腰腿痛幻燈片

第五節(jié)腰腿痛腰腿痛教學(xué)目標(biāo)病因病理

臨床表現(xiàn)和診斷※處理原則護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷/問(wèn)題護(hù)理措施※健康教育腰椎間盤(pán)突出癥腰椎管狹窄護(hù)理病因病理

臨床表現(xiàn)和診斷※處理原則腰腿痛解剖——脊柱活動(dòng)度大、承重易發(fā)生慢性損傷和退行性變化腰腿痛解剖——椎骨腰腿痛解剖——椎間盤(pán)位于兩椎體之間使椎體間有一定的活動(dòng)度吸收震蕩，起著彈性墊的作用維持脊柱的生理曲度腰腿痛解剖——椎間盤(pán)腰腿痛一、腰椎間盤(pán)突出癥腰腿痛腰椎間盤(pán)突出癥腰腿痛腰椎間盤(pán)突出癥定義：指因腰椎間盤(pán)變形，纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所引起的一組綜合征，是腰腿痛最常見(jiàn)的病因之一。腰腿痛椎間盤(pán)退行性改變損傷遺傳因素妊娠腰骶先天異常腰椎間盤(pán)突出癥——病因腰腿痛腰椎間盤(pán)突出癥——病理類(lèi)型（一）膨隆型

纖維環(huán)內(nèi)層破裂，但表層完整，因髓核壓力高而局限性凸起，凸起物光滑呈半球形。保守治療大多可緩解或治愈。腰腿痛腰椎間盤(pán)突出癥——病理類(lèi)型（二）突出型

纖維環(huán)完全破裂，髓核實(shí)向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀。常需手術(shù)治療。腰腿痛腰椎間盤(pán)突出癥——病理類(lèi)型（三）脫垂游離型

破裂突出的椎間組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不但可引起神經(jīng)根癥狀，還易壓迫馬尾神經(jīng)，非手術(shù)治療往往無(wú)效。腰腿痛腰椎間盤(pán)突出癥——病理類(lèi)型（四）Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型

Schmorl結(jié)節(jié)：指髓核經(jīng)上、下軟骨板的發(fā)育性或后天性裂隙突人椎體松質(zhì)骨內(nèi)

經(jīng)骨突出型：

髓核沿椎體軟骨終板和椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊腰腿痛（一）癥

狀腰痛坐骨神經(jīng)痛馬尾神經(jīng)受壓腰椎間盤(pán)突出癥——臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的癥狀臀部腰痛大腿后方小腿外側(cè)足部鞍區(qū)感覺(jué)異常，大小便功能障礙腰腿痛（二）體征脊柱側(cè)彎畸形脊柱活動(dòng)受限腰部壓痛伴放射痛直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性神經(jīng)系統(tǒng)檢查

腰椎間盤(pán)突出癥——臨床表現(xiàn)腰腿痛1.腰椎側(cè)突向健側(cè)？患側(cè)？

（二）體征腰椎間盤(pán)突出癥——臨床表現(xiàn)腰腿痛（二）體征

2.腰部活動(dòng)受限(前屈）

3.壓痛、叩痛

4.直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性腰椎間盤(pán)突出癥——臨床表現(xiàn)腰腿痛（二）體征

5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：主要為感覺(jué)減退、肌力下降及腱反射改變。腰椎間盤(pán)突出癥——臨床表現(xiàn)腰腿痛（三）影像學(xué)檢查1、X線平片，脊柱側(cè)凸，邊緣增生，椎間隙變窄等退行性變。2、CT，椎管形態(tài)、椎間盤(pán)突出的程度和方向等；3、MRI，脊髓、髓核、馬尾神經(jīng)、脊神經(jīng)根的情況；4、脊髓造影，造影劑在椎管內(nèi)是否流暢；腰椎間盤(pán)突出癥——臨床表現(xiàn)腰腿痛（一）非手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥——處理原則絕對(duì)臥床局部封閉持續(xù)牽引理療非手術(shù)治療腰腿痛（二）手術(shù)治療椎板間開(kāi)窗、半椎板、全椎板切除髓核摘除術(shù)經(jīng)腹椎間盤(pán)切除術(shù)腰椎間盤(pán)顯微外科摘除術(shù)經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)化學(xué)髓核溶解療法腰椎間盤(pán)突出癥——處理原則腰腿痛二、腰椎管狹窄癥腰腿痛腰椎管狹窄癥定義：椎管因某種因素產(chǎn)生骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致腰椎一處或多處狹窄，刺激或壓迫馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)根所引起的一系列臨床癥狀腰腿痛腰椎管狹窄癥——病因病理原發(fā)性（占3%）先天性骨發(fā)育不良繼發(fā)性（占97%）椎管退行性變外傷失穩(wěn)畸形炎癥等病因腰腿痛腰椎管狹窄癥——發(fā)病機(jī)制發(fā)育性椎管狹小椎管形態(tài)負(fù)荷與活動(dòng)量大椎管內(nèi)容積減小有效間隙下降馬尾脊神經(jīng)臨界飽和狀態(tài)黃韌帶肥厚小關(guān)節(jié)增生L462%L594%S19.7%骨刺、椎間盤(pán)突出等脊神經(jīng)根馬尾竇－椎神經(jīng)相應(yīng)癥狀和體征腰腿痛1.神經(jīng)源性間歇性跛行腰椎管狹窄癥——臨床表現(xiàn)壓迫因素血循環(huán)障礙炎性刺激當(dāng)患者步行一定距離（數(shù)米-數(shù)百米）后，出現(xiàn)一側(cè)和雙側(cè)腰酸、腿疼、下肢麻木、無(wú)力以致跛行，當(dāng)蹲下或坐下休息數(shù)分鐘后有可繼續(xù)步行，但距離較正常人為短。因有間歇期，故名間歇性跛行。嚴(yán)重者不能下地行走。腰腿痛疼痛輕微慢性加重活動(dòng)減輕咳嗽無(wú)礙2.腰腿痛腰椎管狹窄癥——臨床表現(xiàn)腰腿痛前屈緩解后伸重上坡容易下坡難騎車(chē)可以步行難3.癥狀與腰椎姿勢(shì)密切相關(guān)過(guò)屈位過(guò)伸位過(guò)屈位椎管徑增大過(guò)伸位變小腰椎管狹窄癥——臨床表現(xiàn)腰腿痛當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的椎管狹窄時(shí)可出現(xiàn)馬尾癥狀，表現(xiàn)為鞍區(qū)麻木、下肢無(wú)力和大小便功能障礙?；颊唛_(kāi)始時(shí)小便控制失靈，以后可發(fā)展成大、小便失禁，嚴(yán)重者可發(fā)生不完全癱瘓。腰椎管狹窄癥——臨床表現(xiàn)4.馬尾神經(jīng)受壓腰腿痛5.下肢神經(jīng)癥狀疼痛肌肉萎縮無(wú)力腱反射減弱麻木腰椎管狹窄癥——臨床表現(xiàn)腰腿痛影像學(xué)檢查X線平片椎管造影CT掃描磁共振成像腰腿痛X線平片影像學(xué)檢查橫徑小于18mm矢徑小于13mm脊椎指數(shù)大于4.5腰腿痛影像學(xué)檢查椎管造影很有價(jià)值的方法顯示病變部位及程度前后徑小于10mm腰腿痛影像學(xué)檢查CT掃描臨床符合率極高橫徑小于13mm矢徑小于10mm神經(jīng)根管口小于3mm腰腿痛影像學(xué)檢查MRI檢查診斷符合率較高鑒別診斷意義大腰腿痛保守治療指征：適用于輕度腰椎管狹窄，癥狀較輕，并對(duì)生活、工作影響不嚴(yán)重者。普遍認(rèn)為，腰椎管狹窄癥總的自然發(fā)展趨向不良，應(yīng)盡早手術(shù)。腰椎管狹窄癥——處理原則腰腿痛保守治療：

1、臥床休息：發(fā)病初期臥床休息是一個(gè)較好的緩解癥狀的方法。臥床后局部靜脈回流改善，無(wú)菌性炎癥反應(yīng)（充血、水腫）消退，椎管內(nèi)的狹窄得以緩解，加上腰背肌放松，一般臥床2周主觀癥狀會(huì)減輕。腰椎管狹窄癥——處理原則腰腿痛保守治療：

2、消炎止痛藥物治療：應(yīng)用藥物吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、奇曼丁、芬必得等，可部分緩解癥狀。腰椎管狹窄癥——處理原則腰腿痛保守治療：

3、物理治療：局部可消除炎癥，解除肌肉痙攣，緩解癥狀，局部熱敷也可使用。腰椎管狹窄癥——處理原則腰腿痛保守治療：

4、骨盆牽引：可拉開(kāi)關(guān)節(jié)間和椎間距離以緩解受壓神經(jīng)，消除充血、水腫以達(dá)到緩解癥狀。腰椎管狹窄癥——處理原則腰腿痛保守治療：

5、腰背肌鍛煉：脊柱的不穩(wěn)定程度與腰背肌肌力、骨質(zhì)疏松程度有關(guān)系。腰背肌鍛煉目的在于加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性，有助減緩脊柱退行性變的速度。腰椎管狹窄癥——處理原則腰腿痛保守治療：

6、腰圍保護(hù):目的在于加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，對(duì)滑脫繼發(fā)椎管狹窄者效果較好，使用后癥狀能迅速改善。但長(zhǎng)期應(yīng)用腰圍可促使腰肌萎縮，會(huì)導(dǎo)致腰圍依賴(lài)，因此，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用腰圍。腰椎管狹窄癥——處理原則腰腿痛手術(shù)治療——指征1.癥狀、體征嚴(yán)重影響生活、工作，經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個(gè)月以上明顯無(wú)效者。2.神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)廣泛被壓受損或癱瘓者。3.腰椎間盤(pán)突出合并腰椎管狹窄者。4.椎管狹窄合并腰椎峽部不連與滑脫。5.經(jīng)椎管造影、CT、MRI證實(shí)有局部明顯狹窄伴有相應(yīng)的臨床癥狀者。腰椎管狹窄癥——處理原則腰腿痛手術(shù)治療方法：?jiǎn)渭凕S韌帶切除術(shù)局限性腰椎管及根管后方減壓術(shù)常規(guī)腰椎管減壓術(shù)腰椎管擴(kuò)大減壓術(shù)腰椎管成形術(shù)腰椎管減壓、內(nèi)固定術(shù)腰椎管狹窄癥——處理原則腰腿痛三、腰腿痛患者的護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理腰腿痛護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估

1.健康史

2.身體狀況（1）癥狀（2）體征

（3）輔助檢查

3、心理和社會(huì)支持狀況（二）術(shù)后評(píng)估

1.手術(shù)情況

2.身體狀況

3.心理和認(rèn)知狀況腰腿痛（一）疼痛（二）軀體移動(dòng)障礙（三）自理能力下降（四）知識(shí)缺乏（五）潛在并發(fā)癥（六）焦慮/恐懼護(hù)理診斷/問(wèn)題腰腿痛護(hù)理措施——術(shù)前（一）疼痛的護(hù)理絕對(duì)臥硬板床休息，以緩解癥狀，癥狀緩解后應(yīng)配戴腰圍下床活動(dòng)，酌情進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。腰腿痛（一）疼痛的護(hù)理（1）病人仰臥位，床頭抬高30度，屈膝，腘窩處放一小枕，翻身時(shí)保持脊柱平直，忌扭曲和旋轉(zhuǎn)。（2）骨盆牽引：做好牽引病人的護(hù)理，保持有效牽引。（3）藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑于鎮(zhèn)痛藥或非甾體類(lèi)消炎止痛藥，并注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。護(hù)理措施——術(shù)前腰腿痛（二）功能鍛煉的指導(dǎo)起床時(shí)，先取側(cè)臥位，雙下肢屈曲雙下肢緩慢放離床面，雙上肢交叉支撐起上半身，直至坐位。護(hù)理措施——術(shù)前腰腿痛（二）功能鍛煉的指導(dǎo)腰背肌功能鍛煉護(hù)理措施——術(shù)前腰腿痛（三）術(shù)前準(zhǔn)備1.訓(xùn)練床上大小便2.正確翻身3.心理護(hù)理護(hù)理措施——術(shù)前腰腿痛1、搬運(yùn)2、體位術(shù)后24小時(shí)內(nèi)平臥，不翻身？？？？？3、翻身術(shù)后24小時(shí)可給予病人翻身？？？？？4、觀察并記錄病情變化（1）觀察病人下肢皮膚的顏色、溫度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況。（2）引流量、顏色、性質(zhì)（3）切口如何觀察腦脊液漏？怎么處理？

5、并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理措施——術(shù)后腰腿痛

翻身單更換臥位法腰腿痛翻身單更換臥位法腰腿痛腰腿痛（一）病人疼痛是否減輕，舒適感有無(wú)增加。（二）病人肢體感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)等功能是否恢復(fù)。（三）病人能否采取有效的應(yīng)付方式，積極配合治療與護(hù)理。（四）病人能否復(fù)述有關(guān)疾病的發(fā)生、治療、預(yù)防等方面知識(shí)