缺血性腦血管病全腦血管造影術(shù)操作規(guī)范(討論稿)

缺血性腦血管病

全腦血管造影術(shù)操作規(guī)范

（討論稿）

1.國內(nèi)各培訓(xùn)機(jī)構(gòu)造影方法不統(tǒng)一，醫(yī)院內(nèi)參與腦血管造影的科室眾多：放射科血管外科神經(jīng)外科心內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科

2.缺血性腦血管病不同于出血性和其他性質(zhì)的腦血管病，病人年齡往往偏大，血管常有不同程度的動脈粥樣硬化斑塊，操作不當(dāng)易出現(xiàn)硬化斑塊表面栓子脫落。缺血性腦血管病造影規(guī)范的意義參考資料《介入神經(jīng)放射診斷治療規(guī)范》－中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會全軍腦血管病中心主任、上海長海醫(yī)院神經(jīng)外科主任、博導(dǎo)劉建民教授言傳身教紀(jì)錄2005美國強(qiáng)生醫(yī)療學(xué)術(shù)中心神經(jīng)介入培訓(xùn)資料2006衛(wèi)生部－波士頓科學(xué)公司神經(jīng)介入培訓(xùn)資料2005上?！额i動脈狹窄論壇》會議資料《缺血性腦血管病介入診斷與治療》姜衛(wèi)劍編遵循原則原則安全省時(shí)經(jīng)濟(jì)全面病人安全造影醫(yī)師安全

不遺漏各段腦供血動脈和顱內(nèi)靜脈竇，顯示病變血管及代償情況術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥藥物準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備簽訂協(xié)議輔助檢查病史術(shù)前準(zhǔn)備了解病史查體輔助檢查1、是否是責(zé)任血管2、血管的聽診3、注意：雙側(cè)撓動脈搏動TCD、CT、MRA等現(xiàn)病史、既往史、過敏史（尤其麻醉藥、造影劑）腦供血動脈聽診合適的聽診器-鐘型聽診器抗干擾型好聽診區(qū)頸動脈椎動脈鎖骨下動脈眼動脈

胸鎖乳突肌平甲狀軟骨的水平，為頸動脈分叉區(qū)，其上為頸內(nèi)動脈聽診區(qū)，其下為頸總動脈聽診區(qū)

骨間穿行動脈，胸鎖乳突肌后緣，C2、3水平鎖骨下動脈聽診區(qū)：鎖骨上窩最低處鎖骨上窩最低處輕輕閉上眼睛，聽診器放在眼球上聽到雜音來源有三個，眼動脈、海綿竇漏、頸內(nèi)動脈狹窄術(shù)前準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)肝、腎功能丙肝三項(xiàng)PT、INR、APTT心電圖胸部X線檢查術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)協(xié)議書客觀有效性客觀地介紹手術(shù)情況、獲益、風(fēng)險(xiǎn)。病人（病情不允許時(shí)注明）和家屬同時(shí)簽字、蓋手印術(shù)前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備雙腹股溝備皮術(shù)前6h禁飲食術(shù)前保留導(dǎo)尿器械準(zhǔn)備穿刺針、動脈鞘、Y形閥、三通閥、超滑導(dǎo)絲、連接管、注射器、高壓注射器造影管：豬尾管、單彎管、西蒙2型、獵人頭2型

術(shù)前準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備藥物劑量非離子型造影劑200ml0.9％氯化鈉500ml×2軟包氯化鈉1000ml×22%利多卡因10ml魚精蛋白2支肝素鈉4支降壓藥抗過敏搶救用藥物術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥術(shù)前3h尼莫同靜脈微量泵3ml/h、魯米那0.1肌注、碘過敏試驗(yàn)：術(shù)前造影劑1ml靜脈注射，15min后觀察有無心慌、胸悶、皮疹等靜脈通道平衡鹽液500ml操作程序操作程序一體位消毒鋪無菌單沖洗與抽吸穿刺置鞘肝素化吸

病人仰臥于導(dǎo)管床，調(diào)整頭位適宜，固定上肢，雙腿稍分開并外展，接監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)0.05%碘伏雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒，上界平臍，下界大腿上1/3處，外界為腋中線，內(nèi)界大腿內(nèi)側(cè)。以穿刺點(diǎn)為中心向周圍消毒兩遍

由臍部至?xí)庝伒?塊手術(shù)巾，第2塊手術(shù)巾在穿刺點(diǎn)上方并與第1塊垂直，第3、4塊手術(shù)巾與第1、2塊成45°角暴露右、左穿刺點(diǎn)。穿手術(shù)衣，戴無菌手套，生理鹽水沖洗手套，鋪大手術(shù)單。無菌套覆蓋影像增強(qiáng)器、操作面板和遮擋板

肝素鹽水沖洗：穿刺針、動脈鞘、泥鰍導(dǎo)絲、豬尾管，浸透J形導(dǎo)絲（）。連接：沖洗管、Y形閥、三通，抽吸：2%利多卡因，抽吸：造影劑并接高壓連接管

優(yōu)先右側(cè)股動脈穿刺：以右側(cè)腹股溝與股動脈交界處沿股動脈向下1~1.5cm為穿刺點(diǎn)，局麻后穿刺股動脈，穿刺針成角30~45°

噴血良好后插入J形導(dǎo)絲（注意：必要時(shí)透視了解導(dǎo)絲位置），置入動脈鞘，撤出導(dǎo)絲，注射器抽吸肝素鹽水，連接動脈鞘側(cè)管并回抽，回血良好時(shí)注入肝素鹽水，接沖洗管10滴/min左右持續(xù)沖洗

置鞘成功后即刻肝素化，首劑：體重kg×2/3＝肝素量mg，1h后給首劑1/2量，以后再1h分別給10mg主動脈弓部造影①連接豬尾管與Y形閥，泥鰍導(dǎo)絲插入豬尾管導(dǎo)絲不出頭，豬尾管進(jìn)入動脈鞘后進(jìn)導(dǎo)絲20cm左右，透視下將豬尾管置于升主動脈②擺體位左側(cè)斜30~45度（一般年齡越大斜度越大），上緣到牙齒平面，造影劑20~25ml/秒，總量25~30ml，壓力700kpa投照③進(jìn)泥鰍導(dǎo)絲撐開豬尾管頭端，撤出豬尾管弓上血管造影

原則上先做已知病變血管也可由右側(cè)向左側(cè)依次造影或?qū)Ч苓M(jìn)入那條血管，做那條血管根據(jù)主動脈弓造影情況選擇造影管，常用導(dǎo)管5F單彎管、獵人頭管2型、西蒙管2型頸總動脈

①

肝素水浸泡造影管，接Y閥，沖洗管腔，進(jìn)泥鰍導(dǎo)絲，導(dǎo)絲不出頭，造影管頭進(jìn)動脈鞘后進(jìn)導(dǎo)絲20cm左右，透視下達(dá)升主動脈弓，導(dǎo)絲撤到導(dǎo)管內(nèi)，翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管頭回撤，彈入無名動脈（或左頸內(nèi)動脈），固定導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲，做路徑圖，路徑圖下將導(dǎo)絲置合適位置，沿導(dǎo)絲上導(dǎo)管達(dá)頸總動脈起始部

②擺體位到標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，上緣到眶下線水平,第三頸椎位于屏幕正中，一般造影劑5ml/秒，總量7mL，壓力300pa，投照，如發(fā)現(xiàn)血管重疊或病變顯示不好，可右側(cè)斜適當(dāng)角度（一般45度）再次投照頸內(nèi)動脈正位側(cè)位①如果頸內(nèi)動脈開口狹窄，導(dǎo)絲、導(dǎo)管不通過狹窄段(紅綠燈原則)，導(dǎo)管置于頸總動脈造影，一般造影劑5~6ml/秒，總量6~9ml，壓力200pa，投照②若無頸內(nèi)動脈開口狹窄，頸總動脈造影后做路徑圖，上導(dǎo)絲到頸內(nèi)動脈，沿導(dǎo)絲推進(jìn)導(dǎo)管到頸動脈竇上緣，撤出導(dǎo)絲，擺體位，側(cè)位：上界平顱蓋骨，左界到額骨前緣。正位＋湯氏位：上界平顱蓋骨，下界平牙齒。造影劑一般用5ml/秒，總量7ml，壓力200pa投照鎖骨下動脈無名動脈或左鎖骨下動脈開口作路徑圖,如有鎖骨下動脈狹窄即投照,一般5ml/秒，總量7ml，壓力200pa。如無狹窄即上導(dǎo)絲，將造影管頭端置于椎動脈開口近端行椎動脈造影椎動脈造影椎動脈開口正位側(cè)位路徑圖下造影管沿導(dǎo)絲到椎動脈開口近端，撤出導(dǎo)絲，投照（如椎動脈開口顯示不好，可適當(dāng)加湯氏位并對側(cè)斜），一般造影劑4～5ml/秒，總量6～7ml，壓力300正位時(shí)頭顱位于屏幕正中，，一般造影劑4~5ml/秒，總量6~7ml，壓力300側(cè)位時(shí)屏幕下界平第二頸椎椎體下緣、屏幕右界平枕骨最后部造影劑量及壓力同正位注意事項(xiàng)須注意的問題肝素化雙沖洗導(dǎo)絲導(dǎo)管全面病變血管測量鋼球拔動脈鞘預(yù)防感染手術(shù)全程肝素化，術(shù)后魚精蛋白按1:1～1.5中和術(shù)中持續(xù)雙沖洗，注意排空管道和Y形閥內(nèi)氣體導(dǎo)絲沿路徑圖推進(jìn)，導(dǎo)絲頭端不超出視野，導(dǎo)絲一般不通過狹窄段。根據(jù)主動脈弓造影選擇不同的導(dǎo)管，導(dǎo)管盡可能沿導(dǎo)絲進(jìn)退，以減少導(dǎo)管頭對血管壁的損傷，導(dǎo)管頭端盡可能不觸及血管壁，導(dǎo)管一般不進(jìn)入狹窄段和椎動脈內(nèi)各段腦供血動脈和顱內(nèi)靜脈竇不可遺漏發(fā)現(xiàn)狹窄病變后，調(diào)整影像增強(qiáng)器，使影像增強(qiáng)器沿狹窄段血管軸線變換投照位，多角度投