流感診療方案(2018年版)

流感診療方案（2018年版）解讀虎門社衛(wèi)張醫(yī)師2018年1月23日目錄流行病學(xué)臨床表現(xiàn)診斷建議治療原則流行病學(xué)最顯著的特點(diǎn)造成不同程度的流行引起每年流行，流行具有季節(jié)性發(fā)病率高，人群普遍易感01020304發(fā)病率為各種傳染疾病之首突然暴發(fā)，迅速擴(kuò)散，易傳染020301流感樣病例就診百分比高于過去三年同期水平。流感病毒檢測(cè)陽性率已達(dá)往年高峰水平。流感確診住院和死亡病例數(shù)也有所上升。2017-2018流感流行形勢(shì)04暴發(fā)疫情報(bào)告數(shù)遠(yuǎn)高于去年同期。2017年入冬以來，我國南北方省份流感活動(dòng)水平上升較快，當(dāng)前處于冬季流感流行高峰水平。全國流感監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示本次冬季流感活動(dòng)強(qiáng)度要強(qiáng)于往年。05流感活動(dòng)水平仍呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)。病原學(xué)分為甲、乙、丙、丁四型丙型流感病毒可感染人類和豬，但感染后癥狀輕微。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。甲型流感病毒除感染人外，在動(dòng)物中廣泛存在，如禽類、豬、馬、海豹以及鯨魚和水貂等。01020304乙型流感病毒在人體內(nèi)循環(huán)并引起季節(jié)性流行，最近數(shù)據(jù)顯示海豹也可被感染。0506丁型流感病毒主要影響牛，是否導(dǎo)致人發(fā)病并不清楚。傳染源流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。感染后3～5小時(shí)即可復(fù)制排出病毒。發(fā)病第24-48小時(shí)是病毒排出的高峰。一般持續(xù)排毒3-6天嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過1周。受感染動(dòng)物也可成為傳染源。01020304傳播途徑傳播途徑123流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通過直接接觸受感染的動(dòng)物或受污染的環(huán)境而獲得。近距離密切接觸可發(fā)生有限傳播。易感人群人群普遍易感接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型、毒株的流感病毒感染較高比例的隱性傳染控制難度大目錄流行病學(xué)臨床表現(xiàn)診斷建議治療原則1-7天，多為2-4天突發(fā)高熱咳嗽（常為干咳）咽痛、流涕或鼻塞頭痛肌肉和關(guān)節(jié)痛全身不適部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見于兒童乙型流感潛伏期胃腸道癥狀020301臨床表現(xiàn)流感樣癥狀并發(fā)癥流感病毒性肺炎季節(jié)性流感所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心臟、肺部疾病及免疫功能低下者。心臟損傷心肌炎、心包炎、嚴(yán)重出現(xiàn)心力衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)損傷腦膜炎、腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、急性壞死性腦病、局灶性神經(jīng)功能紊亂、吉蘭-巴雷綜合征。其他多器官功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等。并發(fā)癥繼發(fā)細(xì)菌性肺炎--發(fā)生率為5-15%，流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重。--出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。--外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多。--以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。其他病原菌感染所致肺炎包括衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、真菌（曲霉菌）等。其它病毒性肺炎常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，COPD患者中發(fā)生率高，并可使病情加重。誘發(fā)或加重原有疾病慢性呼吸疾病急性發(fā)作；心血管疾病發(fā)作；糖尿病加重等等。指患流感后可能出現(xiàn)病情較重，病死率較高人群重癥病例的高危人群年齡<5歲的兒童（<2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）。年齡≥65歲的老年人。伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)。肥胖者（體重指數(shù)>大于30)。妊娠期婦女。12345兒童發(fā)生流感重癥、流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高兒童因呼吸道保護(hù)屏障發(fā)育不完善，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見。兒童因季節(jié)性流感住院并發(fā)肺炎、中耳炎的比例達(dá)10-27%。常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此感染后病情多較重，病情進(jìn)展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人。流感和肺炎是65歲老年人第5位疾病死亡原因。其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導(dǎo)致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等。流感對(duì)老年人群的影響123流感可加重原有疾病的慢性疾病患者02OPTION01OPTION03OPTION01OPTION20%-30%COPD急性發(fā)作與流感病毒誘發(fā)引起。30%慢性支氣管哮喘發(fā)作由流感病毒誘發(fā)引起。流感病毒誘發(fā)引起充血性心臟衰竭。流感病毒可加重糖尿病病情，使糖尿病患者住院風(fēng)險(xiǎn)增加6倍。誘發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)作誘發(fā)慢性心臟疾病發(fā)作加重糖尿病病情流感對(duì)妊娠婦女的影響中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)。01可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。發(fā)病2天內(nèi)未進(jìn)行抗病毒治療者病死率明顯增加。0203實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。血常規(guī)0102血生化病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)病毒核酸檢測(cè)?？焖倏乖瓩z測(cè)。血清學(xué)檢測(cè)。病毒分離培養(yǎng)。采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢。影像學(xué)檢查并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見胸腔積液。兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。目錄流行病學(xué)臨床表現(xiàn)診斷建議治療原則有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽性。流感病毒核酸檢測(cè)陽性。流感病毒分離培養(yǎng)陽性。急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測(cè)陽性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。發(fā)熱，體溫≥38℃伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他實(shí)驗(yàn)室判斷依據(jù)診

斷臨床表現(xiàn)流行病學(xué)史病原學(xué)檢查流感樣病例臨床診斷病例確定診斷病例231重癥病例重癥病例持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛。1呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺。2神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等。3嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。4合并肺炎。5原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。6危重病例膿毒性休克03危重病例01呼吸衰竭02急性壞死性腦病04多臟器功能不全05出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況鑒別診斷普通感冒?其他類型上呼吸道感染?其他下呼吸道感染?流感和普通感冒的主要區(qū)別流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等流感病原學(xué)檢測(cè)陽性陰性傳染性強(qiáng)弱發(fā)病的季節(jié)性有明顯季節(jié)性(我國北方為11月至次年3月多發(fā))季節(jié)性不明顯發(fā)熱程度多高熱（39-40°C），可伴寒顫不發(fā)熱或輕、中度熱,無寒顫全身癥狀重，頭痛、全身肌肉痠痛、乏力輕或無病程5-10天5-7天并發(fā)癥可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎少見發(fā)熱持續(xù)時(shí)間3-5天1-2天目錄流行病學(xué)臨床表現(xiàn)診斷建議治療原則流感的治療原則根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定住院治療或門診治療。01盡早使用抗流感病毒藥物治療，尤其是重癥流感高危人群。

--可以緩解流感癥狀、縮短病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率、降低病死率。02避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，僅在繼發(fā)細(xì)菌性感染時(shí)才考慮使用。03對(duì)癥治療高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。01020304咳嗽咳痰嚴(yán)重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。減少不必要的靜脈輸液。奧司他韋1234重癥高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早（發(fā)病48h內(nèi)）抗病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果。

--發(fā)病2天內(nèi)應(yīng)用抗病毒藥物=唯一保護(hù)因素。重癥或危重癥病例劑量加倍，療程延長。發(fā)病時(shí)間超過48h，癥狀無改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。無重癥高危因素的患者，發(fā)病時(shí)間不足48h，為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療抗病毒治療01020304可早期抑制病毒在體內(nèi)的復(fù)制傳播，保護(hù)更多正常的呼吸道上皮細(xì)胞。抑制病毒對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的進(jìn)一步影響，從而減輕中毒癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥的發(fā)生。減少病毒排出，降低傳染性，有利于流行控制。保護(hù)其他易感人群、高危病人和醫(yī)護(hù)工作者。早期經(jīng)驗(yàn)性診斷和治療的益處抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧斯他韋扎納米韋帕拉米韋RNA聚合酶抑制劑法匹拉韋病毒融合阻斷劑阿比多爾英加韋林M2離子通道抑制劑金剛烷胺金剛乙胺01020304中醫(yī)中藥奧司他韋的用法對(duì)甲型、乙型流感均有療效療程5天重癥病例增加劑量，延長療程慎用金剛烷胺類制劑我國食藥監(jiān)局于2012年5月對(duì)含鹽酸金剛烷胺的OTC說明書進(jìn)行修訂。對(duì)于僅用于兒童的氨金黃敏顆粒、小兒氨酚烷胺顆粒、小兒復(fù)方氨酚烷胺片，刪除“1歲以下兒童應(yīng)在指導(dǎo)下使用”，增加“因缺乏新生兒和1歲以下嬰兒安全性和有效性的數(shù)據(jù)，新生兒和1歲以下嬰兒禁用本品”。對(duì)于可用于兒童，也可用于成人的氨酚烷胺那敏膠囊，將“5歲以下兒童應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用”修訂為“5歲以下兒童不推薦使用”。發(fā)熱對(duì)人體的影響本質(zhì)上發(fā)熱不是一種疾病是一種防御機(jī)制增強(qiáng)免疫功能抑制病原微生物利弊增加基礎(chǔ)代謝率改變神經(jīng)功能增加心肺負(fù)荷影響消化功能體溫升高對(duì)病原體具有抑制作用減少體內(nèi)病毒負(fù)載減少病毒排出量縮短病毒排時(shí)間抑制肺炎鏈球菌等病原體的增殖體溫升高退熱藥物如何選用？退熱藥物對(duì)乙酰氨基酚尼美舒利阿司匹林安乃近糖皮質(zhì)激素布洛芬可致中性粒細(xì)胞數(shù)減少，兒童不推薦應(yīng)用與其他退熱劑退熱效果相當(dāng)，但增加胃潰瘍和胃出血風(fēng)險(xiǎn)；影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時(shí)，增加Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)。不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應(yīng)用。不良反應(yīng)有低體溫、胃腸出血和無癥狀肝酶升高；對(duì)乙酰水楊酸或其他非甾體抗炎藥過敏者禁用因該藥引起多起嚴(yán)重不良反應(yīng)，葡萄牙、愛爾蘭等國家已終止或限制該藥的應(yīng)用。1243123鑒于缺乏糖皮質(zhì)激素作為退熱劑的任何國內(nèi)外研究證據(jù)和文獻(xiàn)報(bào)道，反對(duì)使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱!急性發(fā)熱的退熱處理推薦藥物：對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬為患兒最常用的退熱劑。醫(yī)院感染控制執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則。藥物預(yù)防不能代替疫苗接種，只能作為沒有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群的緊急臨時(shí)預(yù)防措施?？墒褂脢W司他韋、扎那米韋等。接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段。推薦老年人、兒童、孕婦、慢性病患者和醫(yī)務(wù)人員等流感高危人群，應(yīng)該每年優(yōu)先接種流感疫苗。預(yù)防疫苗接種藥物預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防231流感疫苗接種注意事項(xiàng)接種對(duì)象禁忌人群接種時(shí)間流感疫苗一般是在流感流行前1－2個(gè)月接種比較合適，流感流行在我國主要集中在每年的11月到來年的3月左右，所以流感疫苗的接種時(shí)間一般安排在9月到11月，長江以南的地區(qū)，天氣冷得晚，所以疫苗的接種時(shí)間一般集中在10－12月，廣東地區(qū)接種疫苗從9月開始可以持續(xù)到來年的2月左右。6-35個(gè)月的嬰幼兒；60歲以上的老年人；

慢性病患者及體弱多病者；

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員，特別是一線工作人員；小學(xué)生和幼兒園兒童；養(yǎng)老院、老年人護(hù)理機(jī)構(gòu)、托幼機(jī)構(gòu)工作人員；

服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員，特別是出租車司機(jī)、民航、鐵路、公交司乘人員，商業(yè)及旅游服務(wù)從業(yè)人員等；

經(jīng)常出差、出國人員；重要工作崗位人群等。流感疫苗禁止接種人群

1、對(duì)雞蛋或疫苗中其他成分(如新霉素等)過敏者；

2、格林巴利綜合癥患者；

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