骨科靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防課件

骨科靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防外二科2021-08-23概念靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓(deepveinthrombosis，DVT)肺動脈血栓栓塞癥〔pulmonarythromboembolism,PTE〕肺栓塞〔pulmonaryembolism，PE〕

延伸：肺栓塞〔pulmonaryembolism，PE〕，是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥〔PTE〕是最常見的PE類型，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。靜脈血栓栓塞癥〔VTE〕常被忽略

可高達80％致命性肺栓塞可高達5%有病癥VTE無病癥VTE可高達10%VTE的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān)房顫左心室功能障礙活動受限或癱瘓靜脈機能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態(tài)血管壁損傷循環(huán)淤滯1946年維柯氏三要素〔Virchow’striad〕隨著認識的深入，已提出更新后的現(xiàn)代三要素美國東部創(chuàng)傷外科學(xué)會EAST創(chuàng)傷患者VTE循證指南：循證醫(yī)學(xué)證明創(chuàng)傷是VTE的危險因素創(chuàng)傷后發(fā)生VTE的危險因素美國東部創(chuàng)傷外科學(xué)會EASTI級建議：脊髓傷或脊柱骨折是VTE的高危因素。II級建議：高齡增加VTE的危險；嚴重創(chuàng)傷和大量輸血增加VTE的危險；傳統(tǒng)的高危因素包括長骨和骨盆骨折、頭部傷等。I級建議：有確鑿的科學(xué)依據(jù)，通常以前瞻性、隨機性、雙盲試驗為依據(jù)II級建議：有合理的科學(xué)依據(jù)和強有力的專家支持意見，通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回憶性分析FrederickBR，etal。JTrauma，2002,53:142-164.創(chuàng)傷骨科的VTE發(fā)生率較高歷史數(shù)據(jù)現(xiàn)代數(shù)據(jù)創(chuàng)傷骨科的第一例PE和DVT來自尸檢研究120世紀90年代，各項先進的檢測手段進入臨床，證實創(chuàng)傷骨科VTE的高發(fā)生率

21.McCartneyJ.Pulmonaryembolismfollowingtrauma.SurgGynecolObstet.1935;61:369-379.2.SevittS,GallagherN.Venousthrombosisandpulmonaryembolism:aclinicopathologicstudyininjuredandburnedpatients.BrJSurg.1961;48:475-489.美國胸科醫(yī)師學(xué)會ACCP指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達80%高危極高危低危中危遠端DVT發(fā)生率20％-40％，近端DVT4％-8％，病癥性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。遠端DVT發(fā)生率40％-80％，近端DVT10％-20％，病癥性PE4％-10％，致命性PE1％-5％。遠端DVT發(fā)生率2％，近端DVT0.4％，病癥性PE0.2％，致命性PE<0.01％。遠端DVT發(fā)生率10%-20％，近端DVT2％-4％，病癥性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危險分級Chest.2021;133:381S–453S.多種骨折均可導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病種DVT%PE%全部近端全部致命性髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發(fā)傷

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷

47-9017-355-110-0.8骨盆或髖臼骨折

10-6110-292-80.5-2單側(cè)下肢骨折17-451-81-51單側(cè)下肢骨折-DVT發(fā)病率膝關(guān)節(jié)及該平面以上骨折病人發(fā)生DVT的危險性增加

脛骨平臺骨折

-43%

脛骨干骨折

-22%

脛骨遠端和Pilon骨折

-13%LassenMR，BorrisLC，NakovRL(2002)Useofthelow-molecular-weightheparinreviparintopreventdeep-veinthrombosisafterleginjuryrequiringimmobilization.NEnglJMed;347(10):726-730.意見1：創(chuàng)傷病人中DVT的發(fā)生率很低，不用考慮預(yù)防答復(fù)：這種看法的產(chǎn)生是與外科醫(yī)生自己的臨床經(jīng)歷和認識相關(guān)在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？KockHJ，Schmit-NeuerburgKP，HankeJ，etal(1995)Thromboprophylaxiswithlow-molecular崎weightheparininoutpatientswithplaster-castimmobilisationoftheleg.Lancet;346(8973):459-461答復(fù)：雖然因為預(yù)防血栓，傷口部位的血腫更為常見，但是還沒有足夠的資料證實應(yīng)用LDUH或LMWH后一定發(fā)生大出血。意見2：擔(dān)憂應(yīng)用抗凝劑的并發(fā)癥---出血在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？SullivanSD，DavidsonBL，KahnSR，etal(2004)Acost-effectivenessanalysisoffondaparinuxsodiumcomparedwithenoxaparinsodiumasprophylaxisagainstvenousthromboembolism:useinpatientsundergoingmajororthopaedicsurgery.Pharmacoeconomics;22(9):605-620.答復(fù)：效價比研究證實：廣泛進行預(yù)防是劃算的意見3：血栓預(yù)防的費用超過了預(yù)防的效益在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？對于每一位VTE患者，預(yù)防＝降低費用VTE有效預(yù)防降低院內(nèi)外的DVT/PE發(fā)生降低潛在VTE治療費用VTE院內(nèi)：

61620.74元院外：

45481.24元復(fù)發(fā)VTE：

6528.37元遠期并發(fā)癥PTS：

12969.75元/年CTEPH：

74432.05元/年預(yù)防治療元/日2021年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會概念指南背景一、定義DVT:Deepvenousthrombosis深靜脈血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism肺動脈血栓栓塞癥VTE:Venousthromboembolism靜脈血栓栓塞癥

VTE=PTE+DVT——同一疾病〔VTE〕,在不同發(fā)病部位,不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。從DVT-PTE到VTE二、流行病學(xué)三、VTE的危險因素血栓危險因素評估方法------Caprini血栓風(fēng)險因素評估表2021版

Caprini血栓風(fēng)險因素評估表由JosephA.Caprini于20世紀80年代后期開始研究設(shè)計，用于內(nèi)、外科住院患者血栓風(fēng)險評估，經(jīng)臨床效果證實后于2005年發(fā)表，2021年修改局部選項內(nèi)容，2021年發(fā)布了新版評估表。該評估表是一個加權(quán)風(fēng)險分層、血栓風(fēng)險評估工具。Caprini血栓風(fēng)險因素評估表是臨床經(jīng)驗與研究數(shù)據(jù)的結(jié)合，綜合了循證醫(yī)學(xué)、專家共識，并考慮到邏輯、情感與臨床經(jīng)驗的因素。本指南選用2021版Caprini血栓風(fēng)險因素評估表。根本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施〔一〕、根本預(yù)防措施〔二〕、物理預(yù)防措施〔三〕、藥物預(yù)防措施1．普通肝素可以降低下肢DVT形成的風(fēng)險，但目前臨床已減少應(yīng)用。使用時應(yīng)高度重視以下問題：①常規(guī)監(jiān)測活化局部凝血酶原時間〔APTT〕，以調(diào)整劑量；②監(jiān)測血小板計數(shù)變化，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的血栓事件和出血事件；③長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松；④治療窗窄，有增加大出血發(fā)生的風(fēng)險，如應(yīng)用后引起嚴重出血，那么可靜脈滴注硫酸魚精蛋白進行急救?！惭由欤宏P(guān)于低分子肝素〕肝素〔UFH〕首先從肝臟發(fā)現(xiàn)而得名，它也存在于肺、血管壁、腸粘膜等組織中，是動物體內(nèi)一種天然抗凝血物質(zhì)?，F(xiàn)在主要從牛肺或豬小腸黏膜提取。低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量小于6000的肝素的總稱。低分子肝素〔LMWH〕的活性/抗凝血活性的比值為，而普通的肝素為1，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險。半衰期較普通肝素長，大約為3.5小時。一般在6天左右到達臨床穩(wěn)定。常見的低分子肝素有：依諾肝素鈉〔克賽〕、那曲肝素鈣〔速碧林〕、達肝素〔法安明〕等。低分子量肝素鈣〔那曲肝素〔速碧林〕〕與低分子量肝素鈉〔依諾肝素〔克賽〕〕的區(qū)別:因為低分子量肝素鈉在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)皮下注射時容易引起皮下出血，而進行陽離子交換以后將低分子量肝素鈉轉(zhuǎn)化成低分子量肝素鈣那么可以防止或減少這一不良反響的發(fā)生率。皮下注射后不減少細胞間毛細血管的鈣膠質(zhì)，也不改變血管通透性，根本上克服了肝素鈉皮下注射易致出血的副作用。

LMWH具體用法：不能用于肌肉注射，應(yīng)皮下注射。皮下注射時通常的注射部位是腹壁前、后外側(cè)，避開臍周，左右交替。針頭應(yīng)垂直而不是斜著進入捏起的皮膚皺折，應(yīng)用拇指和食指捏住皮膚皺折直到注射完成。低分子肝素主要通過腎臟排泄，據(jù)腎功能調(diào)整用量?！仓委煶掷m(xù)時間：低分子肝素的使用時間不應(yīng)超過10天。包括用抗VitK制劑平衡的時間。除非禁忌，口服抗凝藥物應(yīng)盡早使用。——速碧林說明書〕LMWH不良反響：①出血是常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為皮下出血，淤斑；②偶有血小板減少癥、偶有血栓形成報道，故治療期間應(yīng)定期監(jiān)測血小板計數(shù)；③過敏反響比較少見而且病癥較輕，一般無需停藥，可給予抗過敏藥物。權(quán)威共識

——低分子肝素是不同的美國藥品與食品管理局〔FDA〕[1]“FDA提醒醫(yī)生和其他衛(wèi)生專業(yè)人員關(guān)于LMWH應(yīng)用的要點，某一特定LMWH不能與其他LMWH互換〞美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會〔ACCP〕[2]“LMWH是通過不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他們的藥代動力學(xué)特性和抗凝活性存在差異，并且在臨床應(yīng)用時不可相互替代〞國際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟2006專家共識〔ICS〕[3]“目前歐洲和北美的管理機構(gòu)認為：不同的LMWH是不同的藥物制劑。LMWH各自特定的適應(yīng)證需要通過臨床確實認……對這些藥物進行治療互換是不適宜的〞世界衛(wèi)生組織〔WHO〕[4]“本機構(gòu)認為……所有的LMWHs在許多方面確實是不同的，包括：分子量、生化特性、抗Xa:IIa比等……〞1.TheUASFoodandDrugAdministration(FDA)alert.JAMA,1993;270:1672.2.HirshJ,etal.Chest.2004,126:188-203.3.NicolaidesAN,etal.IntAngiol,2006,25:101-61.4.WHOWorkingGrouponBiologicalStandardizationofUnfractionatedHeparin,WHOHeadquarters,Geneva,Switzerland,7-8Sep,1999.5.抗血小板藥物：阿司匹林腸溶片，主要通過抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動脈血栓作用，在VTE預(yù)防上有一定作用，可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防。6.藥物預(yù)防本卷須知：①由于各種抗凝藥物作用機制、分子質(zhì)量、單位、劑量等存在差異，且每種藥物均有其各自的使用原那么、本卷須知及不良反響，所以在應(yīng)用時需參照說明書。②對存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意調(diào)整藥物劑量。低分子肝素、磺達肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班等不適用于嚴重腎損害患者，可以選擇應(yīng)用普通肝素。7.藥物預(yù)防的禁忌證〔1〕絕對禁忌證：①近期有活動性出血及凝血功能障礙；②骨筋膜室綜合征；③嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板計數(shù)<20×109/L；⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥病史者，禁用肝素和低分子肝素；⑥華法林具有致畸性，孕婦禁用?！?〕相對禁忌證：①近期顱內(nèi)出血、胃腸道出血病史；②急性顱內(nèi)損害或腫物；③血小板計數(shù)減少至20×109/L--100×109/L；④類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病，有眼底出血風(fēng)險者。六、靜脈血栓栓塞癥(VTE)

的診斷方法

VTE的診斷包括DVT與PTE的診斷兩局部。診斷手段呈現(xiàn)多樣化，精準化。多種手段相結(jié)合可以早期、快速、精準診斷DVT與PTE。〔一〕深靜脈血栓(DVT)輔助檢查方法1.彩色多普勒超聲探查：靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法；但是對于腹部、盆腔DVT診斷性較差。2.螺旋CT靜脈造影：可同時檢查腹部、盆腔、下肢深靜脈情況。3.血漿D-二聚體測定：反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，對診斷急性DVT的敏感度高，但特異性低。需要說明的是，如結(jié)果陰性那么可證實無血栓，而陽性那么證實纖溶亢進，但并不能證明血栓形成。4.阻抗體積描述測定：根據(jù)下肢血流量在不同阻力下的變化判定DVT情況，操作簡便，費用低，但對無病癥的DVT敏感性差。5.放射性核素血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，是對DVT診斷有價值的無創(chuàng)檢查。6.靜脈造影：是DVT診斷的“金標準〞；在其他檢查難以確定診斷時，如無靜脈造影禁忌證，那么應(yīng)立即進行。〔二〕肺動脈血栓栓塞癥(PTE)輔助檢查方法1.心電圖：因急性肺動脈堵塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張均可引起心電圖改變，故對診斷PTE無特異性。2.胸部X線片：可觀察到肺動脈栓塞引起的肺動脈高壓或肺梗死。3.血氣分析：是診斷PTE的篩選指標，但其不具有特異性，約20%確診為PTE的患者血氣分析結(jié)果正常。4.血漿D-二聚體：在血栓栓塞時，因血栓纖維蛋白溶解而使其在血液中的濃度升高，其敏感度高，但特異性低。5.CT或增強CT：可直觀判斷肺動脈栓塞大小及位置，但對亞段及以遠端肺動脈血栓的敏感性較差。6.放射性核素肺通氣灌注掃描：敏感度較高，與胸部X線片、CT肺動脈造影相結(jié)合可提高診斷的特異度和敏感度。7.動脈造影：是診斷肺栓塞的“金標準〞；在其他檢查難以確定診斷時，如無靜脈造影禁忌證，那么應(yīng)立即進行。8.經(jīng)胸多普勒超聲心動檢查：對于臨床中疑心PTE并伴有休克或低血壓患者，通常無條件行肺動脈增強CT確診，此時最有效的輔助檢查為床旁經(jīng)胸多普勒超聲心動檢查，以觀察右心高負荷表現(xiàn)，并明確診斷?！?021新指南解讀完〕〔一〕流行病學(xué)特點〔二〕VTE危險因素〔三〕創(chuàng)傷患者VTE的預(yù)防措施ACCP指南推薦創(chuàng)傷患者預(yù)防VTE：創(chuàng)傷患者血栓預(yù)防1A具有至少一個VTE危險因素的所有患者，建議在可能的情況下均進行血栓預(yù)防1A若無重大禁忌證，建議臨床醫(yī)生在確認足夠安全的情況下盡早開始藥物預(yù)防1B若當(dāng)前由于活動性出血或出血風(fēng)險較高而禁用或需延遲應(yīng)用藥物預(yù)防時，推薦采用物理預(yù)防1C建議血栓預(yù)防持續(xù)到出院，包括住院康復(fù)期……Chest.2021;133:381S–453S.創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識2021年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組創(chuàng)傷骨科患者DVT的流行病學(xué)特點：危險因素2．脊柱骨折和脊髓損傷：脊髓損傷合并癱瘓患者3個月內(nèi)DVT發(fā)生率為38％，PE發(fā)生率為5％。創(chuàng)傷后2周內(nèi)的發(fā)生風(fēng)險最高，3個月后那么極少發(fā)生致命性PE。對于癱瘓患者3個月后病癥性PE減少的機制尚不明確，可能與長期癱瘓引起的一系列變化有關(guān)，如下肢肌肉逐漸萎縮、陳舊性血栓機化致深靜脈完全閉塞等。3．骨盆、髖部和長骨骨折：髖部骨折是最早被關(guān)注的VTE高危因素，1959年一項髖部骨折的隨機對照試驗顯示，藥物抗凝可以將PE的死亡率從10％降至0。骨盆和股骨骨折的患者同樣被證實為VTE的高危人群。脛骨骨折后使用石膏固定患者發(fā)生VTE風(fēng)險明顯升高，研究顯示其總VTE發(fā)生率為45％，其中約1／3為病癥性VTE。4．多發(fā)性創(chuàng)傷：Geerts等報告多發(fā)傷患者DVT的發(fā)生率為47％，其中近端DVT為12％。主要創(chuàng)傷部位在下肢或骨盆的患者DVT發(fā)生率高達56％，主要創(chuàng)傷部位在顱面部、胸部或腹部的患者DVT發(fā)生率也高達40％。5．惡性腫瘤：惡性腫瘤患者VTE的風(fēng)險較非腫瘤患者高2-3倍。惡性腫瘤患者常同時合并其他危險因素，如高齡、化療、臥床等，因此VTE風(fēng)險增高是因惡性腫瘤自身還是因為合并其他危險因素尚不明確。乳腺、肺臟、顱腦、骨盆、結(jié)直腸、胰腺、胃腸道等部位的惡性腫瘤發(fā)生VTE的風(fēng)險較高接受全身性化療的惡性腫瘤患者VTE風(fēng)險更高。6．心力衰竭或呼吸衰竭：心力衰竭或呼吸衰竭患者發(fā)生VTE的風(fēng)險較高，流行病學(xué)研究‘25-26]顯示Ⅲ級或Ⅳ級心力衰竭的患者中15％一16％容易發(fā)生VTE。7．既往VTE病史：既往有VTE病史的患者再發(fā)VTE的風(fēng)險較高，特別是同時合并其他危險因素時VTE風(fēng)險更高。在一項1231例VTE患者的回憶性研究陋71中有19％的患者至少有過一次VTE病史。8．高齡：許多研究證實高齡為VTE發(fā)生的危險因素。40歲以上患者VTE風(fēng)險明顯升高，每增加10歲其VTE風(fēng)險約增加1倍。值得一提的是兒童很少發(fā)生VTE，年輕患者即使合并其他危險因素，如多發(fā)創(chuàng)傷、下肢骨折等，其VTE發(fā)生率也較低。靜脈血栓形成危險度評分---風(fēng)險評估量表臨床醫(yī)生單純憑經(jīng)驗判斷發(fā)生VTE的風(fēng)險并不可靠，況且創(chuàng)傷人群差異性很大。因此，有必要通過病史、創(chuàng)傷程度及臨床體征等簡單地將患者人為分成不同的危險層，即驗前概率(pretestprobability)。目前臨床上使用最廣泛的是Wells評分法，但該評分法是根據(jù)門診患者制定的，對創(chuàng)傷患者特有的危險因素涵蓋不全，因此Wells評分對院內(nèi)創(chuàng)傷患者并不適用。Greenfield等1361于1997年針對創(chuàng)傷患者提出了靜脈血栓形成危險度評分(theriskassessmentprofileforthromboembolism，RAPT)，該評分包括4個方面因素：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷及年齡。一項2281例創(chuàng)傷患者的前瞻性研究說明，RAPT評分可以很好地評估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險。RAPT≤5分為低風(fēng)險，DVT發(fā)生率為3.6％；5—14分為中等風(fēng)險，DVT發(fā)生率為16.1％；>14分為高風(fēng)險，DVT發(fā)生率為40.7％。RAPT評分輔助檢查2．靜脈超聲：靜脈超聲的靈敏度和準確性較高，是DVT診斷的首選影像學(xué)手段。按照檢查部位不同分為下肢近端超聲和遠端超聲、全下肢超聲、髂靜脈超聲及腹腔大靜脈超聲等，臨床最常用的是近端超聲和全下肢超聲。盡管相對靜脈造影，超聲存在局部假陰性結(jié)果，但其敏感性及特異性均較高(靈敏度為97％、特異度為94％)。由于靜脈超聲具有無創(chuàng)、簡單易行、可重復(fù)、無并發(fā)癥、廉價等優(yōu)點，推薦為診斷DVT的首選影像學(xué)檢查。3．靜脈造影：靜脈造影過去是診斷DVT的“金標準〞，通過足背靜脈注入含碘造影劑，觀察血管腔的充盈缺損(intraluminalfillingdefect)，判斷血栓的部位、范圍、形成時間和側(cè)枝循環(huán)情況。但靜脈造影為有創(chuàng)檢查、花費高、設(shè)備在基層醫(yī)院難以普及，以及對腎功能不全及造影劑過敏患者禁用等。由于存在以上缺點，靜脈造影在臨床上已很少使用。但對于某些難以確診或排除DVT的患者仍然可以選擇靜脈造影。4．CT靜脈成像(computertomographyangiography，CTA)：一般經(jīng)肘靜脈注射造影劑后行螺旋CT掃描可清楚地顯示靶血管形態(tài)。CTA無需置入導(dǎo)管但仍需注射造影劑，因此也存在靜脈造影的絕大局部缺點。CTA可同時檢查肺動脈和腹腔大靜脈血栓情況，對于DVT和PE可同時進行診斷。薈萃分析結(jié)果顯示CTA的敏感度為95.2％，特異度為95.9％。建議CTA為確診DVT或PE的可選影像學(xué)檢查。5．MRI靜脈成像：MRI靜脈成像無需使用造影劑即可準確顯示髂、股、胭靜脈，但對小腿靜脈顯示不滿意。薈萃分析結(jié)果顯示MRI靜脈成像的敏感性為91.5％，特異性為94.8％。DVT篩查流程推薦對所有創(chuàng)傷骨科患者進行血栓風(fēng)險評估及篩查。1.建議對所有創(chuàng)傷患者在住院期間行RAPT評估：根據(jù)評分將患者分為低VTE風(fēng)險組〔RAPT≤5分〕和中、高危VTE風(fēng)險組〔RAPT>5分〕。2.建議對所有患者急診進行D-二聚體快速檢測：根據(jù)檢測方法、設(shè)備及試劑不同，各醫(yī)院D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認為ELISA法D-二聚體<500

μg/L為陰性，老年人那么應(yīng)該使用年齡×10μg/L為陰性標準。3.D-二聚體陰性患者按照RAPT評分結(jié)果斷定下一步的篩查方案：

①假設(shè)患者為低風(fēng)險：不建議對此類患者行進一步血栓相關(guān)檢查；

②假設(shè)患者為中、高風(fēng)險：建議每隔2天動態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查近端或全下肢靜脈超聲；

③假設(shè)動態(tài)觀察D-二聚體升高為陽性，那么進入步驟4。4.D-二聚體陽性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查

①假設(shè)下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓，建議直接治療而不必進行靜脈造影確診；假設(shè)為下肢獨立遠端靜脈血栓，建議經(jīng)過重復(fù)超聲檢查以排除近端范圍內(nèi)的血栓而非立刻治療〔獨立遠端DVT患者假設(shè)不方便進行重復(fù)超聲檢查及針對假陽性結(jié)果采取治療措施，危險性小或具有嚴重病癥及有血栓向近端延伸危險的患者應(yīng)立刻治療〕。

②假設(shè)患者下肢靜脈超聲陰性，建議動態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲；假設(shè)D-二聚體迅速降至陰性，建議按照RAPT評分結(jié)果斷定下一步篩查〔同步驟3〕；假設(shè)復(fù)查D-二聚體結(jié)果仍為陽性，建議進一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT。

5.篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法：可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹腔靜脈CTA、MRI靜脈成像或上肢靜脈超聲；假設(shè)患者經(jīng)影像學(xué)檢查證實下肢靜脈以外部位有DVT，那么按照相關(guān)指南或臨床路徑治療，假設(shè)仍未發(fā)現(xiàn)DVT證據(jù)，那么建議動態(tài)監(jiān)測D-二聚體或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲。創(chuàng)傷骨科患者DVT的篩查流程簡化DVT臨床診斷流程簡化PE臨床診斷流程常見問題下肢深靜脈血栓形成的標準治療----張強