特殊人群用藥的健康管理-肝腎功能不全患者用藥的健康管理

肝功能不全患者用藥代謝功能儲(chǔ)存能量解毒功能

分泌功能肝臟—藥物代謝的主要場(chǎng)所，如果肝功能不全，藥物代謝必然受到影響：

生物轉(zhuǎn)化減慢、游離型藥物增加；

影響藥物效應(yīng)并增加毒性，必須減少用藥劑量及用藥次數(shù)；強(qiáng)調(diào)

個(gè)體化給藥—肝毒性藥物慎用！肝功能不全時(shí)的藥動(dòng)學(xué)01肝功能不全患者用藥原則03肝功能不全患者藥物選擇04目錄肝功能損害藥效學(xué)改變

021、對(duì)藥物吸收的影響在肝臟代謝清除的藥物生物利用度提高，體內(nèi)血藥濃度明顯增加而影響藥效，同時(shí)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率可能提升；2、對(duì)藥物在體內(nèi)分布的影響肝臟蛋白合成功能減退，血漿白蛋白濃度下降，致藥物血漿蛋白結(jié)合率降低，游離型濃度增加致藥效增加且發(fā)生不良反應(yīng)；3、對(duì)藥物代謝的影響肝細(xì)胞功能受損，多數(shù)藥物酶減少到時(shí)藥物代謝降低，清除半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度增加，可引起藥物積蓄中毒。一、肝功能不全時(shí)的藥動(dòng)學(xué)

調(diào)整依據(jù)：損害程度及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)調(diào)整劑量；用藥目標(biāo)：保證臨床用藥的安全性。損害較輕靜脈或短期口服給予安全范圍比較大的藥物，不調(diào)整劑量或劑量下調(diào)20%。損害較重小結(jié)：肝功能不全患者臨床用藥調(diào)整給予主要在肝臟代謝且需長(zhǎng)期用藥、安全范圍比較大的藥物，劑量下調(diào)30%。起因：肝功能損害影響藥物吸收、分布、血漿蛋白結(jié)合率、藥酶數(shù)量和活性、排泄；結(jié)果：由于血漿蛋白合成減少，藥物蛋白結(jié)合率下降，在藥物應(yīng)用治療范圍的劑量時(shí)，游離血藥濃度相對(duì)升高，導(dǎo)致藥理效應(yīng)增強(qiáng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率增加；比如，慢性肝病患者應(yīng)用巴比妥類(lèi)藥物時(shí)，可能會(huì)誘發(fā)肝性腦病。二、肝功能損害藥效學(xué)改變?nèi)?、肝功能不全患者用藥原則1、明確診斷、合理選藥；2、避免或減少使用肝毒性大的藥物；3、注意藥物相互作用，特別避免肝毒性藥物合用；4、肝功能不全而腎功能正?？蛇x用肝毒性小、從腎臟排泄的藥物；5、初始用藥宜小劑量，必要時(shí)治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)，強(qiáng)調(diào)給藥方案?jìng)€(gè)體化；6、定期檢查肝功能，及時(shí)調(diào)整治療方案。四、肝功能不全患者藥物選擇藥物選擇目標(biāo)：減輕藥物毒性，促進(jìn)藥物排出；用藥注意事項(xiàng)：減量——使用常規(guī)用量的2/3，監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)；停藥——急性期，病人合并轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素增高，明顯乏力，食欲下降，甚至出現(xiàn)黃疸，必要時(shí)進(jìn)行人工肝治療或者選擇靜脈血液濾過(guò)；治療期間——預(yù)防感染及并發(fā)癥，監(jiān)測(cè)肝腎功能指標(biāo)的變化。1、藥物性肝炎藥物直接損傷肝細(xì)胞和過(guò)敏反應(yīng)，伴肝內(nèi)膽汁淤積，重癥須應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；輕者選抗炎類(lèi)藥物，如甘草酸胺和利膽類(lèi)藥物為主，同服解毒類(lèi)藥物如谷胱甘肽、硫普羅寧等。2、脂肪肝，酒精肝由于肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積，或酒精攝入過(guò)多造成肝損傷，多因不良飲食生活方式導(dǎo)致。（1）以低脂肪飲食、戒酒等為主；（2）肝功異常明顯者，應(yīng)用必需磷脂類(lèi)，如多烯磷脂酰膽堿，腺苷蛋氨酸等。3、其他如全身重癥感染或肝膿腫、肝淤血等，治療原發(fā)病為主，常用解毒類(lèi)藥物如維生素類(lèi)，輔以中藥。中毒性肝損害以選用解毒類(lèi)保肝藥為宜。案例分析患者，男，53歲，嚴(yán)重肝功能不全患者，出現(xiàn)間歇性失眠。今到藥店購(gòu)買(mǎi)異戊巴比妥。問(wèn)題：1、何為肝功能不全？2、給予該患者異戊巴比妥是否會(huì)誘發(fā)肝性腦??？3、作為藥師你會(huì)給與患者提出何種建議？腎功能不全患者用藥代謝功能

排泄功能腎臟—藥物排泄的主要器官，也是藥物代謝的器官之一。腎功能受損，藥物的吸收、分布、代謝、排泄及機(jī)體對(duì)藥物的敏感性均可能發(fā)生改變；強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥！腎功能不全時(shí)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)01腎功能不全患者藥物選擇03目錄腎功能不全患者用藥原則

021、藥物吸收腎單位數(shù)量減少、腎小管酸中毒；慢性尿毒癥患者伴有胃腸功能紊亂，如腹瀉、嘔吐，從而減少藥物的吸收。2、藥物分布改變藥物與血漿蛋白的結(jié)合率——酸性藥物下降、堿性藥物不變。3、藥物代謝藥物氧化加速、還原和水解反應(yīng)減慢，對(duì)藥物結(jié)合反應(yīng)影響不大。一、腎功能不全時(shí)的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)4、藥物排泄藥物消除減慢，血漿半衰期延長(zhǎng)；在體內(nèi)蓄積作用加強(qiáng)而產(chǎn)生毒性。5、機(jī)體對(duì)藥物的敏感性電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；如低血鉀可降低心臟傳導(dǎo)性而增加洋地黃類(lèi)、奎尼丁、普魯卡因等藥物傳導(dǎo)阻滯作用。

調(diào)整依據(jù)：治療藥物監(jiān)測(cè)，給藥方案?jìng)€(gè)體化；用藥目標(biāo)：保證臨床用藥的安全性與有效性。體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒性血漿半衰期從正常人6小時(shí)延長(zhǎng)到15小時(shí)。藥物分布容積改變小結(jié)：腎功能不全患者用藥提示大多數(shù)藥物分布容積增加，消除加快、半衰期縮短。二、腎功能不全患者用藥原則1、明確診斷、合理選藥；2、避免或減少使用腎毒性大的藥物；3、注意藥物相互作用，特別避免腎毒性藥物合用；4、肝功能不全而腎功能正常可選用雙通道（肝腎）排泄的藥物；5、根據(jù)腎功能的情況調(diào)整用藥劑量和給藥間隔時(shí)間，必要時(shí)治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM），設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案。三、腎功能不全患者藥物選擇1、腎功能不全用藥調(diào)整原則根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)、維持足夠的療效、最大限度的減低副作用；部分腎毒性藥物甚至不能使用，對(duì)腎臟影響較小的藥物，輕至中度腎功能不全時(shí)可不調(diào)整劑量，容易導(dǎo)致藥物療效下降。2、藥物選擇的調(diào)整方法減少給藥劑量或者延長(zhǎng)藥物使用間隔、減量加延長(zhǎng)間期、透析后補(bǔ)充維持量。案例分析患者，男，58歲，腎功能