痛風的中西醫(yī)診療

痛風的中西醫(yī)治療痛風的定義持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征。痛風的屬性

代謝性疾病Metabolicdisease

風濕性疾病Rheumaticdisease

晶體相關(guān)性疾病Crystalrelatedarthropathies嘌呤代謝紊亂使尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過多

高尿酸血癥

尿酸鹽晶體沉積

痛風痛風的發(fā)病機制高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量 男性超過416μmol/L(7.0mg/dl)； 女性超過357μmol/L(6.0mg/dl)。這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。occccoocHNHNHNHN1234567892、6、8三氧嘌呤高尿酸的危害血尿酸升高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟沉積于血管壁沉積于胰腺B細胞痛風性關(guān)節(jié)炎痛風性腎病尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化關(guān)節(jié)變形尿毒癥加重冠心病高血壓誘發(fā)或加重糖尿病血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加混合成年人的高尿酸血癥排出減少占90％

無高尿酸血癥無痛風

◆高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎(chǔ)◆尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果◆痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)◆痛風的自然病程可分為：無癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、間歇發(fā)作期、慢性痛風石病變期◆5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風◆1%痛風患者血尿酸始終不高◆高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風高尿酸血癥——生化類型痛風——臨床疾病（只有特征行關(guān)節(jié)炎伴高尿酸血癥時，才有助于痛風的臨床診斷）痛風病程分期

是痛風的首發(fā)癥狀：尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織。發(fā)病機制：尿酸鹽結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導致細胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。痛風性關(guān)節(jié)炎

（Goutyarthritis)1.多于午夜或清晨突然起病，關(guān)節(jié)劇痛，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，數(shù)小時出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙；2.單側(cè)第1跖趾關(guān)節(jié)最常見，余為趾、踝、膝、腕、指、肘關(guān)節(jié)；3.初次發(fā)作常呈自限性，多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢；4.部分伴高尿酸血癥；5.關(guān)節(jié)液或皮下痛風石抽吸物中有尿酸鹽結(jié)晶是確診本病的依據(jù)；6.秋水仙堿治療可迅速緩解關(guān)節(jié)癥狀；7.可有發(fā)熱等。急性痛風性關(guān)節(jié)炎期特點◆飲酒◆高嘌呤飲食◆藥物：利尿劑等 ◆手術(shù)（術(shù)后3～5天）、感染、外傷 ◆受寒、勞累等其他因素11痛風急性發(fā)作誘因反復發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形痛風性關(guān)節(jié)炎臨床特點痛風性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎病：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風性腎病痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風發(fā)作。痛風石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風發(fā)作間歇期與痛風石X線－骨質(zhì)破壞CT與MRI檢查血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學檢查－尿酸鹽結(jié)晶輔助檢查血尿酸：

成年男性約208-416umol/L、女性約149-358umol/L，急性發(fā)作時也可正常，降至正常可減少關(guān)節(jié)炎發(fā)作。關(guān)節(jié)液檢測：

量－增多，外觀－白色，細胞數(shù)－增多結(jié)晶－偏振光顯微鏡下－被白細胞吞噬或游離、針狀、負性雙折光輔助檢查X線：

B超：

早期正常靜脈腎盂造影軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風石沉積輔助檢查影像學

1、急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作＞1次

2、1天內(nèi)炎癥反應(yīng)達高峰

3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作

4、可見關(guān)節(jié)發(fā)紅

5、第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹

6、單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)作

7、單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)發(fā)作

8、痛風石（證實或可疑）

9、高尿酸血癥10、不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實）11、無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實）12、發(fā)作時關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶13、發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性

須滿足至少6條或以上標準

急性痛風關(guān)節(jié)炎臨床診斷標準

并發(fā)癥的治療綜合性高尿酸血癥的治療急性期治療間歇期治療

綜合性治療

改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療建議無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識高尿酸血癥的治療建議飲食控制：低嘌呤飲食（特別要避免動物內(nèi)臟、海鮮?。┒喑孕率卟耍ǘ诡愡m量）避免酒精飲料（特別要避免飲用啤酒?。?/p>

多飲水:每日飲水量2升以上以增加尿酸的排泄?？梢杂美虻囊嬖静萁邓岵韬娃裁字鄟斫的蛩幔俸葻嵝缘娘嬃系?。堅持運動，控制體重

積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素：2006年歐洲抗風濕聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于痛風防治建議強調(diào)，積極控制與HUA相關(guān)的心血管危險因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應(yīng)作為HUA治療的重要組成部分

無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識高尿酸血癥的治療建議

避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物：

如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。增加尿酸排泄的藥物：

1.代表藥物苯溴馬隆（立加利仙）可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者。

2.丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者。

代表藥物:苯溴馬隆用法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，早餐后服用，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d。有腎功能不全時（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。注意事項：a.應(yīng)用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監(jiān)測清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間。同時保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監(jiān)測肝腎功能。c.該類藥物由于促進尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結(jié)石的患者屬于相對禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達到357umol/l(6mg/dl)左右，堅持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平正常。高尿酸血癥的治療建議抑制尿酸合成藥——代表藥物為別嘌呤醇用法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr<60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr<15ml/min禁用注意事項：別嘌呤醇常見的不良反應(yīng)為過敏，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險，應(yīng)用時應(yīng)注意監(jiān)測。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細胞進行性下降停用。嚴重肝功能不全和明顯血細胞低下者禁用。血尿酸<357umol/l(6mg/dl)痛風的治療遺傳因素——家族易感性（不可控）環(huán)境因素——生活方式相關(guān)（可控）

最佳治療方案

非藥物治療+藥物治療1.迅速有效地控制痛風急性發(fā)作2.預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復發(fā)，預(yù)防痛風石的沉積，保護腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3.糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風

治療目的

理想血尿酸值為300umol/L以下

低嘌呤飲食多飲水

堿化尿液急性期休息避免外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物相關(guān)疾病的治療

一般治療

急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療（1）按照痛風自然病程，分期進行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：非甾體抗炎藥（NSAIDs)

秋水仙堿(colchicine)

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)，已服用降尿酸藥物者不需停用。1.吲哚美辛：對關(guān)節(jié)腫痛有良效，75-150mg/d分3次服。2.布洛芬：療效好，不良反應(yīng)少，劑量1.2-3.2mg/d，分3-4次服，芬必得是其緩釋制劑，為300mg，每日2次。3.雙氯芬酸：75-150mg/d，分3次服，除胃腸道不良反應(yīng)外偶可出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶升高及皮疹。4.美洛昔康：7.5-15mg/d，分1-2次服。不良反應(yīng)：主要為胃腸道癥狀，也可加重腎功能不全、影響血小板功能等，必要時可加胃保護劑，活動性消化性潰瘍禁用，伴腎功能不全者慎用。非甾體抗炎藥（NSAIDs)選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑：塞來昔布、依托考昔、艾瑞昔布塞來昔布：現(xiàn)已逐漸得到臨床認可。依托考昔：是一種鎮(zhèn)痛藥物，其性能較傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥有所提高，是唯一已經(jīng)證實的治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎有效的昔布類藥物。艾瑞昔布：鎮(zhèn)痛效果良好，副作用較少。優(yōu)點：胃腸道不良反應(yīng)降低了50%，而臨床療效不亞于非選擇性NSAIDs缺點：可引起嚴重心血管不良反應(yīng)，故使用范圍也受到一定限制。選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑

本品可能是通過降低白細胞活動和吞噬作用及減少乳酸形成從而減少尿酸結(jié)晶的沉積，減輕炎癥反應(yīng)，起到止痛作用。主要用于急性痛風，對一般疼痛、炎癥和慢性痛風無效。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)較多，主要是嚴重胃腸道反應(yīng)，也可引起骨髓抑制、肝細胞損害，過敏、神經(jīng)毒性等，不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，腎功能不良者應(yīng)減量使用。注意：使用秋水仙堿治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎時，應(yīng)避免與別嘌呤醇同用。秋水仙堿規(guī)格首劑1h后劑量12h后劑量中國1.0mg1.0mg0.5mg(1-2h)癥狀緩解或出現(xiàn)不良反應(yīng)以6mg為極限以后改為0.5mg3次/d維持ACR1.2mg1.2mg0.6mg0.6mg1-2次/d1.0mg1.0mg0.5mg0.5mg3次/d中國痛風藥物治療指南與美國風濕病學會（ACR）的對照表：

糖皮質(zhì)激素類藥物可作為急性痛風的補充治療。通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿、或腎功能不全者。

1.短效藥物：作用時間為8-12小時：氫化可的松、可的松

2.中效藥物：作用時間為12-36小時，潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍

3.長效藥物：作用時間為36-54小時，地塞米松、倍他米松糖皮質(zhì)激素間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療

生活方式調(diào)整預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時,進行降尿酸藥物治療最小有效劑量，1個月——6個月高尿酸血癥急性痛風一次以上發(fā)作痛風石形成慢性痛風石性關(guān)節(jié)炎（影像學證實）尿酸性腎石病，腎功能受損發(fā)作時關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶

降尿酸藥物應(yīng)用指征滿足以上1個條件即可急性發(fā)作平熄至少2周后，從小劑量開始，逐漸加量長期甚至終身使用監(jiān)測不良反應(yīng)：定期查血尿酸、觀察療效，監(jiān)測藥物毒性目標水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸＜357umol/L使痛風石吸收，血尿酸＜297.5umol/L

安全合理使用降尿酸藥物降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：Febuxostat促進尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶

降尿酸藥物（1）

種類

適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌呤醇腎功正?；蜉p度受損尿尿酸＜600mg/24h無腎石尿尿酸≥1000mg/24h腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無效較好有嚴重事件報告37

降尿酸藥物（2）

◆

大量飲水，保持尿量﹥2000ml

◆

堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右

堿化尿液的必要性pH值對尿酸的影響pH100806040200876543%游離尿酸尿酸鹽

高尿酸血癥痛風復發(fā)或有痛風結(jié)節(jié)者痛風初次發(fā)作無痛風發(fā)作但有家族史或伴發(fā)病痛風發(fā)作、家族史、伴發(fā)病皆無血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導藥物治療生活指導藥物治療生活指導藥物治療

治療流程痛風在古代叫啥1、定義：痛風系由濕濁瘀阻、留滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血不暢所致，以趾、指等關(guān)節(jié)紅腫疼痛或伴發(fā)熱等為主要臨床表現(xiàn)。

———《中醫(yī)內(nèi)科病癥診斷療效標準》2、痛風古已有之

“痹癥”“歷節(jié)”“白虎歷節(jié)風”“痛痹”

元代始有“痛風”之病名《金匱要略——中風歷節(jié)》：汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。《景岳全書》：風痹一證，即今人所謂痛風也，蓋痹者，閉也。歷節(jié)風痛，即行痹（風痹、痛痹）之屬也——張介賓痛風的臨床表現(xiàn)急性期關(guān)節(jié)痛如虎噬，晝靜夜發(fā)，發(fā)即通徹骨髓痛風日久或失治骨節(jié)腫痛、畸形，甚則蝕骨破潰，滲溢脂膏終末期腰痛、血尿、石淋、三焦壅塞而成“關(guān)格”痛風的病因病機痛風痰濕內(nèi)蘊復感風、寒、濕、熱之邪飲酒過度、過食肥甘厚膩，生活勞逸失度內(nèi)外合邪、痰濕與血相結(jié)，化為濁毒，痹阻經(jīng)脈，流注關(guān)節(jié)，侵襲臟腑先天稟賦不足，脾腎分清泌濁功能失調(diào)痛風的證型1、濕熱蘊結(jié)：下肢小關(guān)節(jié)猝然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒。伴發(fā)熱口渴，心煩不安，溲黃。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

2、瘀熱阻滯：關(guān)節(jié)紅腫刺痛，局部腫脹變形，屈伸不利，肌膚紫暗，按之稍硬，病灶周圍或有塊瘰硬結(jié)，肌膚干燥，皮色暗黧。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔薄黃，脈細澀或沉弦。3、痰濁阻滯：關(guān)節(jié)腫脹，甚則關(guān)節(jié)周圍漫腫，局部酸麻疼痛，或見塊瘰硬結(jié)不紅，伴目眩，面浮足腫，胸脘痞悶。舌胖質(zhì)黯，苔白膩，脈緩或弦滑。4、肝腎陰虛：病久屢發(fā)，關(guān)節(jié)痛如被杖，局部關(guān)節(jié)變形，晝輕夜重，肌膚麻木不仁，步履艱難，筋脈拘急，屈伸不利，頭暈耳鳴，顴紅口干。舌紅少苔，脈弦細或細數(shù)?！吨嗅t(yī)內(nèi)科病癥診斷療效標準》痛風的辯證與痹病有別痛風性關(guān)節(jié)炎與痹癥有相似表現(xiàn)，可歸屬于痹癥范疇；但其自身獨特的特點-----濁瘀為患；決定了若籠統(tǒng)套痹癥辯證，則難以取效。痛風辯證注意點一、痛風急性期有虛癥嗎？痛風性關(guān)節(jié)炎為“濁瘀”為患，邪盛為主要矛盾無論正氣虛實，祛瘀泄?jié)釣榧眲?wù)二、痛風有寒證嗎？素體陽虛，水寒不化，易生濕邪濕為陰邪，易傷陽氣