無(wú)創(chuàng)正壓通氣在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用

無(wú)創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用1急性呼吸衰竭：具有很高的病死率有創(chuàng)通氣的AECOPD：17-46%急性低氧性呼吸衰竭：40%國(guó)外ALI/ARDS：49.4％/57.9％國(guó)內(nèi)上海ARDS：68.5%重癥院外獲得性肺炎（CAP）：22-54%院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）：33-70%接受有創(chuàng)通氣免疫抑制患者：50-90%2精選課件呼吸衰竭高病死率疾病的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜有效的治療手段有限原發(fā)病治療呼吸支持技術(shù)3精選課件常規(guī)呼吸支持手段的局限性普通氧療不能提供正壓支持有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）成本高：對(duì)通氣設(shè)備及監(jiān)護(hù)條件要求高操作技術(shù)復(fù)雜無(wú)法早期干預(yù)并發(fā)癥：VAP4精選課件無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)彌補(bǔ)傳統(tǒng)手段之不足容易推廣應(yīng)用：成本低，操作簡(jiǎn)單提供早期正壓呼吸支持減少/避免有創(chuàng)通氣并發(fā)癥5精選課件無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)應(yīng)運(yùn)而生80年代:CPAP治療OSAS89年:Meduri應(yīng)用BiPAP治療急性呼吸衰竭90-92年:陳榮昌/鈕善福治療重癥AECOPD97年:王辰提出序貫通氣的概念2000年:國(guó)內(nèi)開始第一個(gè)多中心RCT2001年:學(xué)會(huì)推出NPPV操作意見2009年:學(xué)會(huì)推出NPPV操作意見（第2版）6精選課件NPPV臨床應(yīng)用科室ICU普通病房急診室家庭手術(shù)室……7精選課件NPPV臨床應(yīng)用價(jià)值不宜以有創(chuàng)通氣治療的輕型呼吸功能不全——早期干預(yù)：拓展了機(jī)械通氣的內(nèi)涵解決部分原需有創(chuàng)通氣的呼吸衰竭——替代治療：減少了IPPV的應(yīng)用8精選課件NPPV在呼吸支持技術(shù)中的定位普通氧療IPPVNPPV早期干預(yù)替代治療9精選課件如何成功應(yīng)用NPPV應(yīng)用指征的把握：當(dāng)用則用對(duì)禁忌證的認(rèn)識(shí)宜早不宜晚規(guī)范操作技術(shù)：物應(yīng)其用10精選課件NPPV禁忌證/相對(duì)禁忌證心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷老年/一般情況差誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差氣道分泌物多且排除障礙嚴(yán)重器官功能障礙面頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)上呼吸道梗阻11精選課件NPPV應(yīng)用指征與范圍早期應(yīng)用AECOPD，心源性肺水腫，免疫力低下其他：ALI/ARDS，術(shù)后預(yù)防呼衰序貫通氣其他：輔助氣管鏡，DNI（DONOTINTUBATE）12精選課件NPPV治療AECOPD所致重癥呼吸衰竭13精選課件NPPV及IPPV病人一般情況對(duì)比例數(shù)年齡pHPaO2/FiO2PaCO2NPPV2373±87.20±0.05168±3885±16IPPV2671±87.20±0.05171±3887±14P值-0.250.910.490.3814精選課件主要結(jié)果對(duì)比（NPPVvsIPPV）NPPV失敗率：52%機(jī)械通氣時(shí)間：16±19dvs15±21dp=0.30住ICU時(shí)間：22±19dvs21±20dp=0.21致死性并發(fā)癥：5vs4p=0.41存活率：74%vs54%p=0.4315精選課件NPPV治療AECOPD所致重癥呼吸衰竭16精選課件NPPV及IPPV病人一般情況對(duì)比例數(shù)年齡pHPaO2PaCO2NPPV6469±67.1843±9100±14IPPV6470±57.1844±8100±13P值-0.510.910.370.0617精選課件主要結(jié)果對(duì)比（NPPVvsIPPV）NPPV失敗率：40/64機(jī)械通氣時(shí)間：10±8dvs12±3dp=0.39住ICU時(shí)間：13±8dvs15±3dp=0.43并發(fā)癥：26vs42p=0.01病死率：8%vs17%p=0.1418精選課件Scala對(duì)153例COPD患者進(jìn)行的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于嚴(yán)重意識(shí)障礙（評(píng)分大于３分）患者，應(yīng)用NPPV的死亡率則高達(dá)50%Chest，2005;128;1657-166619精選課件NPPV治療AECOPD對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。[推薦級(jí)別：A級(jí)]對(duì)于病情較輕（動(dòng)脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。[推薦級(jí)別：C級(jí)]對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（1-2h）試用NPPV。[推薦級(jí)別：C級(jí)]對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。[推薦級(jí)別：D級(jí)]20精選課件急性心力衰竭（AHF）發(fā)生呼吸衰竭的機(jī)制I型（輕）及II型呼吸衰竭（重）換氣功能障礙肺水腫，肺泡萎陷——V/Q失調(diào)，彌散↓通氣功能障礙限制性通氣：肺順應(yīng)性下降，肺不張，肥胖，呼吸肌氧供下降阻塞性通氣：氣道水腫氧耗增加21精選課件無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療AHF的機(jī)制改善換氣：改善氧合提高吸氧濃度PEEP：減少肺水腫，萎陷肺泡復(fù)張——V/Q改善改善通氣：降低PaCO2肺順應(yīng)性改善呼吸肌氧供改善減少呼吸做功：降低氧耗22精選課件無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療AHF的機(jī)制降低后負(fù)荷：心室后負(fù)荷與室壁張力正相關(guān)T：室壁張力，Ptm：跨心室壁壓，R：心室腔半徑，H：室壁厚度PIC：心腔內(nèi)壓，Ppl胸腔內(nèi)壓24精選課件無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療AHF改善心臟工作環(huán)境氧合及通氣改善降低心臟前負(fù)荷降低心臟后負(fù)荷為嗎啡、安定等藥物的使用保駕MehtaS,etal.RespirCare,2009,54(2):186–195.26精選課件MehtaS,etal.RespirCare,2009,54(2):186–195.27精選課件MwbazaaA,etal.CritCareMed,2008,36:S129–S13928精選課件無(wú)創(chuàng)正壓通氣應(yīng)為AHF的一線治療手段!29精選課件無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療AHF指證：應(yīng)用時(shí)機(jī)無(wú)禁忌證盡早應(yīng)用較明顯呼吸困難或/和缺氧表現(xiàn)而常規(guī)氧療效果不佳對(duì)伴有CO2潴留者應(yīng)不失時(shí)機(jī)30精選課件男性，45歲,腎移植術(shù)后3月，PCP9-69-731精選課件男性，45歲,PCP，腎移植術(shù)后3月9-2032精選課件04-9-2804-9-27最終死于VAP以及氣壓傷33精選課件文獻(xiàn)復(fù)習(xí)：免疫抑制患者行有創(chuàng)通氣的存活率34精選課件有創(chuàng)通氣病死率高系統(tǒng)回顧（Systemreview)干細(xì)胞移植術(shù)后接受IPPV的患者病死可能性：

82%-96%若合并肝臟及腎臟功能不全，病死的可能性增高為：

98%-100%

—Blood.2001;98:3234-324035精選課件有創(chuàng)通氣病死率高

“在迄今為止完成的兩項(xiàng)針對(duì)免疫抑制患者應(yīng)用機(jī)械通氣的RCT中均發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生VAP，ICU病死率將高達(dá)100%”

HillbertG,etal.ClinPulmMed2004;11:175–182.AntonelliM,etal.JAMA.2000;283(2):235-41.HilbertG,NEnglJMed,2001,344:481-487.36精選課件關(guān)于VAP呼吸機(jī)相關(guān)肺炎？還是人工氣道相關(guān)肺炎？

KramerB.AnnInterMed,1999,130:1027-1028.37精選課件男性，50歲,腎移植術(shù)后2月，CMV感染,MOF1-81-938精選課件NPPV治療NPPV:FiO21.0,IPAP16cmH2O,EPAP10cmH2O血?dú)猓簆H7.338,PO262mmHg,PCO233mmHg39精選課件患者預(yù)后2-22NPPV:50天轉(zhuǎn)出ICU好轉(zhuǎn)出院40精選課件男性,41歲,腎移植術(shù)后3月Venturimask:FiO250％pH7.45，PCO234，PO247NPPVfor9days4-541精選課件NPPV失敗4-154-1442精選課件

in200non-HIVimmunocompromisedpatients：delay(>5days)inestablishingaspecificdiagnosiswereassociatedwithhighermortality(OR,3.4)

AnaRano,CHEST2002;122:253–261.43精選課件經(jīng)有創(chuàng)通氣行氣管鏡檢查44精選課件病例女，61歲,干燥綜合征，系統(tǒng)紅斑狼瘡，間質(zhì)性肺炎因“發(fā)熱、咳嗽咯痰4天”于2006-8-11入住風(fēng)濕免疫科長(zhǎng)期口服激素（美卓樂(lè)25mg/d）及免疫抑制劑（驍悉0.5tid）8月18日呼吸困難加重，發(fā)熱，體溫39℃ABG（FiO250％）:pH7.56PO235.8PCO230.3

45精選課件

2006-8-1846精選課件2006-8-212006-8-222006-8-242006-8-2147精選課件拔管前情況

HRRR模式ΔPSPEEPPaO2PaO2/FiO22006-8-24-2PM(拔管前)9139PSV181265.81102006-8-24-4PM(拔管后)10445CPAP0974.41002006-8-259038CPAP01071.61102006-8-268832CPAP01069.81162006-8-2810029CPAP01091.81532006-9-110531CPAP07711582006-9-610428CPAP0683.51862006-9-910026CPAP0578200拔管前后變化

HRRR模式ΔPSPEEPPaO2PaO2/FiO22006-8-24-2PM(拔管前)9139PSV181265.81102006-8-24-4PM(拔管后)10445CPAP0974.41002006-8-259038CPAP01071.61102006-8-268832CPAP01069.81162006-8-2810029CPAP01091.81532006-9-110531CPAP07711582006-9-610428CPAP0683.51862006-9-910026CPAP05782009.15轉(zhuǎn)至綜合科病房，9.29日出院免疫抑制合并呼吸衰竭的呼吸支持策略靈活選擇NPPV與IPPVNPPV：避免氣管插管的一線治療，輔助早期拔管IPPV：NPPV的補(bǔ)救手段，保障氣管鏡檢查的安全50精選課件RockerGM,etal.Chest1999;115:173–177Successrate

：66%Survival(ICUandhospital)forthe10patientswas70%51精選課件NPPVforALI/ARDSObservationalcohortstudy,2ICU54/79ALI/ARDSinitiallytreatedwithNPPV70.3%failedNPPVNPPVfailurepredictedby:Shock:all19patswithshockfailedtoNPPVMetabolicacidosis:7.37(7.26–7.43)vs7.39(7.32–7.45)Severehypoxemia:112(70–157)vs147(118–209)criticalcare,2006;10:R7952精選課件Design:Prospective,multiple-centercohortstudySetting:3EuropeanICUhavingexpertisewithNPPVPatients:BetweenMarch2002andApril2004479patientswithARDSwereadmittedtotheICU332ARDSpatientswerealreadyintubated147wereeligibleforthestudyCritCareMed2007;35:18–25

53精選課件54精選課件Avoidedintubationin79patients(54%)LessVAP:2%vs20%,p<0.001LowerICUmortalityrate:6%vs53%,p<0.001NPPVfailurepredictor:SAPSII>34PaO2/FIO2<175after1hrofNPPV55精選課件56精選課件ALI/ARDS登記研究流程

所有ALI/ARDS符合入選標(biāo)準(zhǔn)獲取知情同意隨機(jī)分組觀察，填寫表格觀察結(jié)束后7天內(nèi)郵寄表格YN排除24hr內(nèi)E-mail胸片心臟超聲或心導(dǎo)管資料隨機(jī)號(hào)和病人分組填寫登記表格NY57精選課件NPPV干預(yù)ALI研究流程

符合標(biāo)準(zhǔn)的ALI病例NPPV有創(chuàng)通氣好轉(zhuǎn)面罩吸氧隨機(jī)分組達(dá)到插管標(biāo)準(zhǔn)好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)/放棄/死亡58精選課件NPPV干預(yù)ARDS研究流程符合入選標(biāo)準(zhǔn)的ARDSNPPV有創(chuàng)通氣好轉(zhuǎn)IPPV隨機(jī)分組無(wú)創(chuàng)失敗好轉(zhuǎn)/放棄/死亡好轉(zhuǎn)/放棄/死亡59精選課件第一部分ALI/ARDS登記研究ICUPatients7095ALI/ARDS223ALI57ARDS166RecruitedandRandomized40Excluded17Excluded133RecruitedandRandomized33研究場(chǎng)所與人員要求SICU/MICUBiPAPVision，美國(guó)偉康公司專人負(fù)責(zé)：具有應(yīng)用NPPV和有創(chuàng)機(jī)械通氣經(jīng)驗(yàn)61精選課件NPPV干預(yù)ALI入選標(biāo)準(zhǔn)有明確的ALI誘因急性起病，具有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg胸片或胸部CT示肺水腫浸潤(rùn)影沒(méi)有左房高壓的臨床證據(jù)62精選課件NPPV干預(yù)ARDS入選標(biāo)準(zhǔn)符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的ARDS誘因急性起病，具有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)120mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg胸片或胸部CT示肺水腫浸潤(rùn)影沒(méi)有左房高壓的臨床證據(jù)呼吸頻率（RR）≥35次/分有明顯的輔助呼吸肌收縮或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)63精選課件排除標(biāo)準(zhǔn)超過(guò)70歲或小于18歲PaCO2＞50mmHgGlasgow評(píng)分＜11上氣道或頜面部損傷無(wú)力排痰嚴(yán)重腹脹拒絕接受NPPV不能很好配合或面罩不適氣胸或縱隔氣腫嚴(yán)重心律失?；蚣毙孕募∪毖獓?yán)重的臟器功能不全Marshall評(píng)分≥3或SOFA評(píng)分≥3預(yù)計(jì)生存時(shí)間小于6個(gè)月心肺復(fù)蘇后嚴(yán)重慢性肺疾病64精選課件ALI/ARDS流行病學(xué)基本情況

ALI(n＝57)ARDS(n=166)年齡,歲49.3±18.053.2±19.7性別,n/n（M/F）32/21100/52ALI/ARDS誘因

肺內(nèi)原因,n(%)31(58.5)68(44.7)

肺外原因,n(%)22(41.5)84(55.3)PaO2/FiO2,mmHg235.2±27.1129.3±37.8Glasgow評(píng)分13.7±312.7±4.0APACHEII評(píng)分17.3±10.818.3±9.9吸煙指數(shù),年.支483.8±423.9590.1±410.9無(wú)創(chuàng)通氣,n(%)24/57(42.1%)44/166(26.5%)有創(chuàng)通氣,n(%)15/57(26.3%)93/166(56.0%)住ICU時(shí)間,天7.5±5.816.0±24.8總住院時(shí)間,天70.9±167.9140.5±269.1住院病死率,n/n(%)10/57(17.5%)42/166(25.3%)

主要研究結(jié)果:NPPV干預(yù)ALI66精選課件FlowDiagramoftheTrial

7095ICUadmission57patientsassessedforeligibility17Excluded10casesaged70above5caseswithsevereorgandysfunction1casewithPaCO2>50mmHg1caserefusedNPPV19completed19Includedinanalysis21completed21Includedinanalysis40PatientsRandomized21RandomizedtoNPPVgroup21Receivedinterventionasrandomized19Randomizedtocontrolgroup19Receivedinterventionasrandomized67精選課件NPPVgroup(n=21)Controlgroup(n=19)PAge,mean(SD),years43.8±13.749.1±13.70.234Male,n(%)16(76.2)8(42.1)0.028Smoking,n(%)5(23.8)7(36.8)0.369Height,mean(SD),cm169±6167±80.211Bodymassindex,mean(SD),kg/m223.8±2.822.9±4.00.391Idealbodyweight,mean(SD),kg64.1±7.260.6±8.40.169Dayssinceonsetofacutelunginjury,median(IQR)2.0(1.0-3.5)3.0(1.0-6.0)0.377APACHEIIscore,mean(SD)*11.8±6.313.4±5.70.389Whitebloodcellcount,×109/L,mean(SD)15.6±7.915.0±15.10.890Neutrophil,×109/L,mean(SD)82.8±8.583.6±6.40.747Hemoglobin,g/L,mean(SD)125.2±27.5113.6±31.20.219Aspartateaminotransferase,IU/L,median(IQR)60.0(28.0-111.0)34.0(25.0-65.0)0.255Creatinine,mg/dl,mean(SD)1.16±0.931.10±0.650.833C-reactiveprotein,mg/L,median(IQR)118.0(54.3-147.0)77.3(19.0-174.8)0.82DemographicandbaselinephysiologicdataRespiratoryRatebetweengroupsPaO2/FiO2betweengroups70精選課件Clinicaloutcomes40ALIpatientsNPPV:21Control:191intubation:1died20Discharged7intubation:5died2discharged12DischargedNeedforintubationNPPVVenturiTotalEndotrachealintubation+178-201232total211940P=0.015ActualintubationrateNPPVVenturiTotalEndotrachealintubation+145-201535total211940P=0.042Kaplan-MiererestimatesofprobabilityoftheneedforEILogRankP=0.030Age-sexadjustedRelativeRisk(95%CI)=0.04(0.00-0.23)

74精選課件MortalityinICU/hospitalNPPVVenturiTotalDiedinICU/hospital+156-201434total211940P=0.085Kaplan-Miererestimatesofprobabilityofmortality

Age-sexadjustedRelativeRisk(95%CI)=0.03(0.00-0.58)76精選課件OrganfailureOrganfailureNPPV(n=21)Control(n=19)PAge-sexadjustedRelativerisk(95%CI)Renalfailure,n(%)1(4.8)2(10.5)0.4890.17(0.01-3.13)Cardiovascularfailure,n(%)2(9.5)6(31.6)0.1200.11(0.01-0.93)?Hepaticfailure,n(%)0(0.0)2(10.5)0.127-Hematologicalfailure,n(%)0(0.0)3(15.8)0.058-Centrialnervoussystemfailure,n(%)0(0.0)1(5.2)0.287-Total,n(%)3(1