胸痛三聯(lián)征課件

胸痛三聯(lián)征的鑒別與護(hù)理急救中心

胸痛三聯(lián)征案例分析1

病史摘要男55歲主訴:間斷胸痛5年，再發(fā)加重8小時(shí)余。病史:患者于5年前開始間斷出現(xiàn)胸痛不適，多在受寒冷刺激后出現(xiàn)，位于胸骨后，范圍約患者掌心大小，性質(zhì)難以描述，無放射痛，持續(xù)數(shù)分鐘后可自行緩解，無心慌、惡心、嘔吐，無頭暈、黑朦、暈厥等，未就診。8小時(shí)前，患者無明顯誘因突發(fā)胸痛不適，部位同前，性質(zhì)仍難以描述，但程度劇烈，伴大汗及后背部疼痛不適，且癥狀持續(xù)不緩解，為進(jìn)一步診治來我院就診。胸痛三聯(lián)征實(shí)驗(yàn)室檢查

CTN-I0.02ng/mlMyo29.5ng/mlCK-MBmass1.8ng/m胸痛三聯(lián)征心臟彩超提示左室飽滿升主動(dòng)脈增寬室間隔、左室壁增厚靜息狀態(tài)下室壁運(yùn)動(dòng)未見明顯異常胸痛三聯(lián)征心電圖胸痛三聯(lián)征討論1.該患者診斷?2.為明確診斷還需做哪些檢查?3.護(hù)理及觀察要點(diǎn)?胸痛三聯(lián)征胸痛三聯(lián)征急性心肌梗死主動(dòng)脈夾層肺栓塞胸痛三聯(lián)征AMI概念

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞,所產(chǎn)生的心肌嚴(yán)重缺血和壞死。其主要病理生理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊由于某些機(jī)械原因(如高血壓或冠脈痙攣等)誘發(fā)了斑塊破裂和繼發(fā)血栓形成,產(chǎn)生了冠脈急性狹窄或閉塞。胸痛三聯(lián)征AMI主要癥狀胸痛部位:

性質(zhì)：持續(xù)時(shí)間：

心前區(qū)、胸骨后或劍突下，可向左上臂、頜部、背部或肩部放射。疼痛劇烈、壓榨性,并伴有窒息感、瀕死感。常超過30min以上達(dá)1-2h，甚至更長，含服硝酸甘油無效。胸痛三聯(lián)征AMI主要癥狀胃腸道癥狀:

劇烈胸痛常伴頻繁惡心、嘔吐、上腹脹痛，部分病人發(fā)生難于控制呃逆。全身癥狀:

發(fā)熱，為壞死物質(zhì)吸收所引起,一般在疼痛發(fā)生后24—48小時(shí)出現(xiàn)體溫38℃左右，持續(xù)約1周。胸痛三聯(lián)征AMI檢查項(xiàng)目心電圖檢查

心電圖檢查對急性心肌梗死的診斷有特殊價(jià)值,可定性、定時(shí)、定位（確定梗死范圍）。胸痛三聯(lián)征心電圖的動(dòng)態(tài)改變胸痛三聯(lián)征胸痛三聯(lián)征心肌梗死心電圖定位

梗死部位異常Q波導(dǎo)聯(lián)V1-V3V2-V4V1-V6,I,AVLII，III，AVFV7，V8，V9V3R，V4R，V5R前間壁前壁廣泛前壁下壁后壁右室壁胸痛三聯(lián)征心肌損傷標(biāo)志物心肌酶譜正常值升高高峰恢復(fù)肌紅蛋白(Myo)男7.6~106.7ng/ml女4.3~65.8ng/ml起病后1~3h6~7h24-48h肌鈣蛋白(CTN-I)

<0.04ng/ml起病后3~4h11-24h7-10d磷酸激酶同工酶CK-MBmass

<6.3ng/ml起病后3~8h16-24h3-4d

肌紅蛋白特異性不強(qiáng)，用于早期AMI診斷及判斷再次心梗,

如果AMI發(fā)作后6-12h不升高，有助于排除AMI診斷。

肌鈣蛋白I

特異性強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長。

CK－MBmass

作為判斷AMI溶栓治療效果指標(biāo)之一胸痛三聯(lián)征AMI的診斷

典型的心肌損傷標(biāo)志物升高或逐步下降,并伴下列條件中至少一項(xiàng)a.典型的缺血性胸痛的表現(xiàn)b.心電圖出現(xiàn)病理性Q波c.心電圖示心肌缺血(ST段抬高或壓低)d.冠狀動(dòng)脈造影胸痛三聯(lián)征急性心肌梗死的治療方法？介入治療外科手術(shù)藥物治療胸痛三聯(lián)征主動(dòng)脈夾層的概念也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈中層而形成的血腫。胸痛三聯(lián)征

ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery

胸痛三聯(lián)征主動(dòng)脈夾層的分型Debakey分型：Ⅰ型：夾層起始于升主動(dòng)脈，并延伸至降主動(dòng)脈,可累及大部分或整個(gè)主動(dòng)脈。

Ⅱ型：夾層緊累及升主動(dòng)脈。Ⅲ型：夾層起自降主動(dòng)脈,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓，III型又分兩種亞型ⅢA型：夾層局限于膈肌以上的胸降主動(dòng)脈ⅢB型：夾層發(fā)展至膈肌以下，累及大部分胸腹降主動(dòng)脈胸痛三聯(lián)征臨床常用分型Stanford分型：A型：累及升主動(dòng)脈者為A型。

相當(dāng)于DebakeyⅠ、Ⅱ型B型：不累及升主動(dòng)脈者為B型。

相當(dāng)于DebakeyⅢ型。胸痛三聯(lián)征分型胸痛三聯(lián)征主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)疼痛

是急性主動(dòng)脈夾層最常見的首發(fā)癥狀疼痛性質(zhì):呈撕裂樣、刀割樣疼痛突發(fā)劇痛并立即達(dá)最嚴(yán)重程度有轉(zhuǎn)移趨勢

胸痛三聯(lián)征疼痛的部位提示夾層累及部位：胸前部、頸、喉、頜、面

－－升主動(dòng)脈肩胛之間

－－胸主動(dòng)脈背的任何部位，腹部、下肢

－－降主動(dòng)脈胸痛三聯(lián)征疼痛變化：常為持續(xù)性疼痛減輕后又反復(fù)出現(xiàn)---夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展疼痛突然加重---血腫有破裂趨勢疼痛驟然減輕---血腫潰入血管胸痛三聯(lián)征胸痛三聯(lián)征主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)高血壓夾層破裂或血腫壓迫癥狀(冠脈、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、其他）胸痛三聯(lián)征胸主動(dòng)脈升主動(dòng)脈主動(dòng)脈弓降主動(dòng)脈頭臂干左頸總左鎖骨下右鎖骨下動(dòng)脈橫膈胸痛三聯(lián)征右腎動(dòng)脈左腎動(dòng)脈

髂總動(dòng)脈

肝動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈腹腔干胸痛三聯(lián)征主動(dòng)脈夾層的診斷確診手段:1.增強(qiáng)CT，又稱CT血管造影（CTA）2.磁共振血管造影（MRI）3.數(shù)字減影血管造影（DSA）

胸痛三聯(lián)征主動(dòng)脈夾層CT圖片胸痛三聯(lián)征主動(dòng)脈夾層的診斷經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖

具有篩選作用,在完整顯示整個(gè)胸主動(dòng)脈全貌,特別是局限性主動(dòng)脈夾層或降主動(dòng)脈夾層方面受到限制.胸痛三聯(lián)征主動(dòng)脈夾層的診斷胸部X線平片

常為最早提示主動(dòng)脈夾層的征象,80%～90%患者會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)脈增寬影.胸痛三聯(lián)征主動(dòng)脈夾層的診斷心電圖

一般無特異性心電圖改變，但在夾層累及冠脈時(shí)可有心肌缺血或心梗的心電圖表現(xiàn)，也有部分患者心電圖僅表現(xiàn)為左心室肥厚。胸痛三聯(lián)征有以下情況時(shí)應(yīng)懷疑主動(dòng)脈夾層1.劇烈疼痛，尤以背部、下腹部疼痛，嗎啡鎮(zhèn)痛效果欠佳時(shí)。2.聞及心臟雜音，特別是主動(dòng)脈瓣區(qū)新出現(xiàn)的雜音。3.突發(fā)腎區(qū)絞痛或血尿，伴腎功能不全者。4.四肢脈搏不對稱，特別是雙上肢血壓不對稱時(shí)，以及血壓跟臨床休克表現(xiàn)不相符者。5.心電圖及心肌損傷標(biāo)志物不符合急性心肌梗死演變過程者。胸痛三聯(lián)征主動(dòng)脈夾層的治療藥物治療外科治療介入治療胸痛三聯(lián)征主動(dòng)脈夾層的治療藥物治療

控制疼痛首選嗎啡

降壓治療

維持收縮壓在100~120mmHg（平均壓60~70mmHg)或能保持重要臟器灌注的最低水平。（硝普鈉、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等）

降低左心收縮力與收縮速率

心率控制在60~70次/分（β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等）胸痛三聯(lián)征主動(dòng)脈夾層的治療外科手術(shù)治療

適應(yīng)證

DeBakeyⅠ、Ⅱ型

伴重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

夾層血腫即將破裂

心包或胸膜腔內(nèi)有血液

主動(dòng)脈主要分支受累

藥物治療4小時(shí)仍無法維持生命體征胸痛三聯(lián)征主動(dòng)脈夾層的治療

外科手術(shù)方式

升主動(dòng)脈置換術(shù)

降主動(dòng)脈置換術(shù)

Bentall術(shù)

升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈全弓置換術(shù)胸痛三聯(lián)征胸痛三聯(lián)征Bentall術(shù)胸痛三聯(lián)征升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈全弓置換胸痛三聯(lián)征主動(dòng)脈夾層的治療介入治療適應(yīng)癥:以Ⅲ型夾層為主胸痛三聯(lián)征胸主動(dòng)脈覆膜支架成形術(shù)后腹主動(dòng)脈覆膜支架成形術(shù)后胸痛三聯(lián)征主動(dòng)脈夾層的護(hù)理與觀察臥床休息：心電監(jiān)護(hù)：HR、BP。收縮壓在100－120ｍｍHg，心率控制在60－70次/分。

每班監(jiān)測四肢的血壓和動(dòng)脈搏動(dòng)一次

應(yīng)在肢體血壓較高一側(cè)測量血壓用藥觀察：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的療效及副作用的觀察（嗎啡、芬肽尼、咪唑安定、丙泊芬）避免在股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺或抽取血?dú)馍裰居^察及精神護(hù)理胸痛三聯(lián)征肺栓塞的概念血流中的栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理綜合征.胸痛三聯(lián)征肺栓塞病因栓子大多數(shù)來自下肢靜脈和盆腔靜脈下肢深靜脈血栓形成的主要原因是血流淤滯、血液高凝、血管內(nèi)皮損傷。肺栓塞胸痛三聯(lián)征肺栓塞的易發(fā)因素長途航空旅行手術(shù)/制動(dòng)/創(chuàng)傷因肺炎或者充血性心衰等內(nèi)科疾病而長期住院者肥胖高齡吸煙胸痛三聯(lián)征體循環(huán)高血壓糖尿病口服避孕藥/妊娠/產(chǎn)后癌癥和癌癥化療卒中/脊髓損傷留置中心靜脈導(dǎo)管、起搏器、ICD置入胸痛三聯(lián)征肺栓塞的病理生理血栓→肺大Ａ→肺小Ａ痙攣→肺循環(huán)受阻→肺動(dòng)脈壓↑→肺Ａ擴(kuò)張→右心室擴(kuò)張→右心衰竭→左心回血量↓→左心排量↓→體循環(huán)血壓↓→冠脈供血↓→心源性休克胸痛三聯(lián)征肺栓塞的臨床表現(xiàn)主要癥狀

呼吸困難是最常見的癥狀，多為突然發(fā)作

胸痛小的周圍性肺血管栓塞，表現(xiàn)為胸膜性痛；大血管栓塞疼痛部位多在胸骨后，呈擠壓痛，似心絞痛，可向肩和頸部放射.

咯血

暈厥胸痛三聯(lián)征

體征

呼吸頻率快

心率增快＞100bpm胸痛三聯(lián)征肺栓塞的常規(guī)篩查方法血漿D-二聚體（D-dimer）心電圖（S1Q3T3）動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

胸部X片檢查:典型表現(xiàn)楔狀陰影胸痛三聯(lián)征血漿D-二聚體

對急性PE診斷的敏感性達(dá)92%—100%，但特異性差。陰性

<500ng/ml具有排除意義陽性>500ng/ml不能確診胸痛三聯(lián)征ECG胸痛三聯(lián)征ECG胸痛三聯(lián)征血?dú)夥治龀Ｒ姷吞妓嵫Y發(fā)生率93%、低氧血癥發(fā)生率76~88%，部分患者血?dú)庹！Ｒ虼嗽谠\斷PE疑似患者時(shí)，不應(yīng)該將動(dòng)脈血?dú)夥治鲎鳛樵\斷的手段。胸痛三聯(lián)征肺栓塞確診方法CT經(jīng)濟(jì)、快速、清晰、無創(chuàng)MRI肺動(dòng)脈造影胸痛三聯(lián)征肺栓塞CT圖片胸痛三聯(lián)征肺栓塞的治療對癥治療改善低氧、止痛、糾正心力衰竭,、舒張支氣管特異性治療

溶栓：UK、rt-PA抗凝：普通肝素、低分子肝素、華法林手術(shù)治療肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)

經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈血栓去除術(shù)

腔靜脈濾器置入術(shù)胸痛三聯(lián)征肺栓塞的護(hù)理與觀察絕對臥床休息防止靜脈血栓脫落，再發(fā)肺栓塞。止痛首選嗎啡吸氧高濃度吸氧監(jiān)測生命體征：SPO2、呼吸、心率、血壓心理護(hù)理保持大便通暢（一）一般護(hù)理胸痛三聯(lián)征肺栓塞的護(hù)理1.溶栓有效的表現(xiàn)癥狀減輕，特別是呼吸困難心率減慢，血壓升高血?dú)夥治鎏崾綪O2升高PaCO2升高PH下降心電圖表現(xiàn)為急性右室擴(kuò)張好轉(zhuǎn)X片提示肺紋理減少，肺血分布不均改善CT提示肺栓塞面積減少（二）溶栓治療的護(hù)理胸痛三聯(lián)征肺栓塞的護(hù)理2、溶栓治療的護(hù)理要點(diǎn)?溶栓治療期間避免不必要的皮內(nèi)、皮下、肌肉注射及動(dòng)脈、靜脈穿刺,以防出血。?建立兩條靜脈通道

?密切觀察出血傾向溶栓過程中密切觀察病人皮膚、黏膜、齒齦有無出血,有無黑便、血尿等現(xiàn)象,注射部位有無血腫，以及神志的變化。胸痛三聯(lián)征胸痛的鑒別病種臨床表現(xiàn)主要特征AMI心前區(qū)或胸骨后壓榨性疼痛，疼痛劇烈并伴有窒息感、瀕死感，可向左上臂、頜部、背部或肩部放射。突然發(fā)生，通常持續(xù)30min或更長時(shí)間，經(jīng)常伴有氣短、乏力、惡心、嘔