《肝疾病 第一、二、三節(jié)》醫(yī)學課件

第三十八章

肝疾病第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)偶然發(fā)現(xiàn)的肝腫塊第三節(jié)肝膿腫第四節(jié)肝棘球蚴病第五節(jié)原發(fā)性肝惡性腫瘤第六節(jié)轉移性肝腫瘤第七節(jié)肝良性腫瘤第八節(jié)肝囊腫解剖生理概要第一節(jié)重點難點熟悉了解掌握肝臟的基本解剖肝臟的生理功能肝臟的顯微結構外科學（第9版）一、肝臟的解剖（一）肝臟的位置與毗鄰

1.位置——肝臟大部分位于右側膈下和季肋深面——小部分橫過腹中線達左上腹2.毗鄰——膈面呈凸形，大部分與膈肌相貼附——臟面較扁平，與胃、十二指腸、膽囊、結腸肝曲，以及右側腎和腎上腺相毗鄰肝臟的位置與毗鄰外科學（第9版）一、肝臟的解剖（二）肝臟的韌帶1.膈面：鐮狀韌帶冠狀韌帶

左三角韌帶肝圓韌帶右三角韌帶2.臟面：肝胃韌帶

肝十二指腸韌帶肝外面觀（膈面和臟面觀）（三）肝蒂與肝門1.肝蒂：肝十二指腸韌帶及其所包含的結構，包括：門靜脈、膽總管、肝固有動脈以及淋巴管和神經2.肝門：（1）第一肝門：位于肝臟面的“H”形的橫溝內，是肝蒂進入肝臟之凹陷處（2）第二肝門：左、中、右三條肝靜脈匯入下腔靜脈的入口處（3）第三肝門：肝后方數(shù)支肝短靜脈匯入下腔靜脈處一、肝臟的解剖外科學（第9版）肝外面觀（膈面和臟面觀）肝的分段外科學（第9版）肝的分區(qū)左葉左外葉左內葉上段下段右葉右前葉右后葉上段下段上段下段尾狀葉Ⅰ段Ⅱ段Ⅲ段Ⅳ段Ⅷ段Ⅴ段Ⅶ段Ⅵ段一、肝臟的解剖（四）分區(qū)與分段外科學（第9版）1.肝小葉中央靜脈：肝小葉中央的小靜脈肝細胞索：圍繞中央靜脈放射性排列的單層肝細胞索肝血竇：肝細胞索之間的間隙膽小管：肝細胞相鄰面的質膜局部凹陷2.門管區(qū)

小葉間動脈

小葉間靜脈

小葉間膽管二、肝臟的顯微結構肝小葉顯微結構圖1.分泌膽汁2.代謝功能3.凝血功能4.解毒作用5.吞噬或免疫作用6.其他作用：肝臟的再生等外科學（第9版）三、肝臟的生理作用偶然發(fā)現(xiàn)的肝腫塊第二節(jié)是指在例行健康體檢時，或因其他臟器（如腎臟、膽囊等）疾病進行影像學檢查時所發(fā)現(xiàn)的腫塊影像學稱之為肝臟占位性病變（space-occupylesion)

一、定義外科學（第9版）良性病變惡性腫瘤1.肝囊腫1.肝細胞癌2.肝血管瘤2.膽管細胞癌3.局灶性結節(jié)性增生3.膽囊癌4.肝腺瘤4.轉移性肝癌5.肝囊腺瘤5.肝肉瘤6.肝膿腫6.類癌肝轉移

二、類型外科學（第9版）1.詢問病史腹痛體重減輕肝病史飲酒史輸血史口服避孕藥（女性）個人或家庭癌癥史

三、規(guī)范診療程序2.體格檢查鞏膜黃染肝腫大脾腫大門脈高壓癥相關體征外科學（第9版）3.血液檢查血常規(guī)肝??功能檢查肝炎相關指標篩查腫瘤標志物

三、規(guī)范診療程序4.影像檢查超聲—首選CT、MRI檢查、肝動脈造影—常用手段標記紅細胞核素掃描——偶爾應用幫助診斷？5.影像引導下經皮肝穿刺活檢如果所有影像學檢查都不能明確診斷，可考慮行此檢查但如疑為血管瘤或局灶性結節(jié)性增生（FNH）時不提倡做肝活檢——出血風險外科學（第9版）對于病變太小不能活檢或不能很好定位者

定期（3～6個月）超聲隨訪觀察腫塊大小變化，結合腫瘤標志物檢驗結果，判斷病變性質必要時做腹腔鏡下肝活檢外科學（第9版）肝活檢結果—腺癌

轉移性腺癌？肝腺瘤癌變？肝臟囊腺癌？做如下檢查進一步鑒別：結腸鏡食管胃十二指腸內鏡（EGD）胸部CT胰腺CT前列腺（男性）乳房和婦科（女性）檢查，等

外科學（第9版）手術切除*輔助化療偶然發(fā)現(xiàn)的肝腫塊CT、MRI、血管造影；肝功能、AFP、CEA肝腺瘤或局灶性結節(jié)性增生肝血管瘤不可切除可切除TACE、射頻或微波消融，肝移植？*輔助化療腫瘤巨大或有明顯癥狀腫瘤較小或無癥狀定期隨訪觀察無癌癥史有癌癥史轉移性肝癌原發(fā)性肝癌

診治流程圖外科學（第9版）肝膿腫第三節(jié)重點難點熟悉了解掌握細菌性肝膿腫的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療細菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫的鑒別診斷阿米巴肝膿腫的手術治療外科學（第9版）（一）病因1.膽道：結石、腫瘤、膽囊炎、膽腸吻合、內鏡膽道操作等2.門靜脈：闌尾炎、憩室炎、結腸癌、腸穿孔、炎癥性腸病等3.肝動脈：心內膜炎、骨髓炎等4.直接蔓延：毗鄰器官或組織的感染灶5.創(chuàng)傷：開放或閉合腹部損傷、化療栓塞、射頻消融等6.隱源性

一、細菌性肝膿腫

外科學（第9版）外科學（第9版）（二）臨床表現(xiàn)1.寒戰(zhàn)、高熱：最常見，體溫高達39～40℃2.肝區(qū)疼痛：持續(xù)性鈍痛、脹痛3.肝腫大4.全身癥狀：惡心、嘔吐、乏力、體重下降、黃疸等一、細菌性肝膿腫

外科學（第9版）（三）診斷1.感染病史

糖尿病史、膽道感染病史等2.實驗室、影像學檢查血常規(guī)、血生化、B超、CT、MRI等3.病原學檢查穿刺液培養(yǎng)或血培養(yǎng)陽性一、細菌性肝膿腫

外科學（第9版）（三）診斷（輔助檢查）1.實驗室檢查：白細胞↑,C反應蛋白↑,谷丙轉氨酶↑等2.影像學檢查B超：首選，陽性診斷率可達96%以上CT：更易發(fā)現(xiàn)多發(fā)小膿腫MRI：對存在膽道疾病的診斷幫助較大X線：可見右膈頂抬高、胸腔積液、肺底肺不張一、細菌性肝膿腫

增強CT見肝膿腫壁明顯強化，環(huán)狀帶外科學（第9版）（四）鑒別診斷細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫年齡（歲）＞5020～40病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病多見糖尿病病史繼發(fā)于阿米巴痢疾后少見糖尿病病史癥狀病情急驟嚴重，全身中毒癥癥狀明顯，有寒戰(zhàn)、高熱，部分病人可有黃疸起病較緩慢，病程較長，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗，黃疸少見血液化驗白細胞計數(shù)及中性粒細胞可明顯增加，常見膽紅素升高，血液細菌培養(yǎng)可陽性白細胞計數(shù)可增加，如無繼發(fā)細菌感染，血液細菌培養(yǎng)陰性，血清學阿米巴抗體檢測陽性糞便檢查無特殊部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊膿液多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌大多為棕褐色膿液，無臭味，鏡檢有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無混合感染，涂片和培養(yǎng)無細菌診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴藥物治療有好轉膿腫較小，常為多發(fā)性較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉一、細菌性肝膿腫

細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別外科學（第9版）（五）治療原則：充分引流、合理使用抗生素、治療原發(fā)病1.全身支持治療：營養(yǎng)支持，糾正水電解質失衡，可視病情應用全血、血漿或白蛋白2.抗生素治療：大劑量、足療程；未確定病原菌時可經驗性使用廣譜抗生素治療3.經皮膿腫穿刺抽出膿液，或加置管引流4.手術治療經腹切開引流：較大、有穿破可能或已穿破、膽源性、慢性肝葉切除：慢性厚壁、肝內結石或肝內膽管狹窄繼發(fā)肝萎縮、多發(fā)性肝膿腫腹腔鏡手術治療5.中醫(yī)中藥治療一、細菌性肝膿腫

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