輸液反應(yīng)、過(guò)敏性休克的識(shí)別

輸液反應(yīng)、過(guò)敏性休克的識(shí)別與處理武漢市兒童醫(yī)院大內(nèi)科教研室孫繼民

輸液反應(yīng)的識(shí)別與處理定義輸液反應(yīng)：系靜脈輸液時(shí)由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過(guò)低、藥液濃度過(guò)高及輸液速度過(guò)快等因素引起。其發(fā)生的早晚，視致熱源進(jìn)入機(jī)體內(nèi)的量、致熱源的性質(zhì)及患者的個(gè)體耐受性而異。原因：分為四類(lèi)藥物因素：藥物外觀變化（包括透明度、顏色、絮狀物、瓶口松動(dòng)、安瓿裂縫等）或熱原及微粒超標(biāo)。輸液器具因素：輸液瓶、輸液器、注射器熱原及微粒超標(biāo)。操作因素：同一批號(hào)的其它藥品和輸液器具熱原及微粒均不超標(biāo)且無(wú)其他質(zhì)量問(wèn)題。病人因素：經(jīng)檢測(cè)無(wú)其他原因可循。臨床表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺繼而發(fā)熱，體溫可達(dá)41~42℃可伴惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、煩躁不安、譫妄等嚴(yán)重者可有昏迷、血壓下降，出現(xiàn)休克和呼吸衰竭等癥狀而導(dǎo)致死亡如何判斷輸液反應(yīng)？輸液反應(yīng)的判斷輸液過(guò)程中（數(shù)分鐘-1小時(shí)）發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（38-40度）嚴(yán)重：伴頭痛、惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀輸液反應(yīng)處理

停止輸液

更換輸液吊瓶及輸液器，封存。護(hù)士及患兒家長(zhǎng)雙方簽字，放冰箱。鹽酸異丙嗪（非那根）0.5-1mg/kgimst.

琥珀氫化可的松5-10mg/kgiv.st.

必要時(shí)，琥珀氫化可的松

10mg/kgivdrip生理鹽水100ml

過(guò)敏性休克的早期識(shí)別與處理定義過(guò)敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic

shock）是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥候群。過(guò)敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很?chē)?yán)重，若不及時(shí)處理，?？晌＜吧?。

病因（一）異種蛋白

內(nèi)泌素：胰島素、加壓素酶：糜蛋白酶、青霉素酶花粉浸液：豬草、樹(shù)、草食物：蛋清、牛奶、硬殼果、海味、巧克力抗血清：抗淋巴細(xì)胞血清或抗淋巴細(xì)胞丙種球蛋白職業(yè)性接觸的蛋白質(zhì)：橡膠產(chǎn)品昆蟲(chóng)：蛇、蝎、蜂類(lèi)咬傷

（二）多糖類(lèi)

例如葡聚糖鐵（三）許多常用藥物

抗生素：青霉素、頭孢霉素、兩性霉素B

局部麻醉藥：普魯卡因、利多卡因維生素：硫胺、葉酸診斷性制劑：碘化X線(xiàn)造影劑、碘溴酞職業(yè)性接觸的化學(xué)制劑：乙烯氧化物（四）輸血、血漿或免疫球蛋白

病理改變因本病而猝死的主要病理表現(xiàn)急性肺瘀血與過(guò)度充氣、喉頭水腫、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。鏡下可見(jiàn)氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增加，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。約80%死亡病例伴有心肌的灶性壞死或病變。脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。少數(shù)病例還可有消化道出血等。過(guò)敏性休克兩大特征休克表現(xiàn)：血壓急劇下降，意識(shí)障礙過(guò)敏癥狀：在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)發(fā)生臨床特點(diǎn)突然發(fā)生：皮試過(guò)程中初次肌注或靜注數(shù)秒-5分鐘連續(xù)用藥過(guò)程中（極少）1984-1998年報(bào)道57例，5分鐘內(nèi)發(fā)生占68.42%，30分鐘內(nèi)發(fā)生占98.25%臨床表現(xiàn)1.

皮膚粘膜皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和/或血管神經(jīng)性水腫；噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚至影響呼吸。是過(guò)敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆。2.呼吸道阻塞由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。是最主要的死因。3.循環(huán)衰竭心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測(cè)不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。臨床表現(xiàn)4.意識(shí)方面的改變

往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識(shí)不清或完全喪失；還可以引起抽搐、肢體強(qiáng)直等。5.其他癥狀

比較常見(jiàn)的有刺激性咳嗽，連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。過(guò)敏性休克的處理一、緊急處理患兒平臥，就地?fù)尵攘⒓赐Ｋ?，更換輸液吊瓶及輸液器，封存。

吸氧/口對(duì)口人工呼吸/心外按壓二、鹽酸腎上腺素-----首選藥物規(guī)格：1mg/1ml(0.1%)鹽酸腎上腺素0.01-0.03mg/kg.次，靜注/皮下/肌注如不緩解，q3-5min重復(fù)最大量<0.05mg/kg重復(fù)2-3次之后1mg加入生理鹽水100ml中維持β受體效應(yīng)：快速舒張痙攣支氣管，興奮心肌α受體效應(yīng)：收縮外周小血管對(duì)抗部分Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的介質(zhì)釋放腎上腺素腎上腺素的作用

腎上腺素

休克

興奮心臟----------心跳微弱收縮血管----------血壓下降解除支氣管痙攣------呼吸困難降低毛細(xì)血管通透性-----氣道水腫救治本癥的首選藥物，搶救成敗的關(guān)鍵因素三.糖皮質(zhì)激素增強(qiáng)腎上腺素作用，克服β受體阻斷，在高濃度時(shí)可阻止環(huán)磷腺苷的分解，提高應(yīng)激能力，從而提高搶救成功率。

氫化考的松5~10mg/kg/次，iv

抗過(guò)敏性休克時(shí)以上劑量皮質(zhì)激素可重復(fù)使用2-3次四.非那根

0.5~1mg/kg,im五.擴(kuò)充血容量分3階段

1.快速輸液階段：

兩條靜脈通道，用7號(hào)針頭

液體量15~20ml/kg，總液量<300ml20分鐘內(nèi)快速滴入

*生理鹽水（首選）

*

2/3張含鈉液

*低分子右旋糖酐10~15ml/kg

2.繼續(xù)輸液階段

總液量按30~60ml/kg，于6~8小時(shí)輸入一般可分為3次，每次10~20ml/kg補(bǔ)液速度5~10ml/kg/h休克未糾正時(shí)

等張鈉或3/4張含鈉液、低右、輸血等

逐漸過(guò)渡1/2~1/5張輸液總張力為1/2~2/3張判斷輸液的質(zhì)與量是否合適，做尿檢查

尿量30~70ml/m2

尿比重1.010~1.030

尿Ph6.5血?dú)夥治觯?BE）×0.3×

體重（kg）=應(yīng)補(bǔ)堿性溶液的mmol數(shù)5%NaHCO31ml=0.6mmol先給半量，余量酌情本階段應(yīng)測(cè)定血?dú)夥治?.維持輸液階段

總液量60~80ml/kg膀胱充盈、血壓穩(wěn)定后給予用1/3~1/4張含鈉液本階段應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鉀，注意電解質(zhì)平衡六.血管活性藥物的應(yīng)用

1.縮血管藥：血壓不穩(wěn)定時(shí)選用

*

首選間羥胺（阿拉明）0.1~0.2mg/kg+10%葡萄糖100ml次或2~5μg/kg/min主要是a效應(yīng)，升高收縮壓和舒張壓，副作用小

*去甲腎上腺素

0.02~0.1μg/kg/min0.02μg/kg/minβ1效應(yīng)增加心肌收縮力，增快心率，輕度收縮外周血管

0.1μg/kg/mina效應(yīng)強(qiáng)血管收縮作用，皮膚黏膜最明顯，其次內(nèi)臟及肌肉2.血管擴(kuò)張劑*多巴胺：1~5μg/kg/minb2作用：擴(kuò)張內(nèi)臟血管及腎血管5~10μg/kg/minb1﹢b2作用10~20μg/kg/min

a作用升壓作用不可靠，與間羥胺合用效果好，大劑量可致心動(dòng)過(guò)速、高血壓、心律失常堿性藥或鈣劑可使其滅活3.抗膽堿能藥物*山莨菪堿：0.5~2mg/kg/次*東莨菪堿：0.02~0.04mg/kg/次，適用于伴有呼吸衰竭和驚厥者*阿托品：0.03~0.05mg/kg/次七.其他1.鹽酸納絡(luò)酮：有清除氧自由基、過(guò)氧化物等炎性因子作用；

2.安宮牛黃丸：有醒腦、止驚作用；

3.心肺腦復(fù)蘇腎上腺素0.01~0.05mg/kg皮下,肌注或靜脈1-3次生理鹽水100ml+腎上腺素1mg維持腎上腺素0.01-0.03mg/kg皮下,肌注或靜脈1-3次腎上腺素1mg+生理鹽水100ml維持生理鹽水15-20ml/kg總量﹤300ml30-60分鐘快速輸入間羥胺2-5μg/kg/min多巴胺5-20μg/kg/min琥珀氫化可的松5-10mg/kgiv.st非那根0.5mg肌注液體量30～60ml/kg依生化結(jié)果給予1/2～2/3張液體或低分子右旋糖酐5～10ml/kg6～8小時(shí)內(nèi)給予必要時(shí)糾正酸中毒西地蘭或毒K（必要時(shí)）氨茶堿2~4mg/kg/次去甲腎上腺素0.02~0.1μg/kg/min(血壓仍不升時(shí)用）搶救步驟祛除過(guò)敏源保持呼吸道通暢給氧第一通道第二通道過(guò)敏性休克的醫(yī)囑

停藥換瓶，吸氧，人工呼吸，心外按壓腎上腺素

0.01-0.03mg/kg,2-5min可重復(fù)2-3次，最大量0.05mg/kg鹽酸異丙嗪

0.5-1mg/kgimst.琥珀氫化可的松5-10mg/kg+生理鹽水10mliv.st.生理鹽水20ml/kgiv.drip如BP不回升，重復(fù)生理鹽水20ml/kgiv.drip2-3次多巴胺10mg+生理鹽水100ml，5ug/kg.min泵入-----3-5min增加0.1ug/kg.min---最大20ug/kg.min去甲腎上腺素1mg+生理鹽水100ml----0.05ug/kg.min-----增加----最大2ug/kg.min觀察、記錄----生命體征，神志，尿量預(yù)防措施

*

詳細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史

陽(yáng)性病人應(yīng)在病史首頁(yè)作醒目而詳細(xì)的記錄。如對(duì)青霉素、頭孢類(lèi)、磺胺類(lèi)藥物無(wú)過(guò)敏史，使用前必須做藥物敏感試驗(yàn)，停藥超過(guò)3天應(yīng)重新做皮試。*減少不必要的靜脈注射用藥

能口服者盡量采用口服制劑。*配藥前注意事項(xiàng)

注意藥物間配伍禁忌，嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意藥物有無(wú)外觀變化，有無(wú)沉淀及破損，注意看清藥物有效期。*

靜脈注射前注意事項(xiàng)嚴(yán)格三查七對(duì)

為防止輸液