西醫(yī)內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)筆記

西醫(yī)內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)筆記西醫(yī)內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)筆記/西醫(yī)內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)筆記1.慢支炎臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療慢性支氣管炎：指氣管、支氣管黏膜與其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床以咳嗽、咳痰或伴有喘息等反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。常并發(fā)阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病?！九R床表現(xiàn)】1、癥狀：主要有咳嗽、咯痰、喘息。起病緩慢，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，病情逐漸加重。起初常在寒冷季節(jié)發(fā)病，晨起尤著，夏天自然緩解，以后可終年發(fā)病。①咳嗽：主要原因是支氣管黏膜充血、水腫以與分泌物在支氣管腔內(nèi)的積聚。早期咳聲有力，白天多于夜間，病情發(fā)展，咳聲重濁，并痰量增多。繼發(fā)肺氣腫時(shí)，常伴氣喘，咳嗽夜間多于白天，尤以臨睡或晨起更甚。②咯痰：夜間副交感神經(jīng)相對(duì)興奮，支氣管分泌物增多，在支氣管腔內(nèi)蓄積，晨起改變體位，痰液刺激氣管引起排痰。呈白色黏液痰，黏稠不易咳出，量不多，偶可帶血。病情加重或并發(fā)感染時(shí)增多變稠或變黃。③喘息：見于喘息型患者，由支氣管痙攣引起，感染與勞累后明顯，合并肺氣腫后喘息加劇。2、體征：慢支炎早期無明顯體征，有時(shí)可在肺底部聞與干濕羅音，喘息型支氣管炎在咳嗽或深吸氣后可聽到哮鳴音，發(fā)作時(shí)有廣泛的濕羅音和哮鳴音，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可見肺氣腫體征。3、主要并發(fā)癥：阻塞性肺氣腫（最常見）、支擴(kuò)（咳嗽痰多、咯血、濕羅音、杵狀指）、支氣管肺炎（慢支炎蔓延致感染，寒戰(zhàn)發(fā)熱咳嗽增劇、痰多、呈膿性）?！痉中汀?.單純型（咳嗽、咳痰，不伴有喘息）2.喘息型（咳嗽、咳痰、伴有喘息、哮鳴音）【分期】1.急性發(fā)作期：一周內(nèi)膿性或黏液膿性痰，量明顯增加，伴發(fā)熱等炎癥，或“咳、“痰”“喘”任一項(xiàng)加劇。2.慢性遷延期：不同程度的“咳”“痰”“喘”癥狀，遷延1個(gè)月以上者。3.臨床緩解期：癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽，少量咳痰，保持2個(gè)月以上者。【實(shí)驗(yàn)室檢查】血常規(guī)。細(xì)菌感染時(shí)可見白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞總數(shù)增高。X線檢查：可見肺紋理增多、增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀陰影?！驹\斷】凡有慢性或反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)兩年或以上者，在排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支擴(kuò)、肺癌、心臟病等）后，診斷即可成立?！捐b別診斷】1、支擴(kuò)。本病以慢性咳嗽咳痰為主癥，常表現(xiàn)為大量膿性痰或反復(fù)咯血。X線檢查見支氣管壁增厚呈串珠狀改變。支氣管碘油造影可確診。2、支哮：喘息型慢支炎需與支哮鑒別。前者多見于中老年，咳嗽、咯痰癥狀突出，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作遷延不愈而伴喘息。支哮常有個(gè)人與家族過敏病史，多自幼得病，早期以哮喘為主，突發(fā)突止，解痙藥可緩解，支哮反復(fù)發(fā)作多年后可并發(fā)慢支炎。【治療】急性發(fā)作期和慢性遷延期以控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳治療為主，喘息型慢支尚需給予解痙平喘治療。緩解期主要是預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。急性發(fā)作期：①控制感染。常選用大環(huán)內(nèi)脂類、喹諾酮類等，如阿莫西林0.5g，口服，每日2次。②祛痰、鎮(zhèn)咳。一般不單用鎮(zhèn)咳藥，因痰不易咳出，反可加重病情。使用祛痰鎮(zhèn)咳劑，促進(jìn)痰液引流，有利于控制感染。常用藥如沐舒坦30mg，口服，每日2次。若痰稠仍不易咳出者，可配以生理鹽水，加入a-糜蛋白酶霧化吸入，以稀釋氣道分泌物。③解痙平喘。適用于喘息型者急性發(fā)作，常用氨茶堿0.1g，每日3次。2、緩解期，加強(qiáng)鍛煉，可使用免疫調(diào)節(jié)劑如卡介苗每次一支肌注，每周2次。阻塞性肺氣腫：簡(jiǎn)稱“肺氣腫”。指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣腔彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大，同時(shí)伴有氣道周圍肺泡壁的破壞。分非阻塞性和阻塞性兩大類。阻塞性常見，病程長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，不與時(shí)治療可導(dǎo)致慢性肺源性心臟病。2.慢性肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療慢性肺源性心臟?。汉?jiǎn)稱“肺心病”是由肺部、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一類疾病。臨床除原發(fā)疾病的各種癥狀外，主要表現(xiàn)為呼吸和心臟功能衰竭、其他臟器受累的表現(xiàn)，如呼吸困難、唇甲發(fā)紺、水腫、肝脾腫大與頸靜脈怒張等。冬春季多見，急性呼吸道感染為導(dǎo)致肺、心功能衰竭的主要誘因?！九R床表現(xiàn)】往往表現(xiàn)為急性發(fā)作期和緩解期交替出現(xiàn)，可分為代償期與失代償期兩階段。1、主要癥狀與體征。①代償期，此期患者常有慢性咳嗽、咯痰和喘息，稍動(dòng)即感心悸、氣短、乏力和勞動(dòng)耐受力下降，并有不同程度發(fā)紺等缺氧癥狀。體格檢查可見明顯肺氣腫征象（桶狀胸、肺肺部叩診過清音、肝上界與肺下界下移、聽診呼吸音降低、可聽到干濕羅音），右心雖擴(kuò)大，但因肺氣腫存在使心濁音界不易叩出。肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)，提示肺動(dòng)脈高壓，劍突下見心收縮期搏動(dòng)，提示右心室肥大。因肺氣腫胸腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，故見頸靜脈充盈。②失代償期，此期患者表現(xiàn)為呼吸衰竭，發(fā)紺明顯，或以右心衰竭為主，患者心悸氣短明顯，發(fā)紺更甚，頸靜脈怒張，肝腫大有壓痛，頸靜脈回流征陽(yáng)性并出現(xiàn)腹水與下肢浮腫，心率增快或見心律失常。2、主要并發(fā)癥。①肺性腦病，主要由高碳酸血癥和低氧血癥引起的腦水腫所致，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥和最常見的死亡原因。早期表現(xiàn)為頭痛頭暈，白天嗜睡，夜間失眠，嚴(yán)重者表情淡漠、神志恍惚，譫安，抽搐甚至昏迷。②上消化道出血，死亡率較高，主要表現(xiàn)是無潰瘍病癥狀，常有厭食、惡心、上腹悶脹疼痛，出血時(shí)嘔吐物多為咖啡色，且有柏油樣便。③酸堿平衡與電解質(zhì)紊亂，呼吸性酸中毒、代謝性堿中毒。【診斷】1、有慢性胸肺疾病史，或具明顯肺氣腫、肺纖維化體征。2、出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓與右室增厚征象。3、右心功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)（肝腫大壓痛、肝經(jīng)靜脈回流征陽(yáng)性、頸靜脈怒張等）【治療】1、急性期①控制呼吸道感染。主張聯(lián)合用藥，根據(jù)痰培養(yǎng)和致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。院外感染以革蘭陽(yáng)性菌為主，可首選大環(huán)內(nèi)酯類、二代以上頭孢或三代以上喹諾酮類，院內(nèi)感染以革蘭陰性菌為主，首選三代頭孢。②改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭。用鼻導(dǎo)管低濃度持續(xù)給氧，不用面罩吸氧。③控制心衰。強(qiáng)心、利尿（小劑量氫氯噻嗪25mg口服，一日3次）、正性肌力藥（小劑量洋地黃藥如地高辛0.2mg口服，每日一次）、血管擴(kuò)張劑（酚妥拉明）④控制心律失常。⑤運(yùn)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素（搶救呼衰和心衰，如氫化可的松200mg加入5%葡萄糖溶液250ml中靜滴，每日一次）3.氣胸的臨床表現(xiàn)、診斷、治療氣胸：指胸膜病變或外傷破裂，氣體經(jīng)胸膜裂孔進(jìn)入胸腔，胸腔內(nèi)壓增高，肺被壓縮而萎陷的一組病癥。（氣胸可導(dǎo)致靜脈回流受阻、呼吸循環(huán)功能障礙）【臨床表現(xiàn)】1、癥狀?；颊咦钤绯霈F(xiàn)的癥狀是胸痛、銳痛，繼之出現(xiàn)呼吸困難，大量氣胸時(shí)患者胸悶、氣短、不能平臥。繼發(fā)性氣胸往往氣急顯著伴發(fā)紺。體征。少量氣胸不明顯，大量氣胸時(shí)患側(cè)胸部膨隆，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，心、肝濁音界消失，呼吸音語(yǔ)顫減弱，氣管移向健側(cè)?！驹\斷】氣胸可分三種臨床類型。1、閉合性氣胸（單純性氣胸）。裂口小，胸腔氣體可被胸膜下淋巴管與血管吸收而恢復(fù)胸腔負(fù)壓，肺臟復(fù)張。此型最常見。2、開放性氣胸。裂口較大，其裂口不能關(guān)閉，吸氣時(shí)氣體進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)多余的氣體排出，故腔內(nèi)壓力與大氣壓等，不形成高壓。此型易感染形成膿氣胸。3、張力性氣胸（高壓性氣胸）此型吸氣時(shí)氣體進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)裂口關(guān)閉，大量氣體聚集于胸膜腔，迅速形成高壓（抽氣后胸腔內(nèi)壓復(fù)升），嚴(yán)重壓迫肺和胸內(nèi)大靜脈，引起呼吸循環(huán)障礙，威脅生命，需立即救治，否則易致死?！局委煛?、臥床、吸氧。癥狀輕者無需抽氣，應(yīng)臥床休息并吸氧，可自愈。人工抽氣。對(duì)張力性氣胸應(yīng)抽氣。3、胸腔閉式引流術(shù)，適用于張力性氣胸。胸膜粘連術(shù)。經(jīng)胸腔插管，注入化學(xué)粘連劑，使胸膜臟、壁兩層粘連，閉鎖胸膜腔，可有效防止氣胸復(fù)發(fā)。4.支哮的典型臨床表現(xiàn)、診斷、控制急性發(fā)作的主要藥物種類支氣管哮喘：是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道狹窄。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇。（支氣管哮喘一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作哮喘為特征，哮喘常于幼年起病。發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀。常有個(gè)人或家庭過敏性疾病史。）【臨床表現(xiàn)】1、癥狀。表現(xiàn)為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺、汗出等，有時(shí)咳嗽為惟一的癥狀(咳嗽變異型哮喘)?；颊呓?jīng)支氣管舒張劑治療后數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解。哮喘嚴(yán)重發(fā)作，經(jīng)治療持續(xù)24小時(shí)以上者，稱“哮喘持續(xù)狀態(tài)”患者呼吸困難加重、發(fā)紺，大汗淋漓，面色蒼白，四肢厥冷。因嚴(yán)重缺氧可致呼衰。2、體征：胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。合并呼吸道感染時(shí)肺部可聞與濕羅音?！驹\斷】（1）反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。（2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞與散在彌漫性的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。（3）上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。（4）癥狀不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③最大呼氣量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。（5）除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽?！捐b別診斷】1．心源性哮喘。心源性哮喘常見于左心衰竭，多有高血壓，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快,心尖部可聞與奔馬律。病情允許可作胸部X線檢查時(shí)，可見心臟增大，肺淤血征。2．喘息型慢性支氣管炎。多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長(zhǎng)年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺可聞與水泡音?！炯毙园l(fā)作期的治療】1、輕度哮喘。吸入短效β2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇等，效果不佳時(shí)可加用口服β長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片。2、中度哮喘。氨茶堿是目前治療哮喘的有效藥物，可用氨茶堿0.25g加入10%的葡萄糖液中緩慢靜滴。仍不能緩解者加用異丙托溴銨霧化吸入。3、重度至危重度哮喘。①給氧，給氧的同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血氧，預(yù)防氧中毒。②糖皮質(zhì)激素，常用琥珀酸氫化可的松每日200mg靜滴。③支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用，靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿。④維持水電解質(zhì)酸堿平衡，糾正酸堿平衡，糾正呼吸衰竭。⑤抗生素的應(yīng)用，積極控制感染。以上綜合治療，是目前治療重、危癥哮喘的有效措施。5.各型肺炎的病理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、典型體征、急重癥治療措施肺炎：是由病原微生物或其他因素引起的終末氣道、肺泡腔與肺間質(zhì)的炎癥。臨床表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困難等?！静±硖攸c(diǎn)】1、細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌肺炎。多呈大葉性或肺段性分布。病理變化分充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期。葡萄球菌肺炎。常呈大葉性分布，可出現(xiàn)化膿性肺組織炎癥（金葡菌是化膿性感染的主要原因）?？死撞畻U菌肺炎。常呈大葉性分布，可使肺組織壞死液化，形成膿腔、空洞。病變累與胸膜、心包時(shí)可有滲出性和膿性積液，易于機(jī)化，導(dǎo)致胸膜粘連。軍團(tuán)菌肺炎。主要侵犯肺泡和細(xì)支氣管，發(fā)生化膿性支氣管炎。3、病毒性肺炎。約占呼吸道感染的90%。多為間質(zhì)性肺炎。4、肺炎衣原體肺炎?；静±碜兓且环N化膿性細(xì)支氣管炎，繼而發(fā)生支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎?！九R床表現(xiàn)】一、細(xì)菌性肺炎1、肺炎鏈球菌肺炎。A、癥狀：①寒戰(zhàn)、高熱。②咳嗽、咳痰。初期為刺激性干咳，繼而咳出白色黏液痰或帶血絲痰，經(jīng)1-2天后，可咳出黏液性痰或鐵銹色痰，也可呈膿性痰，進(jìn)入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。③胸痛。多有病側(cè)劇烈針刺樣胸痛，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可反射至肩或腹部。易被誤診為急腹癥。④呼吸困難。病情嚴(yán)重時(shí)影響氣體交換，使動(dòng)脈血氧分壓下降而出現(xiàn)紫紺。⑤其他癥狀。少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等消化道癥狀。嚴(yán)重者可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、急性呼吸道窘迫綜合征、感染中毒等。B、體征：呈急性熱性病容，呼吸淺速，面頰緋紅，皮膚灼熱，部分有鼻翼煽動(dòng)、口唇單純皰疹。早期肺部體征無明顯異常，或僅有少量濕羅音，輕度叩濁，呼吸音減低與胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)有叩診呈濁音、觸覺語(yǔ)顫增強(qiáng)與支氣管呼吸音等典型體征。消散期可聞與濕啰音，重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛。心率增快。2、葡萄球菌肺炎。A、癥狀：寒戰(zhàn)高熱、胸痛咳嗽、咯膿痰、痰帶血絲或呈粉紅色乳狀，常有進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺。B、體征：兩肺可見散在濕羅音。3、克雷伯桿菌肺炎。A、癥狀：患者多有基礎(chǔ)性肺疾病，以上葉病變多見。突然寒戰(zhàn)高熱、咳嗽咯痰、呼吸困難、發(fā)紺。痰液常呈灰綠色或磚紅色膠凍狀，為此型肺炎的特征性改變。B、體征：急性熱性病容，常有呼吸困難甚至發(fā)紺?？捎械湫偷姆螌?shí)變體征。4、軍團(tuán)菌肺炎。A、癥狀：輕者全身不適、肌痛、頭痛、多汗、倦怠無力等流感樣癥狀，可自愈。也有流感癥狀未消失前即出現(xiàn)高熱，T﹥39度，稽留熱型，寒戰(zhàn)咳嗽、少量黏痰或膿痰血痰。部分患者有胸痛、呼吸困難。B、體征：急性病容，呼吸急促，重者發(fā)紺。二、病毒性肺炎。A、癥狀：臨床癥狀較輕，但起病較急，初起見咽干、咽痛、鼻塞流涕、發(fā)熱頭痛與全身酸痛等上呼吸道感染癥狀。隨即出現(xiàn)咳嗽，多為陣發(fā)性干咳，或有少量白色黏痰，伴胸痛氣喘、持續(xù)發(fā)熱等。體征一般不明顯。嚴(yán)重者有呼吸淺速，心率增快，肺部叩診過清音，發(fā)紺，三凹征明顯?！捐b別診斷】1.各型肺炎間鑒別。各型肺炎臨床表現(xiàn)與嚴(yán)重程度各不相同，革蘭陽(yáng)性球菌引起的肺炎多見于青壯年，院外感染多見。革蘭陰性桿菌引起的肺炎常發(fā)生于體弱、患慢性病與免疫缺陷患者，院內(nèi)感染多見，多起病急驟，癥狀較重。病毒、支原體等引起的肺炎臨床癥狀輕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高不明顯。2.肺結(jié)核。急性肺結(jié)核肺炎臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似，但肺結(jié)核有潮熱、盜汗、消瘦、乏力等結(jié)核中毒癥狀，痰中可找到結(jié)核桿菌。X線見病灶多在肺尖或鎖骨上下，可形成空洞，一般抗炎治療無效。3.急性肺膿腫。早期與肺炎球菌肺炎相似，但隨病程進(jìn)展，以咳出大量膿臭痰為特征。X線可見膿腔與液平。【治療】一、病因治療。盡早應(yīng)用抗生素是治療感染性肺炎的首選手段。一經(jīng)診斷、留取痰液標(biāo)本后，應(yīng)立即予以抗生素治療，不必等待結(jié)果。在退熱3天之后停藥，或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。1、細(xì)菌性肺炎。①肺炎鏈球菌肺炎。首選青霉素G，對(duì)青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素等，對(duì)多重耐藥菌株可用萬古霉素。②葡萄球菌肺炎。多選用半合成青霉素或頭孢。③克雷伯桿菌肺炎。常選而、三代頭孢與氨基糖苷類聯(lián)合用藥。④軍團(tuán)菌肺炎。首選紅霉素，但應(yīng)注意消化系統(tǒng)的副作用。2、病毒性肺炎。利巴韋林、阿昔洛韋等。二、對(duì)癥支持療法。1、咳嗽咯痰?？人詣×視r(shí)可用止咳化痰藥，必要時(shí)酌情給予小劑量可待因鎮(zhèn)咳，但次數(shù)不宜過多。2、發(fā)熱。盡量少服阿司匹林，以免過度出汗導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，高熱不退者酒精擦浴，鼓勵(lì)多飲水。3、其他。胸痛劇烈者酌加少量鎮(zhèn)痛藥（如可待因）重度患者發(fā)紺應(yīng)給氧。煩躁不安、失眠患者酌用安定鎮(zhèn)靜，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。三、感染性休克的治療①控制感染。②補(bǔ)充血容量。是抗休克的基本方法。③糾正酸中毒。常選用5%的碳酸氫鈉200ml靜滴。④血管活性藥物的應(yīng)用。諸如多巴胺、異丙腎上腺素等血管活性藥，可使周圍血管收縮，幫助恢復(fù)血壓。⑤糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。對(duì)病情危重、全身毒血癥嚴(yán)重的患者，可短期靜滴氫化可的松，以使休克好轉(zhuǎn)。⑥糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。6.肺結(jié)核：臨床類型、臨床表現(xiàn)、診斷、化療藥物肺結(jié)核：由結(jié)核分支桿菌引起的肺部慢性傳染病，病理特點(diǎn)是炎性滲出、增生、干酪樣壞死和空洞形成。常有低熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲不振等全身中毒癥狀與咳嗽、咯血呼吸困難、胸痛等癥狀，病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)為其特點(diǎn)?！九R床類型】一、原發(fā)型肺結(jié)核。結(jié)核菌初次侵入機(jī)體而發(fā)病成為原發(fā)型肺結(jié)核。二、血行播散型肺結(jié)核：多由原發(fā)型肺結(jié)核隨菌血癥廣泛播散到肺臟所致?？煞譃?.急性栗粒型肺結(jié)核；2.亞急性血行播散型肺結(jié)核。3、慢性栗粒性肺結(jié)核。三、繼發(fā)型肺結(jié)核：1.浸潤(rùn)性肺結(jié)核；2.空洞性肺結(jié)核；3.結(jié)核球；4.干酪樣肺炎；5.纖維空洞型肺結(jié)核。四、結(jié)核性胸膜炎：1.干性胸膜炎；2.滲出性胸膜炎。五、其他肺外結(jié)核?！九R床表現(xiàn)】1.全身癥狀：全身中毒癥狀表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱，多見于午后，可伴乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕、面頰潮紅、婦女月經(jīng)失調(diào)等。結(jié)核病灶播散或形成空洞時(shí)，可有高熱，多呈稽留熱或弛張熱。2.呼吸系統(tǒng)癥狀：1咳嗽、咳痰。肺結(jié)核患者最常見癥狀，干咳或帶少量白色黏液痰。2.咯血；3.胸痛。部位不定的胸部隱痛。4.呼吸困難。3.體征：早期病灶小，多無異常體征。若病變范圍較大時(shí)可有肺實(shí)變體征。肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，鎖骨上下、肩胛間區(qū)聞與濕羅音對(duì)診斷有極大幫助。巨大空洞可出現(xiàn)帶金屬調(diào)空甕音。【實(shí)驗(yàn)室與其他檢查】1.結(jié)核菌檢查，金標(biāo)準(zhǔn)。2.影像學(xué)檢查；3.結(jié)核菌素（簡(jiǎn)稱結(jié)素）試驗(yàn)；若試驗(yàn)陽(yáng)性，僅表示曾有結(jié)核感染。4.其他檢查?！驹\斷】臨床表現(xiàn)（慢性咳嗽、咯血、長(zhǎng)期低熱等）、X線檢查與痰結(jié)核菌檢查等不難對(duì)肺結(jié)核作出診斷。輕癥常缺少特異性癥狀。1、診斷要點(diǎn)。具有以下幾種情況應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能，并作進(jìn)一步檢查。①與排菌結(jié)核患者有密切接觸史。②起病隱匿，病程遷延，或呼吸道感染抗炎治療無效。③長(zhǎng)期低熱，咯血或痰中帶血。④肺部聽診鎖骨上下與肩胛骨間區(qū)聞與濕羅音或局限性哮鳴音。⑤既往有淋巴結(jié)結(jié)核等肺外結(jié)核病史。2、診斷程序。①可疑患者的篩選?？梢砂Y狀有：咳嗽持續(xù)2周以上，咯血，午后低熱乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核。②確診肺結(jié)核。通過X線檢查或痰液培養(yǎng)確定病變性質(zhì)是否為結(jié)核性。③明確有無活動(dòng)性。④確定是否排菌。以確定傳染源?！净煛?.化療用藥原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物，其中以聯(lián)合和規(guī)律用藥最為重要，在執(zhí)行中不能隨意更改藥物與縮短療程，切忌“用用停停”。2.抗結(jié)核藥物：全滅菌：①異煙肼；最重要的抗結(jié)核藥，殺菌強(qiáng)，價(jià)格低，副作用少。②利福平。常與異煙肼聯(lián)合使用。半滅菌：③鏈霉素；④吡嗪酰胺；⑤乙胺丁醇；⑥對(duì)氨基水揚(yáng)酸鈉。【療效判定】以痰結(jié)核菌持續(xù)3個(gè)月轉(zhuǎn)陰為主要指標(biāo)。X線查病灶吸收、硬結(jié)為第二指標(biāo)。臨床癥狀不能作為指標(biāo)。7.慢性左、右心衰臨床表現(xiàn)、體征，治療措施（藥物種類）心力衰竭：是由于各種原因的初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，臨床以組織血液灌注不足以與肺循環(huán)和體循環(huán)淤血為主要特征的一組臨床綜合征。慢性心力衰竭：臨床上多以左心衰竭多見，多見于高血壓性心臟病、冠心病。單純右心衰少見，可見肺心病等，右心衰常繼發(fā)于左心衰后的肺動(dòng)脈高壓?！韭孕慕吲R床表現(xiàn)】一、左心衰竭：以肺淤血與心排血量降低等臨床表現(xiàn)為主。癥狀：1、呼吸困難。①勞累性呼吸困難。運(yùn)動(dòng)→回心血量↑→肺淤血↑→出現(xiàn)呼吸困難。②端坐呼吸。③夜間陣發(fā)性呼吸困難。熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促、陣咳，泡沫樣痰或呈哮喘狀，又稱“心源性哮喘”。輕者數(shù)分鐘緩解。2、咳嗽、咯痰、咯血。痰常呈白色漿液性泡沫樣，重癥大咯血其它：乏力、疲倦、頭昏、心慌是心排血量減少，器官、組織灌注不足所致。體征：1、肺部濕性羅音。多見于兩肺底，與體位變化有關(guān)；心源性哮喘時(shí)兩肺滿布粗大濕羅音。2、心臟體征。慢性左心衰一般均心臟擴(kuò)大、心率加快、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心尖區(qū)聞與舒張期奔馬律和（或）收縮期雜音、出現(xiàn)交替脈等。二、右心衰竭：以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。癥狀：由于內(nèi)臟淤血可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛、少尿等。體征：1心臟體征：除原有心臟病體征外，右心衰竭時(shí)若有右心室顯著擴(kuò)大形成功能性三尖瓣關(guān)閉不全，可有收縮期雜音；2體循環(huán)靜脈淤血體征，如頸靜脈怒張和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，下垂部位凹陷性水腫。3、肝腫大、有壓痛。4、胸水和/或腹水?！捐b別診斷】心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別。心源性哮喘有心臟病史，多見于老年人，發(fā)作時(shí)強(qiáng)迫端坐位，兩肺濕羅音為主，咳粉紅色泡沫痰。而支氣管哮喘多見于青少年，有過敏史，咳白色黏痰，肺部聽診以哮鳴音為主，支氣管擴(kuò)張劑有效。【藥物治療】：1、利尿劑。小劑量開始，逐漸增加劑量至尿量增加。但利尿劑易引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。2、ACEI，適應(yīng)癥：所有左心收縮功能不全的患者均可使用。禁忌癥：血肌酐升高、高血鉀、低血壓慎用，對(duì)ACEI曾有致命性不良反應(yīng)的患者和妊娠期婦女絕對(duì)禁用。應(yīng)用方法：逐漸增加劑量直至達(dá)到目標(biāo)劑量。3、洋地黃制劑。尤其適用于心力衰竭伴快速心室率患者，多采用自開始即用固定的維持量治療。8.高血壓的并發(fā)癥、特殊類型、診斷標(biāo)準(zhǔn)、降壓藥種類高血壓病：是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓占高血壓的95%以上。高血壓：≥140/90mmHg?！静l(fā)癥】發(fā)病后期可出現(xiàn)心、腦、腎等器官的器質(zhì)性損害和功能障礙。1、心臟：左心室肥厚（心尖搏動(dòng)向左下移，心界向左下擴(kuò)大），擴(kuò)大形成高血壓心臟病，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。部分患者并發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，可出現(xiàn)心絞痛、心梗、心衰與猝死。2、腦：長(zhǎng)期高血壓，腦動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生，并發(fā)急性腦血管病。包括腦出血等。3、腎臟：高血壓心臟病可有腎動(dòng)脈粥樣硬化、腎硬化等腎臟病變。早期可無任何表現(xiàn)，病情發(fā)展可出現(xiàn)蛋白尿、腎功減退?！咎厥忸愋汀?惡性高血壓：發(fā)病急驟，多見于中、青年。舒張壓≥130mmHg。2高血壓危象：發(fā)生短暫性收縮壓舒張壓急劇升高≥260/120mmHg，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁、眩暈、心悸、氣急、多汗、惡心嘔吐面色蒼白或潮紅與視力模糊等癥狀。3高血壓腦病：有嚴(yán)重頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙。（高血壓→腦血管灌注↑→血管內(nèi)液體滲入腦組織→腦水腫與顱內(nèi)高壓）【診斷】必須以非藥物狀態(tài)下兩次或以上不同日的血壓測(cè)量值均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除繼發(fā)性高血壓，方可確診。根據(jù)血壓水平分正常、正常高值血壓（收縮壓120-130，舒張壓80-89）、1級(jí)高血壓（收縮壓140-159，舒張壓90-99）、2級(jí)高血壓（收縮壓160-179，舒張壓100-109）、3級(jí)高血壓（收縮壓≥180，舒張壓≥100）。【治療】目前常用降壓藥：1、利尿劑：適用于輕中度高血壓，適用于老年人收縮期高血壓與心衰伴高血壓的治療。①噻嗪類：氫氯噻嗪、氯噻酮。②袢利尿劑：呋噻米（速尿）③保K利尿：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。2、B-受體阻滯劑：適用于輕中度高血壓患者，尤適心率快的中青年，或合并心絞、心梗后的高血壓患者。（美托洛爾；阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛。）3、鈣離子拮抗劑：適用于中重度高血壓患者，尤適用于老年人單純收縮壓增高的患者。（硝苯地平，硝苯地平緩釋片、尼群地平、氨洛地平、拉西地平。）4、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：妊娠高血壓、腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重腎功衰竭、高血鉀者禁用?？赡孓D(zhuǎn)心肌重構(gòu)。適用于各型、各級(jí)高血壓。（卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、福辛普利、培哚普利。）5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：降壓平穩(wěn)，可逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)（氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、坎地沙坦）6、a受體阻滯劑：重要不良反應(yīng)是首劑低血壓反應(yīng)、體位性低血壓與耐藥性。最好住院時(shí)使用（哌唑嗪、特拉唑嗪）【高血壓危重癥的治療】1、迅速降壓。靜脈用藥迅速降壓至160/100mmHg以下。（硝普鈉、硝酸甘油等）2、降低顱內(nèi)壓。（速尿、甘露醇）3、制止抽搐。（安定靜注、苯巴比妥肌注、水合氯醛灌腸）9.冠心?。旱湫托慕g痛特點(diǎn)、心肌梗死臨床表現(xiàn)與其心電圖演變冠心?。褐腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄、阻塞或冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。心絞痛：指因冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、短暫缺血缺氧所致，出現(xiàn)以發(fā)作性胸骨后或心前區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。勞累、情緒激動(dòng)可誘發(fā)。除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化外，其他多種主動(dòng)脈疾病、心肌病亦能引起。【心絞痛體征】發(fā)作時(shí)常有心率增快、血壓升高、皮膚濕冷、出汗等。有時(shí)可出現(xiàn)第四心音或第三心音奔馬律；可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，第二心音分裂與交替脈?！镜湫托慕g痛特點(diǎn)】部位：在胸骨體上段或或中段后方，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至咽、頸與下頜部。2、性質(zhì)：常為壓迫、憋悶、緊縮感。3、誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、心動(dòng)過速、休克等可誘發(fā)。4、持續(xù)時(shí)間：歷時(shí)短暫，一般為3-5分鐘，很少超過15分鐘。5、緩解方式：去除誘因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速緩解?！局委煛?、發(fā)作時(shí)的治療：目的為迅速終止發(fā)作。硝酸甘油舌下含服。藥理作用：①擴(kuò)張冠脈，降低阻力，增加冠脈循環(huán)血流量；②擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔壓力、心排血量和血壓?！炯毙孕墓６x】急性心肌梗死：是冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)部分的心肌因嚴(yán)重持久缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和心肌酶增高與進(jìn)行性心電圖變化、心律失常、休克、心力衰竭，甚至猝死?！九R床表現(xiàn)】先兆：50%的患者在發(fā)生AMI（心梗）前有先兆癥狀，最常見是原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型；或既往無心絞痛，突然出現(xiàn)心絞痛，且頻繁發(fā)作，性質(zhì)較劇，持續(xù)久，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯等。癥狀：1.疼痛：為最早出現(xiàn)和最突出的癥狀，部位性質(zhì)與心絞痛相似，程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，多無誘因，休息和含服硝酸甘油多不能緩解?；颊叱Ｓ袩┰瓴话?、出汗、恐懼、瀕死感。2.心律失常：多發(fā)于起病1-2周內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)最多見。室性心律失常多見，若室早頻發(fā)、多源、成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過速，且有RonT現(xiàn)象，常為心室顫動(dòng)先兆。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見。3.低血壓和休克：疼痛時(shí)可有血壓下降，若疼痛緩解后而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)而快，大汗淋漓，尿量減少，神智遲鈍，甚至昏厥者，則為心源性休克。4.心力衰竭：主要是急性左心衰，可在最初幾天內(nèi)發(fā)生，左心衰隨后可發(fā)生右心衰竭。部分右心室心肌梗死開始即可出現(xiàn)右心衰。5.胃腸道癥狀：疼痛激烈時(shí)，伴惡心、嘔吐、上腹脹痛和腸脹氣。6.其他癥狀：多數(shù)患者發(fā)病后24-48小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，由壞死物質(zhì)吸收引起，體溫38°左右，持續(xù)約1周。還可有出汗、頭暈、乏力等表現(xiàn)。體征：1.心臟體征：心臟濁音界可輕至中度增大；心率可增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音與第三心音奔馬律；10%-20%患者第2-3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維蛋白性心包炎所致；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有各種心律失常。2.血壓：早期可增高，以后幾乎均降低。3其他：有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征?！拘碾妶D特征性改變】1.急性Q波性心肌梗死：①寬而深的Q波（病理性Q波）或QS波，反映心肌壞死。②ST段抬高呈弓背向上型，反映心肌損傷。③T波倒置，反映心肌缺血?！拘碾妶D動(dòng)態(tài)性改變】1.急性Q波性心肌梗死；2.急性非Q波性心肌梗死。10.風(fēng)濕性心瓣膜病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥與聯(lián)合瓣膜病變風(fēng)心病：是風(fēng)濕性心臟炎后遺留的慢性心臟瓣膜損害，產(chǎn)生不同程度的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，或二者同在，并導(dǎo)致心臟血流動(dòng)力學(xué)改變，出現(xiàn)一系列臨床癥候群。臨床主要有心悸、胸悶、氣促、心臟雜音，或顴頰紫紅、咯血或心絞痛暈厥，后期出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、血栓栓塞等表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】一、二尖瓣狹窄。癥狀：1、呼吸困難。勞力性呼吸困難為最初出現(xiàn)的癥狀，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至肺水腫。2、咯血。①痰中帶血絲，為肺泡毛細(xì)血管破裂所致，常伴心源性哮喘。②突然大咯血，色鮮紅，見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄，為左房壓力突然增高，導(dǎo)致肺靜脈與支氣管靜脈間側(cè)支循環(huán)曲張破裂所致。③漿液性粉紅色泡沫痰，為急性肺水腫的征象。④肺梗死時(shí)咯血量較大，多為暗紅色。3、咳嗽。常為干咳，平臥或勞動(dòng)后加重。4、右心衰竭。出現(xiàn)體循環(huán)淤血癥狀，右心衰出現(xiàn)以后，肺淤血減輕，原有的呼吸困難與咯血可以減輕。5、其他。擴(kuò)張的肺動(dòng)脈和左心房壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，擴(kuò)大的左心房壓迫食道引起吞咽困難。體征：視診見“二尖瓣面容”兩顴紫紅，口唇發(fā)紺。觸診明顯右心室肥厚者心尖搏動(dòng)彌散、左移。叩診心濁音界向左擴(kuò)大，心腰消失呈梨形。聽診心尖區(qū)舒張中、晚期隆隆樣雜音。其他還可見頸靜脈怒張，肝腫大壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢浮腫、腹水、發(fā)紺等。二、主動(dòng)脈瓣狹窄。癥狀：出現(xiàn)較晚，呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動(dòng)脈狹窄三聯(lián)征。1、呼吸困難。同二尖瓣狹窄。2、心絞痛。多為勞力性，運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)，休息后緩解，主要由心肌缺血引起。3、暈厥或蒙黑。由于心排出量急劇降低，腦循環(huán)灌注減少，發(fā)生腦缺血所致。體征：視診心尖搏動(dòng)向左下移位，觸診心尖搏動(dòng)呈抬舉行，叩診心濁音界向左下擴(kuò)大，聽診主動(dòng)脈瓣第二心音減弱。三、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。癥狀：早期心悸、心前區(qū)不適等，晚期左心室功能失代償出現(xiàn)呼吸困難。體征：視診顏面蒼白，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，心尖搏動(dòng)向左下移位，可見點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)與毛細(xì)血管搏動(dòng)。觸診心尖搏動(dòng)呈抬舉性，叩診心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰明顯，呈靴形。聽診心尖部第一心音減弱，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聞與嘆氣樣舒張期雜音，可向心尖部傳導(dǎo)?！静l(fā)癥】1、心力衰竭。是風(fēng)心病最常見并發(fā)癥和死因，嚴(yán)重左心衰或重度二尖瓣狹窄時(shí)發(fā)生急性肺水腫，表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難，不能平臥，瀕死感，發(fā)紺，咳粉紅色泡沫痰，滿肺干濕羅音。2、心律失常。以心房顫動(dòng)最常見。3、栓塞，常見于二尖瓣狹窄伴房顫患者。4、感染性心內(nèi)膜炎。5、肺部感染，可誘發(fā)或加重心力衰竭?！韭?lián)合瓣膜病變】風(fēng)心病有兩個(gè)或兩個(gè)以上瓣膜損害時(shí)，稱聯(lián)合瓣膜病變。11.擴(kuò)張型心肌病特征【心肌病的臨床表現(xiàn)】主要是心力衰竭和心律失常?！緮U(kuò)張型心肌病特征】1心腔擴(kuò)大。2、心肌收縮力下降。3、心律失常12.消化性潰瘍病因病理、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療措施消化性潰瘍：主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，臨床表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛。十二指腸潰瘍多見于青壯年，胃潰瘍多見于中老年。【病因】1、幽門螺桿菌。是消化性潰瘍的主要病因。非甾體類抗炎藥。導(dǎo)致消化性潰瘍的第二主因。胃酸與胃蛋白酶。消化性潰瘍是胃酸和胃蛋白酶對(duì)粘膜消化和損傷的結(jié)果，因此胃酸和胃蛋白酶是消化性潰瘍形成的直接原因。遺傳因素。消化性潰瘍存在家族聚集現(xiàn)象。5、精神因素。精神緊張者易患?！静±怼课笣儯℅U）多發(fā)生于胃小彎、十二指腸潰瘍（DU）多發(fā)生于球部，也可以多發(fā)，胃或十二指腸發(fā)生兩處或兩處以上的潰瘍稱為多發(fā)性潰瘍。胃和十二指腸均發(fā)生潰瘍稱為復(fù)合性潰瘍。【臨床表現(xiàn)】消化性潰瘍以上腹部疼痛為主要表現(xiàn)，有以下特點(diǎn)：慢性反復(fù)發(fā)作，發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替，發(fā)作有季節(jié)性，多在冬春與春夏之交發(fā)病。疼痛有節(jié)律性，多與進(jìn)食有關(guān)，病程長(zhǎng)，幾年到幾十年不等。癥狀：上腹部疼痛為主要癥狀，疼痛可為鈍痛、灼痛、脹痛、或饑痛。部位多在中上腹，也可出現(xiàn)在胸骨劍突后，甚或放射背部，能被制酸藥和進(jìn)食所緩解。節(jié)律性疼痛是消化性潰瘍的特征之一。DU患者疼痛好發(fā)于兩餐之間。GU節(jié)律性不如DU，常在餐后一小時(shí)發(fā)生。【并發(fā)癥】：1、上消化道出血。是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。DU出血多于GU。2、穿孔：急性穿孔的潰瘍常位于十二指腸前壁或胃前壁，發(fā)生穿孔后胃腸內(nèi)容物滲入腹腔，故主要表現(xiàn)為急性腹膜炎。即：持續(xù)劇烈腹痛，腹肌強(qiáng)直，腹部壓痛與反跳痛，腸鳴音減弱，肝濁音界縮小。3、幽門梗阻：主要由DU引起，嘔吐是幽門梗阻的主要癥狀，嘔吐次數(shù)不多，但每次嘔吐物量多，吐后癥狀減輕，嘔吐物含有發(fā)酵性宿食?？砂橛蟹此?、噯氣。上腹部飽脹不適。4.癌變：少數(shù)GU發(fā)生癌變，DU一般不發(fā)生癌變。【治療目的】消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥?！局委煷胧堪ǎ?.一般治療；2.藥物治療；3.并發(fā)癥治療；4、手術(shù)治療。1、一般治療：適當(dāng)休息，勞逸結(jié)合，若無并發(fā)癥一般無須臥床休息。2、藥物治療：藥物治療包括：（1.控酸；2.根除HP；3.保護(hù)胃黏膜）十二重點(diǎn)在2和1；GU治療側(cè)重3。①抑制胃酸分泌：1、H2受體拮抗劑（西米替丁、雷尼替丁、法莫替?。?、質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、蘭索拉唑）②根除HP的治療：三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑加上克拉霉素、阿莫西林（或四環(huán)素）、甲硝唑（或替硝唑）3種抗菌藥物中的任兩種。療程一般為7天。③保護(hù)胃粘膜藥物：硫糖鋁、枸椽酸鉍鉀、前列腺素E、麥滋林-S-顆粒?！就饪浦委煛窟m用于：①大量或反復(fù)出血，內(nèi)科治療無效者；②急性穿孔；③器質(zhì)性幽門梗阻；④GU懷疑有癌變者。13.上消化道出血臨床表現(xiàn)、西醫(yī)治療上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道包括食道、胃、十二指腸、胰、膽等病變引起的出血，胃-腸吻合術(shù)和空腸病變引起的出血也屬于此。常表現(xiàn)為嘔血和黑便，伴有急性周圍循環(huán)衰竭?！九R床表現(xiàn)】1、嘔血與黑便。為上消化道出血的特征性表現(xiàn)。2、周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。頭昏、心悸、乏力，站立時(shí)暈厥，心率加快。嚴(yán)重者呈失血性休克，表現(xiàn)為煩躁、神志不清、四肢濕冷，口唇發(fā)紺，呼吸急促，血壓下降脈壓差減小，心率加快，尿量減少。3、貧血。表現(xiàn)為面色蒼白、口唇、指甲蒼白。4、其他。多數(shù)病人在出血24小時(shí)后出現(xiàn)發(fā)熱，多在38.5度以下?！疚麽t(yī)治療】1、一般治療。絕對(duì)臥床休息，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給氧。活動(dòng)性出血期間禁食。定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血尿素氮。2、積極補(bǔ)充血容量。盡可能地輸足量全血，以改善周圍循環(huán)衰竭。3、止血。①食管靜脈曲張破裂出血。本病出血量大，死亡率高?？捎么贵w后葉素靜滴，以收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流量，但有升高血壓、誘發(fā)心絞痛等副作用，臨床常與硝酸甘油合用以減輕副作用。此外還可新藥生長(zhǎng)抑素與人工合成類似物奧曲肽，具體用法：14肽天然生長(zhǎng)抑素250ug靜注，繼以250ug/小時(shí)靜滴，奧曲肽100ug靜注，繼以50ug/小時(shí)靜滴。②其他原因引起的上消化道大出血的止血措施?？捎媚苁湛s血管的去甲腎上腺素加入生理鹽水中分次口服。13.肝硬化臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療肝硬化：是指由多種病因長(zhǎng)期損害肝臟所引起的一種慢性肝病。以肝細(xì)胞廣泛變性壞死，纖維組織彌漫增生，肝小葉破壞，假小葉形成，使肝臟逐漸變形、變硬為特征的疾病。臨床主要表現(xiàn)為肝功能減退和門脈高壓。晚期可出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎等多種并發(fā)癥。男性多于女性?！静∫颉课覈?guó)以病毒性肝炎所致的肝硬化最常見，國(guó)外以慢性酒精中毒最常見?！九R床表現(xiàn)】一、肝功能減退的臨床表現(xiàn)1、全身癥狀。消瘦乏力，精神不振，嚴(yán)重者臥床不起，皮膚粗糙，面色晦暗、黝黑呈肝病面容，部分有不規(guī)則低熱和黃疸。2、消化道癥狀。常見食欲減退，厭食，上腹飽脹不適，惡心嘔吐對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受較差，進(jìn)食油膩易引起腹瀉。3、出血傾向與貧血。肝功減退導(dǎo)致凝血因子減少，輕者出現(xiàn)鼻、牙出血、月經(jīng)過多，皮膚紫癜等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胃腸道黏膜彌散性出血、尿血皮膚廣泛出血等。4、內(nèi)分泌紊亂。肝功減退，對(duì)內(nèi)分泌激素作用減弱，產(chǎn)生內(nèi)分泌代謝紊亂，主要由雌激素、醛固酮與抗利尿激素增多。二、門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。1、脾臟腫大：門靜脈增高后，脾臟呈慢性充血性腫大，多為輕、中度腫大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可短暫縮小。2、側(cè)支循環(huán)建立和開放：門靜脈壓力增高，消化器官和脾臟回心血液流經(jīng)肝臟受阻，為了減少瘀滯在門靜脈系統(tǒng)的血液回流，門靜脈與體靜脈的交通支大量開放血液通過側(cè)支回流心臟，建立門體側(cè)支循環(huán)。側(cè)支靜脈主要有三支：①食管和胃底部靜脈曲張，②腹壁靜脈曲張③痔靜脈靜脈曲張。其中食管和胃底靜脈曲張，常因食物的摩擦，反流到食管的胃液侵蝕引起破裂出血，嚴(yán)重者致死。三、腹水：是肝硬化失代償期最突出的體征之一。腹水與門脈高壓和肝功減退，低白蛋白血癥、肝淋巴液生成過多、水鈉儲(chǔ)留有關(guān)。【肝硬化并發(fā)癥】1、急性上消化道出血：肝硬化最常見的并發(fā)癥，也是肝硬化患者的主要死因。表現(xiàn)為：嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭。2、肝性腦?。焊涡阅X病是晚期肝硬化最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是最常見死亡原因之一。3、肝腎綜合征。晚期肝硬化合并腹水時(shí)可發(fā)生。其臨床特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、低鈉血癥、低尿鈉。【實(shí)驗(yàn)室與其它檢查】血常規(guī)。貧血，脾亢時(shí)白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)均減少。尿常規(guī)。失代償期可見蛋白尿、管型尿與血尿。有黃疸時(shí)尿膽原增加。3、肝功能試驗(yàn)。①血清酶學(xué)實(shí)驗(yàn)，一般以ALT升高明顯。②蛋白質(zhì)代謝血清白蛋白(A)減少而球蛋白（G）增加，A/G比值倒置?！驹\斷】1、主要指征。①鋇餐X線檢查發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張。②B超提示肝回聲明顯增強(qiáng)、不均、光點(diǎn)增粗增大。③腹水伴腹壁靜脈怒張。④脾大。⑤腹腔鏡或肝穿刺活檢檢查為肝硬化。以上幾項(xiàng)除⑤外結(jié)合任一次要指征，可以確診。2、次要指征。①化驗(yàn)（A/G倒置、蛋白電泳A降低，血清膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)）②體征（肝病面容，臉色晦暗無華；可見蜘蛛痣，肝掌，黃疸，下肢水腫，肝臟質(zhì)地偏硬，男性乳房發(fā)育）?！局委煛恐卦诜e極預(yù)防和治療慢性肝病。以預(yù)防本病發(fā)生。一旦發(fā)生應(yīng)與時(shí)治療，以保護(hù)肝細(xì)胞，改善肝功能，防止并發(fā)癥，延長(zhǎng)代償期。1、一般治療。代償期避免過度勞累，失代償期應(yīng)臥床休息。飲食以高熱量、高蛋白和維生素豐富而易消化的軟食為宜，禁酒，肝功顯著損害或肝性腦病應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入。有腹水時(shí)應(yīng)低鹽飲食，避免進(jìn)食堅(jiān)硬、粗糙的食物。2、藥物治療。①維生素類。維生素C和維生素B，有凝血障礙則肌注維生素K1。②增強(qiáng)抗肝臟毒性和促進(jìn)肝細(xì)胞再生的藥物如益肝靈。③抗纖維化的藥物如秋水仙堿。④抗脂肝類藥物如膽堿（去除肝內(nèi)沉積的脂肪）3、腹水的治療。①限制鈉鹽攝入，給予低鹽或無鹽飲食。②利尿劑。目前主張聯(lián)合用藥、小劑量開始、逐漸加量、間歇給藥。如螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用。③提高血漿膠體滲透壓。定期、少量、多次靜脈輸注白蛋白、血漿或新鮮血液。④放腹水同時(shí)補(bǔ)充白蛋白。4、并發(fā)癥的治療。①上消化道出血②肝性腦?、鄹文I綜合征④自發(fā)性腹膜炎。14.肝性腦病發(fā)病機(jī)制、西醫(yī)治療措施肝性腦病：又稱“肝性昏迷”是嚴(yán)重肝病引起，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，以意識(shí)障礙、行為失常和昏迷為主要臨床表現(xiàn)?！景l(fā)病機(jī)制】肝功衰竭和門靜脈之間形成的側(cè)支循環(huán)，使來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝臟清除，經(jīng)側(cè)支循環(huán)，透過血腦屏障至腦部，引起大腦功能紊亂?！局委煛?、消除誘因。2、減少體內(nèi)氨的生成和吸收。①飲食，禁用蛋白質(zhì)食物，以碳水化合物為主。②灌腸和導(dǎo)瀉。③口服抗生素，以抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)，減少氨的生成。④乳果糖，口服后在腸道被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸道呈酸性而減少氨的形成和吸收。3、促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝清除、糾正氨基酸的代謝紊亂。①降氨藥物（如谷氨酸鉀等）。4、人工肝，是一種透析療法，可清除血氨和其他毒性物質(zhì)。15.急性胰腺炎病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷與治療急性胰腺炎：是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化所導(dǎo)致的急性炎癥。臨床以發(fā)作性上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿胰淀粉酶增高為特征?！炯毙砸认傺撞∫颉看蠖嗯c膽道疾患、大量飲酒和暴飲暴食有關(guān)。1、膽道疾患。引起胰腺炎最常見的原因。2、大量飲酒和暴飲暴食。3、胰管阻塞等【病理分型】1、急性水腫型（常見）。胰腺腫大，顏色蒼白，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，胰腺周圍有少量壞死。無明顯胰實(shí)質(zhì)壞死和出血。2、急性壞死型（少見）胰腺腫大堅(jiān)硬，可見灰白色或黃色斑塊脂肪壞死灶，出血嚴(yán)重時(shí)胰腺呈棕黑色并有新鮮出血點(diǎn)?！九R床表現(xiàn)】癥狀：1、腹痛。為主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，腹痛多位于上腹中部，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈陣發(fā)加劇，可向腰背部呈帶狀放射，彎腰抱膝體位可減輕疼痛，進(jìn)食可加劇。當(dāng)有腹膜炎時(shí)疼痛彌散全腹。2、惡心嘔吐與腹脹嘔吐后腹脹不減輕，甚者可吐出膽汁，多伴腹脹。3、發(fā)熱。多為中度以上發(fā)熱，若發(fā)熱持續(xù)不退則提示重癥胰腺炎或繼發(fā)感染。4、其他。多有不同程度的脫水，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。重癥胰腺炎有明顯脫水與代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。體征：重癥胰腺炎上腹壓痛顯著，出現(xiàn)腹膜炎時(shí)全腹壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，胰液滲入腹腔或進(jìn)入胸導(dǎo)管時(shí)，可見胸水和腹水，胸水和腹水多呈血性?！局委煛?、監(jiān)護(hù)，密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量。2、維持水電解質(zhì)平衡和抗休克。因嘔吐、禁食等導(dǎo)致的血容量不足，應(yīng)積極補(bǔ)充體液與電解質(zhì)，維持有效血量，半休克時(shí)應(yīng)補(bǔ)充血漿、白蛋白與全血。3、抑制胰腺分泌。4、解痙鎮(zhèn)痛。5、抗感染。16.慢性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和鑒別診斷、治療慢性腎小球腎炎：簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是由多種原因引起的，不同病理類型組成的原發(fā)于腎小球的一組疾病。該組疾病起病方式各異、病情遷延、進(jìn)展緩慢、病程綿長(zhǎng)，并以蛋白尿、血尿、水腫與高血壓為基本臨床表現(xiàn)。常伴不同程度腎功損害?！九R床表現(xiàn)】癥狀：早期患者疲倦乏力、腰部酸痛、食欲不振，多患有水腫。體征：1、水腫。自面部、眼瞼等松弛部位水腫，晨起明顯，進(jìn)而發(fā)展到足踝、下肢，重者全身水腫，甚至胸腹水。水腫期間尿量減少。2、高血壓。以舒張壓升高為特點(diǎn)。3、貧血水腫明顯時(shí)有輕度貧血，若腎功能損害，可呈中度以上貧血。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1、尿液檢查。尿異常是慢性腎炎的基本標(biāo)志。蛋白尿是診斷慢性腎炎的主要依據(jù)。尿蛋白一般在每日1-3g。血尿一般較輕，可呈鏡下血尿。2、腎功能檢查。腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，肌酐清除率（Ccr）降低?！驹\斷】凡有蛋白尿、血尿、管型尿、水腫、高血壓病史達(dá)一年以上，在除外繼發(fā)性腎小球疾病和遺傳性腎炎后，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮慢性腎炎。【鑒別診斷】1、原發(fā)性高血壓腎損害。多見于中老年患者，高血壓病在先，繼而出現(xiàn)蛋白尿，鏡下可見紅細(xì)胞，腎小管功能損害早于腎小球功能損害，常伴有高血壓的心腦并發(fā)癥。腎穿刺有助于鑒別。2、慢性腎盂腎炎。多見于女性，常有反復(fù)尿路感染史，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，腎功能損害以腎小管為主，氮質(zhì)血癥進(jìn)展緩慢，影像學(xué)檢查見雙腎非對(duì)稱性損害?！局委煛?、限制食物中蛋白與磷的攝入。低蛋白與低磷飲食可減輕腎小球內(nèi)高壓，延緩腎小球硬化。另外，高血壓患者應(yīng)低鹽飲食。2、控制高血壓。治療原則：①力爭(zhēng)把血壓控制在理想水平，即蛋白尿≥1g/d,血壓控制在125/75mmHg以下。②選擇具有延緩腎功能惡化的降壓藥。如氫氯噻嗪。3、應(yīng)用血小板解聚藥，如小劑量阿司匹林。17.腎病綜合征臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷鑒別診斷、西醫(yī)治療腎病綜合征（NS）：為一組常見于腎小球疾病的臨床癥候群。臨床特征為：①大量蛋白尿（≥3.5g/d）；②低蛋白血癥（≤30g/d）；③水腫；④高脂血癥。其中大量蛋白尿?yàn)镹S的最基本的特征；大量蛋白尿和低蛋白血癥為診斷NS的必備條件。NS不作為疾病的最后診斷?！九R床表現(xiàn)】臨床常見“三高一低”的經(jīng)典NS癥狀，但也有非經(jīng)典的NS患者，僅有大量蛋白尿、低蛋白血癥，而無明顯水腫，常伴高血壓。此類患者病情重，預(yù)后差。主要癥狀：水腫、納差、乏力、肢節(jié)酸重、腰痛，甚至胸悶氣喘、腹脹膨隆。體征：1、水腫?；颊咚[漸起，最初多見于踝部，呈凹陷性，晨起眼瞼面部可見水腫，繼而全身水腫，可見胸腔、腹腔、陰囊甚至心包腔大量積液。2、高血壓。3、低蛋白血癥與營(yíng)養(yǎng)不良。白蛋白下降尤為明顯。病人出現(xiàn)毛發(fā)稀疏干枯、皮膚蒼白、肌肉萎縮等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。并發(fā)癥：1感染。與營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂等有關(guān)。2、血栓、栓塞性疾病。與血液濃縮（有效血容量減少）、高黏狀態(tài)、血小板功能亢進(jìn)等有關(guān)。其中以腎靜脈血栓最為常見。3、急性腎衰。有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)氮質(zhì)血癥，呈少尿、尿鈉減少伴血容量不足的臨床表現(xiàn)（四肢厥冷、體位性低血壓、血液濃縮等）4、脂肪代謝紊亂。高脂血癥可促進(jìn)血栓、栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。5、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。主要表現(xiàn)為肌肉萎縮、兒童發(fā)育遲緩等?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1、尿常規(guī)與24小時(shí)尿蛋白定量。尿蛋白定性增多，24小時(shí)尿蛋白定量＞3.5g。（最重要的指標(biāo)）。2、血清蛋白測(cè)定。呈現(xiàn)低蛋白血癥（≤30g/L）。3、血脂測(cè)定。血清膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白濃度增加?！驹\斷】1.診斷要點(diǎn)：①大量蛋白尿：尿蛋白≥3.5g/d；②低蛋白血癥：（血漿白蛋白量≤30g/L）；③明顯水腫；④高脂血癥。其中①②兩項(xiàng)為診斷必需。同時(shí)，必須除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病才能診斷為原發(fā)型NS。最好進(jìn)行腎活檢做出診斷。2、鑒別診斷。臨床上確診原發(fā)性NS時(shí)，須認(rèn)真排除繼發(fā)性NS的可能之后，才能診斷為原發(fā)性者，需注意兩者的鑒別。常見的繼發(fā)性NS有：①系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎。好發(fā)于青中年女性，常有發(fā)熱、皮疹與關(guān)節(jié)痛，尤其是面部蝶形紅斑最具診斷價(jià)值。免疫學(xué)檢查可見多種自身抗體。②過敏性紫癜性腎炎。好發(fā)于青少年，先有典型的皮膚紫癜，可伴有關(guān)節(jié)痛。腹痛與黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1-4周左右出現(xiàn)血尿和蛋白尿。③糖尿病腎病。多發(fā)生于糖尿病十年以上的病人，早期可見微量白蛋白排出，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NS。眼底檢查可見微動(dòng)脈瘤?！局委煛?、一般治療。①休息。臥床休息為主，尤其是嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者，臥床可增加腎血流量，有利于利尿。②飲食治療。水腫限鹽，少尿限水，補(bǔ)足熱量，蛋白攝入0.8g/kg.d,脂肪以植物油為主。2、對(duì)癥治療。①利尿消腫。對(duì)利尿治療的原則是不宜過快過猛。以免造成有效血容量不足。②減少尿蛋白。ACEI和鈣拮抗劑等，均可通過有效地控制高血壓而在不同程度上減少尿蛋白的作用。3、免疫調(diào)節(jié)劑。①糖皮質(zhì)激素。使用原則和方案：起始足量、緩慢減藥、長(zhǎng)期維持。②細(xì)胞毒藥物。可用于激素依耐型和激素抵抗型患者，協(xié)同激素治療。如環(huán)磷酰胺等。③環(huán)孢素。有肝腎毒性，并可致高血壓、高尿酸血癥等不良反應(yīng)。作為二線藥物治療激素與細(xì)胞毒性藥物無效的難治NS。④麥考酚嗎乙酯。廣泛用于腎移植后的排異反映。18.尿路感染臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療尿路感染：又稱泌尿道感染，是由各種病原體入侵泌尿系統(tǒng)引起的尿路炎癥。細(xì)菌是尿路感染中最多見得病原體。本章討論細(xì)菌性尿路感染。【臨床表現(xiàn)】1、急性腎盂腎炎。癥狀：①一般癥狀，高熱、寒戰(zhàn)、體溫多在38度以上，多伴頭痛、周身酸痛、熱退后大汗等全身癥狀；②泌尿系統(tǒng)癥狀，多有腰酸痛或鈍痛，少數(shù)有劇烈的腹部陣發(fā)性絞痛，沿輸尿管向膀胱方向發(fā)射。患者多有尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等膀胱刺激征。體檢在上輸尿管點(diǎn)和肋腰點(diǎn)有壓痛，腎區(qū)有叩擊痛；③胃腸道癥狀，食欲不振、惡心嘔吐等。膀胱炎。多見于中青年婦女。臨床表現(xiàn)有尿痛，多在排尿時(shí)出現(xiàn)，排尿終末較重，疼痛在會(huì)陰部或恥骨聯(lián)合上方，伴尿潴留時(shí)疼痛為持續(xù)性鈍痛，尿頻，多伴尿急，嚴(yán)重者類似尿失禁，尿混濁，排尿終末可有少許血尿。4、尿道炎。尿道外口紅腫。男性尿道炎患者的主要癥狀是出現(xiàn)尿道分泌物；女性患者分泌物較少，患者自覺尿頻尿急尿痛。恥骨上方與會(huì)陰部有鈍痛感。尿三杯試驗(yàn)第一杯可見血尿和膿尿。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1、尿常規(guī)實(shí)驗(yàn)。尿白細(xì)胞增加，紅細(xì)胞也可增加，尿蛋白微量，有較多尿蛋白則提示腎小球受累。2、尿細(xì)菌培養(yǎng)。清潔中段尿培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)≥105/ml?！驹\斷】1、泌尿系感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。①正規(guī)清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)≥105/ml。②參考清潔中段尿沉渣白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10個(gè)/高倍視野，或有泌尿系感染癥狀者。具備①②可確診。如無②則應(yīng)再做尿菌計(jì)數(shù)復(fù)查，如仍≥105/ml且兩次的細(xì)菌相同者，可以確診。③作膀胱穿刺尿培養(yǎng)，如細(xì)菌陽(yáng)性也可確診。【治療】1、一般治療。宜休息3-5天，待癥狀消失后可恢復(fù)工作，宜流食或半流食，鼓勵(lì)多喝水，勤排尿。2、堿化尿液?？蓽p輕膀胱刺激征，同時(shí)增強(qiáng)某些抗生素的療效。選用碳酸氫鈉。3、抗菌治療。一般首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的藥物。①初發(fā)者選用復(fù)方磺胺甲噁唑。②如全身泌尿道癥狀嚴(yán)重，可根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)采用靜脈給藥。如大腸桿菌感染可選用大環(huán)內(nèi)酯類如慶大霉素。③如病人有寒戰(zhàn)、高熱，白細(xì)胞增多、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，甚至出現(xiàn)低血壓、呼吸性堿中毒，疑為革蘭陰性菌敗血癥者，應(yīng)聯(lián)合使用兩種或兩種以上的抗生素靜脈滴注?？蛇x用三代頭孢，如頭孢曲松鈉。19.慢性腎衰臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷治療慢性腎衰竭：是在各種原發(fā)或繼發(fā)性慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢的出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以與某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征?！九R床表現(xiàn)】一、主要癥狀：腰部酸痛、倦怠乏力、夜尿增多、少尿或無尿等。二、體征：1、高血壓。2、水腫或胸腹水。3、貧血，當(dāng)血清肌酐超過300umol/L以上，常出現(xiàn)貧血表現(xiàn)，如面色蒼白、爪甲蒼白。三、并發(fā)癥：1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊。常有水鈉潴留，高鉀血癥，代謝性酸中毒，高磷血癥、低鈣血癥等。①水代謝紊亂：早期腎小管的濃縮功能減退，出現(xiàn)多尿（2500ml>24h）,夜尿增多（夜尿量>日尿量），晚期腎小管的濃縮稀釋功能嚴(yán)重?fù)p害，排出等張尿。隨后發(fā)展為腎小球?yàn)V過減少，出現(xiàn)少尿、無尿。②電解質(zhì)紊亂：早期因腎小管重吸收鈉能力減退而出現(xiàn)低鈉血癥，晚期因尿鈉、K、鎂、磷排泄減少而出現(xiàn)高鈉、高鉀、高鎂、高磷血癥。高鉀可并發(fā)嚴(yán)重心律紊亂；低鈣可致抽搐，因血鈣下降，即可發(fā)生抽搐。③代謝性酸中毒：乏力、反應(yīng)遲鈍、呼吸深大、甚至昏迷。酸中毒可加重高鉀血癥。2、各系統(tǒng)表現(xiàn)：①消化系統(tǒng)：食欲不振、厭食、惡心嘔吐、口有尿味、消化道炎癥和潰瘍、嘔血、便血、腹瀉等。②神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)乏力、精神不振、記憶力下降、頭痛、失眠、四肢發(fā)麻、肌痛、肌萎縮，晚期昏迷。③血液系統(tǒng)：促紅素減少，存在紅細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子、紅細(xì)胞壽命縮短、白細(xì)胞趨化性受損、活性受抑制；淋巴細(xì)胞減少；血小板功能異常，常有出血傾向。④心血管系統(tǒng)：高血壓、心功能不全、血尿素增高可致心包炎。⑤呼吸系統(tǒng)：過度換氣，胸膜炎，肺鈣化。⑥其他：血甘油三酯升高。等等?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1、腎功能檢查。血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）上升，Scr﹥133umol/L，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）﹤80ml/min，二氧化碳結(jié)合力下降，血尿酸升高。2、尿常規(guī)檢查?？沙霈F(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿或低比重尿。【診斷】慢性腎衰竭的診斷為Ccr﹤80ml/min，Scr﹥133umol/L，有慢性原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病病史?！局委煛恳弧⒀泳徛阅I衰竭進(jìn)展的具體措施：1、限制蛋白質(zhì)飲食。每日蛋白質(zhì)攝入應(yīng)控制在0.6g/kg。2、高熱量攝入。高熱量食物可使低蛋白攝入的氮充分利用，減少其分解消耗。3、其他。給予低磷飲食，每日不超過600mg。4、必需氨基酸（EAA）的應(yīng)用。EAA的適應(yīng)癥是腎衰晚期患者，一般每日用量為0.1-0.2g/kg,分3次服用。5、控制全身性高血壓和腎小球內(nèi)高壓力。首選血管緊張素Ⅱ抑制藥（如卡托普利、氯沙坦等）二、并發(fā)癥的治療1、糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒①水、納失衡：每日入水量應(yīng)為前一日尿量外鉀500ml左右，水、鈉潴留用呋塞米強(qiáng)效利尿。②低血鉀癥和高鉀血癥：前者口服橙汁、10%氯化鉀等，注意尿量；后者控制含鉀食物藥物攝入，口服降血鉀樹脂。③低血鈣與高血磷：前者口服羅蓋全（VitD3）；后者用磷結(jié)合劑如碳酸鈣，隨飲食服用。④酸中毒：口服碳酸氫鈉20再生障礙性貧血再障周圍血象特點(diǎn)再生障礙性貧血：簡(jiǎn)稱再障，是由多種原因引起的骨髓造血功能衰竭，而出現(xiàn)以全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的一組病癥。臨床表現(xiàn)為較嚴(yán)重的貧血、感染、出血。國(guó)內(nèi)分為急性與慢性兩型?！九R床表現(xiàn)】1、急性再障：起病急，進(jìn)展迅速，以出血、感染和發(fā)熱為主要首發(fā)表現(xiàn)。皮膚黏膜廣泛出血而嚴(yán)重，且不易控制，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑。多有內(nèi)臟出血，主要表現(xiàn)為消化道出血、血尿、女性月經(jīng)過多、顱內(nèi)出血等。顱內(nèi)出血是本病的主要死亡原因。感染與發(fā)熱嚴(yán)重，體溫常在39度以上，感染是本病的另一死亡原因。貧血在初期不明顯，但呈進(jìn)行性加重。2、慢性再障：起病和進(jìn)展緩慢，以貧血為首發(fā)主要表現(xiàn)。出血輕微，多限于皮膚黏膜，內(nèi)臟出血較少?？刹l(fā)感染，但一般較輕，容易控制?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】：周圍血象：呈全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少；中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞也均減少，急性型減少更顯著，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高，血小板計(jì)數(shù)減少，急性型常<10×109/L?！驹僬系闹委煛?、一般治療。防止患者與任何對(duì)骨髓造血有毒性的物質(zhì)接觸，禁用對(duì)骨髓有抑制作用的藥物，避免過勞，防止交叉感染。2、支持療法。①控制感染，處理的原則是與早使用強(qiáng)有力的抗生素治療，并盡可能查明致病微生物。②止血。出血者一般用酚磺乙胺、維生素K等，嚴(yán)重出血與內(nèi)臟出血者，可輸入濃集血小板或新鮮全血。③輸血。嚴(yán)重貧血血紅蛋白<60g/L的患者，可輸入濃集紅細(xì)胞，盡量少用全血。3、刺激骨髓造血功能的藥物。①雄激素為治療慢性再障的首選藥物。②造血生長(zhǎng)因子。③改善造血微環(huán)境的藥物，常與雄激素合用，常用的有血管擴(kuò)張劑和脊髓神經(jīng)興奮劑。④免疫調(diào)節(jié)劑。左旋咪唑，治療再障有效。4、免疫抑制劑。主要用于急性再障。可促進(jìn)造血干細(xì)胞增殖。常用藥物有抗胸腺球蛋白、抗淋巴細(xì)胞球蛋白、環(huán)孢菌素A、大劑量丙種球蛋白。5、骨髓移植。治療再障的最佳方法，且能達(dá)到根治目的。21.急性白血病臨床表現(xiàn)、診斷急性白血?。菏窃煅杉?xì)胞的惡性克隆性疾病。發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞大量增殖并浸潤(rùn)各種器官、組織，正常造血受抑制。主要表現(xiàn)為肝脾和淋巴結(jié)腫大、貧血、出血與繼發(fā)感染等?！九R床表現(xiàn)】發(fā)病急者可以是突然高熱，類似感冒，也可以是嚴(yán)重的出血。緩慢者常因面色蒼白、皮膚紫癜，月經(jīng)過多或拔牙后出血難止而就醫(yī)才發(fā)現(xiàn)。一、正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)1、貧血。貧血往往是首發(fā)表現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重。2、發(fā)熱。發(fā)熱多為早期表現(xiàn)，可伴畏寒、出汗等。通常白血病發(fā)熱為低熱，若有高熱往往提示有繼發(fā)感染。3、出血。出血可發(fā)生在全身各部，以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙出血、月經(jīng)過多等多見。眼底出血可致視力障礙。二、白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)表現(xiàn)。1、淋巴結(jié)和肝脾大。2、骨骼和關(guān)節(jié)?；颊叱Ｓ行毓窍露司植繅和矗P(guān)節(jié)、骨骼疼痛。【急性白血病的診斷】急性白血病的診斷一般不困難。臨床有發(fā)熱（感染）、出血、貧血等癥狀，體檢有淋巴結(jié)、肝脾腫大與胸骨壓痛，外周血片有原始細(xì)胞和早期幼稚細(xì)胞，骨髓細(xì)胞形態(tài)顯示其有關(guān)系列原始細(xì)胞>30%即可診斷。22. 特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷治療特發(fā)性血小板減少性紫癜：是血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少的出血性疾病。以廣泛皮膚黏膜或內(nèi)臟出血，血小板減少，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙，血小板生存時(shí)間縮短與抗血小板自身抗體出現(xiàn)為特征。臨床可分為急性和慢性?！九R床表現(xiàn)】1、急性型。主要發(fā)生于兒童。多在發(fā)病前有上呼吸道感染史，起病急，可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱。全身皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，可有血皰與血腫形成?？捎袃?nèi)臟出血，其中顱內(nèi)出血是最主要的死因。出血量過大者，可出現(xiàn)不同程度的貧血、血壓降低甚至失血性休克。2、慢性型。主要見于青中年女性。起病隱匿，一般無前驅(qū)癥狀，多為皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，外傷后出血不止等，內(nèi)臟出血少見，月經(jīng)過多常見，部分患者僅有月經(jīng)過多這一唯一癥狀。長(zhǎng)期月經(jīng)過多可出現(xiàn)失血性貧血。部分病程超過半年者，可有輕度脾大。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1、血小板。①急性型血小板多在20×109/L以下，慢性型常在50×109/L左右。②血小板平均體積偏大。③出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊收縮不良。④血小板功能一般正常。2、骨髓象。①急性型骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量輕度增加，慢性型顯著增加。②骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，急性型尤甚，表現(xiàn)為巨核細(xì)胞體積變小。③有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少?！驹\斷要點(diǎn)】1、廣泛出血累與皮膚黏膜與內(nèi)臟。2、多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少。3、脾不大或輕度腫大。4、骨髓巨核細(xì)胞有成熟障礙。5、具備下列5項(xiàng)中的任何一項(xiàng)（①潑尼松治療有效；②脾切除治療有效；③PAIg陽(yáng)性；④PAC3陽(yáng)性；⑤血小板生存時(shí)間縮短。）【治療】1、一般治療。出血者應(yīng)注意休息，避免外傷。2、糖皮質(zhì)激素。是治療本病首選藥。常用潑尼松。3、脾切除。是治療本病的有效方法之一。禁忌癥：年齡小于2歲、妊娠期、因其他疾病不能耐受手術(shù)的。4、免疫抑制劑治療。不宜首選。常