泌尿系結石治療進展課件

小講座泌尿系結石治療進展二十多年來泌尿系結石的治療取得突破性進展治療方法的轉變：開放手術(傳統(tǒng)方法)微創(chuàng)技術(新方法)新的治療方法：體外碎石術(extracorporeallithotripsy,EL)ESWL(extracorporealshockwavelithotripsy)體內碎石術(intracorporeallithotripsy,IL)經(jīng)皮腎碎石術(percutaneousnephro-lithotripsy,PCNL)經(jīng)輸尿管鏡碎石術(ureteroscopiclitholapxy,ULL)腹腔鏡輸尿管切開取石術

(laparoscopicureterlithotemy,LUL)EL+IL 98%的泌尿系結石得到有效治療一、腎臟結石1.ESWL1.1ESWL的發(fā)展1980年西德Dornier研制出世界上第一臺體外震波碎石機ChristianChaussy首先將之應用于臨床1984年我國研制成功1985年應用于臨床1987年生產出水囊型(干式)碎石機全國推廣應用目前全世界約有5500臺碎石機，1998年ESWL治療病人達到二百萬碎石機的更新?lián)Q代：目前已發(fā)展至第四代目前碎石機的沖擊波能源:液電式：最早應用，HM3、HM4和國產大部分碎石機，碎石效果好，損傷大壓電式：碎石效率不高電磁式：碎石效果好，損傷小，有取代液電式和壓電式的趨勢微爆式：尚未應用于臨床1.2ESWL的適應癥和禁忌癥1.21ESWL的適應癥：影響ESWL療效的因素結石：大小、體積、成分、位置形態(tài)腎臟：位置（常位、異位、移植）、畸形、實質厚度、手術情況排泄系統(tǒng)：形態(tài)、擴張、梗阻、感染病人：體形、年齡、懷孕、并發(fā)疾病適應癥單發(fā)或多發(fā)的腎盂、上腎盞或中腎盞結石<2.5cm，首選ESWL單發(fā)或多發(fā)的腎盂、上腎盞或中腎盞結石>2.5cm，以選擇PCNL為佳，必要時以ESWL配合治療殘留結石下腎盞結石：目前存在爭議，多數(shù)認為下腎盞結石特別是較大的結石應首選PCNL腎盞憩室內結石：以選擇PCNL更為有效，但對于小的上腎盞憩室或中腎盞憩室內的結石，仍可首選ESWL，無效后改用PCNL小的無癥狀腎結石：目前主張宜早期行ESWL治療鹿角形結石：PCNL+ESWL為最佳方案，對于小的，無積水的鹿角形結石才可單獨應用ESWL治療1.22禁忌癥妊娠婦女全身出血性疾病未控制的高血壓結石以下尿路有器質性梗阻急性發(fā)作的泌尿系感染伴有發(fā)熱心、肺功能嚴重障礙，傳染性疾病活動期，糖尿病未控制者腎功能嚴重不全巨大鹿角形結石，醫(yī)院沒有輔助治療措施者1.3孤立腎結石的ESWL治療結石<1cm單選ESWL結石>1cmESWL前應留置雙J管，多次碎石結石>2.5cmPCNL加腎造瘺，確保良好的引流1.4兒童腎結石的治療B超定位，減少X線的輻射損傷ESWL前充分了解泌尿排泄系統(tǒng)梗阻情況良好的麻醉及妥善固定骨、肺、性腺和脊柱等的保護低電壓、定位準確2.PCNL發(fā)展簡史1955年，Goodwin首先報道經(jīng)皮腎造瘺術1976年，F(xiàn)ernstrom和Jhansson首先應用經(jīng)皮腎途徑取出腎結石1977年，Kurth應用PCNL技術治療腎結石（超聲碎石）1979年，Smith命名“腔內泌尿外科學（Endourology）”適應癥>2.5cm的腎結石下極腎結石或下腎盞結石，特別是>2.5cm者腎盞憩室內結石胱氨酸結石或一水草酸鈣結石鹿角形結石，應聯(lián)合ESWL，必要時重復PCNL“三明治”技術3.開放手術3.1適應癥結石合并膿腎無功能，需行腎切除術結石合并腎癌，需行根治性腎切除術巨大的復雜性腎結石，PCNL和/或ESWL無效時腎功能較差的復雜性腎結石，如對側腎功能良好，可考慮患腎部分切除術ESWL和腔內技術難以治療的嬰幼兒合并PUJ狹窄或輸尿管狹窄需行成形術的3.2手術方法的改進1965年，Gil-vernet開創(chuàng)腎竇內腎盂切開取石術1967年，Boyce和Smith首次無萎縮性腎切開取石術1968年，Smith和Boyce低溫下阻斷腎循環(huán)行腎切開取石術腎盂腎后唇聯(lián)合切開取石術近年來主張術式：腎竇內腎盂加腎后下部聯(lián)合切開取石術3.3與手術有關的腎損傷的保護手術方式的選擇：創(chuàng)傷小，腎功能影響小腎竇內腎盂加腎后下部聯(lián)合切開術值得推薦使用早期進行保腎治療：肌苷、川弓嗪、能量合劑、林格氏液等保護腎功能的藥物：654-2、多巴胺、鈣離子通道阻滯劑、PGE2、PGI2、ET拮抗劑、IGF-1、EGF等二、輸尿管結石2.1輸尿管結石的自然排出輸尿管結石占泌尿系結石的33%~54%結石自然排出率與其大小有關橫徑<5mm98%橫徑5~6mm57%橫徑>6mm8%結石自然排出率還與其位置有關下段結石71%中段結石22%上段結石12%自然排出時間也與結石大小有關橫徑<4mm，平均為1.6w(1~4w)橫徑4~6mm，平均為2.8w(1~7w)排石期間：多活動，多飲水，配合應用排石及解痙鎮(zhèn)痛藥物3~4w不能自然排出，特別是橫徑>6mm者，應采用微創(chuàng)技術治療2.2ESWLESWL是治療輸尿管上段結石（>6mm或自然排石失?。┑氖走x方法輸尿管上段結石，目前多主張原位ESWL治療輸尿管中段結石，ULL治療更為有效輸尿管下段結石，存在爭論，目前趨勢首選ULL2.3上尿路結石的急癥ESWL治療符合碎石機理，簡單有效絞痛消失，腎功能迅速恢復合并尿路感染，應先引流尿液，控制感染后再行ESWL梁麗麗報道，84例粉碎率100%，一周內排凈率100%2.4輸尿管鏡碎石術（ULL）適應癥ESWL治療失敗的上尿路結石PCNL治療失敗的腎盞憩室內結石輸尿管下段結石輸尿管內嵌頓性結石梗阻性結石多發(fā)結石ESWL定位和治療困難的結石ESWL后的嚴重的石街一水草酸鈣或胱氨酸結石懷疑伴有惡性腫瘤的結石妊娠或育齡婦女的輸尿管下段結石ULL技術的發(fā)展目前ULL的能源裝置超聲（USL）：碎石效率不高，特別適用于ESWL治療后的“石街”液電（EHL）：碎石效率高，但損傷大，易穿孔激光（LL）：以鈥激光最先進，為目前較為理想的碎石方法氣壓彈道（PL）：碎石效率高，但探頭不能彎曲，且碎石過程中結石容易推動，結石碎片也較粗大電子動能（EKL）1998年，Kupli報道2064例輸尿管結石行ESWL(1580例)和ULL(484例)治療效果

方法例數(shù)粉碎率(%)排凈率(%)ESWL158071.049.9USL31189.488.1PL14097.195.0EHL3393.990.9結果表明：ULL比ESWL效果好（P<0.001）近年來ULL治療輸尿管中、下段結石日漸增多，已成為一種發(fā)展趨勢順行ULL：適用于治療ESWL和逆行ULL失敗的輸尿管上段結石1998年，Kupli報道2064例輸尿管結石行ESWL(1580例)和ULL(