放射性同位素與射線裝置安全和防護狀況年度評估綜合報告表模板

核技術利用單位放射性同位素和射線裝置安全和防護情況年度評估報告（年度）單位名稱：（蓋章）編制日期：

編寫說明1、年度評定匯報由核技術利用工作單位編寫，應對年度內放射性同位素和射線裝置安全和防護情況進行全方面評定。匯報須加蓋騎縫章。2、年度評定匯報分書面版和電子版，于年月日前上報環(huán)境保護局。３、匯報編寫內容和所附材料應為打印、復印或掃描?？梢罁?jù)內容調整表格大小或附頁，如加頁敘述“綜合行動”和“建立網(wǎng)上信息系統(tǒng)”相關內容。4、“放射性同位素和射線裝置臺賬”只需填寫本單位現(xiàn)在擁有設備內容，以后計劃擁有應不填。如：輻射安全許可證中種類和范圍為“使用Ⅱ類射線裝置”，則“放射性同位素和射線裝置臺賬”只需在“射線裝置臺賬”內填寫相關內容，“放射源”和“非密封放射性物質”兩個臺賬可不填。5、年度評定匯報中“五、輻射工作人員培訓情況”和“七、輻射工作人員個人劑量監(jiān)測情況”內容，應根據(jù)要求填報在相關《輻射安全和防護培訓統(tǒng)計》和《職業(yè)照射個人劑量監(jiān)測檔案》電子版表格中即可，兩份表格中“輻射工作人員記錄表”名字、次序內容應一致。6、年度評定匯報中“十五、輻射安全和防護年度監(jiān)測匯報”須附有資質單位出具年度監(jiān)測匯報；電子版中相關內容可簡化為檢測情況簡明描述。

核技術利用工作單位聯(lián)絡方法單位名稱單位地址組織機構代碼法定代表人信息姓名職務固定電話移動電話傳真輻射安全和防護管理機構及責任人信息機構名稱責任人姓名職務固定電話移動電話傳真專職輻射安全和防護管理人員（聯(lián)絡人）信息姓名職務所在部門學歷固定電話移動電話傳真電子信箱通訊地址郵編自行監(jiān)測實施人管理員姓名聯(lián)絡電話注冊用戶名電子郵箱二、輻射安全許可證信息許可證號環(huán)輻證[]發(fā)證機關發(fā)證日期使用期至活動種類□生產(chǎn)□銷售□使用活動范圍放射源：□Ⅰ類□Ⅱ類□Ⅲ類□Ⅳ類□Ⅴ類非密封放射性物質：□甲級□乙級□丙級射線裝置：□Ⅰ類□Ⅱ類□Ⅲ類工作場所名稱地址責任人三、放射性同位素和射線裝置、輻射工作人員、監(jiān)測儀器情況匯總放射源數(shù)量Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類Ⅴ類累計非密封放射性物質工作場所等級（在對應等級下打√）甲級乙級丙級丙級以下射線裝置數(shù)量Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類累計輻射工作人員數(shù)量總數(shù)輻射安全和防護管理人員數(shù)監(jiān)測儀器巡測儀臺個人報警儀臺其它臺四、放射性同位素和射線裝置臺賬放射源臺帳序號核素出廠日期出廠活度(Bq)標號編碼類別用途場所起源/去向登記日期登記人起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向

四、放射性同位素和射線裝置臺賬非密封放射性物質臺賬序號核素總活度（Bq）頻次用途起源/去向登記日期登記人起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向

四、放射性同位素和射線裝置臺賬射線裝置臺賬序號裝置名稱規(guī)格型號類別電流電壓功率用途場所起源/去向登記日期登記人起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向起源去向五、輻射工作人員培訓情況填寫“年輻射安全和防護培訓統(tǒng)計”表格（網(wǎng)站下載EXCEL格式文件）。六、輻射工作人員職業(yè)健康檢驗情況姓名職業(yè)健康檢驗情況體檢部門體檢時間檢驗結果（是否適宜從事輻射工作）七、輻射工作人員個人劑量監(jiān)測情況填寫“年職業(yè)照射個人劑量監(jiān)測檔案”表格（網(wǎng)站下載EXCEL格式文件）。八、輻射安全和防護制度建立、修訂和實施情況已建立統(tǒng)計有：九、輻射安全和防護設施設備運行和維護情況（包含安全聯(lián)鎖裝置、監(jiān)控報警設施、工作指示信號、電離輻射警示標志、監(jiān)測防護儀器和個人防護用具等）十、輻射事故應急工作情況十一、新購源、廢源收貯及報廢射線裝置情況十二、事故統(tǒng)計、違紀統(tǒng)計（沒有填無）注：有事故應包含事故原因、類型和后果等。違紀包含受到責令更正、行政處罰情況