臨床透析導(dǎo)管自身血栓分類、臨床表現(xiàn)、透析導(dǎo)管血栓形成原因、處理方法及預(yù)防要點

臨床透析導(dǎo)管自身血栓分類、臨床表現(xiàn)、透析導(dǎo)管血栓形成原因、處理方法及預(yù)防要點血液透析是終末期腎臟病患者最常用的腎臟替代治療方法，良好的血管通路是血液透析平穩(wěn)運行的關(guān)鍵一環(huán)。身為一名透析護士，我們都知道透析用的血管通路包含動靜脈內(nèi)瘺（自體動靜脈內(nèi)瘺AVF、人造血管動靜脈內(nèi)瘺AVG）和中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。與動靜脈內(nèi)瘺相比，透析導(dǎo)管在首次血液透析患者中使用占比超過80%。但隨著治療周期的延長及人體的排斥反應(yīng)作用，人體凝血系統(tǒng)與溶血系統(tǒng)間平衡被打破，纖維蛋白形成并在透析導(dǎo)管表面吸附，容易誘發(fā)血栓等并發(fā)癥。血栓的形成會造成中心靜脈導(dǎo)管栓塞，輕則影響導(dǎo)管血流量，嚴重則導(dǎo)致導(dǎo)管完全堵塞。治療導(dǎo)管血栓的難度大，且風險極高，由此造成的血流量不足會使醫(yī)護人員在接管路時反復(fù)操作，進而增加感染概率。圖3透析用血管通路透析導(dǎo)管自身“血栓”分類及臨床表現(xiàn)透析導(dǎo)管血栓形成原因1、導(dǎo)管內(nèi)血栓通常發(fā)生在非透析期間，其原因分析如下2、透析過程中出現(xiàn)導(dǎo)管血栓原因分析3、透析導(dǎo)管血栓形成相關(guān)因素分析透析導(dǎo)管血栓形成患者癥狀透析導(dǎo)管形成血栓的患者可能會出現(xiàn)以下癥狀。透析導(dǎo)管血栓形成處理方法1、藥物治療抗凝藥物應(yīng)用，如華法林或血小板抑制劑抗凝治療，以防止血栓形成；對于已經(jīng)發(fā)生血栓的導(dǎo)管，可采用尿激酶溶栓或組織纖溶酶原激活物（t—PA)溶栓治療，溶栓治療前應(yīng)注意排除溶栓禁忌證。2、改善生活習(xí)慣戒煙、控制血糖和血壓，保持健康的生活方式，避免脂肪餐（高脂食物容易導(dǎo)致血栓形成）。3、規(guī)范導(dǎo)管護理按規(guī)范標準進行導(dǎo)管維護，是保障導(dǎo)管通暢、提高透析質(zhì)量、延長導(dǎo)管使用壽命的關(guān)鍵，預(yù)防導(dǎo)管感染亦可預(yù)防和減少導(dǎo)管血栓的形成。預(yù)防和降低血液透析導(dǎo)管血栓形成1、良好的置管位置與置管技術(shù)是降低透析導(dǎo)管血栓形成的基礎(chǔ)血管通路專家共識指出，理想的導(dǎo)管位置與良好的置管操作能夠降低透析導(dǎo)管血栓發(fā)生風險。推薦使用超聲引導(dǎo)對目標靜脈進行穿刺置管，以減少穿刺次數(shù)和機械并發(fā)癥。置入后應(yīng)行

X線檢查確認導(dǎo)管頭到達上腔或下腔靜脈，以減少導(dǎo)管錯位發(fā)生率，保證有效血流量。2、個體化的抗凝策略是預(yù)防透析導(dǎo)管血栓形成的前提為有效維持血液在整個透析期間的流動狀態(tài)，預(yù)防血栓形成，保證血液透析的順利實施，對患者體外循環(huán)血液進行抗凝治療非常必要。a、為有效預(yù)防透析導(dǎo)管血栓，實現(xiàn)有效抗凝，應(yīng)結(jié)合患者具體情況選擇合適的血液透析抗凝劑，無論是否合并出血性疾病，均可采用枸櫞酸鈉行體外局部抗凝，枸櫞酸鈉可作為血液透析患者的首選抗凝劑。如患者合并血液高凝狀態(tài)，可采用肝素行全身抗凝。治療期間應(yīng)密切追蹤并動態(tài)處理凝血指標檢測結(jié)果。b、使用肝素進行全身抗凝時，首劑應(yīng)推注

0.3～0.5mg/kg，追加5～10mg/h，血液透析結(jié)束前30～60min停止追加；治療期間應(yīng)個體化調(diào)整肝素追加劑量，以保證活化部分凝血活酶時間及活化全血凝固時間維持在治療開始前水平的1.5～2.5倍。c、應(yīng)僅為單純降低導(dǎo)管血栓風險而常規(guī)預(yù)防性使用全身抗凝藥物。3、規(guī)范的沖封管技術(shù)是預(yù)防透析導(dǎo)管血栓形成的核心沖封管雖無法完全杜絕血栓形成，但會有效降低導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風險，是預(yù)防透析導(dǎo)管血栓形成的核心措施。a、每次透析治療結(jié)束后應(yīng)使用不低于10ml的0.9%氯化鈉溶液進行脈沖式?jīng)_管，沖管后使用封管液對透析導(dǎo)管各腔進行正壓封管。b、封管液種類及濃度應(yīng)根據(jù)患者凝血指標個體化選擇，對于無肝素禁忌且無嚴重出血風險的患者，可采用1000U/ml的肝素封管液；有出血傾向或存在肝素過敏、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥時，可采用4%枸櫞酸鈉封管液。c、封管頻次取決于封管液的濃度，封管液濃度越低，對應(yīng)的封管頻次越高。建議1000～1250U/ml濃度的肝素溶液封管頻率為12～24h1次，肝素原液封管頻率為2～3d1次，4%枸櫞酸鈉溶液封管頻率為12～24h1次。4、加強日常管理是預(yù)防透析導(dǎo)管血栓形成的保證a、啟用透析導(dǎo)管前應(yīng)評估導(dǎo)管通暢性，確認無凝血后方可連接透析管路開始治療（如果在1s內(nèi)能順利抽出3～4ml封管液和血液即證明導(dǎo)管的血流量可達到180～240ml/min，可以正常使用）。b、透析過程中如機器報警，應(yīng)及時排除故障恢復(fù)運轉(zhuǎn)，避免血泵停轉(zhuǎn)時間過長導(dǎo)致血栓風險增加。c、由于枸櫞酸鈉為體外局部抗凝，無法有效對透析導(dǎo)管管腔進行抗凝，建議使用枸櫞酸鈉抗凝的患者，治療結(jié)束時應(yīng)使用注射器回抽管腔，具體方法為用注射器快抽2ml導(dǎo)管內(nèi)血液，推注在紗布上，檢查是否有凝血塊，如果有