附表建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申表樣本

目錄建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表封面企業(yè)基礎(chǔ)情況企業(yè)關(guān)鍵責(zé)任人簡況項目責(zé)任人簡況專職安全生產(chǎn)管理人員簡況特種作業(yè)人員簡況企業(yè)安全生產(chǎn)情況安全生產(chǎn)許可證延期審批情況企業(yè)三大證（營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)資質(zhì)、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證）復(fù)印件企業(yè)關(guān)鍵責(zé)任人安全生產(chǎn)考評證復(fù)印件十一、項目責(zé)任人安全生產(chǎn)考評證復(fù)印件十二、專職安全員安全生產(chǎn)考評證復(fù)印件十三、特種作業(yè)人員上崗證復(fù)印件附件1建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表樣式申請編號：受理編號：申請時間：受理時間：企業(yè)名稱：填報日期：二Ｏ一Ｏ年十一月一日河南省建設(shè)廳制填表說明一、本表用于建筑施工企業(yè)申請延期安全生產(chǎn)許可證。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發(fā)證機關(guān)填寫，本表第一至第六部分由企業(yè)填寫。第六部分填寫企業(yè)在安全生產(chǎn)證書使用期內(nèi)安全生產(chǎn)相關(guān)情況。表中“證書使用期”一欄，請?zhí)顚懽C書使用期截止時間。企業(yè)應(yīng)如實逐項填寫，不得有空項。如遇沒有項目請?zhí)顚憽盁o”。四、本表一律用漢字填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。六、企業(yè)在申請時，需要交驗申請材料中相關(guān)證件、憑證原件。七、本表可在河南省工程建設(shè)信息網(wǎng)（.net）下載后用A4型紙打印。企業(yè)法定代表人申明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重申明，本企業(yè)填報《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表》及申請材料全部內(nèi)容是真實，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請延期建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料和其它違法行為，本企業(yè)和本人愿意接收建設(shè)主管部門及其它相關(guān)部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)給處罰。企業(yè)法人代表：(署名)（企業(yè)公章）年月日一、企業(yè)基礎(chǔ)情況企業(yè)名稱注冊地址（郵編）營業(yè)執(zhí)照注冊號經(jīng)濟類型設(shè)置時間聯(lián)絡(luò)電話傳真電話電子郵箱職員年平均人數(shù)安全生產(chǎn)許可證證書編號證書使用期資質(zhì)類別及等級（已辦理資質(zhì)填寫）主項資質(zhì)增項資質(zhì)資質(zhì)證書編號二、企業(yè)關(guān)鍵責(zé)任人簡況法定代表人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考評合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號豫證書使用期經(jīng)理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考評合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書使用期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考評合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書使用期三、項目責(zé)任人簡況序號姓名等級專業(yè)安全生產(chǎn)考評合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書使用期1一級河南省建設(shè)廳2一級河南省建設(shè)廳3一級河南省建設(shè)廳4一級河南省建設(shè)廳5一級河南省建設(shè)廳6一級河南省建設(shè)廳7一級河南省建設(shè)廳8一級河南省建設(shè)廳9一級河南省建設(shè)廳10一級河南省建設(shè)廳11一級河南省建設(shè)廳12一級河南省住房和城鎮(zhèn)建設(shè)廳13二級河南省住房和城鎮(zhèn)建設(shè)廳14二級河南省住房和城鎮(zhèn)建設(shè)廳四、專職安全生產(chǎn)管理人員簡況安全管理機構(gòu)責(zé)任人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話0移動電話安全生產(chǎn)考評合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書使用期專職安全生產(chǎn)管理人員序號姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考評合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書使用期1河南省建設(shè)廳04月29日04月29日2河南省建設(shè)廳04月29日04月29日3河南省建設(shè)廳04月29日04月29日4河南省建設(shè)廳02月06日08月25日5河南省建設(shè)廳04月29日04月29日6河南省建設(shè)廳12月03日12月03日7河南省建設(shè)廳12月03日12月03日8河南省建設(shè)廳01月16日01月16日9河南省建設(shè)廳09月04日09月04日10河南省建設(shè)廳06月23日06月23日11河南省建設(shè)廳06月23日06月23日注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)人員和施工現(xiàn)場專職安全管理人員。四、專職安全生產(chǎn)管理人員簡況安全管理機構(gòu)責(zé)任人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考評合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書使用期專職安全生產(chǎn)管理人員序號姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考評合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書使用期12河南省建設(shè)廳06月23日06月23日13河南省建設(shè)廳06月23日06月23日14河南省建設(shè)廳06月23日06月23日15河南省建設(shè)廳06月23日06月23日16河南省建設(shè)廳06月23日06月23日17河南省建設(shè)廳06月23日06月23日18河南省住房和城鎮(zhèn)建設(shè)廳08月25日08月25日19河南省建設(shè)廳06月23日06月23日20河南省住房和城鎮(zhèn)建設(shè)廳09月07日09月07日21河南省住房和城鎮(zhèn)建設(shè)廳09月07日09月07日22河南省住房和城鎮(zhèn)建設(shè)廳09月07日09月07日注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)人員和施工現(xiàn)場專職安全管理人員。四、專職安全生產(chǎn)管理人員簡況安全管理機構(gòu)責(zé)任人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考評合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書使用期專職安全生產(chǎn)管理人員序號姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考評合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書使用期23河南省住房和城鎮(zhèn)建設(shè)廳09月07日09月07日24河南省住房和城鎮(zhèn)建設(shè)廳09月07日09月07日25河南省住房和城鎮(zhèn)建設(shè)廳09月07日09月07日26河南省住房和城鎮(zhèn)建設(shè)廳09月07日09月07日27河南省住房和城鎮(zhèn)建設(shè)廳09月07日09月07日28河南省住房和城鎮(zhèn)建設(shè)廳09月07日09月07日29河南省住房和城鎮(zhèn)建設(shè)廳09月07日09月07日30河南省建設(shè)廳04月29日04月29日31河南省建設(shè)廳04月29日04月29日注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)人員和施工現(xiàn)場專職安全管理人員。五、特種作業(yè)人員簡況序號姓名工種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書使用期1架設(shè)工鄭州市安監(jiān)局12月12日12月13日2架設(shè)工鄭州市安監(jiān)局12月12日12月13日3焊接工鄭州市安監(jiān)局12月12日12月13日4電工鄭州市安監(jiān)局05月26日06月02日5焊接工鄭州市安監(jiān)局05月26日06月02日六、企業(yè)安全生產(chǎn)情況遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)情況無任何違反安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和和建設(shè)強制標(biāo)準(zhǔn)情況發(fā)生。受表彰情況無生產(chǎn)安全事故情況未發(fā)生過生產(chǎn)安全事故受處罰情況未受過任何安全事故處罰七、安全生產(chǎn)許可證延期審批情況省轄市及六個擴權(quán)縣（市）建設(shè)行政主管部門和省直相關(guān)廳局審核意見責(zé)任人簽字：（公章）年月日安全生產(chǎn)許