慢性便秘指南解讀(肛腸)

2024/6/18FinalUser1中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

消化內(nèi)科姜敏2013中國慢性便秘指南解讀中國慢性便秘的診治指南

從2003-2007-2013中國便秘指南修訂的進(jìn)展和變化2便秘定義的變化便秘是指排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和(或)排便困難排便次數(shù)減少指每周排便少于3次排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)及需手法輔助排便中國便秘指南修訂的進(jìn)展和變化200720133AmJGastroenterol2012;107:18–252024/6/18FinalUser4我國慢性便秘的流調(diào)資料(RomeII)作者雜志抽樣方法和樣本量患病率（%）男：女老年人患病率（%）熊理守廣東2004中華消化雜志整群分層隨機(jī)n=39514.001:1.225.70呂農(nóng)華南昌2005中國實(shí)用內(nèi)科雜志整群隨機(jī)n=37453.301:1.808.30郭曉峰北京2002中華消化雜志整群分層隨機(jī)n=24866.071：4.566.48闞志超天津2004中華消化雜志整群分層隨機(jī)n=722011.601:1.4717.60劉智勇杭州2004中華消化雜志整群隨機(jī)n=510711.601:1.4822.11（70-80歲）參考文獻(xiàn)（略）功能性便秘患者癥狀分布癥狀n%①排便次數(shù)小于3次/周1334.2%②大便干結(jié)2052.6%③排便費(fèi)力2565.8%④排便不盡感3078.9%⑤排便阻塞感2873.7%⑥需要手法輔助排便1334.2%熊理守，時(shí)權(quán)，龔曉蓉，陳旻湖亞太功能性胃腸病

AsianFunctionalGastrointestinalDisordersStudy(AFGIDS)病因及病理生理慢性便秘常見病因與相關(guān)因素更加詳盡中國便秘指南修訂的進(jìn)展和變化功能性疾病

-功能性便秘

-功能性排便障礙

-便秘型腸易激綜合征動(dòng)力障礙性疾病

-腸道神經(jīng)/肌肉病變

-先天性巨結(jié)腸器質(zhì)性疾病

-腫瘤

-炎癥性腸腐

-各種原因引起腸腔狹窄、梗阻系統(tǒng)性疾病

-內(nèi)分泌疾?。杭谞钕俟δ軠p退癥、

糖尿病等

-結(jié)締組織病、淀粉樣變性

-脊髓損傷、帕金森病藥物因素

-阿片制劑、精神類藥、抗驚厥藥、

鈣通道拮抗劑、抗膽堿能藥等

功能性疾病功能性便秘功能性排便障礙便秘型腸易激綜合征

器質(zhì)性疾病腸道疾?。航Y(jié)腸腫瘤、憩室、腸腔狹窄或梗阻、

巨結(jié)腸、結(jié)直腸術(shù)后、腸扭轉(zhuǎn)、直腸膨出、直腸

脫垂、痔、肛裂、肛周膿腫和瘺管、肛提肌綜合

征、痙攣性肛門直腸痛內(nèi)分泌/代謝性疾病：嚴(yán)重脫水、糖尿病、甲狀腺

功能減退、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤

、重度金屬中毒、高鈣血癥、高或低鎂血癥、低

鉀血癥、卟啉病、慢性腎病、尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾魃窠?jīng)病變、腦血管疾病、認(rèn)

知障礙或癡呆、多發(fā)性硬化、帕金森病、脊髓損傷肌肉疾?。旱矸蹣幼冃浴⑵ぜ⊙?、硬皮病、系統(tǒng)性

硬化藥物

-

抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、抗震顫麻痹藥、

抗精神病藥、解痙藥、鈣拮抗劑、利尿劑、單胺氧

化酶抑制劑、阿片類藥、擬交感神經(jīng)藥、含鋁或鈣

的抗酸藥、鈣劑和鐵劑、止瀉藥、非甾體類消炎藥200720137210例慢性便秘的病因構(gòu)成比北京協(xié)和醫(yī)院郭曉峰等2001%20072013功能性便秘分型變化慢傳輸型便秘出口梗阻型便秘混合型便秘中國便秘指南修訂的進(jìn)展和變化慢傳輸型便秘排便障礙型便秘：1.不協(xié)調(diào)性排便2.直腸推進(jìn)力不足混合型正常傳輸型便秘9GASTROENTEROLOGY2013;144:211–217診斷和鑒別診斷2024/6/18FinalUser11診斷注意警報(bào)征象功能性便秘的診斷首先應(yīng)排除器質(zhì)性疾病

和藥物因素導(dǎo)致的便秘強(qiáng)調(diào)直腸指檢的重要性功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.必須包括下列2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀：a.至少有25％的排便感到費(fèi)力b.至少有25％的排便為塊狀便或硬便c.至少有25％的排便有不盡感d.至少有25％的排便有肛門直腸的阻塞感e.至少有25％的排便需要人工方法輔助f.每周少于3次排便2.如果不使用瀉劑，很少見到松散便3.診斷IBS依據(jù)不充分在診斷前6個(gè)月出現(xiàn)癥狀，最近的3個(gè)月滿足癥狀標(biāo)準(zhǔn)Gastroenterology2006,130:1480－1491腸道動(dòng)力、肛門直腸功能的檢測2024/6/18FinalUser15腸道動(dòng)力、肛門直腸功能的檢測胃腸傳輸試驗(yàn)肛門直腸壓力和感覺功能球囊逼出試驗(yàn)排糞造影2024/6/18FinalUser16腸道動(dòng)力、肛門直腸功能的檢測不是慢性便秘臨床診斷和治療所必須的對難治性便秘患者，在藥物治療無效、外科手術(shù)前應(yīng)行相關(guān)檢查2024/6/18FinalUser17胃腸傳輸試驗(yàn)不透Ｘ光的標(biāo)志物，在不同的時(shí)間拍腹部平片，應(yīng)用廣泛、價(jià)格低廉核素法：有效可靠，具有可重復(fù)性，應(yīng)用較為有限，價(jià)格昂貴2024/6/18FinalUser18

胃腸傳輸試驗(yàn)不透X線標(biāo)志物(20)48、72h腹平片、計(jì)算標(biāo)志物排除率停留結(jié)腸>72h:腸傳輸減慢停留直腸,乙狀腸:排便障礙中國慢性便秘的診治指南(2013）

72h:0%85%abovesigmoid

Example1:Slowtransitconstipation正常：48～72h時(shí)大部排出同位素法2024/6/18FinalUser21肛門直腸測壓判斷肛門直腸的動(dòng)力感覺有無障礙2024/6/18FinalUser22球囊逼出試驗(yàn)地位提升反映了肛門直腸對球囊的排出能力，正常人在60秒鐘內(nèi)排出球囊作為功能性排便障礙的篩查方法簡單、易行中國便秘指南修訂的進(jìn)展和變化222024/6/18FinalUser23球囊逼出試驗(yàn)2024/6/18FinalUser24增加磁共振排糞造影中國便秘指南修訂的進(jìn)展和變化X線法磁共振排糞造影對難治性排便障礙型便秘，排糞造影是外科決定手術(shù)治療方式的重要依據(jù)242024/6/18FinalUser25 X線排糞造影分辨率不高透視下進(jìn)行，離子輻射僅限于觀察肛門直腸的結(jié)構(gòu)及功能2024/6/18FinalUser26動(dòng)態(tài)磁共振排糞造影分辨率高軟組織對比和多平面成像提供全面的盆底結(jié)構(gòu)及功能信息無輻射，安全性好2024/6/18FinalUser27

排糞造影磁共振排糞造影X線排糞造影2024/6/18FinalUser28動(dòng)態(tài)磁共振排糞造影治療2024/6/18FinalUser31治療方法更細(xì)化、更多樣、更全面一般處理膳食纖維和膳食纖維制劑通便藥促動(dòng)力劑中藥生物反饋治療手術(shù)治療調(diào)整生活方式藥物治療：瀉劑、促動(dòng)力藥、促分泌藥、灌腸藥和栓劑精神心理治療生物反饋治療其他：益生菌、中藥、針灸、按摩推拿、骶神經(jīng)刺激治療手術(shù)治療補(bǔ)充特殊人群的用藥中國便秘指南修訂的進(jìn)展和變化2007201331調(diào)整生活方式推薦膳食纖維25-35g/日、每日至少飲水1.5-2.0L良好排便習(xí)慣的建立：結(jié)腸活動(dòng)在晨醒、餐后最為活躍，建議患者在晨起或餐后2小時(shí)內(nèi)嘗試排便，排便時(shí)集中注意力，減少外界因素的干擾中國慢性便秘的診治指南(2013）2024/6/18FinalUser33藥物瀉劑促動(dòng)力藥：普蘆卡必利促分泌藥：包括魯比前列酮、利那洛肽灌腸藥和栓劑益生菌2024/6/18FinalUser34

容積性瀉劑

此類藥物在腸道不被吸收，在腸腔內(nèi)吸收水分后，增加糞便量，使干硬的糞便變得松軟易于排出常用藥物：歐車前、聚卡波非鈣、麥麩、甲基纖維素服藥時(shí)應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分

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滲透性瀉劑

口服后在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)吸收水分，同時(shí)阻止腸道吸收水分，致使腸內(nèi)容物容積增加，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，引起排便，包括：聚乙二醇不被吸收糖類（乳果糖、山梨醇）鹽類瀉劑2024/6/18FinalUser36

刺激性瀉劑通過刺激結(jié)腸黏膜中的感覺神經(jīng)末梢，增強(qiáng)結(jié)腸動(dòng)力，并刺激腸道分泌，從而促進(jìn)排便包括比沙可啶、酚酞、葸醌類藥物、蓖麻油等2024/6/18FinalUser37刺激性瀉劑酚酞因在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)可能有致癌作用，在美國撤出市場長期使用蒽醌類瀉劑引起結(jié)腸黑變病，與結(jié)直腸腫瘤的關(guān)系目前尚存爭議動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)長期使用刺激性瀉藥可引起不可逆的腸神經(jīng)損害主張短期、間斷使用2024/6/18FinalUser38

治療便秘的新藥促動(dòng)力藥：普蘆卡必利促分泌藥：包括魯比前列酮、利那洛肽促動(dòng)力藥：2024/6/18FinalUser39

普蘆卡必利是一種高選擇性的5-HT4受體激動(dòng)劑，使結(jié)腸傳輸時(shí)間縮短、排便頻率增加、直腸對擴(kuò)張和電刺激的敏感性增加

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魯比前列酮

選擇性活化腸道上皮細(xì)胞頂膜的2型氯離子通道（CIC-2），促進(jìn)腸上皮細(xì)胞氯離子分泌而提高腸液分泌并增強(qiáng)腸道活動(dòng)性不改變血漿中鈉和鉀的濃度BarishCF,DigDisSci.2010;55:1090–7利那洛肽（Linaclotide）由14個(gè)氨基酸組成的多肽為腸上皮細(xì)胞表面的鳥苷酸環(huán)化酶C受體激動(dòng)劑，促進(jìn)氯化物的分泌目前已被美國食品與藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療成人慢性特發(fā)性便秘和便秘型IBS2024/6/18FinalUser42益生菌

改善腸道微生態(tài)環(huán)境，可降低腸腔內(nèi)pH，能減少腸道內(nèi)有害物質(zhì)的吸收，使糞便軟化而利于排便2024/6/18FinalUser43益生菌

各研究采用的益生菌菌株和劑量不同,效應(yīng)評價(jià)指標(biāo)不同,得出的結(jié)論也存在一定差異到底采用哪種菌株,多大劑量才能達(dá)到治療效果,是將來研究需要關(guān)注的問題ChmielewskaA.WorldJGastroenterol.2010;16：69-75

便秘藥物最新證據(jù)的總結(jié)治療便秘常用的藥物證據(jù)等級和推薦水平容積性瀉劑歐車前II級，B級聚卡波非鈣III級，C級麥麩III級，C級甲基纖維素III級，C級滲透性瀉劑聚乙二醇I級，A級乳果糖II級，B級軟化劑磺基丁二酸鈉二辛酯III級，C級刺激性瀉劑比沙可啶/匹可硫酸鈉II級，B級*番瀉葉III級，C級其他普蘆卡必利I級，A級*魯比前列酮I級，A級*LinaclotideII級，B級*WorldGastroenterologyOrganisation.2010;11.

慢性便秘藥物的分級治療此流程適用于無報(bào)警癥狀而且不存在排便障礙的慢性便秘患者。主要癥狀是糞便干結(jié)和/或排便次數(shù)減少

一線治療方案容積性瀉劑（纖維攝入不足者)滲透性瀉劑（聚乙二醇/乳果糖）二線治療方案三線治療方案促動(dòng)力/促分泌藥（普蘆卡必利、魯比前列酮）加用栓劑/灌腸劑/嚴(yán)重者，短期適量用刺激性瀉劑WorldGastroenterologyOrganisation.2010;11.2024/6/18FinalUser47精神心理治療心理指導(dǎo)、認(rèn)知治療合并有明顯心理障礙的患者可予以抗抑郁焦慮藥物治療嚴(yán)重精神心理異常的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至精神心理科生物反饋盆底肌功能障礙的有效方法

（I級推薦、A級證據(jù)）對于混合型便秘患者先做生物反饋治療

無效時(shí)考慮加用瀉劑WorldGastroenterologyOrganisation.2010;11.其它治療方法中藥能有效緩解慢性便秘的癥狀，需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)針灸能改善慢傳輸型便秘患者的癥狀和焦慮抑郁狀態(tài)按摩推拿可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)骶神經(jīng)刺激治療經(jīng)保守治療無效、無肛門括約肌解剖改變的頑固性便秘患者ChengCW.WorldJGastroenterol.2009;15:4886-95

2024/6/18FinalUser50手術(shù)治療真正需要外科手術(shù)治療的慢性便秘患者尚屬少數(shù)癥狀嚴(yán)重影響工作和生活，且經(jīng)過一段時(shí)間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，一定要掌握好手術(shù)適應(yīng)證

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特殊人群便秘的治療2024/6/18FinalUser52

老年人缺乏運(yùn)動(dòng)、膳食纖維攝入不足、合并疾病、服用多種藥物、直腸感覺功能減退盡量停用致便秘藥物，應(yīng)該遵從個(gè)體化原則

老年人對糞便嵌塞者(矛盾性腹瀉），應(yīng)首先清除嵌塞的糞便可以首選口服容積性瀉劑和聚乙二醇/乳果糖；若癥狀仍不能緩解，可以考慮合并灌腸劑嚴(yán)重患者短期適量應(yīng)用刺激性瀉劑普蘆卡必利和魯比前列酮能安全有效治療老年人慢性便秘ClinicalInterventionsinAging2010:5163–171CamilleriM,etal.NeurogastroenterolMotil2009;21:1256–e117

老年慢性便秘藥物治療流程一線治療方案容積性瀉劑聚乙二醇/乳果糖二線治療方案三線治療方案普蘆卡必利、魯比前列酮加用灌腸劑/益生菌?嚴(yán)重者短期適量用刺激性瀉劑孕婦容積性瀉劑是孕婦最安全的瀉劑乳果糖、聚乙二醇通常是安全的

如果以上瀉劑均無效，短期使用比沙可啶，比沙可啶尚未見致畸的報(bào)道蒽醌類瀉劑與先天性畸形有關(guān)

，對孕婦是不安全的，番瀉葉因其可進(jìn)入乳汁，蓖麻油可引起子宮收縮，應(yīng)避免使用CullenG，BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology,2007;21:807–818孕婦慢性便秘藥物治療流程一線治療方案容積性瀉劑二線治療方案三線治療方案乳果糖/聚乙二醇嚴(yán)重者，短期適量用刺激性瀉劑：如比沙可啶

兒童

患病率約為7%～30%基礎(chǔ)治療:家庭教育、合理飲食和排便習(xí)慣訓(xùn)練容積性瀉劑、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好益生菌能改善患兒的便秘癥狀，但證據(jù)仍不足LiemO,CurrGastroenterolRep2007;9:214–218王寶西