外科休克病人護(hù)理

外科休克病人的護(hù)理

概述

[定義]

休克(shock)是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減，致組織血液灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過程。[機(jī)體維持有效血液灌流的三大因素]

充足的血容量有效的心排出量

適宜的周圍血管張力充足的血容量病因與分類

低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（創(chuàng)傷性、失血性、失液性休克）。感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細(xì)菌感染引起。心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克

休克早期

表現(xiàn):去甲腎上腺素使網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)→煩躁不安；交感興奮→泌汗增加；皮膚血管收縮→皮膚蒼白；腎血管收縮→少尿；血管收縮→

血壓不下降，脈壓縮小。休克期---臨床表現(xiàn):

腦缺血→表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血→心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜瘀血→紫紺、濕冷；腎缺血加重→尿量進(jìn)一步減少。休克晚期休克晚期臨床表現(xiàn):

昏迷不醒，血壓測不到，脈搏不清，尿不出，體溫不升，DIC出血表現(xiàn)。二、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時(shí)ARDS。腎：腎血流量↓→水鈉潴留、尿量↓→急性腎衰心：冠狀A(yù)血流↓→缺血缺氧→心肌受損→心衰腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧→腦水腫、顱高壓肝：合成、代謝功能受破壞→肝昏迷

第一節(jié)失血性休克

（hemorrhagicshock)

一、護(hù)理評(píng)估

（一）健康史

1、外傷失血2、胃腸道出血3、產(chǎn)科出血4、動(dòng)脈瘤或腫瘤破裂出血分期休克代償期休克抑制期神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量失血量（二）身心狀況分期休克早期休克期神志清楚煩躁不安口渴明顯皮膚粘膜蒼白發(fā)涼脈搏<100次/分有力血壓血壓正常脈壓縮小周圍循環(huán)正常尿量正常失血量<800ml(<20%)（二）身心狀況

分期休克早期休克期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍口渴明顯很明顯皮膚粘膜蒼白發(fā)涼發(fā)紺，發(fā)冷脈搏<100次/分有力100-120次/分血壓血壓正常脈壓縮小血壓下降脈壓小周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩尿量正常尿少失血量<800ml(<20%)800-1600ml（二）身心狀況分期休克早期休克期休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍模糊甚至昏迷口渴明顯很明顯非常明顯皮膚粘膜蒼白發(fā)涼發(fā)紺，發(fā)冷紫斑、厥冷脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小血壓下降脈壓小收縮壓<70mmHg或測不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP（毛細(xì)血管）充盈非常遲緩尿量正?；驕p少尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)（二）身心狀況護(hù)理診斷

體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足有關(guān)。護(hù)理診斷氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與免疫力降低有關(guān)。體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。處理原則：盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能處理原則1、一般緊急措施：

①立即控制創(chuàng)傷所致的大出血

急救：動(dòng)脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位

②保持呼吸道通暢③采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。④其他：注意保暖，盡量減少搬動(dòng)。2、補(bǔ)充血容量

抗休克最基本的措施3、積極處理原發(fā)病

抗休克最根本的措施

4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5、應(yīng)用血管活性藥物：

血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑酚妥拉明強(qiáng)心劑西地蘭處理原則處理原則

6、改善微循環(huán)

DIC早期：立即用肝素DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用

護(hù)理措施

一、補(bǔ)充血容量1、專人護(hù)理

2、迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施3、合理補(bǔ)液先晶后膠、先快后慢。膠體有全血，血漿，清蛋白等血制品以及血漿代用品，如右旋糖酐，羥乙基淀粉等。

★補(bǔ)液速度：BP和CVP與補(bǔ)液關(guān)系

用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌

中心靜脈壓（centralvenouspressure）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。正常值：5-12cmH2O.<5cmH2O,示血容量不足.>15-20cmH2O,提示輸液過多或心功能不全。通過對(duì)CVP的測定，可反映血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力、心臟功能，以指導(dǎo)術(shù)后補(bǔ)液量，避免輸血、補(bǔ)液的盲目性。測定CVP對(duì)了解血容量，心功能，心包填塞有著重大意義。同時(shí)監(jiān)測CVP與BP的比較意義

CVP↓BP↓提示血容量不足，應(yīng)補(bǔ)充血容量。CVP↑BP↓提示心功能不全，應(yīng)減慢輸液速度，強(qiáng)心CVP↑BP正常提示容量負(fù)荷過重或心力衰竭，應(yīng)強(qiáng)心利尿。CVP進(jìn)行性↑BP進(jìn)行性↓提示嚴(yán)重心功能不全或心包填塞，應(yīng)強(qiáng)心、利尿、心包引流。CVP↑BP↑提示周圍血管阻力增大，循環(huán)血量多，可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和利尿劑，停止輸血輸液。CVP正常BP↓提示心功能不全或血容量不足，可做補(bǔ)液試驗(yàn)：用NS250mlivgtt5-10min(40-60d∕分)BP↑CVP不變提示血容量不足BP不變CVP↑3-5cmH2O.提示心功能不全

4、記錄24h出入量以供參考5、觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整輸液量及速度

護(hù)理措施二改善組織灌注：

★休克體位方法：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。作用：防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量，改善腦血流?？剐菘搜澋膽?yīng)用二改善組織灌注血管活性藥物的應(yīng)用監(jiān)測BP變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度。使用時(shí)從低濃度、慢滴速開始。嚴(yán)防藥物外滲。BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度?！镅萘垦a(bǔ)足前提下方可使用擴(kuò)血管藥物。三、保持呼吸道通暢

間歇給氧鼓勵(lì)病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運(yùn)動(dòng)予翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰必要時(shí)行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機(jī)避免誤吸、窒息四、調(diào)節(jié)體溫

密觀體溫變化保暖：忌加溫庫存血的復(fù)溫降溫五、預(yù)防意外傷害

六、預(yù)防感染：

嚴(yán)格無菌操作遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素協(xié)助病人咳嗽咳痰，必要時(shí)予霧化吸入做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡作好一切管道護(hù)理，防止逆行感染七、術(shù)后護(hù)理1、觀察生命體征、引流情況、記錄尿量2、預(yù)防切口感染3、減輕疼痛

第二節(jié)感染性休克

(Septicshock

)

根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)：心排出量和周圍血管阻力，對(duì)感染性休克進(jìn)行分類，分為：1、冷休克：低動(dòng)力型（低排高阻型）2、暖休克：高動(dòng)力型（高排低阻型）冷休克暖休克心排出量周圍血管阻力神志皮膚色澤溫度CAP充盈時(shí)間脈搏脈壓尿量常見致病菌冷休克（多見）暖休克心排出量低周圍血管阻力高神志躁動(dòng)淡漠或嗜睡皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣，濕冷CAP充盈時(shí)間延長脈搏細(xì)速脈壓<30mmHg尿量<25ml/h常見致病菌Gˉ桿菌冷休克暖休克心排出量低高周圍血管阻力高低神志躁動(dòng)淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷潮紅溫暖干燥CAP充盈時(shí)間延長1—2秒脈搏細(xì)速慢，有力脈壓<30mmHg>30mmHg尿量<25ml/h>30ml/h常見致病菌Gˉ桿菌G+球菌護(hù)理診斷

體液不足：與微血管擴(kuò)張，血液淤滯有關(guān)心輸出量減少：與體液不足、心功能不全有關(guān)。組織灌注量改變：與心、肺、腎血液供應(yīng)減少有關(guān)。氣體交換受損：與呼吸型態(tài)改變有關(guān)。體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)。護(hù)理措施1、補(bǔ)充血容量2、控制感染3、糾正酸中毒4、血管活性藥物的應(yīng)用5、皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用

練習(xí)題1、以下哪一項(xiàng)不是休克早期的臨床表現(xiàn)A、精神興奮B、面色蒼白C、尿量減少D、血壓下降E、脈壓減小2、關(guān)于休克護(hù)理，下列哪項(xiàng)不妥A、平臥位B、常規(guī)吸氧C、給熱水袋進(jìn)行保溫D、觀察每小時(shí)尿量E、定時(shí)測血壓、脈搏3、觀察休克患者時(shí)，下列哪項(xiàng)是反映組織灌流量最簡單有效的指標(biāo)A、尿量B、血壓C、脈搏D、神志E、肢端溫度4、休克病人使用血管擴(kuò)張藥，必須具備的條件是A、糾正酸中毒B、心功能正常C、補(bǔ)足血容量D、先用血管收縮劑E、與皮質(zhì)激素同用5、抗休克首要而基本的措施是A、補(bǔ)充血容量B、改善心功能C、糾正酸中毒D、改善周圍血管張力E、防治急性腎衰6．各種類型休克基本病理變化是A．血壓下降B．中心靜脈壓下降C．脈壓減小D．尿量減少E．有效循環(huán)血量銳減7．以迅速擴(kuò)充血容量為目的時(shí)，下列液體中應(yīng)選用A．中分子右旋糖酐B．低分子右旋糖酐C．5％葡萄糖等滲鹽水D．10％葡萄糖液E．5％碳酸氫鈉8．治療休克最基本的措施是A．應(yīng)用血管活性藥物B．?dāng)U充血容量C．應(yīng)用抗生素D．應(yīng)用強(qiáng)心藥E．糾正酸中毒9．關(guān)于休克護(hù)理，下列哪項(xiàng)不妥A．平臥位B．常規(guī)吸氧C．給熱水袋，保暖D．觀察每小時(shí)尿量E．每15分測血壓、脈搏1次10．休克擴(kuò)容時(shí)以下哪種情況提示血容量不足，可加快輸液A．CVP<0.49kpa，血壓降低B．CVP正常 C．CVP>1.47kpa，血壓降低D．CVP>1.47kpa血壓正常E．CVP正常，血壓降低11．休克病人快速輸液時(shí)，應(yīng)警惕A．局部脹痛B液體滲出血管外C．血液過度稀釋D肺水腫及心力衰竭E．血壓升高12．抗休克最基本的治療措施是A．應(yīng)用血管活性藥物B．?dāng)U充血容量C．糾正酸中毒D．應(yīng)用抗生素E．增強(qiáng)心功能13．男性，42歲，因“急性化膿性梗阻性膽管炎”急診人院，寒戰(zhàn)，體溫驟升至41℃，脈搏112次／分，血壓85／65mmHg，其休克類型為A.感染性休克B.低血容量性休克C.心源性休克D.神經(jīng)性休克E.過敏性休克14．男性，30歲，雙下肢及胸腹部燒傷6小時(shí)，血壓70／50mmHg，中心靜脈壓3cmH2O，尿量15ml/L，表明該病人存在A.血容量嚴(yán)重不足B.心功能不全C.血容量過多D.毛細(xì)血管過度收縮E.腎功能不全15．休克病人男性，20歲，血容量已補(bǔ)足，血壓及中心靜脈壓均在正常范圍，但2日來每小時(shí)尿量均不足17ml，尿比重1.010