雙胎妊娠的孕期監(jiān)護及處理

雙胎妊娠的孕期監(jiān)護及處理目前，我國尚無確切的關于雙胎妊娠的流行病學資料，且缺乏基于循證醫(yī)學并結合我國國情的診治指南。2014年底中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會胎兒醫(yī)學組和中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組織討論并編寫了《雙胎妊娠臨床處理指南》。?指南的依據(jù)：?主要通過對國外有關雙胎妊娠的重要文獻進行綜述，結合我國臨床實踐現(xiàn)狀，?參考2011年英國皇家婦產(chǎn)科學會（RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists，RCOG）?2011年法國婦產(chǎn)科學會?2014年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會?2006年香港婦產(chǎn)科學院的雙胎妊娠診治指南編撰而成?第一部分主要內容為雙胎妊娠的妊娠期產(chǎn)前檢查規(guī)范、妊娠期監(jiān)護、早產(chǎn)預防及分娩方式的選擇；?第二部分主要內容為雙胎妊娠特殊問題的處理；?第三部分主要內容是針對診治尚存爭議的復雜性多胎妊娠問題的一系列專家共識。一、雙胎絨毛膜性質判定?（1）妊娠早、中期（妊娠6~14周）超聲檢查發(fā)現(xiàn)為雙胎妊娠時，應該進行絨毛膜性的判斷，保存相關的超聲圖像（推薦等級B）?（2）如果判斷絨毛膜性有困難時，需要及時轉診至區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學中心（推薦等級E）。雙胎絨毛膜性質判定?絕大多數(shù)雙卵雙胎為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎；?單卵雙胎則根據(jù)發(fā)生分裂時間的不同，分別演變成為＊雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎＊單絨毛膜雙羊膜囊雙胎＊若分裂發(fā)生的更晚，則形成單絨毛膜單羊膜囊雙胎、甚至聯(lián)體雙胎雙胎絨毛膜性質判定?單絨毛膜雙胎可能會發(fā)生一系列并發(fā)癥：＊雙胎輸血綜合征（twin-twintransfusionsyndrome，TTTS）、＊雙胎動脈反向灌注序列征＊雙胎選擇性生長不一致等?胎盤存在血管交通吻合支的特點，如果其中之一發(fā)生胎死宮內，可能對存活胎兒存在發(fā)生腦損傷的風險?診斷絨毛膜性對雙胎的評估及妊娠期管理至關重要。雙胎絨毛膜性質判定?在妊娠6~9周，可通過孕囊數(shù)目判斷絨毛膜性?妊娠10~14周，可以通過雙胎間的羊膜與胎盤交界的形態(tài)判斷絨毛膜性。?單絨毛膜雙胎羊膜分隔與胎盤呈“T”征，而雙絨毛膜雙胎胎膜融合處夾有胎盤組織，所以胎盤融合處表現(xiàn)為“雙胎峰”（或“λ”征）?如絨毛膜性診斷不清，建議按單絨毛膜雙胎處理（證據(jù)等級Ⅱa或Ⅱb）雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷?（1）妊娠11~13周+6超聲篩查可以通過檢測胎兒頸部透明層厚度（nuchaltranslucency，NT）評估胎兒發(fā)生唐氏綜合征的風險，并可早期發(fā)現(xiàn)部分嚴重的胎兒畸形（推薦等級B）。?（2）不建議單獨使用妊娠中期生化血清學方法對雙胎妊娠進行唐氏綜合征的篩查（推薦等級E）。?（3）建議在妊娠18~24周進行超聲雙胎結構篩查。雙胎容易因胎兒體位的關系影響結構篩查質量，有條件的醫(yī)院可根據(jù)孕周分次進行包括胎兒心臟在內的結構篩查（推薦等級C）。如何對雙胎進行細胞遺傳學診斷?（1）對于有指征進行細胞遺傳學檢查的孕婦，要及時給予產(chǎn)前診斷咨詢（推薦等級E）。?（2）雙胎妊娠有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷操作帶來的胎兒丟失率要高于單胎妊娠。建議轉診至有能力進行宮內干預的產(chǎn)前診斷中心進行（推薦等級B）。?（3）對于雙絨毛膜雙胎，應對兩個胎兒進行取樣。對于單絨毛膜雙胎，通常只需對其中任一胎兒取樣；但如出現(xiàn)1胎結構異?；螂p胎大小發(fā)育嚴重不一致，則應對兩個胎兒分別取樣（推薦等級B）。雙胎的妊娠期監(jiān)護?雙絨毛膜雙胎的妊娠期監(jiān)護:雙絨毛膜雙胎較單胎需要進行更多次的產(chǎn)前檢查和超聲監(jiān)測，需要有經(jīng)驗的醫(yī)師對此種高危妊娠進行妊娠期管理（推薦等級B）雙胎的妊娠期監(jiān)護?雙胎妊娠應按照高危妊娠進行管理?妊娠中期每月至少進行1次產(chǎn)前檢查。?妊娠晚期適當增加產(chǎn)前檢查次數(shù)?至少每月進行1次胎兒生長發(fā)育的超聲評估和臍血流多普勒檢測?妊娠晚期酌情增加對胎兒的超聲評估次數(shù)，便于進一步發(fā)現(xiàn)雙胎生長發(fā)育可能存在的差異?雙胎妊娠的妊娠期熱量、蛋白質、微量元素和維生素的需求量增加，缺鐵性貧血較為常見（證據(jù)等級Ⅱb）。單絨毛膜雙胎的妊娠期監(jiān)護?（1）單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的妊娠期監(jiān)護需要產(chǎn)科醫(yī)師和超聲醫(yī)師的密切合作。發(fā)現(xiàn)異常時，建議及早轉診至有條件的產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學中心（推薦等級B）。?（2）在充分知情告知的基礎上，妊娠晚期加強對單絨毛膜單羊膜囊雙胎的監(jiān)護，酌情適時終止妊娠（推薦等級C）。雙胎的妊