神經(jīng)病學(xué)偏頭痛

偏頭痛(migraine)病因痛敏結(jié)構(gòu)頭痛靜脈竇、腦皮質(zhì)靜脈顱底動脈硬腦膜三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)如：炎癥、血管擴張或痙攣、牽引或移位等等定義周期性發(fā)作的一側(cè)或兩側(cè)搏動性頭痛,是臨床常見的原發(fā)性頭痛流行廣泛，對社會和患者的工作、經(jīng)濟、生活影響嚴(yán)重人群患病率差異大（5%—40%）西方國家的患病率約為10%僅次于緊張性頭痛。目的要求

掌握偏頭痛的臨床表現(xiàn)熟悉偏頭痛的診斷、分類、鑒別診斷和治療了解引起頭痛的常見原因、頭痛發(fā)生的機制和誘因病因及發(fā)病機制病因：未完全明了遺傳：約60%家族史親屬危險性比一般人群高3—6倍內(nèi)分泌與代謝：女性較男性易患月經(jīng)前期易出現(xiàn)，妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作則少或停止偏頭痛發(fā)作與5—羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素、P物質(zhì)等代謝異常有關(guān)飲食與精神因素：部分病例攝食奶酪、紅酒、巧克力、味精或服用利血平等血管擴張藥后可誘發(fā)情緒緊張、頭部外傷、饑餓、氣候變化、精神刺激都有一定關(guān)系病因及發(fā)病機制發(fā)病機制主要學(xué)說三種血管學(xué)說：偏頭痛的先兆癥狀與顱內(nèi)血管的收縮有關(guān)，隨后由于顱內(nèi)、外血管的擴張導(dǎo)致頭痛發(fā)生不能解釋偏頭痛前驅(qū)癥狀神經(jīng)血管學(xué)說：下丘腦和邊緣系統(tǒng)的功能障礙與偏頭痛的前驅(qū)癥狀有關(guān)。先兆期腦血流（CBF）降低從枕葉皮層向前擴散，頭痛開始后CBF增加，持續(xù)到頭痛緩解。中腦的中縫背核可能是發(fā)生器，其發(fā)作與該區(qū)被激活和三叉神經(jīng)末梢受到刺激有關(guān)病因及發(fā)病機制神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：5-HT具重要作用，中腦5-HT神經(jīng)元受到刺激時可出現(xiàn)CBF增加利血平CNS5-HT耗竭劑誘發(fā)偏頭痛睡眠可減少5-HT神經(jīng)元的點燃，終止發(fā)作發(fā)作期血漿中5-HT降低，5-HT2拮抗劑能預(yù)防其它神經(jīng)遞質(zhì)如兒茶酚胺，組織胺，前列環(huán)素，內(nèi)源性阿片亦與偏頭痛有關(guān)病因及發(fā)病機制三叉神經(jīng)－血管假說

鈣調(diào)素相關(guān)肽5-HT遞質(zhì)紊亂三叉神經(jīng)－－－－腦血管擴張－－頭痛二臨床表現(xiàn)大多數(shù)偏頭痛多在兒童和青年期（10—30歲）發(fā)病女性多于男性多有家族史發(fā)作前有先兆癥狀者為10%頭痛的發(fā)作頻率從每周至每年1至數(shù)次不等，偶可見持續(xù)性發(fā)作的病例臨床表現(xiàn)根據(jù)國際頭痛協(xié)會（1988）的分類，偏頭痛的主要臨床類型及其臨床表現(xiàn)有先兆的偏頭痛無先兆的偏頭痛特殊類型的偏頭痛偏頭痛持續(xù)狀態(tài)2004年偏頭痛的國際分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)TheInternationalClassificationOfHeadacheDisorders2ndEdition2003HeadacheClassificationSubcommitteeOftheInternationalHeadacheSocietyCephalalgia2004;Vol.2Supp.1:

WWW.MigraineinIHSICHD-II編碼1.1Migrainewithoutaura無先兆偏頭痛1.2Migrainewithaura有先兆偏頭痛

1.3Childhoodperiodicsyndromesthatarecommonlyprecursorsmigraine(偏頭痛前驅(qū))兒童周期性發(fā)作綜合征1.4Retinalmigraine視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5Complicationsofmigraine

偏頭痛并發(fā)癥1.6Probablemigraine很可能偏頭痛臨床表現(xiàn)1有先兆的偏頭痛：又稱典型偏頭痛，可分為三期：前驅(qū)期情緒改變先兆期視覺先兆閃光暗點視野缺損變形顏色改變最常見感覺性先兆一側(cè)麻木感覺異常運動障礙性先兆較少先兆持續(xù)數(shù)分鐘至1小時頭痛期多為一側(cè)眶后或額顳部搏動性頭痛或鉆痛擴散持續(xù)4—72小時（兒童2—8）常伴惡心嘔吐畏光畏聲顳動靜脈突出等頭痛后期臨床表現(xiàn)2、無先兆的偏頭痛

即普通性偏頭痛最常見類型約占80%前驅(qū)癥狀不明顯，先兆可表現(xiàn)短暫而輕微的視物模糊頭痛多呈搏動性一側(cè)可波及對側(cè)或交替壓迫可減輕臨床表現(xiàn)3特殊類型的偏頭痛(伴明顯神經(jīng)功能缺失)

（1）眼肌麻痹型（2）偏癱型（3）基底型（4）等位癥

偏癱型偏頭痛兒童期發(fā)病偏癱可為先兆家族型AD散發(fā)型交替發(fā)作基底型偏頭痛兒童青春期女性多見腦干和枕葉癥狀提示椎基動脈缺血多見視覺先兆枕部搏動性頭痛常伴惡心嘔吐非良性經(jīng)過伴血栓形成偏頭痛等位癥偏頭痛先兆視網(wǎng)膜偏頭痛和單眼失明兒童周期性綜合征眼肌麻痹型偏頭痛常見于兒童頭痛側(cè)眼肌麻痹動眼神經(jīng)常受累DM性、痛性眼肌麻痹(Tolosa)及動脈瘤鑒別并發(fā)癥－偏頭痛持續(xù)狀態(tài)每周3－4次或持續(xù)大于72小時以上可有短于4小時的緩解期注意混合性頭痛及其他并發(fā)癥－偏頭痛性腦梗死卒中＋偏頭痛偏頭痛特征的腦卒中偏頭痛誘發(fā)的腦卒中診斷依據(jù)國際頭痛協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)偏頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)家族史NS陰性不典型試驗性治療（麥角胺、曲普坦）影像學(xué)正常排除顱內(nèi)占位、Tolosa診斷1無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合下述2—4項，發(fā)作≥5次②不/無效治療，每次發(fā)作持續(xù)4—72小時。③具有以下至少2項：a單側(cè)性b搏動性c活動中重度抑制d上樓等活動后頭痛加重④發(fā)作期間有下列之一：a惡心和/或嘔吐

b畏光和畏聲⑤無其它已知的類型疾病；檢查后排除；有類似疾病，但偏頭痛初發(fā)與之關(guān)系不密切診斷2有先兆的偏頭痛符合下述2項，發(fā)作至少2項①具有以下特征，至少3項a一個或多個可逆先兆癥狀，有局限性大腦皮質(zhì)或腦干功能障礙；b≥1個先兆癥壯，逐漸發(fā)展，持續(xù)時間≥

4分鐘；或有相繼發(fā)生≥2個癥狀；c1個先兆癥狀持續(xù)時間＜

60分鐘；d先兆與頭痛發(fā)作間歇期＜

60分鐘②具有一項以上特征a病史和體格檢查不提示有器質(zhì)性疾病證據(jù)；b相關(guān)檢查已排除；c有某種器質(zhì)性疾病，但與偏頭痛的初次發(fā)作無密切關(guān)系鑒別診斷1叢集性頭痛頭痛為一側(cè)眼眶周圍劇烈鉆痛，反復(fù)密集發(fā)作的特點可能與下丘腦功能障礙有關(guān)20—50歲男性多見，約4—5倍于女性發(fā)作期內(nèi)（3—16周）內(nèi)出現(xiàn)成串發(fā)作；每次持續(xù)數(shù)分至2小時，每日可發(fā)作一至數(shù)次，春秋季發(fā)作，常有結(jié)膜充血，流淚，流涕，面部出汗異常，眶瞼水腫和Horner征等交感癥狀吸氧，舒馬普坦，麥角胺，腎上腺皮質(zhì)激素最為有效，強的松，睪丸素有效；美西麥角，鈣拮抗劑預(yù)防鑒別診斷

偏頭痛的特征

叢集性頭痛的特征

緊張型頭痛的特征

偏頭痛的診斷篩分問卷

1、頭痛對患者日常生活的影響程度？2、患者每個月有多少天出現(xiàn)頭痛癥狀？3、慢性頭痛患者每周有幾天采用針對癥狀的治療措施？4、對于偏頭痛患者，伴隨其頭痛發(fā)作是否出現(xiàn)可逆性的感官方面的癥狀？患有頭痛的病人排除嚴(yán)重性器質(zhì)性病變（發(fā)病率＜1%）偏頭痛/慢性頭痛High發(fā)作性緊張型頭痛（40%~60%）偏頭痛(10~12%)≤15天＞15天慢性頭痛（5%)先兆無先兆YesNo有藥物依賴無依賴≥2天＜2天Low鑒別診斷2痛性眼肌麻痹又稱Tolosa-Hunt綜合癥，系海綿竇段頸內(nèi)動脈及眶周的頑固性脹痛，刺痛和撕裂樣疼痛，伴惡心嘔吐頭痛數(shù)天后出現(xiàn)疼痛側(cè)動眼，滑車，外展神經(jīng)麻痹，病變多為單側(cè)，持續(xù)數(shù)日至數(shù)周緩解，但可復(fù)發(fā)皮質(zhì)類固醇治療有效鑒別診斷3非偏頭痛性血管性頭痛高血壓，低血壓，未破的動脈瘤，AVM，慢性硬膜下血腫等可出現(xiàn)類似偏頭痛但常無典型偏頭痛發(fā)作過程部分病例有局限性神經(jīng)功能缺失，EP發(fā)作或認(rèn)知功能障礙頭顱CT,MRI,MRA及DSA可顯示病變鑒別診斷4頸動脈痛為一側(cè)面部，頸部，下額，眶周的博動性，刀割樣疼痛，多為鈍痛；頸部活動，吞咽等可誘發(fā)或加重，頸部有觸痛每次發(fā)作持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，慢性病例可持續(xù)數(shù)周至數(shù)年頸A壁間動脈炎或動脈粥樣硬化為常見病因，部分病例病因不明鑒別診斷5緊張性頭痛是慢性頭痛中最常見的一種20歲左右起病，女性多見表現(xiàn)為雙側(cè)枕頸部輕一中度發(fā)作性或持續(xù)性疼痛，疼痛部位肌肉有觸痛，頭頸部僵硬感，無惡心，嘔吐，畏光等癥狀多伴有神經(jīng)癥及抑郁癥狀除治療頭痛以外，還需加用改善睡眠的藥物治療1頭痛發(fā)作期治療輕一中度頭痛：安靜休息，選用乙酰氨基酚或非類固醇類抗炎劑無效--麥角制劑曲普坦類麥角衍生物，麥角咖啡因麥角胺1.0mg；咖啡因100mg≤2片/天≤6片/周ADR：惡心嘔吐周圍血管收縮心臟病曲普坦類5－HT受體選擇激動劑舒馬普坦100mg口服6mg皮下注射ADR：惡心嘔吐心悸煩躁焦慮忌高血壓心臟病合用止吐藥鎮(zhèn)靜藥苯二氮卓類麻醉止痛藥治療2頭痛的預(yù)防治療

如頭痛發(fā)作頻繁而持續(xù)，嚴(yán)重影響正常生活和工作，每月達3次以上或以往發(fā)作伴發(fā)腦梗死或不耐受麥角胺者宜預(yù)防性治療治療2頭痛的預(yù)防治療消除誘因避免情緒緊張不服用血管擴張劑或利血平類藥物不飲紅酒，含奶酪食物忌巧克力咖啡濃茶治療2頭痛的預(yù)防治療支柱產(chǎn)品心得安10-20mg，bid-qid－－240mg注意心率、哮喘、心衰、低血壓、抑郁阿米替林

注意青光眼、前列腺病丙戊酸

注意肝功能體重抗抑郁藥苯噻啶青光眼前列腺肥大孕婦忌用

嗜睡其他抗抑郁藥氟西汀抗癲癇藥卡馬西平妥泰鈣阻滯劑尼莫地平氟桂利嗪[偏頭痛講授要求]掌握臨床表現(xiàn)診斷反復(fù)發(fā)作頭痛家族史NS陰性除外其他頭痛熟悉治療原則發(fā)作時預(yù)防性了解鑒別診斷病因發(fā)病機制頭痛的發(fā)作過