腦出血護(hù)理查房課件

腦出血的護(hù)理查房腦出血護(hù)理查房_1概念病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療腦出血腦出血護(hù)理查房_1概念腦出血(ICH)是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血發(fā)病率每年60~80/10萬,約占全部腦卒中的20%~30%急性期病死率為30%~40%腦出血護(hù)理查房_1病因和發(fā)病機(jī)制60%為高血壓合并小動脈硬化,30%由動脈瘤或動靜脈畸型所致,其它病因長期高血壓可使腦細(xì)小動脈發(fā)生玻璃樣變性,纖維素樣壞死,在此基礎(chǔ)上血壓驟然升高時易導(dǎo)致血管破裂出血發(fā)病機(jī)制腦出血護(hù)理查房_1病理70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓↓↓腦疝―→腦干→死亡腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑腦出血護(hù)理查房_1臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)1好發(fā)年齡為50~70歲,男性稍多于女性,冬春兩季發(fā)病率較高,多在情緒激動或活動中突然發(fā)病,病情于數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)到高峰.2取決于出血量和出血部位.(1)基底節(jié)區(qū)出血(2)腦葉出血(3)腦干出血(4)小腦出血(5)腦室出血局限性定位表現(xiàn)腦出血護(hù)理查房_1臨床表現(xiàn)—基底節(jié)區(qū)出血常有病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲。可出現(xiàn)雙眼球同向凝視不能，優(yōu)勢半球受累可有失語。腦出血護(hù)理查房_1臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)1好發(fā)年齡為50~70歲,男性稍多于女性,冬春兩季發(fā)病率較高,多在情緒激動或活動中突然發(fā)病,病情于數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)到高峰.2取決于出血量和出血部位.(1)基底節(jié)區(qū)出血(2)腦葉出血(3)腦干出血(4)小腦出血(5)腦室出血局限性定位表現(xiàn)腦出血護(hù)理查房_1臨床表現(xiàn)—腦葉出血約占5%~10%，可有偏癱、尿便障礙、失語、精神癥狀、視野缺損等。腦出血護(hù)理查房_1臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)1好發(fā)年齡為50~70歲,男性稍多于女性,冬春兩季發(fā)病率較高,多在情緒激動或活動中突然發(fā)病,病情于數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)到高峰.2取決于出血量和出血部位.(1)基底節(jié)區(qū)出血(2)腦葉出血(3)腦干出血(4)小腦出血(5)腦室出血局限性定位表現(xiàn)腦出血護(hù)理查房_1臨床表現(xiàn)—腦干出血輕者可無意識障礙，表現(xiàn)為交叉性癱瘓和共濟(jì)失調(diào)性偏癱。重者迅速出現(xiàn)昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、呼吸障礙、四肢癱瘓等。腦出血護(hù)理查房_1臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)1好發(fā)年齡為50~70歲,男性稍多于女性,冬春兩季發(fā)病率較高,多在情緒激動或活動中突然發(fā)病,病情于數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)到高峰.2取決于出血量和出血部位.(1)基底節(jié)區(qū)出血(2)腦葉出血(3)腦干出血(4)小腦出血(5)腦室出血局限性定位表現(xiàn)腦出血護(hù)理查房_1臨床表現(xiàn)—小腦出血輕者主要表現(xiàn)為小腦受損癥狀，如患側(cè)共濟(jì)失調(diào)、眼震等，多無癱瘓。重者病情迅速進(jìn)展，發(fā)病時或病后12~24H內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象，雙側(cè)瞳孔縮小至針尖樣、呼吸不規(guī)則等。腦出血護(hù)理查房_1臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)1好發(fā)年齡為50~70歲,男性稍多于女性,冬春兩季發(fā)病率較高,多在情緒激動或活動中突然發(fā)病,病情于數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)到高峰.2取決于出血量和出血部位.(1)基底節(jié)區(qū)出血(2)腦葉出血(3)腦干出血(4)小腦出血(5)腦室出血局限性定位表現(xiàn)腦出血護(hù)理查房_1臨床表現(xiàn)—腦室出血常有頭痛、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙如深昏迷、腦膜刺激征、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓、去腦強(qiáng)直發(fā)作、高熱及生命體征不穩(wěn)定等。腦出血護(hù)理查房_1輔助檢查CT檢查：診斷ICH首選檢查，為高密度灶。MRI和MRA：對發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，明確腦出血的病因很有幫助。腦脊液：一般不進(jìn)行，用于排除顱內(nèi)感染和SAH。DSA：一般不需要，用于排除血管畸形、血管炎等。其他：血常規(guī)、血液生化、凝血功能、心電圖等。腦出血護(hù)理查房_1治療早診斷早治療精心護(hù)理早康復(fù)訓(xùn)練一般治療加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。（吸氧，留置導(dǎo)尿管，預(yù)防壓瘡）藥物治療1.降低顱內(nèi)壓2.調(diào)整血壓3.止血治療4.亞低溫治療康復(fù)治療被動運動主動運動局部按摩心理治療加強(qiáng)宣教加強(qiáng)溝通加強(qiáng)指導(dǎo)腦出血護(hù)理查房_1病史匯報基本信息：患者男性，66歲，漢族，已婚。于2015.1.1315:00入院。主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清1天（代訴）診斷：腦出血（出血量約30ml)生命體征：T：36.1℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：170/90mmHg.評分：壓瘡風(fēng)險13分，墜床/跌倒風(fēng)險45分，導(dǎo)管脫落風(fēng)險5分，自理能力評分10分。腦出血護(hù)理查房_1病史匯報高血壓：否認(rèn)糖尿病：否認(rèn)其他：慢性支氣管炎史多年，用藥不詳既往史患者12日晚7時吃飯時突發(fā)右側(cè)肢體無力，當(dāng)時未被發(fā)現(xiàn)。13日晨被發(fā)現(xiàn)躺倒在地，呼之不應(yīng)，不能行走，病和中有頭痛，無發(fā)熱，無惡心嘔吐等，小便失禁?，F(xiàn)病史腦出血護(hù)理查房_1病情動態(tài)1月13日:醫(yī)囑予病危，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，保留導(dǎo)尿。予脫水降顱壓、護(hù)胃、催醒、營養(yǎng)等支持對癥治療。1月15日：體溫37.7℃，醫(yī)囑加用抗生素、溴己新。便秘，加用乳果糖軟化大便。1月20日:復(fù)查CT，血液有所吸收，醫(yī)囑予停病危改病重。病程中多次有頭痛、煩躁，予安定、氯硝安定鎮(zhèn)靜，予曲馬多、雙氯芬酸利多卡因止痛，尼莫地平防止腦血管痙攣。腦出血護(hù)理查房_1病情動態(tài)（1月13日）腦出血護(hù)理查房_1病情動態(tài)（1月20日）腦出血護(hù)理查房_1根據(jù)以上病情提出以下護(hù)理問題和護(hù)理診斷一、再出血與腦疝的危險：與腦出血量大，腦水腫有關(guān)；二、頭痛：與腦出血有關(guān)；三、體溫過高：與支氣管炎、留置尿管等有關(guān)；四、排便形態(tài)紊亂：與長期臥床及神經(jīng)功能紊亂有關(guān)；五、意識障礙：與腦出血所致神經(jīng)功能損傷有關(guān)；六、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與應(yīng)用脫水劑及進(jìn)食過少有關(guān)；七、皮膚完整性受損的危險：與活動障礙及長期臥床有關(guān)；腦出血護(hù)理查房_1根據(jù)以上病情提出以下護(hù)理問題和護(hù)理診斷八、溝通障礙：與腦出血所致運動性失語有關(guān)；九、焦慮：與不適及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)；十、自理能力缺陷：與肌力下降、軀體活動障礙有關(guān)；十一、知識缺乏：缺乏疾病、功能鍛煉、用藥等相關(guān)知識；十二、有受傷的危險：與肌力下降、留置尿管、意識不清有關(guān)；十三、潛在并發(fā)癥:消化性潰瘍、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損害：與應(yīng)激反應(yīng)及應(yīng)用脫水劑有關(guān)；腦出血護(hù)理查房_1一、再出血與腦疝的危險1.絕對臥床休息，適當(dāng)抬高床頭，減少頭部活動，減少不必要的搬動；2.遵醫(yī)囑按時按量應(yīng)用脫水劑；3.遵醫(yī)囑應(yīng)用厄貝沙坦控制血壓，加強(qiáng)監(jiān)測；4.講解疾病誘因，避免一切用力因素；5.予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測患者神志、生命體征的變化。評價：未發(fā)生再出血與腦疝。腦出血護(hù)理查房_1二、頭痛1.遵醫(yī)囑及時應(yīng)用曲馬多、雙氯芬酸利多卡因鎮(zhèn)痛；2.遵醫(yī)囑予尼莫地平防止因腦血管痙攣引起的頭痛；3.保持病區(qū)安靜，避免不必要的刺激；4.予心理護(hù)理，穩(wěn)定情緒。評價：仍有頭痛現(xiàn)象，夜晚加劇。腦出血護(hù)理查房_1三、體溫過高1.遵醫(yī)囑應(yīng)用美洛西林-舒巴坦鈉消炎，予溴己新化痰；2.低熱時予物理降溫，囑多飲水，減少蓋被；3.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，及時更換污染的衣物、床單位；4.加強(qiáng)會陰護(hù)理，防止泌尿系統(tǒng)感染；5.減少探視，防止交叉感染。評價：體溫在1月19日恢復(fù)正常。腦出血護(hù)理查房_1四、排便形態(tài)紊亂1.尿失禁予保留導(dǎo)尿，定時夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能；2.囑進(jìn)食富含膳食纖維的食物，利于排便；多喂水、蜂蜜等以軟化大便；3.遵醫(yī)囑予乳果糖15mlTID口服，觀察有無腹瀉等并發(fā)癥；4.順時針按摩腹部。評價：1月23日排便一次，有所好轉(zhuǎn)。腦出血護(hù)理查房_1五、意識障礙1.遵醫(yī)囑應(yīng)用醒腦靜幫助催醒；2.專人看護(hù)，保障病人安全；3.保持環(huán)境安全安靜，減少刺激；評價：1月19日神志轉(zhuǎn)清。腦出血護(hù)理查房_1六、營養(yǎng)失調(diào)1.遵醫(yī)囑應(yīng)用氨基酸，維生素等靜脈補充營養(yǎng)；2.指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白高維生素高營養(yǎng)飲食；3.意識模糊時指導(dǎo)進(jìn)食半流質(zhì)飲食，適當(dāng)抬當(dāng)床頭，防止誤吸；4.加強(qiáng)心理護(hù)理，促進(jìn)食欲。評價：體溫在1月19日神志轉(zhuǎn)清，可正常進(jìn)食，未再復(fù)查營養(yǎng)狀況。腦出血護(hù)理查房_1七、皮膚完整性受損的危險1.建立翻身卡，Q2H翻身；2.保持床單位干凈、平整，防止皮膚受摩擦；3.避免各種管道，心電電線等磨損皮膚；4.使用完整的便器，避免拖、拉、拽；5.溫水擦浴，禁用刺激性洗滌用品；6.加強(qiáng)營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力7.班班交接皮膚情況，皮膚動態(tài)評估。評價：未發(fā)生壓瘡。腦出血護(hù)理查房_1八、溝通障礙1.指導(dǎo)使用肢體語言表達(dá)感受；2.利用口型及聲音進(jìn)行訓(xùn)練，從單音節(jié)開始逐步訓(xùn)練；3.訓(xùn)練有關(guān)的發(fā)音肌肉，練習(xí)舌及口腔肌肉的協(xié)調(diào)運動；4.指導(dǎo)進(jìn)行書寫訓(xùn)練，利用書寫進(jìn)行溝通。評價：現(xiàn)能簡單發(fā)音，仍有溝通障礙。腦出血護(hù)理查房_1九、焦慮1.予疾病相關(guān)知識的指導(dǎo)，以成功的病例鼓勵患者，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；2.允許家人陪伴，增加歸屬感；3.醫(yī)護(hù)人員定時巡視，加強(qiáng)和病人的交流，增加安全感；4.心理支持，增加信心；5.指導(dǎo)家屬面對病人時避免不良情緒影響患者，多與患者進(jìn)行愉快的交談；評價：仍有焦慮，較前有好轉(zhuǎn)。腦出血護(hù)理查房_1十、自理能力缺陷1.將經(jīng)常使用的物品放置在患者易于取放的位置；2.協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理；3.加強(qiáng)功能鍛煉，鼓勵患者鍛煉生活自理能力；4.指導(dǎo)患者借助床欄改變體位，節(jié)省體力。評價：仍完全不能自理。腦出血護(hù)理查房_1十