血糖管理組護(hù)理工作計(jì)劃(6篇)

血糖管理組護(hù)理工作計(jì)劃(6篇)20__據(jù)醫(yī)院的工作目標(biāo)和發(fā)展思路，結(jié)合護(hù)理部20__護(hù)理工作的主要任務(wù)和計(jì)劃特制定供應(yīng)室20__工作計(jì)劃如下：

一、加強(qiáng)臨床護(hù)理質(zhì)量管理

1、加強(qiáng)護(hù)理管理，在我院護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下以創(chuàng)“二甲”，?！岸摇贬t(yī)院護(hù)理要求為目標(biāo)，保障護(hù)理安全，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，同時(shí)做好我科護(hù)士的量化和績(jī)效考核工作，加強(qiáng)增收節(jié)支，創(chuàng)造護(hù)理經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

2、加強(qiáng)護(hù)理安全管理，完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，有效地回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全有序的護(hù)理服務(wù)。

3、將各項(xiàng)規(guī)章制度落到實(shí)處，定期和不定期檢查，監(jiān)督到位，并有監(jiān)督檢查記錄。

4、對(duì)重點(diǎn)員工的管理，如實(shí)習(xí)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士及新入科護(hù)士等，對(duì)她們進(jìn)行法律意識(shí)教育，提高他們的抗風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及能力，使學(xué)生明確只有在帶教老師的指導(dǎo)或監(jiān)督下才能對(duì)病人實(shí)施護(hù)理。同時(shí)指定有臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士做帶教老師，培養(yǎng)學(xué)生的溝通技巧、臨床操作技能等。

5、完善護(hù)理文件記錄，減少安全隱患。重視現(xiàn)階段護(hù)理文書存在問題，避免不規(guī)范的書寫，如漏字、涂改不清、前后矛盾，與醫(yī)生記錄不統(tǒng)一等，既要體現(xiàn)綜合護(hù)理問題記錄，又要體現(xiàn)?？谱o(hù)理的特殊性，使護(hù)理文件標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

6、完善護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，平時(shí)工作中注意培養(yǎng)護(hù)士的應(yīng)急能力，對(duì)每項(xiàng)應(yīng)急工作都要做回顧性評(píng)價(jià)，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)突發(fā)事件的反應(yīng)能力。

二、堅(jiān)持“以人為本”的服務(wù)理念、推進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)的開展

1、組織新入科護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)文件，領(lǐng)會(huì)文件精神和工作要求，正確理解開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)的目的、意義工作實(shí)質(zhì)和具體措施等。

2、進(jìn)一步完善分組責(zé)任制整體護(hù)理的工作流程，發(fā)揮責(zé)任組長作用，真正落實(shí)床位護(hù)士對(duì)分管病人的治療性護(hù)理、病情觀察、健康教育、心理護(hù)理和生活護(hù)理，為患者提供全程、連續(xù)、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)。改善服務(wù)態(tài)度、提倡文明服務(wù)、增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。加強(qiáng)溝通技巧，提高病人滿意度、促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

3、加強(qiáng)護(hù)士分層管理，明確各層責(zé)任護(hù)士的任職資格與職責(zé)，制定規(guī)范的學(xué)習(xí)計(jì)劃，申請(qǐng)到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，上網(wǎng)查閱最新消毒感染知識(shí)，全面培訓(xùn)科室護(hù)士。分級(jí)培訓(xùn)每季度一次，全體培訓(xùn)每月四次，有考核有實(shí)踐。全面提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，更好的做消毒滅菌工作。

4、結(jié)合?？铺攸c(diǎn)，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，完善服務(wù)細(xì)節(jié)，開展特色，確立優(yōu)質(zhì)?？谱o(hù)理服務(wù)品牌。

5、每月召開工休座談會(huì)一次。廣泛聽取病人及家屬對(duì)護(hù)理工作的意見，不斷改進(jìn)護(hù)理服務(wù)工作。

三、加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)

1、嚴(yán)格落實(shí)三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃，提高護(hù)理人員整體素質(zhì)，按護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)及護(hù)士在職繼續(xù)教育實(shí)施方案抓好護(hù)士的“三基”及?？萍寄苡?xùn)練與考核工作，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)新入院護(hù)士、聘用護(hù)士、低年資護(hù)士的考核，加強(qiáng)專科技能的培訓(xùn)，強(qiáng)化她們的學(xué)習(xí)意識(shí)，具體措施：

1）組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、護(hù)理核心制度。

2）制定我科常見病護(hù)理常規(guī)并組織學(xué)習(xí)。

3）制定科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，技能操作計(jì)劃，并準(zhǔn)備好課件，組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)并進(jìn)行考核，記錄成績(jī)。

4）護(hù)理查房時(shí)提問護(hù)士，內(nèi)容為內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，基礎(chǔ)理論知識(shí)、?？评碚撝R(shí)、院內(nèi)感染知識(shí)

5）利用科晨會(huì)提問醫(yī)院護(hù)理核心制度及常見病護(hù)理常規(guī)，使每個(gè)護(hù)士都能熟練掌握并認(rèn)真落實(shí)更好的為病人服務(wù)。

6）熟練掌握消毒器材及儀器的使用，加強(qiáng)設(shè)施的常規(guī)檢查意識(shí)，平時(shí)加強(qiáng)對(duì)性能及安全性的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)維修，保持設(shè)備的完好。

2、抓好實(shí)習(xí)生的帶教工作：對(duì)進(jìn)入的每一位實(shí)習(xí)同學(xué)，都要給予科室的崗前培訓(xùn)，并制定實(shí)習(xí)生帶教計(jì)劃，予以專科知識(shí)講課，進(jìn)行?？评碚摵筒僮骺己?，合格后方可離科。

四、今年護(hù)理工作目標(biāo)

1、消毒物品合格率達(dá)到百分之百

2、做到下手下送，更好為臨床服務(wù)

3按時(shí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量

4、認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生，真正做到無菌、滅菌。

5.刷洗、消毒、滅菌遵守操作流程，保證消毒質(zhì)量。

血糖管理組護(hù)理工作計(jì)劃第2篇

１、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

２、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

計(jì)劃：

1）開展糖尿病專科護(hù)理會(huì)診工作，會(huì)診內(nèi)容包括：疑難病例、糖尿病患者的傷口護(hù)理、糖尿病足護(hù)理等。

2）臨床科室申請(qǐng)?zhí)悄虿』颊唠y愈傷口、糖尿病足會(huì)診，糖尿病護(hù)理小組專科護(hù)士及核心成員協(xié)同傷口造口?？谱o(hù)士24小時(shí)內(nèi)到相關(guān)科室實(shí)施會(huì)診，提出指導(dǎo)意見（復(fù)雜處理需事先得到主管醫(yī)師的同意），科室負(fù)責(zé)實(shí)施與追蹤、記錄。

3）20xx年擬開展糖尿病專科疑難病歷討論，每年1次。臨床科室如遇到在本科范圍內(nèi)無法解決的糖尿病疑難病例，向糖尿病護(hù)理小組申請(qǐng)疑難病歷討論。糖尿病護(hù)理小組根據(jù)情況邀請(qǐng)內(nèi)分泌醫(yī)生參與，科室匯報(bào)情況，提出需解決的問題，糖尿病護(hù)理小組及內(nèi)分泌醫(yī)生提出指導(dǎo)意見，科室負(fù)責(zé)實(shí)施與追蹤、記錄。

計(jì)劃：

1）糖尿病護(hù)理小組開展糖尿病?？浦R(shí)培訓(xùn)，將糖尿病護(hù)理知識(shí)內(nèi)容分成若干專題，由專科護(hù)士或進(jìn)修內(nèi)分泌的護(hù)士系統(tǒng)、詳細(xì)講解，對(duì)教育質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)。聯(lián)絡(luò)護(hù)士考核合格率要求達(dá)到100%（理論考核85分合格，操作考核90分合格）

2）由聯(lián)絡(luò)護(hù)士開展各科糖尿病專科知識(shí)培訓(xùn)，幫助全院護(hù)士獲得糖尿病專科護(hù)理及健康教育知識(shí)，培訓(xùn)后進(jìn)行考核。護(hù)士考核合格率要求達(dá)到100%（理論考核70分合格，操作考核85分合格），不合格反復(fù)培訓(xùn)考核，直至合格為止。

3）針對(duì)20xx年新加入的聯(lián)絡(luò)護(hù)士，進(jìn)行20xx年培訓(xùn)內(nèi)容的強(qiáng)化培訓(xùn)，如：胰島素的分類與作用時(shí)間、降糖藥物的管理、低血糖的預(yù)防及處理、糖尿病飲食治療、臨床科室血糖儀管理規(guī)程。

4）20xx年培訓(xùn)內(nèi)容:

理論：正確使用胰島素、糖尿病慢性并發(fā)癥識(shí)別處理和預(yù)防、糖尿病足防治、胰島素泵介紹及精細(xì)調(diào)整原則、糖尿病患者運(yùn)動(dòng)方法等知識(shí)。

操作：胰島素規(guī)范注射、血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)、胰島素泵的使用、血糖儀質(zhì)檢等。

血糖管理組護(hù)理工作計(jì)劃第3篇

在新的一年里，為了適應(yīng)醫(yī)療、護(hù)理衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，認(rèn)真貫徹護(hù)理部的工作計(jì)劃，認(rèn)真落實(shí)以病人為中心的各項(xiàng)工作，提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度，擬定今年的護(hù)理工作計(jì)劃如下：

一、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度

嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度及護(hù)理安全目標(biāo)管理制度，提高護(hù)理質(zhì)量，確保安全護(hù)理。

1、明確個(gè)人護(hù)理崗位職責(zé)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則及護(hù)理程序，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)一注意”制度，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生，確保護(hù)理安全。

3、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，注射時(shí)做到一人一針一管一帶，止血帶用后及時(shí)浸泡消毒，醫(yī)療垃圾分類放置，濕化瓶、霧化器、體溫計(jì)等用后及時(shí)浸泡，消毒液每日更換。急診科室各室間每天定期進(jìn)行紫外線消毒。

二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及護(hù)理操作訓(xùn)練，提高護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)水平

1、按護(hù)理部的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃要求，毎月參加全院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及操作訓(xùn)練。

2、按科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要求，毎月參加科內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及操作訓(xùn)練，?？评碚摷皩？萍寄懿僮饔?xùn)練。

3、掌握常見病的判斷及搶救流程及護(hù)理要求，掌握心肺復(fù)蘇，除顫儀，心電監(jiān)護(hù)等搶救技術(shù)及各種搶救儀器的使用與保養(yǎng)。

4、掌握常用急診搶救藥品的用法和用量，嚴(yán)格執(zhí)行搶救過程中的口頭醫(yī)囑制度，注意患者過敏史、血糖、心肺功能等，注意用藥安全。

5、注意動(dòng)態(tài)觀察患者病情，經(jīng)常巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，在急診患者病情尚未穩(wěn)定前，一定要加強(qiáng)巡視和溝通，盡量把患者安排在自己實(shí)力范圍內(nèi)，以便及時(shí)觀察和急救。

三、實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作

以病人為中心，以人民群眾滿意度為出發(fā)點(diǎn)及落腳點(diǎn)，規(guī)范服務(wù)行為，注重服務(wù)技巧，落實(shí)醫(yī)患溝通，避免醫(yī)患糾紛，保證服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)水平，做到“三好一滿意”，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

血糖管理組護(hù)理工作計(jì)劃第4篇

一、工作目標(biāo)

1.對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達(dá)99%，農(nóng)村達(dá)99%；對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達(dá)到95%以上；對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達(dá)到60%以上，規(guī)范管理率達(dá)到85%以上，高血壓、糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上。

二、主要任務(wù)

（一）高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1.高血壓患者篩查途徑為：對(duì)轄區(qū)35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化、登記資料規(guī)范化，達(dá)到全國高血壓登記規(guī)范要求。在旗疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)要對(duì)轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3.高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，提供免費(fèi)健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖（隨機(jī)血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、B超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部X光片。

（二）2型糖尿病患者管理

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。

型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；為轄區(qū)居民建立健康檔案過程中詢問。

型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。旗疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3.健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，提供免費(fèi)健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖（隨機(jī)血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、B超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部X光片。

4.加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記處規(guī)范化建設(shè)，工作流程制度化，登記資料實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，達(dá)到全國糖尿病登記規(guī)范要求。

血糖管理組護(hù)理工作計(jì)劃第5篇

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的`防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性對(duì)的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)我區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1、建立慢性病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，積極探索管理、評(píng)價(jià)、綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

6、建立規(guī)?；母哐獕骸⑻悄虿∮?jì)算機(jī)檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄。

三、高血壓管理工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；

2、對(duì)至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率大于等于6%；

3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；

4、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；

5、高危人群每年至少測(cè)4次血壓，比例達(dá)95%；

6、35歲以上居民首診必須測(cè)血壓；

7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；

四、糖尿病管理工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；

2、至少對(duì)其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)到1%；

3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少免費(fèi)測(cè)1次血糖的比例達(dá)60%；

4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；

5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育要有記錄和健康評(píng)價(jià)。

五、實(shí)施計(jì)劃

建立慢性病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度。對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

（一）、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。

（二）、高血壓、糖尿病的管理。

1、高血壓、糖尿病的檢出。

社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓。糖尿病患者的登記。

高血壓、糖尿病患者所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理。

3、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

對(duì)檢出的高血壓，糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要地體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)我站繼續(xù)治療，隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物治療和飛藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。

對(duì)并高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方式，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方