慢性鼻竇炎鼻息肉圍手術(shù)期處理課件

慢性鼻竇炎鼻息肉術(shù)后隨訪

與處理.狹義:–鼻竇手術(shù)前1周、手術(shù)、手術(shù)后4周；–內(nèi)容：用藥策略和局部處理。.廣義——康復(fù)過程：–鼻竇手術(shù)后4周后的中長隨訪期。–內(nèi)容：用藥策略和局部處理。圍手術(shù)期概念.完成手術(shù)僅為治療疾病的開始，術(shù)后

的隨訪和綜合治療是必不可少的重要

環(huán)節(jié)。–韓德民圍手術(shù)期和術(shù)后隨訪綜合治療流程圖手術(shù)前干預(yù)措施：-抗生素-類固醇激素(全身及局部)-抗組胺藥物-粘液促排劑-免疫治療-鼻腔清洗-減充血劑鼻內(nèi)鏡手術(shù)及手術(shù)中措施：-全身麻醉并控制性低血壓-術(shù)中止血藥應(yīng)用-術(shù)中抗生素應(yīng)用鼻內(nèi)鏡手術(shù)后措施：用藥策略：-抗生素-類固醇激素(全身及局部)-粘液促排劑-抗組胺藥物-免疫治療-減充血劑局部處理-鼻腔清洗-鼻腔清潔處理隨訪及隨訪制度-術(shù)后1月每周復(fù)查1次；此后依術(shù)腔恢復(fù)情況確定隨訪間隔時間，直至術(shù)腔上皮化-用藥策略-局部處理手術(shù)前診斷-病史采集-鼻內(nèi)鏡檢查-影像學檢查-鼻竇CT掃描符合手術(shù)適應(yīng)證?內(nèi)鏡手術(shù)－局部行為－去除病變及結(jié)構(gòu)異常；–所保存的病變粘膜功能恢復(fù)有賴于有效術(shù)后治療；?術(shù)腔管理(處理)——

隨訪：–防止術(shù)后合并癥(嚴重者可致使手術(shù)失敗)；–促使術(shù)腔粘膜恢復(fù)、上皮化。?手術(shù)不能根除的因素繼續(xù)存在；–感染性炎癥；–免疫異常；–遺傳；–其它全身因素。出發(fā)點之一?有必要進行藥物治療－全身、局部。?微創(chuàng)外科技術(shù)的重要組成部分；?循證醫(yī)學需要：–獲得最直接、最好和最準確的證據(jù)；–基礎(chǔ)醫(yī)學支持；–指導(dǎo)臨床實踐。2005世界鼻科會·悉尼?Evidence

Based

Medicine

and

Nose出發(fā)點之三圍手術(shù)期管理嚴格規(guī)章制度；責任感和責任心。Interaction醫(yī)生護士患者?統(tǒng)一理念2.3.1.?建立隨訪檔案?內(nèi)鏡下的術(shù)腔處理?局部用藥?全身用藥?合并癥的處理?健康指導(dǎo)術(shù)后隨訪的內(nèi)容FESS術(shù)后鼻腔、鼻竇粘膜的轉(zhuǎn)歸?第一階段：術(shù)腔清潔階段

術(shù)后1-3周?第二階段:

粘膜轉(zhuǎn)歸競爭階段

術(shù)后2－6周?第三階段：上皮化階段

術(shù)后6周－6月1.

許庚：功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔粘膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則。中華耳鼻咽喉科雜志1999；34：3022.

慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)窺經(jīng)鏡手術(shù)后綜合處理意見。中華耳鼻咽喉科雜志2001；36：237.本階段的特征：–粘膜創(chuàng)傷性水腫、腺體分泌亢進–術(shù)腔陳舊性淤血、大量纖維素性滲出

–術(shù)腔大量干痂形成術(shù)腔清潔階段－(手術(shù)后~3周).常規(guī)：鼻內(nèi)鏡下處理。.填塞物取出時機？–手術(shù)后24~48小時取鼻腔填塞物；.第二次處理時間通常間隔5~7日；.術(shù)后1月：–視術(shù)腔狀況決定隨訪處理間隔時間。手術(shù)后的早期.促進分泌物的排出.術(shù)后沖洗可減少術(shù)腔干痂的形成.改善患者的生活質(zhì)量和鼻內(nèi)窺鏡下的表現(xiàn).等滲生理鹽水(NaCL0.9%)和高滲鹽水的沖洗(NaCL

3.5%或5%)–每日沖洗1~2次–術(shù)后取出填塞物的次日就可開始–持續(xù)時間可根據(jù)鼻腔分泌物的多少而定鼻腔沖洗?3－6周是粘膜恢復(fù)較快時期；?常見現(xiàn)象：–竇腔保留粘膜水腫、囊泡樣變；–肉芽組織過度增生；–鼻腔或中鼻道瘢痕粘連；–已開放竇口的狹窄或閉鎖。?主要治療措施：–清理術(shù)腔內(nèi)增生組織，保持已開放鼻竇的通暢引流；–合理用藥：促使粘膜上皮化。?局部類固醇激素；?粘液促排劑。鼻內(nèi)鏡手術(shù)二周后術(shù)腔粘連的處理術(shù)后2周，中鼻甲

外側(cè)愈合剝離子將中鼻甲

推向內(nèi)側(cè)?本階段的特征：–竇腔粘膜水腫、囊泡生

成–肉芽組織過度增生–術(shù)腔粘連、閉鎖–竇口狹窄或閉鎖粘膜轉(zhuǎn)歸競爭階段

術(shù)后2－6周?治療原則：－清除術(shù)腔囊泡，保持竇口通暢.清理術(shù)腔內(nèi)囊泡和肉芽，注意不要破壞疏松的

粘膜.保持術(shù)腔和鼻竇口的通暢、引流–術(shù)腔沖洗每日1~2次，保持鼻腔濕潤，清潔鼻腔，

減少炎性物質(zhì)對粘膜的刺激，促進纖毛功能恢復(fù)，

減少術(shù)腔干痂形成高滲鹽水有助于消除黏膜水腫，加快纖毛擺動？–抗生素？－基本不用.合理用藥：–局部類固醇激素–粘液促排劑定期復(fù)診規(guī)范用藥術(shù)腔囊泡的處理?鼻、鼻竇炎術(shù)后；?鼻息肉術(shù)后；?哮喘、ASA三聯(lián)癥、術(shù)前查有明顯變態(tài)反

應(yīng)因素者：–作用：?抗炎、減輕術(shù)腔水腫、防止或延緩鼻息肉復(fù)發(fā)；?補充手術(shù)創(chuàng)傷后內(nèi)源激素水平相對不足。皮質(zhì)類固醇應(yīng)用?減輕黏膜充血水腫，有效的防止手術(shù)中出血；?

黏膜炎癥的緩解利于手術(shù)中對病變黏膜取舍的判定，有利于提高手術(shù)質(zhì)量；?

使用時間?天－根據(jù)–術(shù)腔上皮化？–癥狀緩解？術(shù)前應(yīng)用鼻內(nèi)類固醇激素必要性?對抗粘膜炎癥，控制和減輕黏膜水腫；?控制囊泡生長和息肉再生；?控制病理性分泌；?使用時間為3-6個月，甚至更長。術(shù)后應(yīng)用鼻內(nèi)類固醇激素必要性?局部應(yīng)用：–手術(shù)后術(shù)腔粘膜近愈合時開始應(yīng)用噴鼻激素；?通常在手術(shù)后一周開始應(yīng)用。?全身應(yīng)用：–短期突擊療法：?強的松0.5-1mg/Kg/D

，10-14天；?晨起空腹頓服，無須減量停藥；?與局部噴霧劑配合應(yīng)用。–維持療法：5-10mg/D×1月。?警惕長期應(yīng)用產(chǎn)生全身副作用。用法專家意見?瑞士專家:

推薦為強的松30mg/d

3周，每隔一周每日劑量減

少10mg。?顧之燕教授:手術(shù)前、后應(yīng)用一段時間

(一般是數(shù)周)

，推薦強的

松，40~60

mg口服，每天1次，5~7天后逐漸減量。圍手術(shù)期應(yīng)用靜脈點滴地塞米松10

mg，每天1次?周兵教授：–短期突擊療法：強的松

0.5~1mg/Kg/D,

晨起空腹頓服×

10~

14

D–維持療法：5~10mg/D?許庚教授：-地塞米松

2.25mg/D

qd

清晨頓服

×10D-地塞米松

10mg/D

靜滴

×3D(術(shù)前)3-5D(術(shù)后).吸煙、糖尿病、青光眼、胃潰瘍、心臟功

能不全、高血壓、精神異常以及接受吸入

式皮質(zhì)類固醇的患者應(yīng)當謹慎使用.可能造成肥胖.絕經(jīng)期后的女性患者，骨質(zhì)疏松的風險增

高，推薦補充維生素D和鈣，應(yīng)當及時評價

骨密度全身使用糖皮質(zhì)激素的注意事項.慢性鼻竇炎最常見的病原菌：(占70％)–肺炎鏈球菌–流感嗜血桿菌(100％)和卡他莫拉菌(50％)產(chǎn)

生?－內(nèi)酰胺酶，對阿莫西林抗藥?

常用藥物：青霉素+克拉維酸

二代頭孢類大環(huán)內(nèi)酯類?

應(yīng)用時間：術(shù)后2周左右抗生素的應(yīng)用–粘膜基本上皮化–鼻腔通氣良好–沒有或僅有少許口吸涕

.治療措施：–定期隨訪：1~2個月左右–根據(jù)術(shù)腔情況和病人主述

是否使用局部類固醇激

素中鼻道粘膜上皮化階段－術(shù)后8周－6月.本階段的特征：篩

竇上頜竇額

竇蝶

竇

轉(zhuǎn)歸規(guī)律術(shù)后1.5月鼻內(nèi)鏡圖像比較—上皮化過程術(shù)后3月術(shù)后2周?鼻腔填塞物：–膨脹海綿：Merocel?；–止血凌；–硅膠管；–藻酸鈣；–Merogel?；–Rapid

Rhino?；–油紗條；–其他。?效果評估：–壓力大，取出痛苦；分割粘連好；–吸收和止血好，壓力小；出血多者差；–支撐效果好，通氣；＋止血凌好；–止血一般，需取出且取出不易；–止血好，吸收好；昂貴；–止血佳，痛苦??；有充氣囊；貴；–順應(yīng)性好，壓力止血好；取出痛苦；鼻腔填塞與粘膜維護?病變程度和范圍(