二級(jí)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議

第一章總則為加強(qiáng)和規(guī)范沈陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，保障參保人員的合法權(quán)益，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用，依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（市政府7號(hào)令）、《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（沈勞社發(fā)[2007]43號(hào)）、《沈陽市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（沈人社發(fā)[2011]132號(hào)）等法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定,甲乙雙方在自愿、平等、協(xié)商的基礎(chǔ)上，就基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議：第一條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)法律法規(guī)及相關(guān)政策，合理使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，切實(shí)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和醫(yī)療服務(wù)工作。第二條甲乙雙方均有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。第三條甲乙雙方應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳，切實(shí)開展醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，定期組織醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)考試。第四條根據(jù)本協(xié)議制定《沈陽市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，內(nèi)容詳見附件2），《評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》采取扣分與加分制，作為對(duì)乙方年度日?？己说囊罁?jù)。第二章雙方權(quán)利和義務(wù)第1頁共20頁

第五條甲方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和運(yùn)營的管理，健全內(nèi)部各項(xiàng)管理制度，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，保證基金的收支平衡。（二）甲方應(yīng)遵照總量控制、定額管理、項(xiàng)目審核、超額分擔(dān)的結(jié)算辦法，按規(guī)定的結(jié)算時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)同乙方結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。（三）甲方應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)乙方網(wǎng)絡(luò)資源的初步分配工作，及時(shí)在內(nèi)部網(wǎng)頁上發(fā)布相關(guān)醫(yī)保政策和通知，及時(shí)完成各項(xiàng)相關(guān)數(shù)據(jù)信息的維護(hù)和更新。（四）甲方可對(duì)乙方執(zhí)行醫(yī)保政策的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，并在一定范圍內(nèi)將檢查結(jié)果及費(fèi)用支出情況予以公示。（五）甲方可對(duì)參保人員舉報(bào)或投訴乙方在執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)和處理。（六）甲方根據(jù)《沈陽市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定暫行辦法》（沈勞社發(fā)[2008]50號(hào)）及年度考核結(jié)果，對(duì)乙方進(jìn)行信用等級(jí)評(píng)定，實(shí)施分級(jí)管理。考核評(píng)定結(jié)果與年周轉(zhuǎn)金（甲方預(yù)撥一定費(fèi)用作為乙方的周轉(zhuǎn)金）、月結(jié)算預(yù)留保證金掛鉤。（七）甲方對(duì)乙方報(bào)送的住院費(fèi)用補(bǔ)償病歷進(jìn)行審核，對(duì)合理的超支費(fèi)用，年終視統(tǒng)籌基金結(jié)余情況予以一定的補(bǔ)償。第2頁共20頁

對(duì)于非常規(guī)診治的統(tǒng)籌超支病例，將不參與所屬年度超支補(bǔ)償。（八）甲方對(duì)乙方進(jìn)行檢查時(shí)，至少兩名工作人員，并出示有效證件。檢查過程中要秉公辦事，嚴(yán)禁徇私舞弊、謀取私利，自覺接受乙方的監(jiān)督。對(duì)乙方提供的資料，甲方有保密義務(wù)。（九）甲方應(yīng)負(fù)責(zé)將雙方審核合格的醫(yī)保醫(yī)師納入信息庫，并依據(jù)《沈陽市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法》進(jìn)行管理。（十）甲方應(yīng)及時(shí)受理乙方網(wǎng)上申報(bào)登記的相關(guān)業(yè)務(wù),甲方對(duì)乙方網(wǎng)上申報(bào)登記的事項(xiàng)組織專人進(jìn)行抽查、實(shí)地復(fù)核。第六條乙方權(quán)利和義務(wù)（一）乙方應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定及《評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行管理。（二）乙方應(yīng)定期采取各種形式宣傳醫(yī)保政策。（三）乙方應(yīng)在本單位顯著位置按要求懸掛《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)》牌匾；設(shè)置“沈陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”、“沈陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱”和就醫(yī)服務(wù)“咨詢臺(tái)”；按照甲方要求規(guī)范公示內(nèi)容，公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢電話（62161771）、投訴電話（62161176）和醫(yī)保自助語音服務(wù)電話（96856）；公布主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品名