社會工作實務（第三版）課件 第12、13章 評估、結(jié)案與跟蹤；風險管理與危機干預

第十二章

評估、結(jié)案與跟蹤

概覽第一節(jié)實務評估第二節(jié)結(jié)案第三節(jié)跟蹤基本概念目標管理(management

by

objectives，MBO)：一套特定的管理程序，該程序要求成員對組織的目標、實現(xiàn)每一個目標所需的資源和時間期限達成共識，每一個目標都指定具體的責任人、執(zhí)行標準和監(jiān)控者，制定具體、可行的財政預算。以系統(tǒng)的方式觀察、評估案主的進步和社會工作實務的績效是社會工作研究的一大課題，通常稱之為單系統(tǒng)設計(single

system

design)或單樣本設計(single

subject

design)。這種評估方法在本質(zhì)上與目標管理法是一致的。第一節(jié)實務評估

一、實務評估的歷史經(jīng)典小組設計(classicalgroupdesigns)的方法把焦點從個人轉(zhuǎn)移到了小組，特別是，這種方法同時收集兩個案主小組的信息，所有的案主都面臨著同一個特定的問題，或者已經(jīng)被診斷患有某種相同的紊亂。案主被隨機地編進兩個小組當中的一個。那些在控制組(control

group)里的案主將不接受任何影響，而那些在實驗組(experimental

group)里的案主將接受某種類型的介入。然后比較兩組的數(shù)據(jù)，兩組案主的任何差異都可以被認為是“治療”引起的。弗洛倫斯·哈茲爾科恩(Florence

Haselkorn)指出了研究者(researchers)和實務工作者(practitioners)同時面臨的困境:我們被置于這樣的境地:雖然原則上應該證實我們的聲明，而且結(jié)果評估(outcomeevaluation)是必不可少的，如果我們不是僅僅憑盲目的熱情自欺欺人的話。但是，我們?nèi)匀粺o法以科學的精度確證我們的努力到底是有效的還是無效的。二、單樣本設計的概念和形式這種方法還有其他多種稱呼——單案例(single

case)設計、單系統(tǒng)(single

system)設計和臨床研究(clinical

research)設計。盡管這些術語形式不同，有一些細微的、理解上的差別，但是，這種方法的顯著特征是:研究的焦點是單一的案主“單元”(unit)，即一個人、一對伴侶、一個小組、一個家庭或者一個社區(qū)。最基本的單樣本研究(singlesubjectstudies)，又稱為基礎AB設計(basicABdesign)?；AAB設計的第一步是確定案主的基線數(shù)據(jù)(baseline)，也就是在進行任何介入和治療之前測量并記錄案主所表現(xiàn)出來的問題，這些問題即所謂目標問題(targetproblem)。AB設計是所有單樣本設計的基礎。其中，“A”代表研究的基線階段(baselinephase)，“B”代表介入階段(interventionphase)。這種形式的單樣本設計試圖回答的問題是:經(jīng)過治療之后，案主或者案主單元(clientunit)發(fā)生了什么積極的變化嗎?還要確定案主的治療目標，又稱為結(jié)果目標(outcomegoal)。

三、單樣本設計的程序(一)選擇目標行為第一步是以具體、精確和為人所接受的術語來界定案主的問題。這一過程把案主所呈現(xiàn)出來的問題轉(zhuǎn)換成目標問題。在對問題的界定更多的只是主觀感受的情況下，社會工作者要幫助案主發(fā)現(xiàn)其焦慮的具體指標，在治療的過程中，這些指標應該是易于觀察的。根據(jù)易于觀察的具體指標確定介入目標、簽訂介入合同，有助于確定案主的問題是否得到了解決。(二)確定測量結(jié)果一般性的目標必須轉(zhuǎn)換成結(jié)果目標(outcome

goal)。結(jié)果目標反映了對案主的目標行為(target

behavior)在頻率(frequency)(行為發(fā)生的次數(shù))、量級(magnitude)(行為發(fā)生的水平或程度)以及持續(xù)時間(duration)等方面增加或者減少的希望。(三)選擇測量方法1.直接觀察當案主懷著改變其某些行為的愿望來接受治療時，對案主行為的直接觀察是一種簡單可行的測量方法。2.標準測量實務工作者可以選擇一種標準的測量工具，這種測量工具應該有助于把案主與更廣泛的人群進行比較，這些人曾經(jīng)面臨過相同的問題，或者這種工具有助于社會工作者快速而簡明地監(jiān)督案主的進步。這些工具包括問卷、測量表等。3.案主自我報告(四)確定基線確定基線的目的是識別案主問題發(fā)生的穩(wěn)定模式，為介入開始之后提供一個進行比較的基數(shù)。建立基線所需的測量次數(shù)和時間取決于案主的需要、有關政策以及測量方法的復雜程度。(五)介入階段在介入階段，社會工作者應該系統(tǒng)、持續(xù)地記錄案主目標問題的程度和嚴重性，研究所收集的數(shù)據(jù)。(六)評估工作結(jié)果在單樣本設計當中，我們常常把所收集到的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成一種形象化的分析方式，如圖表?；AAB設計的結(jié)果是建立在臨床意義(clinical

significance)之上的。四、單樣本設計實例(一)AB設計(二)B設計(三)ABC設計(四)ABAB設計(五)其他設計例：ABA設計五、其他評估方法(一)目標實現(xiàn)程度測量有些實務工作不適合使用單樣本設計，例如，案主有許多目標，這些目標很難測量。這時可以采用另一種評估方法——目標實現(xiàn)程度測量。麥克馬洪(McMahon)于1990年提出了另一種目標實現(xiàn)程度測量。這種方法可以用于各種各樣的目標或案主問題。為了區(qū)別于目標實現(xiàn)程度測量表，我們稱之為計分制目標實現(xiàn)程度測量表。(二)任務完成程度測量任務完成程度測量關注的是干預的結(jié)果，而不是干預的過程。通常采用計分制。4分:圓滿完成全部任務。3分:完成大部分任務，需要采取更多的行動來圓滿完成任務。2分:雖然取得了明顯的成果或進步，但仍有大量的工作要做。1分:沒有取得任何進步，或者取得了無關緊要或不明確的進步。(實際得分總和)/(目標數(shù)*最高分值)=%(三)案主滿意度調(diào)查問卷案主滿意度調(diào)查問卷可以用于一個案件、一位社工服務的一組案主或者機構(gòu)服務的所有案主，可以用于直接實務評估和整個項目的評估。問卷調(diào)查有助于機構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題、識別未滿足的需求。(四)同行評審同行評審指的是一個由相關同行組成的小組就一個人的總體能力或具體行為進行評估。

第二節(jié)結(jié)案

一、有計劃的結(jié)案(planned

termination)社會工作者提前告訴案主結(jié)束治療關系的確切日期。然后，社會工作者幫助案主處理有關結(jié)案的情感問題，加強案主在治療過程中獲得的成就和技能。社會工作者還要制訂計劃以鞏固案主的收獲，促進案主繼續(xù)進步。在管理服務(managed

care)范圍內(nèi)的服務受管理服務政策的制約，服務通常限定在預先確定的有限次數(shù)之內(nèi)。這種現(xiàn)象已經(jīng)被稱為預算治療(financial

cure)——也就是說，一旦錢用完了，治療也就結(jié)束了。二、無計劃的結(jié)案(unplanned

termination)案主可能因為多種原因過早地離開社會工作者、結(jié)束治療關系。這些原因包括抗拒、失去了資金來源、對治療感到氣餒等等。案主和社會工作者在無計劃的結(jié)案當中可能經(jīng)歷更多的憤怒、悲傷、焦慮和挫折。

三、結(jié)案反應弗洛伊德的能量投入、能量收回和能量再投入的概念可以用來說明人們在經(jīng)歷損失時的痛苦經(jīng)歷。首先，某人A將能量集中于依戀的對象——某人B的身上。于是，A的能量(利比多)被引向B。一旦失去了B，A就必須收回能量，也就是收回對B的情感依戀，以便再次將能量投向其他人或者事物。自戀概念：許多人有一種自以為獨特、偉大的感覺，這種感覺源自兒童時期。當他們感覺到被自己所愛的人(如社會工作者)拒絕或者拋棄時，他們可能因為那種獨特感和自尊心而把拒絕或拋棄視為攻擊。移情幻想：案主不把工作者看作幫助他解決問題的專業(yè)人員，而是把早年情感生活經(jīng)驗中對某特定人（尤其是父母）的特殊感受或反應投射到工作者身上，把其當作案主早年情感生活經(jīng)驗中的某特定人看待。關于弗洛伊德本能（instincts）、心理能量利比多（libido）的探討：

/content/18/0613/13/481308_762072639.shtml(一)案主常見的結(jié)案反應外動(acting

out)：案主不用言語來表達其憤怒，而是通過自毀、大發(fā)雷霆、違抗等行為發(fā)泄憤怒。否認：案主對結(jié)束治療關系毫無反應，或者極度輕視結(jié)束治療關系的影響。問題重現(xiàn)：舊問題重現(xiàn)或者新問題產(chǎn)生，誘使社會工作者繼續(xù)為之提供治療。傷心：除了移情、自戀、能量收回和依戀理論之外，案主與社會工作者之間還從人性深處經(jīng)歷了真實、可信的相遇與交流，這樣一種真實關系的結(jié)束可能引起傷心?；乇埽喊钢饕灾鲃与x開的方式應對結(jié)束治療關系的痛苦，有些案主在離開時不向社會工作者做任何解釋。要求增加治療次數(shù)：許多案主被治療的愿望超過了被治愈的愿望。扔“炸彈”：有時，在最后一次治療的最后時刻，案主突然披露十分重要的信息。開始討論死亡。提出建立雙重關系的要求。感到被出賣了：有些案主對社會工作者說:“你怎么能離開我呢?你明明知道沒有你我是無法應對的?！?二)社會工作者常見的結(jié)案反應愧疚：離開某一工作機構(gòu)的社會工作者常常感到愧疚。其常見的想法是這樣的:“沒有其他人能像我一樣幫助這位案主。我真不應該離開?！被乇埽荷鐣ぷ髡卟患皶r通知案主即將結(jié)束治療關系，以致造成處理結(jié)案反應的時間不足。在沒有征得機構(gòu)同意的情況下為案主提供額外的免費服務。推遲結(jié)束治療關系：那些第一次遇到令其滿意的案主的社會工作者往往喜歡與案主維持較長時間的治療關系。(三)影響結(jié)案反應的因素治療成功的程度和案主對治療的滿意度。治療的模式與形式(the

therapeutic

modality

and

format)：例如，以任務為中心的治療等簡短有限時間模式(brief

time

limited

modalities)通常限制了案主情感依戀和依賴的發(fā)展。在家庭與小組治療架構(gòu)(treatment

configurations)當中，案主通常也難以形成像個人形式(individual

formats)那樣強的結(jié)案反應。案主以前經(jīng)歷的損失：案主有關以前損失的情感問題尚未解決，可能在目前的損失當中再次經(jīng)歷這種尚未解決的問題。當前的生活情境。治療關系對案主的意義：案主怎樣看治療關系、治療關系對案主的重要性。文化傳統(tǒng)。特有的應對機制。人格特征：每一位案主都有人格特征。例如善于操縱別人或自戀性格。(四)結(jié)案的目標--全部或大多數(shù)預定的目標已經(jīng)實現(xiàn)。--消極的反應得到了處理：幫助案主表達他們的情感是一種較好的策略。通常只需要案主一點兒推動就可以幫助他們表達情感。--用在治療上的時間、能量和努力被認為是值得的。--增強了案主解決問題的能力。--案主加深了對他們自己的理解：學會了討論和觀察自我的方法。--案主有一種自我效能(self

efficacy)的感覺：回顧所取得的成就以及是怎樣取得這些成就的，有助于加強案主的自信心，鞏固療效。--案主感到了受尊重、有價值。--制訂鞏固療效、繼續(xù)解決問題的計劃。--評估合格。(五)儀式的意義有些社會工作者總是讓案主知道將要為告別舉行儀式。說一些類似于“我們將采取某種方法使我們的最后一次會見不同尋常”的話就可以在案主的心中播下種子。在聽到這樣的話之后，不同的案主通常根據(jù)他們各自的情況提出不同的建議。如果案主沒有提出建議，社會工作者就應該提出建議。(六)制作紀念冊對兒童案主而言，結(jié)案也許顯得特別困難。兒童一般不會主動提出結(jié)束治療關系。治療關系的結(jié)束可能增強兒童的無助感。制作紀念冊有助于結(jié)束社會工作者與兒童案主之間的治療關系。(七)告別禮物四、轉(zhuǎn)介案主在案主與最初的社會工作者即將結(jié)束治療關系的時候，介紹新的社會工作者認識案主，請新的社會工作者參加一次會見或者一次會見的部分時間——當然，不是最后一次。最后一次會見應該留給案主與最初的社會工作者，讓他們做最后的告別。轉(zhuǎn)介綜合征:常見的表現(xiàn)是類似于抑郁的行為，例如，生理上產(chǎn)生反應、對介入的內(nèi)容毫無興趣、要求改變治療方法或者約會時間等等。有些案主通過批評前任治療師來表達其憤怒的情感，但同時又掩飾與損失相隨的痛苦。這樣一來，后續(xù)社會工作者在正式開始幫助案主之前常常要做“掃尾”工作。第三節(jié)跟蹤

一、跟蹤及其意義跟蹤是在案主與社會工作者的專業(yè)關系結(jié)束之后，繼續(xù)收集案主與干預目標相關的功能運作的信息，并做出相應的反應。社會工作者跟蹤案主的主要任務:(1)維護案主的利益。當機構(gòu)或組織搪塞案主時，社會工作者應積極主動地進行干預，保證案主得到及時有效的幫助。(2)關注案主的問題。關注案主是否存在什么困難——是否轉(zhuǎn)介到了不合適的機構(gòu)?是否遭到了拒絕?案主的需要是否得到了滿足?(3)幫助解決問題。社會工作者可以幫助案主在思想和行動上做好應有的準備——可能發(fā)生什么?如何應對?是否需要通過角色扮演練習應對技巧?二、克服跟蹤障礙跟蹤的主要障礙是許多社會工作者的工作過于繁重。當待處理案件數(shù)量太多而不能對所有案主進行跟蹤時，可以從已經(jīng)結(jié)案的案例中隨機抽樣。跟蹤的另一個障礙是缺乏支持這一活動的機構(gòu)政策或傳統(tǒng)。許多機構(gòu)并不鼓勵跟蹤，原因可能是工作過多，也可能是擔心助長案主的依賴性，或其他原因。此外，有些社會工作者認為跟蹤是在結(jié)案后強加給案主的工作。要解決這個問題可以在結(jié)案之前就討論跟蹤問題，幫助案主視跟蹤為干預的一部分。思考與練習1.試述經(jīng)典小組設計的方法。

2.試述單樣本設計的程序。

3.案主對結(jié)案的常見反應有哪些?

4.社會工作者對結(jié)案的常見反應有哪些?5.跟蹤有什么意義?第五編

實務模式第十三章

風險管理與危機干預概覽第一節(jié)風險管理第二節(jié)危機干預第一節(jié)風險管理

一、兒童虐待簡介主要包括兒童虐待(child

abuse)(包括身體和性虐待)和兒童忽視(child

neglect)。兒童虐待(child

maltreatment)：能夠概括所有形式的兒童虐待和兒童忽視的概念是。包括身體虐待、缺乏照顧、缺乏營養(yǎng)、(生病時)缺乏適當?shù)尼t(yī)療護理、缺乏鼓勵、被迫長時間或高強度地工作、受壞影響、性虐待、情感虐待和忽視等等。

(一)定義和指標身體和行為指標可以為一個兒童是否正在遭受身體虐待提供線索：瘀傷、撕裂、傷燒傷、骨折、頭部傷害、內(nèi)傷。兒童忽視主要包括兩個方面——需要的剝奪(deprivation

of

necesities)和疏于照管(inadequatesupervision)。需要的剝奪包括不給兒童提供生存和成長的必需品(包括身體上和精神上的)。疏于照管幾乎涉及兒童生活的各個方面。例如，兒童被扔在一邊、無人照顧，有時甚至被單獨鎖在房間里。疏于照管的另一方面是忽視兒童的衛(wèi)生，如不給兒童洗澡，或者不給兒童洗衣服。兒童也可能在教育方面被忽視。性虐待(sexual

abuse)是指成人與兒童之間的性接觸和性互動，其中兒童被施虐者或者其他人用來尋求性刺激。性虐待可能發(fā)生的跡象主要分為三類——生理問題、行為指示和不適當?shù)男孕袨椤?二)發(fā)生率事實證明，大量的案件沒有被發(fā)現(xiàn)和報告。一個比較可信的報告顯示，1985年美國有大約200萬兒童虐待案，其中，55.7%是忽視，33%是身體虐待，11.7%是性虐待。在日本，2021財年報告的虐童事件中，心理層面的精神虐待接近12.5萬起，在所有類型的虐待中占比最高，超過6成；其次是身體虐待，約有4.9萬起，占23.7%；疏忽照顧事件約有3.1萬起，占15.1%；性虐待有2247起，占1.1%。

/socialgd/10000169/20230908/45419278.html據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計：

2000年，全世界約有57000名15歲以下兒童被殺害。最常見的死因就是頭部外傷，依次還有腹部外傷和窒息。UNICEF（聯(lián)合國兒童基金會）曾對68篇研究文獻進行分析，結(jié)果顯示中國0～17歲兒童中：遭受軀體虐待的發(fā)生率為26.6%；遭受情感虐待的發(fā)生率為19.6%；遭受性虐待的發(fā)生率為8.7%；遭受忽視的發(fā)生率為26.0%。(三)受虐兒童概況報告顯示，受虐兒童的平均年齡稍大于7歲。并非越小的兒童越容易受到傷害。在10~11歲年齡段，男孩的受虐率高于女孩的受虐率。女孩在11~17歲時受虐率較高。受到虐待的女孩增多是因為在到達一定年齡時，性虐待開始被報告。與男孩相比，女孩更有可能作為性虐待的受害者被報告。

(四)施虐者的特征低自尊、曾經(jīng)在兒童時代受過虐待；社會孤立、自信心嚴重不足；自身的情感需要沒有得到滿足，所以不能給兒童充分的照顧；施虐者不知道如何營造一種有助于兒童成長的家庭環(huán)境；缺乏支持系統(tǒng)；婚姻關系問題；生活的壓力和危機。二、風險管理的基本理念有關干預的理念能指導干預的過程。以兒童虐待為例，一種基于醫(yī)學模式的理念將注意力集中在施虐者的病理上。醫(yī)學模式注重治愈疾病或者解決問題。其焦點是個人。在虐待兒童的案例中，干預和治療針對的是施虐者。家庭系統(tǒng)理念強調(diào)家庭成員之間、家庭與環(huán)境之間的互動。這一理念將引導你注意所有的家庭成員，而不是單獨對受虐者進行干預。基于家庭系統(tǒng)理念的家庭維護方法(family

preservation

approach)為弱勢家庭提供服務以預防兒童家外安置(out

of

home

placement)。其重要原則是:(1)兒童應該盡量同家人在一起。(2)干預有積極的作用，如果能得到幫助，人們就能夠改變現(xiàn)狀。三、風險評量(一)虐待的力量虐待的力量涉及發(fā)生在家庭中的虐待的類型和嚴重性程度。(二)兒童的力量包括受虐兒童的個人特征。(三)家長的力量家長的特征：他們是否在虐待之后感到內(nèi)疚?他們?nèi)绾螒獙毫?家長的兒童管理技能：家長如何同兒童進行互動?家長所受的教育和過去的經(jīng)驗：他們的父母是如何對待他們的？家長同其他人的互動模式：他們與其他人的互動是怎樣的？(四)家庭的力量家庭的人口學特征；家庭如何運行、互動和交流；家庭從社會環(huán)境中獲得的全部支持和教育。(五)干預的力量包括你對該家庭干預反應的預期。四、風險管理的一般目標(1)自我滿足：父母和家人必須不斷提高個人能力，保證獨立運行。提高家庭成員滿足自身需要的能力、自尊和自信。(2)傳授交流技巧：鼓勵家庭成員坦率、真誠地表達個人感受，向家庭成員傳授傾聽的技巧、理解他人觀點和表達自己觀點的技巧。(3)傳授做父母的知識：父母也許不知道如何控制兒童。社會工作者既要向他們傳授管理和控制兒童的技巧，還要教他們?nèi)绾魏蛢和黄鹜嫠?，教他們喜歡兒童。(4)壓力管理：指導父母以恰當?shù)姆绞焦芾韷毫Α⑿骨楦?，而不是縱容壓力不斷積累、增強，直至爆發(fā)。(5)沖動控制：許多虐待兒童的父母沖動控制力很差。他們需要學習如何控制自己的沖動，如何以恰當?shù)姆绞结尫拍芰?，而不是一味地毆打兒童?6)傳授問題解決技巧：許多虐待兒童的父母無力解決生活中的常見問題。他們需要學習如何分析問題，如何將問題轉(zhuǎn)化為需要，如何制定滿足需要的方案，如何評估各種方案的利弊，如何最終選擇并實施最佳方案。(7)相互關愛和支持：家庭成員需要學習如何表達和接受個人的積極情感，加強彼此之間的關愛和支持。(8)提供資源：提高家庭力量的基本途徑是為之提供有效的資源。就業(yè)、收入、房屋、食物和衣物都會促進家庭的幸福。(1)接案(intake);(2)初步評量(initialassessment);(3)安全評估和反應(safetyevaluationandresponse);(4)家庭評量(familyassessment);(5)治療計劃(treatmentplanning);(6)服務提供(serviceprovision);(7)案例評估(caseevaluation);(8)結(jié)案(caseclosure)。五、風險管理的過程風險管理的干預過程分為八個步驟。這八個步驟是:第二節(jié)危機干預(crisisintervention)一種治療性實務，即通過確認問題及其影響、學習新的或更有效的行為以應對未來可能發(fā)生的類似問題，幫助處在危機中的案主提升有效應對問題的能力，促進案主的積極成長和變化。一、危機過程(1)個人在一段時間內(nèi)面臨著大量的壓力。(2)壓力使個人變得特別脆弱。(3)出現(xiàn)了一系列危機指標，以不平衡、瓦解和呆滯為特征。個人感到日益加強的威脅。(4)焦慮像巨浪般涌來，隨之而來的還有壓抑、沮喪和悲傷。二、危機干預的原則有許多不同的危機干預方法，這些方法都遵循以下原則:(1)危機干預的基本目標是幫助案主至少恢復到危機前的功能運作水平。危機干預的目標是非常具體的，只針對特定的問題和情境。(2)危機干預是相對短期的。因為危機干預的目的是幫案主恢復到危機發(fā)生前的功能運作水平，所以危機干預的過程一般不長。危機干預的時間明顯短于大多數(shù)實務工作的時間。(3)干預目標是解決具體、明顯的問題。(4)危機干預應該選擇最好的策略，不使用次好的策略。危機本質(zhì)上是嚴重的，否則就不叫危機。解決危機是首要任務。(5)危機干預工作者必須樂意在危機干預中扮演積極的角色，與從事其他實務工作相比，發(fā)揮更直接的作用。三、危機干預的步驟(一)評量(1)明確為什么這個人今天給你打電話或者來找你咨詢。發(fā)生了什么促發(fā)事件?危機通常發(fā)生在案主尋求專業(yè)幫助的前兩周之內(nèi)。促發(fā)事件通常發(fā)生在尋求專業(yè)幫助的前24小時之內(nèi)。(2)明確案主對危機的看