宣教：向患兒家屬交代出院注意事項(xiàng)，如隨訪項(xiàng)目、間隔時(shí)間、觀察項(xiàng)目等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎病綜合征護(hù)理常規(guī)□低鹽飲食□視病情通知病重或病?！跗渌t(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋隱血、尿微量蛋白系列、24小時(shí)尿蛋白定量、晨尿尿蛋白/尿肌酐□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血漿蛋白、血脂、免疫球蛋白、補(bǔ)體□乙肝、丙肝、HIV□PPD試驗(yàn)□胸片、心電圖、腹部B超□自身免疫系統(tǒng)疾病篩查（有指征時(shí)）□合并感染者積極控制感染長期醫(yī)囑：□腎病綜合征護(hù)理常規(guī)□低鹽飲食□利尿劑：按需供給□抗感染治療（必要時(shí)）□激素治療臨時(shí)醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□其他醫(yī)囑□根據(jù)患者的疾病表現(xiàn)決定是否腎活檢及相關(guān)的檢查出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診□密切隨訪尿常規(guī)主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評估□宣教□觀察患者病情變化□出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名backback急性腎盂腎炎臨床路徑

（2011年版）一、急性腎盂腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象： 第一診斷為急性腎盂腎炎(ICD-10：N10.X02)。第三講急性腎盂腎炎臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。急性腎盂腎炎臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-診斷依據(jù) 1.急性起病，病程較短。 2.常有全身感染的癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲下降等。 3.泌尿系統(tǒng)癥狀：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛。 4.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快，離心尿白細(xì)胞≥5/Hp，清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陽性。急性腎盂腎炎臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-治療方案的選擇 （三）治療方案的選擇。 1.選用對致病菌敏感的藥物，必要時(shí)聯(lián)合用藥，足夠療程，預(yù)防或治療敗血癥。 2.對癥及支持治療。 3.糾正易患因素。急性腎盂腎炎臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7–14天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合ICD-10：N10.X02急性腎盂腎炎疾病編碼。 2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。急性腎盂腎炎臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-檢查項(xiàng)目 （六）住院期間檢查項(xiàng)目。 1.必需的檢查項(xiàng)目： 2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：急性腎盂腎炎臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-必需檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、CRP、ESR、血培養(yǎng)等； （3）尿紅細(xì)胞位相、白細(xì)胞分類、尿白細(xì)胞管型、清潔中段尿培養(yǎng)（包括細(xì)菌和真菌）+藥敏、尿找抗酸桿菌； （4）超聲波檢查（雙腎形態(tài)大小、輸尿管、膀胱、男性加前列腺）。back急性腎盂腎炎臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-可選檢查項(xiàng)目（1）血、尿滲透壓，尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微球蛋白、24小時(shí)尿蛋白定量、尿找支原體和衣原體、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)、尿液高滲培養(yǎng)、血G（1,3-β-D-葡聚糖）試驗(yàn)、GM(半乳甘露聚糖)試驗(yàn)； （2）胸片、心電圖、殘余尿B超、腹部B超、婦科B超、腹部X線平片、靜脈腎盂造影、膀胱輸尿管反流造影，必要時(shí)CT檢查等。急性腎盂腎炎臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-選擇用藥 （七）選擇用藥。 宜靜脈給藥，選用對致病菌敏感、抗菌藥在尿及腎內(nèi)濃度要高（宜選用殺菌劑）、腎毒性要小的抗菌藥，嚴(yán)重感染時(shí)聯(lián)合用藥。療程一般為14天。血培養(yǎng)陽性者療程可適當(dāng)延長。急性腎盂腎炎臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-出院標(biāo)準(zhǔn) （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.臨床癥狀改善，非復(fù)雜性尿感者尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。急性腎盂腎炎臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程-變異及原因分析（九）變異及原因分析。 1.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。 2.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥。急性腎盂腎炎臨床路徑

臨床路徑表單 二、急性腎盂腎炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性腎盂腎炎（ICD-10：N10.X02）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–14天日期住院第1天住院第2天住院第3–7天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗(yàn)單□上級醫(yī)師查房□根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療計(jì)劃□根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥□申請必要的相關(guān)科室會(huì)診□向患者及家屬交待病情