流行性感冒診療方案(2020年版)

流

行

性

感

冒

診

療

方

案

（2020年版）12目 錄：流感預(yù)測？2020年流感診治方案 ？肝膽相照曾上傳《2018年美國IDSA季節(jié)性流感診治指南解讀》肝膽相照上傳的PPT總結(jié)一、全球流感大流行即將發(fā)生？（Istheworlddueforaninfluenza

pandemic?）3Istheworlddueforaninfluenza

pandemic?InfectiousDiseaseNews,June

2019Influenza pandemics

are caused by novel influenza viruses, which areresponsibleforworldwideepidemicswithhighmorbidityand

mortality.Themostdramaticinfluenzapandemicinrecordedhistoryoccurredin1918-1919.Itisestimatedthatupto100millionpeoplediedworldwide,andUSlikelyhad750,000deathsinapopulationof100million

people.Thisledtoan11-yeardipintheaveragelifeexpectancyatthat

time.4Ofthese,the1918pandemicwasacivilization-shatteringglobalbiologicalcatastrophe,perhapskilling100millionpeopleandinfectingone-thirdof

theworld’spopulationwithjusta1%casefatality

rate.Theconditionsof2019seemverydifferentfromthosein

1918.Thedevelopmentofantibiotics,antivirals,vaccinesandsophisticatedcriticalcareinterventionsareimportantfactorsthatmightmitigatetheimpactofapandemicvirus.Theseadvancesare,however,likelyoutweighedbytheimpactofshortenedtraveltimes—thevirusnowtravelsatthespeedofajet,notaboat—aswellasthegrowthofmegacitiesandtheproliferationoflargeavianandswinefarmingandmarket

facilitiesResearchhasshownthataninfluenzapandemic

ismorelikelytostrike

inthespringorsummerthanattheheightofseasonalinfluenzaseason.Butisthereanywaytopredictexactlywhenthenextonewill

occur?InfectiousDiseaseNewsaskedPeterPalese,PhD,professorandchairofthedepartmentofmicrobiologyintheIcahnSchoolofMedicineatMountSinaiinNewYork,iftheworldis

due.InfectiousDiseaseNewsaskedAmeshA.Adalja,MD,seniorscholarattheJohnsHopkinsCenterforHealthSecurity,iftheworldis

due.InfectiousDiseaseNewsaskedArnoldS.Monto,MD,professorofepidemiologyandglobalpublichealthattheUniversityofMichiganSchoolofPublicHealth,iftheworldis

due.7全球暴發(fā)流感總結(jié)？1.1918-191902.1957H2N2393.1968H3N211-504.2009H1N1

(pH1N1)41-52-91？2019H3N2+coinfection+pH1N110-51-62-101？2019+n？？10-51-62-101？89中國21世紀流感發(fā)生情況：2005——禽流感H5N102009——豬流感H1N142013——H7N94-82017——H3N24-8-12202n？——？？-8-12-12+n1？二、2020年流感診療方案9一、病原學特點。流感病毒屬于正粘病毒科，為單股、負臉、分節(jié)段RNA病毒根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白的不同分為甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，56℃條件下30

min可滅活。10二、流行病學特點（一）傳染源傳染源主要是流感病毒感染的患者和隱性感染者。潛伏期一般為1-7天，多為2-4天。潛伏期末至急性期均有傳染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-7天，兒童，免疫功能受損及危重癥患者病毒排毒時間可超過1周。（二）傳播途徑經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。接觸病毒污染的物品也可造成感染。在人群密集且通氣不良的環(huán)境中可通估氣溶膠傳播。11（三）易感人群人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型/系的流感病毒感染。（四）重癥病例及高危人群： 老、小、孕、胖及基礎(chǔ)疾病！?。豪希夯A(chǔ)疾?。耗挲g＜5歲的兒童（年齡＜2歲）更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥）；年齡≥65歲的老年人；伴有下列疾病或癥狀者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫功能抑制等；胖：孕：肥胖者（BMI＞30）；妊娠及圍產(chǎn)期婦女。12三、發(fā)病機制及病理改變（一）發(fā)病機制甲、乙型流感病毒通過血凝素(HA)與呼吸道上皮細胞表面的唾液酸受體結(jié)合啟動感染。流感病毒通過細胞內(nèi)吞作用進入宿主細胞，病毒基因組在細胞核內(nèi)進行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制，復(fù)制出大量新的子代病毒并感染其他細胞。流感病毒感染人體后，嚴重者可誘發(fā)細胞因子風暴，導(dǎo)致感染中毒癥(Sepsis)，從而引起ARDS、休克、腦病及多器官功能不全等多種并發(fā)癥。13（二）病理改變主要表現(xiàn)為： 呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層黏膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化；重癥病例：危重癥者：合并腦病時：可出現(xiàn)肺炎的改變；可合并彌漫性肺泡損害；出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死，急性壞死性腦病表現(xiàn)為丘腦為主的對稱性壞死性病變；合并心臟損害時： 出現(xiàn)間質(zhì)出血、淋巴細胞浸潤、心肌細胞腫脹和壞死等心肌炎的表現(xiàn)。14四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查IP：一般為1-7天，多為2-4天！（一）臨床表現(xiàn)主要： 以發(fā)熱——中毒癥狀：頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達39-40°C，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、千咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血等?！糠只颊甙Y狀輕微或無癥狀。兒童的發(fā)熱程度通常高于成人，患乙型流感時惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀也較成人多見。新生兒可僅表現(xiàn)為嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3-5天后發(fā)熱逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需較長時間。16（二）并發(fā)癥流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原發(fā)性病毒性肺炎。部分重癥流感患者可合并細菌、真菌等其他病原體感染，嚴重者可出現(xiàn)ARDS。神經(jīng)系統(tǒng)損傷：

包括腦膜炎、腦炎、脊髓炎、腦病、吉蘭一巴雷綜合征(Guillain-BarreSyndrome)等，其中急性壞死性腦病多見于兒童。心臟損傷主要：

有心肌炎、心包炎。可見心肌標志物、心電圖、心臟超聲等異常，嚴重者可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風險明顯增加。肌炎和橫紋肌溶解主要表現(xiàn)為肌痛、肌無力、血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高，嚴重者可導(dǎo)致急性腎損傷等。16四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（三）實驗室檢查血常規(guī)： 外周WBC總數(shù)一般不高或降低，重癥病例LC計數(shù)明顯降低。血生化： AST、ALT、LDH、肌酐等升高。少數(shù)病例CK升高；部分病例出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。休克病例血乳酸可升高。動脈血氣： 重癥患者可有氧分壓、氧飽和度、氧合指數(shù)下降，酸堿失衡。腦脊液： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者細胞數(shù)和蛋白可正?；蛏撸患毙詨乃佬阅X病典型表現(xiàn)為細胞數(shù)大致正常，蛋白增高。17病原學檢查：病毒抗原檢測： 病毒抗原檢測可采用膠體金法和免疫熒光法?？乖瓩z測速度快，但敏感性低于核酸檢測。病毒抗原檢測陽性支持診斷，但陰性不能排除流感。病毒核酸檢測： 病毒核酸檢測的敏感性和特異性很高，且能區(qū)分病毒類型和亞型。目前主要包括實時熒光定量PCR和快速多重PCR。熒光定量PCR法可檢測呼吸道標本（鼻咽拭子、咽拭子、氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸，且可區(qū)分流感病毒亞型。對重癥患者，檢測下呼吸道（痰或氣管抽取物）標本更加準確。病毒培養(yǎng)分離：血清學檢查：從呼吸道標本培養(yǎng)可培養(yǎng)分離出流感病毒。IgG抗體水平恢復(fù)期及急性期呈4倍或以上升高有回顧性診斷意義。IgM抗體檢測敏感性和特異性較低！18（四）影像學表現(xiàn)原發(fā)性病毒性肺炎：急性壞死性腦病CT或MRI：肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者可出現(xiàn)雙肺彌漫性滲出性病變或?qū)嵶儯瑐€別案例可見胸腔積液。對稱性、多灶性腦損傷，包括雙側(cè)丘腦、腦室周圍白質(zhì)、內(nèi)囊、殼核、腦干被蓋上部（第四腦室、中腦水管腹側(cè)）和小腦髓質(zhì)等。19五、診斷主要結(jié)合流行病學病史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查進行診斷。在流感流行季節(jié)，即使臨床癥狀不典型，特別是有重癥流感高危因素或住院患者，仍需考慮流感可能，應(yīng)進行病原學檢測。在流感散發(fā)季節(jié)，對疑似病毒性肺炎的住院患者，除檢測常見呼吸道病原體外，還需檢測流感病毒。20（一）臨床診斷病例有流行病學史：——發(fā)病前7天內(nèi)在無有效個人防護的情況下與疑似或確診患者密切接觸，——或?qū)儆诹鞲袠硬±奂l(fā)病者之一，——或有明確傳染他人證據(jù)。和臨床表現(xiàn)，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。21（二）確診病例有上述臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學檢測結(jié)果陽性：流感病毒核酸檢測陽性；流感抗原檢測陽性；流感病毒培養(yǎng)分離陽性；在急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或以上升高。22六、重癥與危重癥病例（一）出現(xiàn)以下之一者為重癥病例：持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽、咳膿痰、血痰或胸痛；呼吸頻率加快，呼吸困難，口唇紫紺；反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動等神志改變或驚厥；嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；合并肺炎原有基礎(chǔ)疾病明顯加重；需住院治療的其他臨床情況。23（二）出現(xiàn)以下之一者為危重癥病例：呼吸衰竭急性壞死性腦病多器官臟器功能不全其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況24七、鑒別診斷（一）普通感冒：流感的癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學有助于鑒別；普通感冒的流感病原學檢測陰性，或可找到相應(yīng)病原學證據(jù)。（二）其他上呼吸道感染：包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位，流感病原學檢查陰性。25（三）其他下呼吸道感染：流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時需與其他病原體（其他病毒、支原體、衣原體、細菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌）導(dǎo)致肺炎相鑒別。（四）新冠肺炎：新冠輕型、普通型可表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、咽痛等癥狀，與流感不易鑒別；重型、危重型表現(xiàn)為重癥肺炎、ARDS和多器官功能障礙，與重癥、危重癥流感臨床表現(xiàn)類似，應(yīng)當結(jié)合流行病學史和病原學鑒別。26八、治療（一）基本原則臨床病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。住院治療：① 基礎(chǔ)疾病明顯加重，如COPD、DM、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化② 符合重癥、危重流感診斷標準。非住院患者居家隔離，保持房間通風，佩戴口罩，充分休息，多飲水。流感高危人群盡早抗病毒治療，減少并發(fā)癥，縮短病程，降低死亡率。避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在有細菌感染指征時使用。合理選用退熱藥物，兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其他水楊酸制劑。辯證使用中醫(yī)藥。27（二）對癥治療：高熱這可進行物理降溫、應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呓o予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度采用適當?shù)姆绞竭M行氧療。28（三）抗病毒治療1. 抗病毒治療時機：① 重癥或有重癥流感高危因素的流感樣病例，應(yīng)盡早予經(jīng)驗性抗病毒治療。② 發(fā)病48小時內(nèi)進行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低死亡率、縮短住院時間；③ 發(fā)病48小時后重癥患者依然可以從中獲益。④ 非重癥且無癥狀流感高?；颊?，充分評估風險和收益后考慮是否抗病毒。292. 抗病毒藥物：（1）神經(jīng)氨酸酶抑制劑對甲型、乙型流感均有效：均為每日2次① 奧司他韋：——成人每次75

mg，每日2次?！?歲以下兒童推薦劑量：——1歲以上兒童推薦劑量：0-8月齡，9-11月齡，體重＜15

kg，每次3

mg/kg每次3.5

mg/kg每次30

mg體重15-23

kg， 每次45

mg體重23-40

kg， 每次60

mg體重＞40

kg， 每次75

mg——療程5天，重癥患者療程可適當延長，腎功能不全者根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。30② 扎那米韋（吸入噴霧劑）：適用于成人及7歲以上青少年：每次10

mg，每日2次（間隔12小時），療程5

天。不推薦原有其他哮喘或慢性呼吸道感染使用扎那米韋。不推薦吸入粉劑用霧化器及機械通氣裝置給藥。③ 帕拉米韋：300-600

mg6

mg/kg成人：小于30天新生兒：31-90天嬰兒：91-17歲兒童：8

mg/kg10

mg/kg靜脈滴注，qd，1-5天，重癥患者療程可延長。31（2）血凝素抑制劑：可用于成人甲、乙型流感的治療！我國應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，需密切觀察療效和不良反應(yīng)！阿比多爾：200

mg，每天3次，療程5天。（3）M2離子通道阻滯劑：金剛烷胺和金剛乙胺：對流感病毒株耐藥，不建議使用。32（四）重癥病例的治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官保護和功能支持。對于重癥流感患者，抗病毒治療療程尚不明確，有條件的醫(yī)院可根據(jù)核酸檢測結(jié)果適當延長抗病毒治療時間。不推薦雙倍劑量或聯(lián)合應(yīng)用兩種神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。低氧血癥或呼吸衰竭是重癥和危重癥患者的主要表現(xiàn)，需要密切監(jiān)護，及時給予相應(yīng)的治療，包括常規(guī)氧療、鼻導(dǎo)管高流量氧療、無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機械通氣等。對難治性低氧血癥患者，可考慮使用體外膜肺氧合（Extra Corporeal MembraneOxygenation，ECMO）。出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應(yīng)支持治療。重癥流感患者可合并細菌或真菌感染，需密切關(guān)注病情變化，積極留取標本送檢病原學，及時、合理應(yīng)用抗細菌或真菌藥物！合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時應(yīng)當給予降顱壓、鎮(zhèn)靜止驚等對癥處理；急性壞死性腦病無特效治療，可給予糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白治療。33（五）中醫(yī)治療輕癥辯證治療方案：風熱犯衛(wèi)：癥狀：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，口干。舌脈：舌質(zhì)邊尖紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。治法：疏風解表，清熱解毒?；痉剿帲恒y翹散加減。銀花15g、連翹15g、桑葉10g、菊花10g、桔梗10g、牛蒡子15g、蘆根30g、薄荷（后下）6g、荊芥10g、生甘草3g；煎服法：水煎服，1日2次。加減：苔厚膩加藿香10g、佩蘭10g；咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉10g；34（五）中醫(yī)治療輕癥辯證治療方案：（1）風熱犯衛(wèi)：腹瀉加黃連6g、葛根15g；咽痛重加錦燈籠9g、玄參15g；常用中成藥：疏風解表、清熱解毒類，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、清開靈顆粒（膠囊、軟膠囊、片）、疏風解毒膠囊、銀翹解毒丸（顆粒、膠囊、軟膠囊、片）等。兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。35（2）風寒束表：癥狀：發(fā)病初期，惡寒，發(fā)熱或未發(fā)熱，無汗，身痛頭痛，鼻流鼻涕。舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄而潤，脈浮緊。治法：辛溫解表。基本方藥：麻黃湯加味：炙麻黃6g、炒杏仁10g、桂枝10g、葛根15g、羌活 10g、蘇葉10g、炙甘草6g；煎服法：水煎服，1日2次。加減：咳嗽咳痰加前胡10g、紫苑10g、浙貝母10g。常用中成藥：九味羌活丸(顆粒)、正柴胡飲顆粒、感冒清熱顆粒(膠囊)等。36（3）表寒里熱：癥狀：惡寒，高熱，頭痛，身體酸痛，咽痛，鼻塞，流涕，口渴。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或黃，脈數(shù)。治法：解表清里?；痉剿帲捍笄帻垳訙p。炙麻黃6g、桂枝10g、羌活10g、生石膏(先放)30g、黃芩 15g、知母10g、金銀花15g、炙甘草6g；煎服法：水煎服，1日2次。加減：舌苔膩加藿香10g、蒼術(shù)10g；咽喉紅腫加連翹15g、牛蒡子10g。常用中成藥：蓮花清瘟膠囊、金花清感顆粒37（4）熱毒襲肺：癥狀：高熱，咳喘，痰粘、痰黃、咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺化痰?；痉剿帲郝樾邮蕼訙p。炙麻黃9g、杏仁10g、生石膏(先煎)45g、知母10g、浙貝母10g、桔梗10g、黃芩15g、瓜蔞30g、生甘草10g；煎服法：水煎服，1日2次。加減：便秘加生大黃（后下）6g、厚樸6g；常用中成藥：清熱解毒、宣肺止咳類，如連花清瘟膠囊(顆粒)、金花清感顆粒、疏風解毒膠囊、銀黃口服液（顆粒、膠囊、片）等。兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒(口服液)等。38重癥辯證治療方案（1）毒熱壅盛：癥狀：高熱不退，煩躁不安，咳嗽，喘促短氣，少痰或無痰，便秘，腹脹。舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃或膩，脈弦滑數(shù)。治法：解毒清熱，通腑瀉肺?；痉剿帲盒壮袣鉁游?。炙麻黃9g、生石膏(先煎)45g、杏仁10g、瓜蔞30g、知母15g、魚腥草30g、葶藶子15g、黃芩15g、浙貝母10g、生大黃(后下)6g、赤芍15g、丹皮12g；煎服法：水煎服，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次。也可鼻飼或結(jié)腸給藥。加減：高熱神昏加安宮牛黃丸1丸；喘促重伴有汗出乏力者加西洋參15g、五味子12g。39重癥辯證治療方案（2）毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫：癥狀：神識昏蒙，唇甲紫暗，呼吸淺促，或咯吐血痰，或咯吐粉紅色血