壓瘡各期預防及處理課件

壓瘡的預防及處理鄖陽區(qū)人民醫(yī)院太和鄖陽分院傷口治療小組壓瘡各期預防及處理內(nèi)容傷口?？菩〗M開展工作情況壓瘡的定義壓瘡的分期及各期特點傷口的評估壓瘡各期的處理各種敷料的應用壓瘡各期預防及處理傷口治療小組一、服務宗旨：負責全院壓瘡、復雜難愈傷口護理會診工作，促進傷口愈合，減輕痛苦，提高患者生活質(zhì)量。二、人員組成及分工

組長：曹玉仙(68066)副組長：徐靜65606（內(nèi)科樓）、涂玉琴66860（外科樓）成員：徐靜、涂玉琴、周蕓(67920)、吳萍(62898)、王慧61271（呼吸內(nèi)科）、林金金(6658)、曹曉芳(69250)分工：曹玉仙（普二科、泌外科）、徐靜（神經(jīng)外科、心內(nèi)一科）、涂玉琴（骨一科、婦科、產(chǎn)科）、周蕓（普外一科、麻醉科）、吳萍（神內(nèi)一科、神內(nèi)二科）、王慧（呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、感染科）、林金金（急診重癥醫(yī)學科、心內(nèi)二科）、曹曉芳（骨二科、五官科、中西醫(yī)結(jié)合科）。如果大家有需要請隨時和我們聯(lián)系，感謝大家對工作的支持！壓瘡各期預防及處理1.壓瘡的定義是：由局部持續(xù)暴露在壓力下所造成的皮膚損害。2.壓瘡的定義是（EPUAP):由壓力、剪切力以及摩擦力或它們聯(lián)合作用所導致的局部皮膚和皮下組織損害。一、壓瘡的定義壓瘡各期預防及處理

NPUAP1998壓瘡分期（分四期）

壓瘡的分期(NPUAP，2007年）分六期可疑深部組織損傷期Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡Ⅲ期壓瘡Ⅳ期壓瘡不可分期Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡Ⅲ期壓瘡Ⅳ期壓瘡二、壓瘡的分期及各期特點壓瘡各期預防及處理

1、可疑深部組織損傷期傷口特點：局部皮膚完整，呈紫色或黑色或有血皰。伴疼痛、局部硬結(jié)、涼或熱的表現(xiàn)，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即使接受最好的治療，也可能快速發(fā)展為深層組織的破潰。壓瘡各期預防及處理

Ⅰ期壓瘡傷口特點：未受損皮膚上的發(fā)紅區(qū)域邊界清楚，在受壓時不能變白。提示征象還可以包括：皮溫過高、硬結(jié)或水腫，而黑色皮膚者可出現(xiàn)色素減退。在壓迫解除后，數(shù)小時或數(shù)天后發(fā)紅部位可以變白，時間長短取決于先前局部血供受損的嚴重程度。處于危險狀態(tài)壓瘡各期預防及處理

Ⅱ期壓瘡傷口特點：—表皮至真皮層部分缺失—屬于淺表型潰瘍—臨床表現(xiàn)為破損、水皰或淺坑。壓瘡各期預防及處理

Ⅲ期壓瘡傷口特點：—全皮層皮膚受損（表皮、真皮和皮下組織）—雖然筋膜不受累，但可延伸至皮下筋膜—臨床上，壓迫性潰瘍外觀上表現(xiàn)為伴或不伴有潛行的開放潰瘍壓瘡各期預防及處理

Ⅳ期壓瘡傷口特點：全層皮膚損失，存在廣泛組織壞死，累及肌肉、肌腱與骨骼。常見潛行。壓瘡各期預防及處理

不可分期壓瘡傷口特點：全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色，褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量真正的深度，否則無法分期壓瘡各期預防及處理三、壓瘡的預防（一）避免局部組織長期受壓

做到六勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班剪切力垂直壓力摩擦力壓瘡各期預防及處理（二）保護皮膚，避免局部刺激1、保持皮膚清潔、干爽，及時更換潮濕被服及尿墊

2、避免局部刺激，減少摩擦力和潮濕

3、避免使用刺激性洗液，宜用溫水及中性洗液

4、翻身時禁止拖、拉、推以免擦破壓瘡各期預防及處理（三）全身支持1、加強營養(yǎng)2、糾正貧血和低蛋白血癥3、控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素壓瘡各期預防及處理（四）加強床旁交班壓瘡各期預防及處理（五）增進營養(yǎng)壓瘡各期預防及處理（六）心理護理

給病人做細臻的心理護理，同時給病人講解如何減少剪切力和發(fā)生壓瘡的各種危險因素，對預防和減少壓瘡的發(fā)生很關(guān)鍵。普及壓瘡預防知識，耐心教育病人采取多種方法來改善行為，有計劃地做好隨訪工作，可以減少壓瘡復發(fā)。壓瘡各期預防及處理四、傷口評估評估目的供醫(yī)護人員制定治療和護理計劃評估治療和護理效果促進溝通及延續(xù)性護理預知可能花費的治療時間和金錢提供教學和科研資料壓瘡各期預防及處理

評估內(nèi)容完整的傷口評估個人因素全身性因素局部性因素壓瘡各期預防及處理（一）個人因素

營養(yǎng)的評估疼痛的評估心理、生理、社會等的評估壓瘡各期預防及處理（二）全身性因素評估年齡老化：炎性反應減緩；新血管與膠原蛋白合成減少；皮脂腺分泌功能減緩，皮膚干燥。營養(yǎng)缺乏：體重、血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、三頭肌皮皺厚度、VitA.B.C.D及鋅是促成白血球和肉芽增生的主要營養(yǎng)物質(zhì)。組織血流灌注不足：組織的氧分壓須≥32mmHg，以維持細胞的再生、膠原蛋白的合成及白血球的活性。免疫系統(tǒng)受損：愛滋病、癌癥、化療、放療病人，細胞分裂受阻，白細胞減少。神經(jīng)系統(tǒng)受損：患者的感知覺或運動受損。凝血機能不全：阻礙了傷口愈合第一步“止血功能”長期使用類固醇類藥物：抑制炎性期，抑制纖維母細胞及表皮活動。壓瘡各期預防及處理（三）局部性因素評估

傷口的大小和深度傷口感染傷口結(jié)痂、異物和壞死組織傷口基底過于干燥傷口基底有過多滲液傷口表面有血纖維蛋白覆蓋傷口及周圍皮膚受摩擦、牽拉及壓迫壓瘡各期預防及處理（四）傷口評估的步驟收集資料測量傷口記錄傷口的情況壓瘡各期預防及處理1.收集資料導致傷口的原因患者的整體情況影響傷口愈合的因素肉眼觀察傷口的情況壓瘡各期預防及處理（1）.傷口的長、寬、深和坑洞（2）維面積評估：尺子測量傷口的長和寬（3）維面積評估：用探針測量傷口的深度和坑洞的長和寬，其方向用時鐘描述。（4）體積測量：用無菌鹽水充滿傷口腔隙，用注射器吸出看體積。（5）泡沫模型照片2.傷口測量壓瘡各期預防及處理測量頻率由傷口的類型決定慢性傷口1次/1-2周急性傷口1次/2-4小時或每次換敷料時線狀測量工具（尺）——測長寬無菌長棉棒或探針——測深度、潛行、竇道描模工具：消毒好的透明X光片或新式敷料上附有的測量格紙——測量形狀、大小照相機——直接取得傷口真實照片不足：傷口顏色與真實的有差異要在同一角度和距離受技術(shù)和器材的影響，尊重隱私壓瘡各期預防及處理表面的測量：測量表面最寬最長處，以頭為坐標，縱軸為長，橫為寬寬長壓瘡各期預防及處理傷口基底部的評估基底部的顏色腫脹干燥滲液過多基底部結(jié)痂、異物壓瘡各期預防及處理（四）滲出液量的評估少量：傷口表面濕潤，沾濕敷料25%以下中量：滲出液沾濕敷料的25%-75%大量：大量滲出液沾濕敷料的75%-100%壓瘡各期預防及處理滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味

干——濕潤——潮濕——飽和——漏出沒有可見可見少量可見少量第一層敷料全層敷料的濕潤滲液滲液潮濕及穿透已浸透及至外敷料滲液溢出第一層敷料第一層敷料第一層敷料沒有浸液有微量浸液有大量浸液滲液處理的目標

壓瘡各期預防及處理滲出液量的評估：無滲出：24小時更換的紗布不潮濕、是干燥的少量滲出：24小時滲出量少于5毫升，每天更換紗布不超過1塊中等量滲出：24小時滲出量在5-10毫升，每天至少需要1塊紗布，但不超3塊。大量滲出：24小時滲出量超過10毫升，每天需要3塊或更多的紗布。傷口中有中---大量的滲液，應考慮周圍皮膚保護壓瘡各期預防及處理滲液的顏色：澄清：通常被認為是正常，注意葡萄球菌感染或來自泌尿道或淋巴道渾濁、粘稠：提示炎癥反應或感染，滲液含有白細胞和細菌粉紅色或紅色：提示毛細血管損傷綠色：提示細菌感染，如綠膿桿菌黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道/腸瘺的滲出物灰色或藍色：應用銀離子敷料有關(guān)壓瘡各期預防及處理壓瘡各期預防及處理滲液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎癥而含有大量蛋白質(zhì)有壞死組織腸外瘺某些敷料的殘余物低粘稠度：由于靜脈疾病或充血性心臟病而導致蛋白質(zhì)含量低泌尿道、淋巴系統(tǒng)或關(guān)節(jié)腔壓瘡各期預防及處理滲液氣味：無味、臭味腐爛氣味——傷口細菌生長或感染傷口有壞死組織、糞便污染，如腸瘺管傷口壓瘡各期預防及處理傷口外觀肉芽：肉芽組織是指小血管及結(jié)締組織増生逐漸填滿傷口。健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮血流不足：淡紅色、淡白或白灰色腐肉：松散，呈黃色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力上皮化：出現(xiàn)上皮細胞，呈粉紅色感染：皮膚周圍紅、腫、熱、痛解剖結(jié)構(gòu)暴露：骨、筋膜、血管、壓瘡各期預防及處理傷口周圍皮膚情況水腫：傷口表皮增生：傷口周圍的組織硬度愈合周圍皮膚浸漬、過敏壓瘡各期預防及處理疼痛傷口疼痛類型：急性疼痛神經(jīng)性疼痛混合性疼痛壓瘡各期預防及處理

傷口記錄

測量傷口基底部黃色腐肉與壞死組織的狀況用四分法傷口處理的四大步驟評估全身狀況找出傷口存在的問題清潔傷口（清創(chuàng)術(shù)）選用適當?shù)姆罅蠅函徃髌陬A防及處理

五、壓瘡各期處理謹慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害1.嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化（一）可疑的深部組織損傷壓瘡各期預防及處理可疑深部組織損傷的處理1建議使用無粘性的，無創(chuàng)傷的敷料2密切觀察傷口的變化3反對劇烈和快速的清創(chuàng)注：病變發(fā)展快速，即使給予合適的護理，傷口通常也很快惡化壓瘡各期預防及處理

（二）Ⅰ期壓瘡的處理1.生理鹽水清潔受影響的皮膚，待干燥。2.應用透明薄膜或水膠體敷料粘貼在發(fā)紅的部位，或有邊泡沫敷料粘貼于骨窿突處。3.通常約5~7天左右更換或粘貼不牢固時1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。壓瘡各期預防及處理

（三）Ⅱ期壓瘡的處理小水皰（直徑＜5mm)處理方法：1.生理鹽水清潔受影響的皮膚，待干燥2.用透明薄膜敷料或水膠體敷料，約5~7天水皰吸收后才將敷料撕除3.如果出現(xiàn)滲液增多，水皰增大需及時更換其他敷料大水泡（直徑＞5mm)處理方法：1.碘伏消毒，在水泡邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體2.用無菌紗塊或棉杄擠壓干凈水泡內(nèi)的液體，粘貼透明敷料或水膠體敷料3.根據(jù)傷口的滲液更換敷料水泡破裂，真皮層受損傷口處理方法：1.用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，去除殘留在傷口上的表皮破損的組織2.用無菌紗塊輕輕拭干。3.創(chuàng)面滲液少可選用水膠體敷料，滲液多可使用泡沫敷料4.根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)壓瘡各期預防及處理壓瘡各期預防及處理

（四）ⅢⅣ期壓瘡的處理黃色創(chuàng)面處理1.碘伏消毒，用生理鹽水清潔傷口，紗布擦干2.清創(chuàng)：去除傷口上的腐肉于壞死組織3.使用藻酸鹽或高滲鹽、銀離子敷料覆蓋傷口4.外層用紗布覆蓋傷口，每48小時或根據(jù)滲液情況換藥5.必要時進行細菌培養(yǎng)紅色創(chuàng)面處理：1.生理鹽水清潔傷口，待干燥2.根據(jù)滲液，創(chuàng)面大小，選擇藻酸鹽或親水纖維敷料填充傷口3.用紗布或密閉敷料覆蓋，妥善固定；4.根據(jù)滲液每天或2~3天換藥;5.隨著創(chuàng)面的縮小、滲液減少，可選擇水膠體糊劑、粉劑壓瘡各期預防及處理壓瘡各期預防及處理

（五）不可分期壓瘡的處理外科清創(chuàng)或保守性銳器清創(chuàng)：具有最快速、最有效的優(yōu)點，但可以導致疼痛、出血，必須有醫(yī)生或?qū)I(yè)人員執(zhí)行機械清創(chuàng)：棉球擦洗、傷口高壓沖洗、濕到干的敷料的使用來清除傷口表面的壞死組織，適用于任何傷口。自溶清創(chuàng)：1生理鹽水清洗干凈傷口及周圍皮膚，紗布抹干