血液透析血管通路設(shè)計與管理課件

血液透析血管通路設(shè)計與管理血液透析血管通路設(shè)計與管理血管通路的分類臨時性血管通路：直接動靜脈穿刺、動靜脈外瘺、中心靜脈插管半永久性血管通路：帶Cuff的中心靜脈留置導(dǎo)管永久性血管通路：自體動靜脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺血液透析血管通路設(shè)計與管理問題確診慢性腎衰后對血管保護不夠；內(nèi)瘺術(shù)前準備工作不充分；直接動靜脈穿刺仍然較多；帶Cuff導(dǎo)管使用率過低；人工血管使用率過低；自體內(nèi)瘺在體血流量與透析血流量偏低。血液透析血管通路設(shè)計與管理

臨時性血管通路的使用策略

1.禁止使用動靜脈外瘺；2.盡量避免動靜脈直接穿刺；3.提倡使用中心靜脈插管；4.盡量避免鎖骨下靜脈插管；5.右側(cè)頸內(nèi)靜脈為首選插管部位。血液透析血管通路設(shè)計與管理中心靜脈插管的抗凝

——肝素三步封管法

第一步：用5ml注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉（連同注射器）；第二步：用10ml注射器將生理鹽水各2～3ml

彈丸式注入動靜脈管腔內(nèi)；第三步：根據(jù)管腔容量用5ml注射器緩慢注入肝素或肝素鹽水。

動靜脈夾子一旦關(guān)閉，請勿打開

血液透析血管通路設(shè)計與管理臨時性中心靜脈插管貼壁現(xiàn)象處理

1.關(guān)閉透析機血泵；

2.將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180度；

3.開啟血泵，緩慢提高血流速；

4.必要時將動靜脈管路互換并調(diào)整透析時間或頻度。血液透析血管通路設(shè)計與管理中心靜脈插管管腔內(nèi)感染的治療

——肝素-抗菌素-鹽水封管法管腔內(nèi)感染的臨床特點：透析時發(fā)熱、寒戰(zhàn)，持續(xù)5～12小時；封管步驟遵守三步封管法；封管液為肝素-抗菌素-鹽水；封管間期為8～12小時；必要時配合全身用藥。血液透析血管通路設(shè)計與管理中心靜脈插管溶栓法

1.將管腔內(nèi)殘存液體抽出；2.根據(jù)管腔容量，注入等體積尿激酶溶液（每

1ml生理鹽水含尿激酶5,000~10,000單位）；3.20~30分鐘后回抽；4.若仍欠通暢可重復(fù)上述操作2~3次。定期用尿激酶封管（每2周一次）可能會減少血栓形成的發(fā)生率；早期發(fā)現(xiàn)血栓形成是溶栓成功的關(guān)鍵；必要時給予適當?shù)娜砜鼓A(yù)防血栓形成。血液透析血管通路設(shè)計與管理半永久性中心靜脈插管的適應(yīng)癥

需血液透析但無法建立動靜脈內(nèi)瘺者；心功能差不能耐受內(nèi)瘺血液分流者；已建立動靜脈內(nèi)瘺但估計其成熟時間大于6周者；血液透析等待腎移植者；不能耐受內(nèi)瘺穿刺疼痛者。血液透析血管通路設(shè)計與管理

中心靜脈導(dǎo)管護理禁止復(fù)用肝素帽；建議使用帶碘伏的肝素帽；若無碘伏帽，透析結(jié)束后用碘伏擦拭導(dǎo)管末端后肝素帽擰緊；操作人員帶口罩及潔凈手套，帶無菌手套并無現(xiàn)實意義；導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥2~3次，紗布包扎，禁止使用透明薄膜；若患者鼻腔或其它部位長期攜帶葡萄球菌，應(yīng)及時治療；患者注意身體衛(wèi)生。血液透析血管通路設(shè)計與管理建立動靜脈內(nèi)瘺的時機

癥狀明顯預(yù)計在半年內(nèi)需血液透析的患者，不論化驗指標如何；Scr≥6mg/dl，不論有無癥狀；糖尿病患者Scr≥4mg/dl時，不論有無癥狀。目前我國建立內(nèi)瘺時機普遍較晚！血液透析血管通路設(shè)計與管理自體動靜脈內(nèi)瘺部位選擇

先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠心端后近心端；先自體血管后移植血管;先一般后特殊。

血液透析血管通路設(shè)計與管理建立內(nèi)瘺術(shù)前血管檢查1.詢問病史；2.物診；3.超聲多普勒；4.血管造影。血液透析血管通路設(shè)計與管理自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)式評價

動脈側(cè)—靜脈端★★★★★動脈側(cè)—靜脈側(cè)★★動脈端—靜脈端★

目前我國應(yīng)用動靜脈端端吻合術(shù)式過多！血液透析血管通路設(shè)計與管理內(nèi)瘺的成熟期

自體動靜脈內(nèi)瘺≥4周；自體血管移植內(nèi)瘺≥6周；人工血管內(nèi)瘺≥8周。

自體內(nèi)瘺成熟鍛煉法：手部運動法血液透析血管通路設(shè)計與管理內(nèi)瘺穿刺問題

應(yīng)在內(nèi)瘺完全成熟后開始穿刺，建議使用15~16G穿刺針；穿刺針應(yīng)遠離動靜脈吻合口至少3cm;靜脈穿刺針針尖指向近心端，動脈穿刺針可指向近心端或遠心端；動靜脈穿刺點相距大于5cm；穿刺針與皮膚夾角呈20~40°,并采用排筆式穿刺方式（順排）；穿刺針刺入血管內(nèi)沒有必要將針翻轉(zhuǎn)180°；固定穿刺針時其與皮膚夾角應(yīng)與穿刺時相同或稍低；透析結(jié)束時要將穿刺針完全拔出后再壓迫。血液透析血管通路設(shè)計與管理內(nèi)瘺穿刺后壓迫問題

透析后自體動靜脈內(nèi)瘺壓迫時間為30~60分鐘為宜，人工血管內(nèi)瘺60~120分鐘。提倡局部壓迫法，壓力應(yīng)適度，在壓迫過程中應(yīng)確認血管雜音無明顯變?nèi)酢?/p>

血液透析血管通路設(shè)計與管理自體內(nèi)瘺血栓形成的處理

手術(shù)切開取栓法；

Fogarty球囊導(dǎo)管取栓法；內(nèi)瘺重建法；慎用溶栓治療。血液透析血管通路設(shè)計與管理動靜脈內(nèi)瘺狹窄預(yù)警措施超聲多普勒（1月一次）重復(fù)循環(huán)率測定（1月一次）透析時動靜脈壓測定（每次透析時）超聲稀釋法（有條件每月一次）Kt/V或URR的變化趨勢動態(tài)及靜態(tài)靜脈壓測定（有條件每月一次）必要時血管造影血液透析血管通路設(shè)計與管理建立血管通路的手術(shù)實施者問題

目前我國大部分透析單位需外科醫(yī)生建立或協(xié)助建立血管通路，影響了血管通路的連續(xù)觀察與出現(xiàn)問題后的及時解決。由于非透析專業(yè)醫(yī)生對血管通路技術(shù)的理解可能存在偏差，影響了血管通路的合理設(shè)計，鎖骨下靜脈插管的高使用率與動靜脈內(nèi)瘺端端吻合就是兩個典型例子。因此，應(yīng)提倡透析醫(yī)生完成血管通路的設(shè)計與制作。血液透析血管通路設(shè)計與管理Poiseuille’sLaw

Q=[]△P

增大r:選擇較粗的動靜脈血管穿刺或做瘺、增大導(dǎo)管內(nèi)徑、增大穿刺針內(nèi)徑、提倡頸內(nèi)靜脈插管、增加股靜脈導(dǎo)管長度；減小L:近心端做瘺、先上