深靜脈穿刺術(shù)課件

深靜脈穿刺術(shù)

深靜脈穿刺術(shù)1●概述概念經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。深靜脈穿刺術(shù)1

適應(yīng)證治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療

c.大量、快速擴容通道

d.胃腸外營養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術(shù)深靜脈穿刺術(shù)1

監(jiān)測

a.危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測

bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測

c心導(dǎo)管檢查明確診斷深靜脈穿刺術(shù)1急救

a.放置起搏器電極

b急救用藥深靜脈穿刺術(shù)1●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成

穿刺局部有感染

凝血功能障礙

不合作，燥動不安病人深靜脈穿刺術(shù)1急救中常用的深靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈深靜脈穿刺術(shù)1股靜脈穿刺置管股靜脈穿刺插管在急診情況下，可用于粗徑短導(dǎo)管快速輸液搶救，也是臨床常用的深靜脈置管方法之一特點：容易掌握，安全性高深靜脈穿刺術(shù)1股靜脈解剖特點股靜脈為腘靜脈向上的延續(xù)，由收肌腱裂孔處起始，通過收肌管及股三角，終于腹股溝韌帶中點稍內(nèi)側(cè)的后方，再向上即移行為髂外靜脈在腹股溝韌帶下股神經(jīng)居外、股動脈居中、股靜脈居內(nèi)股靜脈在股深靜脈匯入處以上有1個瓣膜，少數(shù)有2個，在股深靜脈匯入處以下也常有1或多個瓣膜，瓣一般為2葉，有的為3葉深靜脈穿刺術(shù)1深靜脈穿刺術(shù)1置管前準(zhǔn)備穿刺部位備皮遵照醫(yī)囑，穿刺前進行病人教育。病人或家屬簽署置管同意書。無菌貼膜、縫合包或深靜脈穿刺包、10ml注射器、肝素鹽水、生理鹽水、輸液器。常規(guī)消毒用品、無菌手套。深靜脈穿刺術(shù)1穿刺部位可選用任一側(cè)股靜脈，但因右側(cè)股靜脈與下腔靜脈連接處夾角小，更常選用，如為右利手者操作選右側(cè)股靜脈插管更順手。觸診股動脈最明顯點，可采用雙指法即食指與中指分開觸診股動脈，可確定股動脈位置及走行。股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)0.5～1cm，腹股溝韌帶下方2～3cm處作為穿刺點深靜脈穿刺術(shù)1深靜脈穿刺術(shù)1深靜脈穿刺術(shù)1操作步驟（一）1、病人仰臥位，膝稍曲，髂關(guān)節(jié)外旋外展45°。2、穿刺點：一般多選用右側(cè)，與皮膚呈30°～45°經(jīng)選定穿刺點，針尖指向正中線上的肚臍進針3、建立消毒區(qū)，根據(jù)無菌操作程序進行局部消毒，鋪手術(shù)巾4、檢查深靜脈導(dǎo)管是否完好深靜脈穿刺術(shù)1操作步驟（二）5、靜脈穿刺。應(yīng)用一次性中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)自帶的穿刺針穿刺靜脈，觀察回血，確認針孔全部進入血管后固定針頭、保持針的位置。6、見靜脈回血后，將針頭略推進，以免在呼吸或活動時針尖脫出血管之外。7、左手固定穿刺針，右手持導(dǎo)絲推送架置入導(dǎo)絲。8、固定導(dǎo)絲，退出穿刺針。9、沿導(dǎo)絲置入血管鞘，擴張穿刺通道后退出。深靜脈穿刺術(shù)1操作步驟（三）10、沿導(dǎo)絲置入深靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。11、用低濃度肝素液沖洗導(dǎo)管（先回抽血液，排盡空氣）12、連接輸液系統(tǒng)及導(dǎo)管，用專用固定器固定導(dǎo)管并將其與皮膚縫合固定，用無菌貼膜保護穿刺點。13、局部壓迫（建議選用日用袋裝食鹽500g）24h。深靜脈穿刺術(shù)1護理觀察留置過程中觀察：1、導(dǎo)管定位：建議在連通輸液系統(tǒng)之前，在床旁X線下對導(dǎo)管頭部的位置進行定位。2、穿刺點有無出血。3、穿刺點部位有無紅腫或血腫。4、病人有無不適感，如頭痛、胸悶、呼吸困難等。5、穿刺點有無液體滲出或水腫。6、穿刺點周圍有無疼痛或硬結(jié)7、體溫有無變化（體溫是中心靜脈留置過程中監(jiān)測感染的重要指征）。8、液體輸入狀況。9、導(dǎo)管有無脫出。深靜脈穿刺術(shù)1導(dǎo)管的護理1、導(dǎo)管固定用10x12cm透明膜固定導(dǎo)管，將固定器須用貼膜貼住。2、封管建議用20ml肝素鹽水封管，每ml鹽水含肝素50U～100U。24小時不輸液，早晚各封一次。3、更換貼膜更換貼膜時應(yīng)按常規(guī)消毒穿刺點，在操作后第一個24小時后更換貼膜，以后每3天或每周更換一次（與使用貼膜特性有關(guān)），出現(xiàn)潮濕、脫落等任何污染或危及導(dǎo)管時隨時更換，使用發(fā)汗劑者要求每48小時更換敷料，病人若帶導(dǎo)管洗滌時應(yīng)用大規(guī)格貼膜將暴露段導(dǎo)管固定器和肝素帽全都貼住以防止水滲進引起感染。換膜時應(yīng)壓住導(dǎo)管固定翼，向近心端方向撕，避免拉出導(dǎo)管。4、導(dǎo)管的拔除建議導(dǎo)管留置時間8～12周，可根據(jù)治療所需由醫(yī)生決定留置時間。導(dǎo)管拔除時應(yīng)從穿刺點部位輕慢拔出，立即壓迫止血，用敷料固定，每24～48小時換藥直至創(chuàng)口愈合，測量導(dǎo)管長度，觀察有無損傷或斷裂并做好記錄。深靜脈穿刺術(shù)1注意事項1、局部必須做皮膚清潔、嚴格消毒。2、穿刺時不要過淺或過深，若過深時，應(yīng)在漸退針的同時抽吸筒栓，即可抽出靜脈血。若需要向股靜脈內(nèi)輸注液體時，穿刺時其針頭不應(yīng)垂直刺入，而應(yīng)改為45°斜刺，以免穿透血管，同時，一定將針頭固定好。3、抽血或注射完畢后，局部應(yīng)用無菌棉球或紗布略加壓迫止血。4、若穿刺時，抽出鮮紅色血液即示穿入股動脈，應(yīng)另換注射器重新穿刺。5、如需進行中心靜脈壓測定，需用較長導(dǎo)管且準(zhǔn)確性較上腔靜脈差。6、易感染，如護理不當(dāng)，易引起導(dǎo)管性菌血癥。7、影響病人活動，不能長期使用深靜脈穿刺術(shù)1操作過程中可能出現(xiàn)問題的原因及處理1、誤傷動脈：穿刺過深，誤入動脈，加壓止血。2、導(dǎo)絲置入不暢：導(dǎo)絲前端觸及血管壁，退出少許，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲即可送入。3、導(dǎo)管堵塞：穿刺時間過長，病人年齡偏大，血粘稠度高，在穿刺前可將導(dǎo)管注滿肝素鹽水后再穿刺。4、液體輸入不暢：因為導(dǎo)管只有一末端孔。如末端孔頂?shù)窖鼙?，回血抽不出且液體滴入不暢，此時將導(dǎo)管外抽l～2cm，如再不暢將導(dǎo)管外端轉(zhuǎn)幾圈，避開靜脈壁深靜脈穿刺術(shù)1

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺術(shù)1

●解剖特征頸內(nèi)靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈深靜脈穿刺術(shù)1深靜脈穿刺術(shù)1前路法定位：

a.SCM前緣向內(nèi)推開頸總動脈，SCM中點（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）

b.頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開

0.5~1.0cm。進針：針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭,SCM中段后面進入IJV深靜脈穿刺術(shù)1中路法：定位：

a.SCM三角的頂端作為穿刺點約距鎖骨上緣2~3橫指

b.頸總動脈前外側(cè)進針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進針，直指同側(cè)乳頭。深靜脈穿刺術(shù)1后路法：定位：SCM外側(cè)緣中、下1／3交點作為進針點（鎖骨上緣2~3橫指）進針：針干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窩。深靜脈穿刺術(shù)1深靜脈穿刺術(shù)1術(shù)前準(zhǔn)備1.簽知情同意書2.準(zhǔn)備物品（1）手套、安爾碘、5ml注射器、肝素化的生理鹽水、利多卡因、肝素帽、敷貼（2）專用的深靜脈置管包深靜脈穿刺術(shù)1穿刺點及血管的選擇一般選擇中路：不易誤入頸動脈，也不易傷及胸膜腔。方法簡便、可靠。多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈：

①距上腔靜脈較近

②避免誤傷胸導(dǎo)管

③右側(cè)胸膜頂稍低于左側(cè)

④右側(cè)頸內(nèi)靜脈較直；而左側(cè)較迂曲深靜脈穿刺術(shù)1步驟1.病人取仰臥、頭低位15°，頭后仰并略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，必要時肩部墊高；2.定位后常規(guī)消毒皮膚、鋪巾,穿刺點用1%利多卡因局部麻醉，試穿，探明位置、方向和深度,邊進針邊回抽，并保持一定的負壓3.進入血管確認為靜脈血后改用穿刺針穿刺,進針方法和剛才一樣,再次進入靜脈后在回抽血液很通暢時，固定穿刺針的位置；4.經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)引鋼絲，體外保留約40cm，退出穿刺針，引入擴皮器；5將導(dǎo)管順著導(dǎo)引鋼絲置入血管中，捻轉(zhuǎn)前進至適當(dāng)深度(一般導(dǎo)管插入深度為12～15cm)；再退出導(dǎo)引鋼絲；6用裝有肝素鈉鹽水的注射器抽吸回血后，向管內(nèi)注入2～3ml肝素鈉鹽水，鎖定卡板，取下注射器，擰上肝素帽；7將導(dǎo)管固定片固定在接近穿刺點處，縫針固定導(dǎo)管，3M敷貼固定；深靜脈穿刺術(shù)1注意事項1、不能誤傷頸總動脈，若萬一誤刺，應(yīng)立即撥針，局部壓迫止血。2、如在頸部下段穿刺，則有可能損傷頸前靜脈及穿破胸膜，故應(yīng)少用力為妥。3、嚴格手術(shù)技巧，防止并發(fā)癥。4、左側(cè)易損傷胸導(dǎo)管，一般首選右側(cè)，右側(cè)失敗后可再對側(cè)穿刺。5、置管后頸部活動受限，固定不方便，防止導(dǎo)管脫出。6、經(jīng)導(dǎo)管鞘可插入漂浮導(dǎo)管。深靜脈穿刺術(shù)11）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺術(shù)1鎖骨下靜脈解剖特點鎖骨下靜脈較表淺粗大，成人周徑可達2.0cm，常處于充盈狀態(tài)，靜脈壁與筋膜附著，管腔不易塌陷，可重復(fù)使用，尤其是循環(huán)血量不足而靜脈穿刺困難時，鎖骨下靜脈穿刺成功率高。鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈在相當(dāng)于胸鎖關(guān)節(jié)及前斜角肌內(nèi)緣處匯合形成靜脈角，此處右側(cè)有淋巴導(dǎo)管，左側(cè)有胸導(dǎo)管匯入，穿刺右側(cè)較安全，以免誤傷胸導(dǎo)管。右側(cè)鎖骨下靜脈比左側(cè)粗，變異小。鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合處，其后方約5mm便是肺尖，因胸膜頂和肺尖較第一肋軟骨高出3cm～4cm，如進針角度過大或潛行過深，均易刺破胸膜和肺組織深靜脈穿刺術(shù)1深靜脈穿刺術(shù)1穿刺部位1、鎖骨上穿刺法胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交界之頂角，在角的平分線上，距頂點0.5cm～1.0cm處為進針點，針尖指向?qū)?cè)胸鎖關(guān)節(jié)，進針角度約30°～40°，一般進針2.5cm～4.0cm即達鎖骨下靜脈。深靜脈穿刺術(shù)1穿刺部位2、鎖骨下穿刺法鎖骨下緣的中點內(nèi)側(cè)1.0cm～2.0cm（中、內(nèi)1/3交界處），鎖骨下1.0cm，針尖指向頭部，與胸骨縱軸約呈45°，貼近胸壁平面呈15°，經(jīng)恰能穿過鎖骨與第1肋骨的間隙為準(zhǔn)深靜脈穿刺術(shù)1深靜脈穿刺術(shù)1注意事項1、鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥較多，發(fā)生率為0.5%～2%，故不宜作為普通穿刺。2、盡可能選擇右側(cè)鎖骨下穿刺。3、鎖骨下靜脈吸氣時可為負壓，在進行插管、更換接頭時須在呼氣后屏氣相；輸液時應(yīng)使一段輸液管低于病人心臟水平，且液體不可輸空。4、嚴格手術(shù)技巧，防止并發(fā)癥。深靜脈穿刺術(shù)1置管并發(fā)癥的原因及處理（一）1、氣胸：進針角度過大或潛行過深，易進入胸腔。以下情況應(yīng)警惕氣胸發(fā)生：穿刺難度較大，經(jīng)反復(fù)穿刺者；穿刺后穿刺側(cè)呼吸音減低或有呼吸困難者；術(shù)后需機械通氣時，最好穿刺成功后作胸部透視。2、空氣栓塞：在置管、更換正壓接頭、輸液時，嚴格排氣。3、血胸：因損傷鎖骨下靜脈壁與胸膜，導(dǎo)管經(jīng)靜脈插入胸腔，使血液流入胸腔。置管成功后，需回抽血液，用低濃度肝素液沖洗，保證導(dǎo)管通暢；若回血障礙需及時查明導(dǎo)管位置。4、穿刺入鎖骨下動脈：因進針點和角度偏側(cè)外或解剖異位。發(fā)生誤入動脈，立即拔出，局部加壓5～10分鐘深靜脈穿刺術(shù)1置管并發(fā)癥的原因及處理（二）5、淋巴管損傷：鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合形成靜脈角，此處右側(cè)有淋巴導(dǎo)管、左側(cè)有胸導(dǎo)管匯入，因淋巴管管徑變異較大，有誤穿刺可能。穿刺成功后，必須有明顯回血，否則重新穿刺。6、心房纖顫：若導(dǎo)管過深，導(dǎo)管進入右心房，直接刺激右心房，出現(xiàn)心房纖顫。將導(dǎo)管退出少許即可。7、臂叢神經(jīng)損傷：穿刺點太靠近鎖骨中點外側(cè)時，可能損傷臂叢神經(jīng)，穿刺方向最好對向胸鎖關(guān)節(jié)上緣。一旦發(fā)生上肢