食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)申請(qǐng)書(shū)（含法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證明、食品安全管理人員身份證明、設(shè)備工具清單等）（空白模板）

—PAGE2—PAGE62NO：《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)者名稱(chēng)（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期：年月日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“原件一致”，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書(shū)寫(xiě)，不得打印。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。

填報(bào)說(shuō)明“原核準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格按照原食品經(jīng)營(yíng)許可的內(nèi)容填寫(xiě)，在對(duì)應(yīng)分類(lèi)勾選相應(yīng)的項(xiàng)目。如實(shí)填報(bào)布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況，如有變化，另附變化情況說(shuō)明材料。如因內(nèi)容過(guò)多，表內(nèi)無(wú)法填寫(xiě)，可后續(xù)頁(yè)。

附申報(bào)資料資料名稱(chēng)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)書(shū)?！妒称方?jīng)營(yíng)許可證》正本、副本。接觸直接入口食品的從業(yè)人員健康證明。與延續(xù)食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料。

《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)表原核準(zhǔn)內(nèi)容許可證編號(hào)社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)住所?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所省（區(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積m2經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用方式□自有□租賃□其他倉(cāng)庫(kù)地址省（區(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)面積m2倉(cāng)庫(kù)使用方式□自有□租賃□其他主體業(yè)態(tài)□食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□單位食堂備注：1．是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是，□否；如開(kāi)展，是否有實(shí)體門(mén)店：□是，□否；如開(kāi)展，填寫(xiě)網(wǎng)店地址，并上傳網(wǎng)店或網(wǎng)站申請(qǐng)截圖；2．中央廚房：□有，□無(wú)；3．集體用餐配送單位：□是，□否；4．利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售：□是，□否。5．利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事飲品制售：□是，□否。6．如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。原核準(zhǔn)內(nèi)容經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目□預(yù)包裝食品銷(xiāo)售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□預(yù)包裝食品（含酒類(lèi)）銷(xiāo)售□預(yù)包裝食品（不含酒類(lèi)）銷(xiāo)售□散裝食品銷(xiāo)售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□散裝食品（含酒類(lèi)）銷(xiāo)售□散裝食品（不含酒類(lèi)）銷(xiāo)售□特殊食品銷(xiāo)售□保健食品銷(xiāo)售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售□嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售□其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售□其他類(lèi)食品銷(xiāo)售□熱食類(lèi)食品制售□冷食類(lèi)食品制售□生食類(lèi)食品制售□糕點(diǎn)類(lèi)食品制售□糕點(diǎn)類(lèi)食品（含裱花蛋糕）制售□糕點(diǎn)類(lèi)食品（不含裱花蛋糕）制售□自制飲品制售□自制飲品（含飲料現(xiàn)榨）制售□自制飲品（不含飲料現(xiàn)榨）制售□其他類(lèi)食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：□是，□否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。有效期至年月日發(fā)證機(jī)關(guān)食品經(jīng)營(yíng)者基本信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□內(nèi)資企業(yè)□外資企業(yè)□港澳臺(tái)資企業(yè)□個(gè)體工商戶□農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社□機(jī)關(guān)企事業(yè)單位□其他經(jīng)營(yíng)方式（限食品銷(xiāo)售者填寫(xiě)）□批發(fā)□零售□批發(fā)兼零售經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)食品銷(xiāo)售者□商場(chǎng)超市□便利店□食雜店□食品貿(mào)易商□其他餐飲服務(wù)者□特大型餐飲（經(jīng)營(yíng)面積≥3000m2）□大型餐飲（500m2≤經(jīng)營(yíng)面積＜3000m2）□中型餐飲（150m2≤經(jīng)營(yíng)面積＜500m2）□小型餐飲（經(jīng)營(yíng)面積＜150m2）單位食堂□學(xué)校食堂□托幼機(jī)構(gòu)食堂□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂□職工食堂□工地食堂□其他職工人數(shù)人應(yīng)體檢人數(shù)人郵政編碼E-mail申請(qǐng)副本數(shù)份布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容有無(wú)變化□無(wú)□有（另附變化情況說(shuō)明材料）許可證有效期限續(xù)至年月日申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。本申請(qǐng)只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說(shuō)明材料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容內(nèi)容未發(fā)生變化。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日

法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國(guó)食品安全法》第一百三十五條，《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（蓋章）：年月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）—PAGE8—食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位備注：食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國(guó)食品安全法》第一百三十五條，《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日

從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類(lèi)