產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案課件

產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案

TherapeuticOptionsforInfectionswithEnterobacteriaceaeProducingCarbapenem-hydrolyzingEnzymes

產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）：

它可使β-內(nèi)酰胺類抗生素失活,其機(jī)理可能是與β-內(nèi)酰胺環(huán)的羧基共價(jià)結(jié)合,使其酰胺鍵水解。ESBLs最常見于肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌和產(chǎn)酸克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌,更重要的是：ESBLs的質(zhì)粒上常常攜帶著對(duì)其他抗生素耐藥的基因。

ESBLs很容易通過接合作用轉(zhuǎn)移到其他菌株,導(dǎo)致多重耐藥；可在正常腸道菌叢寄殖,成為院內(nèi)流行和下次感染的隱患。回顧

產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案回顧

β-內(nèi)酰胺酶（β-lactamase）分子生物學(xué)法將酶分為四類：

A類酶包括多種質(zhì)粒編碼的青霉素酶，活性部位為絲氨酸殘基，分子量為29kDa。

B類酶為金屬酶，由染色體或質(zhì)粒編碼，酶活性需鋅離子參與，可被乙二胺四乙酸（EDTA）抑制。

C類酶的活性部位為絲氨酸殘基，分子量為39kDa

其產(chǎn)生與誘導(dǎo)劑有關(guān)。C類酶主要指染色體編碼的頭孢菌素酶（AmpC酶）。

D類酶又稱為OXA型（水解苯唑西林）β-內(nèi)酰胺酶。產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案BUSH分類法，依底物及抑制劑譜不同，也將酶分為4類：第一類為頭孢菌素酶（AmpC酶），由染色體介導(dǎo)。第二類為青霉素酶和超廣譜酶。第三類為金屬酶。第四類為其它不能被克拉維酸完全抑制的青霉素酶?；仡?/p>

產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案AmpC酶是AmpCβ內(nèi)酰胺酶的簡稱。

是由腸桿菌科細(xì)菌或和綠膿假單胞菌的染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的一類β內(nèi)酰胺酶,屬β內(nèi)酰胺酶Ambler分子結(jié)構(gòu)分類法中的C類和BushJacobyMedeiros功能分類法中第一群,即作用于頭孢菌素、且不被克拉維酸所抑制的β內(nèi)酰胺酶。故AmpC酶又稱作為頭孢菌素酶。回顧產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案回顧由于AmpC酶易于被誘導(dǎo)產(chǎn)生且對(duì)β-內(nèi)胺?？咕匾种苿┎幻舾校o臨床抗感染治療帶來了新挑戰(zhàn)。目前對(duì)AmpC酶穩(wěn)定的藥物主要有碳青霉烯類(亞胺培南)和第四代頭(頭孢吡肟、頭孢匹羅)以及某些喹酮類和氨基糖苷類抗生素。產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案回顧“超級(jí)細(xì)菌”（MDR）傳統(tǒng)超級(jí)細(xì)菌—MRSA

新一代超級(jí)細(xì)菌—產(chǎn)NDM－1腸桿菌“產(chǎn)NDM-1耐藥細(xì)菌”，新德里金屬－β－內(nèi)酰胺酶1（簡稱為NDM－1）對(duì)絕大多數(shù)抗生素不再敏感的細(xì)菌，替加環(huán)素、多粘菌素除外。常見于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌等南亞傳入英國，很可能向全世界蔓延；大多是在醫(yī)院設(shè)置，但也為社區(qū)獲得性感染源。產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案關(guān)于多重耐藥菌（MDR）MDR大多為條件致病菌，革蘭氏陰性桿菌(GNR)占較大比例，如肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、枸櫞酸菌屬、志賀氏菌屬、沙門氏菌屬，以及綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌屬、流感桿菌等。革蘭氏陽性菌中以MRSA和MRSE居多；萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)近年來在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中的發(fā)病率有明顯增高；青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)常致肺炎和菌血癥；以及人結(jié)核分枝菌等。此外尚有淋球菌、腦膜炎球菌、霍亂弧菌等。產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案回顧肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC）的類型：

OXA–48

金屬β-內(nèi)酰胺酶（MBLs）新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶（NDM）維羅納imipenemase（VIM）類型。這些菌株中有許多可耐所有β-內(nèi)酰胺類，氨基糖苷類和氟喹諾酮類。產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案回顧細(xì)菌耐藥的機(jī)理：水解酶和修飾酶水解和修飾抗生素

⑴水解酶：如β-內(nèi)酰胺酶可水解β-內(nèi)酰胺類抗生素

⑵修飾酶（鈍化酶或合成酶）：可催化某些基團(tuán)結(jié)合到抗生素的羥基或氨基上，使抗生素滅活。多數(shù)對(duì)氨基糖甙類抗生素耐藥的革蘭氏陰性桿菌能產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的鈍化酶。

產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案細(xì)菌耐藥的機(jī)理

細(xì)菌體內(nèi)靶位結(jié)構(gòu)的改變

如青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)的改變是革蘭氏陽性菌耐藥的主要機(jī)制；鏈霉素耐藥株的細(xì)菌核蛋白體30s亞基上鏈霉素受體P10蛋白質(zhì)發(fā)生改變等?；仡櫘a(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案細(xì)菌耐藥的機(jī)理：

其它原因

⑴細(xì)菌泵出系統(tǒng)增多、增強(qiáng),以排出已進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的藥物；

⑵細(xì)胞膜主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)減少；

⑶建立了新的代謝途徑；

⑷細(xì)菌對(duì)磺胺類藥的耐藥則可能系對(duì)藥物具有拮抗作用的底物PABA的產(chǎn)生增多所致。回顧產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案文章重點(diǎn)放在最合適的治療產(chǎn)生水解碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染的抗菌藥物使用。

產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案碳青霉烯類及其他β-內(nèi)酰胺單藥治療歐洲委員會(huì)已通過藥敏試驗(yàn)（EUCAST）結(jié)果藥物MIC亞胺培南1毫克/升2毫克/升美洛培南1毫克/升2毫克/升多尼培南0.25毫克/升1毫克/升絲氨酸碳青霉烯或MBLs賦予碳青霉烯類抗生素耐藥性的水平是可變的產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案碳青霉烯類及其他β-內(nèi)酰胺單藥治療在一個(gè)單一的美國機(jī)構(gòu)產(chǎn)KPC的肺炎克雷伯菌感染的病人

1組9人亞胺培南敏感

2組10人亞胺培南美洛培南不敏感分別用亞胺培南替加環(huán)素和/或氨基糖苷類結(jié)果兩組治療結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案碳青霉烯類及其他β-內(nèi)酰胺單藥治療另一項(xiàng)研究前瞻性評(píng)價(jià)了希臘在三個(gè)三級(jí)護(hù)理醫(yī)院162例肺炎克雷伯菌菌血癥(而非產(chǎn)VIM-1金屬β-內(nèi)酰胺酶的)碳青霉烯類抗生素耐藥率（MIC>4毫克/升），14天的死亡率相關(guān)。使用碳青霉烯治療產(chǎn)β-內(nèi)酰胺水解酶的腸桿菌科細(xì)菌，需要延長療程和已發(fā)現(xiàn)的晚期復(fù)發(fā)，可能是因?yàn)樘记嗝瓜╊惒痪荒退幹陙喨旱拇嬖?。長期的碳青霉烯類抗生素輸液療法，每日最大劑量使用可提高治療效果。臨床有腎功能不全應(yīng)調(diào)整劑量。

產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案氨曲南與大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素不同的是它不誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，同時(shí)對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。氨曲南對(duì)OXA-48型酶和MBLs，包括VIM和NDM的水解酶沒有明顯體外活性。OXA–48一種點(diǎn)突變衍生OXA–181可能抑制氨曲南和幾個(gè)擴(kuò)展頻譜頭孢菌素（頭孢他啶）。產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案氨曲南對(duì)產(chǎn)VIM-1的肺炎克雷伯菌菌株，氨曲南、亞胺培南、美羅培南和厄他培南殺菌時(shí)間比較。結(jié)果：氨曲南表現(xiàn)出緩慢的殺菌活性，持續(xù)24小時(shí)相比之下，碳青霉烯類更迅速地殺菌。另一項(xiàng)研究評(píng)估氨曲南的療效：產(chǎn)VIM-1大腸桿菌在兔腹腔膿腫模型，觀察24小時(shí)無抗生素的控制水平，與上述三個(gè)碳青霉烯類比較，氨曲南是較碳青霉烯類有效的，氨曲南治療的動(dòng)物的觀察無死亡。

產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案Polymyxins（多粘菌素和多粘菌素B）重新引入臨床實(shí)踐：作為最后手段和治療方法，主要用于非發(fā)酵革蘭陰性桿菌（鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌）感染有幾個(gè)來自不同國家的報(bào)告，生產(chǎn)KPC-或者vim的肺炎克雷伯菌，一些粘菌素耐藥株耐株可以造成院內(nèi)暴發(fā)疫情。產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案多粘菌素粘菌素耐藥的肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)桿菌或銅綠假單胞菌，可能發(fā)展碳青霉烯類耐藥的。2000年10月和2007年3月之間。在希臘三級(jí)護(hù)理醫(yī)院，多粘菌素治療258微生物感染記錄，65.9％鮑曼不動(dòng)桿菌，和26.4％于綠膿桿菌，只有7％是由于肺炎克雷伯。2006年1月至2007年3月（上述研究期間的一個(gè)子集），肺炎克雷伯菌占33（80.5％），多粘菌素耐藥革蘭陰性菌株在同一機(jī)構(gòu)確定。2002年10月和2007年7月在希臘克里特島之間，粘菌素耐藥的革蘭氏陰性菌株（73.3％）。產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案多粘菌素多粘菌素體外殺傷活性的特點(diǎn)：由最初的快速殺菌，隨后在24小時(shí)再生，這可以歸結(jié)為heteroresistance（異質(zhì)耐藥性）。粘菌素heteroresistance主要是描述在鮑曼不動(dòng)桿菌，但這種現(xiàn)象也一直在多重耐藥的報(bào)告，其中包括產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌菌株。也包括腸桿菌科的其他物種，如陰溝腸桿菌。氨基糖苷類耐藥的革蘭氏陰性菌：綠膿桿菌和沙門氏菌被觀察到對(duì)多粘菌素也耐藥。多粘菌素的耐藥與鎂離子及其他陽離子或酸性環(huán)境導(dǎo)致脂多糖的變化有關(guān)產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案多粘菌素藥代動(dòng)力學(xué)：粘菌素是一個(gè)前體藥物，水解為多粘菌素，刪除多粘菌素E甲磺酸納鹽后從腎臟排出，血清半衰期兩小時(shí)。粘菌素的有效成分有一個(gè)相當(dāng)長的半衰期，粘菌素經(jīng)過重吸收腎小管上皮細(xì)胞和從體內(nèi)消除其確切的生物學(xué)機(jī)制仍然是難以捉摸的。產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案多粘菌素兩個(gè)評(píng)估危重病人多粘菌素的藥代動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)較低的多粘菌素峰濃度，每天三次的用量血藥濃度不適當(dāng)?shù)牡?，直到血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)；負(fù)荷量用于嚴(yán)重感染。輸液過快，可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)毒性，減慢輸液速度會(huì)減輕腎毒性。產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案多粘菌素回顧性研究評(píng)估：在一個(gè)單一的機(jī)構(gòu)超過7年的時(shí)間記錄所有的MDR革蘭氏陰性菌感染微生物（主要是由于非發(fā)酵病原菌）：較高的總每日劑量靜脈注射多粘菌素與改進(jìn)生存，增加粘菌素每日總劑量，似乎也最大限度地提高治療效果。產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案多粘菌素霧化粘菌素是治療呼吸道感染的有吸引力的選擇：主要致病菌鮑曼不動(dòng)桿菌：第一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，在霧化吸入粘菌素組治愈率較高。第二項(xiàng)研究有關(guān)的差別是輕微不顯著。一個(gè)額外的隨機(jī)試驗(yàn)，霧化粘菌素是革蘭氏陰性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。在作為輔助治療各種靜脈注射療法與安慰劑相比臨床結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組之間無差異，但微生物消滅在霧化粘菌素組更容易。死亡率無差別。產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案多粘菌素產(chǎn)VIM或KPC腸桿菌感染是有效性的。產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案替加環(huán)素藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：峰值血藥濃度出現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)的靜脈替加環(huán)素的給藥方案通常在0.6到0.9毫克/升的范圍。而EUCAST提出的易感性斷點(diǎn)是1毫克/升。22%從尿中排出，這樣的指標(biāo)不推薦用于泌尿系感染。分布代謝最好的藥效學(xué)參數(shù)藥時(shí)曲線下面積（AUC）正相關(guān)?？梢杂凶銐虻臅r(shí)間低于MIC，替加環(huán)素治療的會(huì)有較好效果

產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案替加環(huán)素在肺炎克雷伯菌引起的原發(fā)的菌血癥用替加環(huán)素治療療效是不確定的。但在許多產(chǎn)碳青霉烯水解酶的大腸桿菌，奇異變形桿菌和肺炎克雷伯菌引起的泌尿系感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，用替加環(huán)素治療根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)研究不如其他藥物。相對(duì)用對(duì)照組藥物治療總死亡率增加。產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案替加環(huán)素替加環(huán)素已被證明是潛在有用的，當(dāng)一個(gè)不得已的選擇治療產(chǎn)碳青霉烯水解β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌。治療腸桿菌血液感染的潛在效益?？捎糜谛膬?nèi)膜炎或中性粒細(xì)胞減少等。產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案氨基糖苷類體外研究：用于治療產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌效果不好。原因是這些菌株攜帶氨基糖苷類純化酶。在希臘和其他地方，產(chǎn)KPC的肺炎克雷伯大部分生產(chǎn)NDM的肺炎克雷伯傳遞16SRNA的甲基酶導(dǎo)致對(duì)大多數(shù)氨基糖苷類耐藥。阿米卡星被用于治療碳青霉烯耐藥的腸桿菌。目前沒有數(shù)據(jù)支持作為單一使用氨基糖甙類抗生素治療產(chǎn)碳青霉烯肺炎克雷伯菌對(duì)感染。單一治療綠膿桿菌也是非常高的失敗率。有兩例研究說明大劑量的阿米卡星治療血濾病人綠膿感染是有效的。產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案磷霉素希臘的機(jī)構(gòu)和一個(gè)美國研究從三個(gè)研究的最新數(shù)據(jù)表明，54-93％的生產(chǎn)碳青霉烯或MBL的肺炎克雷伯菌菌株對(duì)磷霉素敏感，MIC斷點(diǎn)（≤32毫克/升）。體外研究耐粘菌素或替加環(huán)的肺炎克雷伯菌對(duì)磷霉素是敏感的。磷霉素在尿中濃度高的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，可用于治療尿路感染。產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案磷霉素磷霉素腸桿菌科細(xì)菌感染的治療作為一種不得已的選擇主要考慮的是在治療過程中出現(xiàn)潛在耐藥性。在磷霉素治療腸桿菌細(xì)菌感染出現(xiàn)耐藥，最常見的是位于染色體的基因突變，影響生物藥物運(yùn)輸系統(tǒng)進(jìn)入細(xì)胞，在體外觀察磷霉素耐藥的突變率是在與對(duì)比組相比，高。產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案磷霉素與其藥物聯(lián)合治療產(chǎn)碳青霉烯腸桿菌科感染，可減少其他藥物的耐藥性的產(chǎn)生。一項(xiàng)前瞻性病例系列研究表明：不同類型的碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌感染的抗菌治療方案結(jié)合磷霉素，取得良好的臨床療效，同樣在產(chǎn)kpc或NDM的肺炎克雷伯菌引起的尿路感染的臨床文獻(xiàn)報(bào)道的成功。產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案聯(lián)合治療結(jié)合兩個(gè)積極抗菌素的戰(zhàn)略也可能會(huì)進(jìn)一步阻止耐藥性的發(fā)展，應(yīng)在體外數(shù)據(jù)支持下，否則只會(huì)導(dǎo)致不必要的毒性。生產(chǎn)VIM肺炎克雷伯菌菌血癥碳青霉烯類加粘菌素或氨基糖苷類生存率無顯著差異。體外的協(xié)同數(shù)據(jù)支持使用一個(gè)多粘菌素，替加環(huán)素的結(jié)合產(chǎn)碳青霉烯水解酶的腸桿菌科細(xì)菌抗感染的治療方案聯(lián)合治療產(chǎn)KPC肺炎克雷伯的菌血癥心內(nèi)膜炎用多