吞咽障礙及功能評定

心胸外科患者吞咽功能評定方法與進食安全管理目錄01吞咽障礙概述02吞咽障礙評定03進食管理04總結(jié)吞咽障礙概述壹咽反射啟動延遲、喉頭上抬不良及舌頭運動范圍小等。吞咽功能障礙主要有腫瘤、術(shù)后、炎癥、甲狀腺腫、反流性食管炎、食管潰瘍、縱隔內(nèi)病變等引起的器質(zhì)性吞咽障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、末梢神經(jīng)障礙、食管括約肌功能異常、肌力低下等引起的功能性吞咽障礙和氣管切開、氣管插管、鼻飼管留置、藥物等引起的吞咽障礙。其中氣管切開、氣管插管可限制患者喉上抬，同時氣管切開后可導(dǎo)致呼吸氣流不能達到上部，無法咳出唾液和食物塊，影響到吞咽。長期留置鼻飼管也可使咽部受壓，刺激唾液、痰增多，妨礙吞咽運動，夜間可引起胃食管逆流。由于ICU患者多需行氣管插管，長期留置鼻飼管，患者易發(fā)生吞咽功能障礙，長時間吞咽功能障礙可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水、支氣管痙攣等并發(fā)癥，臨床研究發(fā)現(xiàn)，伴吞咽功能障礙的患者醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率可增加3倍，誤吸發(fā)生率可增加11倍[}z}嚴重影響患者的康復(fù)及生軟PP}YJv咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程吞咽定義：吞咽：食物經(jīng)咀嚼后形成是食團或飲品，由口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個過程是一個系列順序的定型過程，是最復(fù)雜的軀體反射之一肌肉：涉及口咽、喉、食管肌共25對神經(jīng)：5對顱神經(jīng)，2對頸神經(jīng)調(diào)控中樞：2個，位于腦干和大腦皮層1、口腔準備階段:此階段通過口腔分泌唾液，并在牙齒的咀嚼下使食物充分混合正常吞咽生理過程：4個階段通過食管階段:食物的類型、食管的解剖結(jié)構(gòu)、食管收縮波的頻率與強度決定食物通過的時間?？谇粶蕚潆A段:此階段通過口腔分泌唾液，并在牙齒的咀嚼下使食物充分混合通過口腔階段:食物在口腔肌及軟鱷的推動下離開口腔通過口咽階段:在咽部構(gòu)狀軟骨、會厭、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)的參與下，聲門內(nèi)收、聲帶關(guān)閉，使食物離開口咽吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物由口輸送到胃內(nèi)的過程。包括：吞咽困難、胃食管反流和誤吸吞咽障礙定義：，吞咽障礙是指由于下領(lǐng)、雙唇、舌、軟PP}YJv咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、末梢神經(jīng)障礙、食管括約肌功能異常、肌力低下等引起的功能性吞咽障礙藥物如鎮(zhèn)靜藥，肌松藥等影響吞咽肌肉的功能及控制、減低咽喉的知覺引起的吞咽障礙。有腫瘤、術(shù)后、炎癥、甲狀腺腫、反流性食管炎、食管潰瘍、縱隔內(nèi)病變等引起的器質(zhì)性吞咽障礙氣管切開、氣管插管可限制患者喉上抬，同時氣管切開后可導(dǎo)致呼吸氣流不能達到上部，無法咳出唾液和食物塊，影響到吞咽。吞咽障礙原因：0102030405長期留置鼻飼管也可使咽部受壓，刺激唾液、痰增多，妨礙吞咽運動，夜間可引起胃食管逆流。并發(fā)癥：誤吸、誤咽和窒息，吸入性肺炎010203進食速度慢、吞咽費力、喘鳴、咳嗽、哽咽、食物通過受阻、鼻腔反流等長時間吞咽功能障礙可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水、支氣管痙攣等并發(fā)癥雙唇不完全閉合、面頰肌張力降低、吞咽反射啟動延遲、喉頭上抬不良及舌頭運動范圍小等。04吞咽障礙臨床表現(xiàn)：并發(fā)癥：誤吸、誤咽和窒息，吸入性肺炎吞咽功能評定貳吞咽功能評定：（參與人員）醫(yī)生評估者決策者護士評估者協(xié)調(diào)者監(jiān)督者治療師執(zhí)行者家屬鼓勵者支持者吞咽功能評定流程：詢問病史及體格檢查篩查有無吞咽障礙飲水試驗觀察基本排除臨床評估測壓VFSS臨床檢查儀器評估特別評估ICF評估超聲放射線SEMG

否

否吞咽功能評估：癥狀篩查（初篩）飲水嗆咳吞咽時/后咳嗽口、鼻返流進食后呼吸困難進食后聲音嘶啞體重下降食欲減退營養(yǎng)不良抵抗力下降發(fā)熱、肺炎進食異常長期影響吞咽功能評估：EAT-10（初篩）問卷共包含10個項目，最高40分答案：0代表沒有障礙，4代表嚴重障礙內(nèi)部一致性和重測信度良好能夠檢查出不同類型的吞咽障礙、監(jiān)測患者對治療的反應(yīng)如果每項評分超過3分，表示可能在吞咽的效率和安全方面存在問題吞咽功能評估：洼田飲水試驗實驗方法：取患者坐位,單次飲水3-5ml，如無嗆咳不適，再囑患者喝下30ml溫開水,觀察所需時間和吞咽情況。級別表現(xiàn)結(jié)果Ⅰ級可一次喝完無噎嗆可正常經(jīng)口進食Ⅱ級分兩次以上喝完無噎嗆可疑吞咽異常Ⅲ級能一次喝完但有噎嗆吞咽異常Ⅳ級兩次以上喝完，且有噎嗆吞咽異常Ⅴ級常常噎嗆，難以全部喝完吞咽異常該方法具有簡單易操作，患者配合度較高的優(yōu)勢，敏感度高，特異度較低吞咽功能評估：臨床評估病史服藥史營養(yǎng)狀態(tài)了解與吞咽相關(guān)的臨床情況口顏面運動及感覺功能評估口腔粘膜頰部唇、舌、軟腭等吞咽功能評估：反復(fù)唾液吞咽實驗(RSST)

實施方法：患者取坐位或者半坐位,讓患者盡快反復(fù)吞咽,觀察30s內(nèi)患者吞咽次數(shù)以及咽喉向上抬高的幅度。結(jié)果：1.正常情況下能完成5次，高齡患者（80歲以上）可以完成3次。2.喉上抬幅度：中指能觸及喉結(jié)上下移動>2cm,<2cm為異常。異常者常提示存在誤吸風險；正常者需進一步做洼田飲食試驗檢查，以明確患者是否適合經(jīng)口進食。RSST通過評定唾液吞咽反射誘發(fā)功能，評估誤吸風險，是一種安全、有效的檢查方法，特異度較高，但靈敏度較差。舌骨喉結(jié)吞咽功能評估：臨床吞咽誘發(fā)試驗方法：患者靜臥5min，從鼻腔將導(dǎo)管插入中咽部，注入0.4ml溫水，記錄產(chǎn)生吞咽反射的時間，3min后反復(fù)再做2次如注水后3秒內(nèi)能誘發(fā)吞咽反射，為正常，>3秒為異常吞咽功能評估：聽診法方法：把聽診器放置在喉的外側(cè)緣，能聽到正常呼吸、吞咽和講話，囑患者做吞咽動作對比吞咽前后呼吸音變化，分辨呼吸道是否有殘留物清晰“咕?！甭暈檎＃缬兴菀?，意味有誤吸的危險吞咽功能評估：咳嗽反射試驗方法：用大拇指快速按壓環(huán)狀軟骨下敏感區(qū)咳嗽反射的減弱或消失意味誤吸或誤咽的風險增加吞咽功能評估：容積-黏度吞咽試驗（V-VST）可輔助早期診斷識別存在吞咽障礙危險因素的患者，可從安全性和有效性兩個吞咽功能特征評估，同時測試出最適合吞咽的容積和稠度。1.有效性是指患者攝取使其營養(yǎng)和水合狀態(tài)良好所需熱量、營養(yǎng)和水分的能力。

有效性受損表現(xiàn)：唇部閉合不全、口腔殘留、分次吞咽、咽部殘留2.安全性是指患者攝食期間避免呼吸道并發(fā)癥風險的能力。

安全性受損表現(xiàn)：患者出現(xiàn)咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降吞咽功能評估：容積-黏度吞咽試驗（V-VST）具體操作如下：（1）用物準備：凝固粉，各裝有140ml溫水的水杯３個，50ml醫(yī)用沖洗器1個，指脈氧監(jiān)測儀1個。（2）患者準備：所有患者清醒能配合測試，病情允許的情況下床頭盡可能地抬高。請患者說出自己的名字或其他短語，以此作為音質(zhì)的參考，為患者佩戴指脈氧檢測儀監(jiān)測血氧情況。（3）調(diào)配不同稠度液體：將1包凝固粉緩慢倒入水杯內(nèi)，攪拌均勻，將水調(diào)成糖漿稠度液體；將2包凝固粉緩慢倒入水杯內(nèi)，攪拌均勻，將水調(diào)成布丁狀稠度半固體。吞咽功能評估：容積-黏度吞咽試驗（V-VST）實施操作：為了減少誤吸的風險，不危及患者的健康測試順序依次為中等糖漿稠度液體、水、布丁狀半固體；從5ml、10ml、20ml由低到高的容積開始測試。

若測試過程中安全性指標受損，則不進行低稠度及同等稠度高容積的測試（如測試糖漿稠度10ml患者出現(xiàn)嗆咳，則不進行糖漿稠度20ml及液體水的測試，直接進入布丁狀半固體的測試），及時記錄測試結(jié)果

出現(xiàn)有效性指標受損做好記錄可以繼續(xù)進行測試。吞咽功能評估：吞咽造影VFSS（金標準）內(nèi)容：患者口服不同黏稠度及容積的鋇劑或碘水包裹食團，通過觀察患者吞咽食團過程中的側(cè)位及前后位成像，確定有無口咽食管功能紊亂、吞咽障礙。不同粘稠度：液體、濃液體、糊狀、半固體不同容積：1、3、5、10ml定性分析:通過觀察食團各期運動時程，UES的開放，吞咽后食物殘留，誤吸及清除能力，確定吞咽的有效性和安全性定量分析：量化舌骨移位，吞咽時間，咽收縮功能食團提前漏入咽部吞咽延遲吞咽功能評估：纖維內(nèi)鏡下吞咽試驗FESS

FESS是另一項診斷吞咽障礙的金標準方法:使用鼻咽鏡經(jīng)一側(cè)鼻孔探至咽部，在吞咽過程中經(jīng)內(nèi)鏡直接觀察聲門全貌，喉部軟組織的損傷以及分泌物的清理，同時還能直接測試喉部感覺。FESS在觀察者主觀性差異和敏感性兩個方而均略優(yōu)于VFSS。FESS最大的優(yōu)點在于可以在床邊檢查，更適于重癥病人。吞咽功能評估：咽腔測壓和高分辨率咽腔測壓測壓檢查是評估咽部以及食管動力學(xué)的金標準包括咽腔測壓及高分辨率咽腔測壓

測壓檢查是定量分析咽部力量的檢查手段，缺點是不能直觀地看到解剖結(jié)構(gòu)以及食物通過狀況。測壓與吞咽造影相結(jié)合同步進行，既可量化吞咽動力學(xué)變化，又可觀察吞咽各期的生理功能變化。吞咽功能評估：咽腔測壓和高分辨率咽腔測壓食管咽腔測壓:方法：讓受試者禁食8h，采取左側(cè)臥位，操作者將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入咽部或食管進行測壓。咽腔測壓可以測定咽腔內(nèi)的壓力，量化吞咽功能。吞咽功能評估：吞咽測壓和高分辨率咽腔測壓高分辨率測壓：是利用緊密排列的壓力傳感器記錄食管腔內(nèi)瞬時壓力空間值，精確度高。測定范圍：靜息及吞咽時從口到食管的任何一點的壓力及其變化意義：顯示食管上括約肌部分咽部的壓力，反映出咽部肌肉與食管上括約肌的功能及協(xié)調(diào)性，以及二者與食管體部和食管下括約肌的協(xié)調(diào)性同時密集排列的測壓通道還可以反映出食管節(jié)段性的功能異常情況吞咽測壓與吞咽造影相結(jié)合同步進行，既可量化吞咽動力學(xué)變化，又可觀察吞咽各期的生理功能變化。吞咽功能評估：表面肌電圖(SEMU)

SEMU可以無創(chuàng)記錄靜息狀態(tài)下和吞咽運動時肌肉活動的生物電信號。通過時域、頻域分析等方法評估表淺肌肉的功能。SEMU檢查時要求周圍環(huán)境安靜，患者意識清楚能聽指令，取端坐位，兩眼平視;操作者將記錄電極貼于吞咽相關(guān)肌群，囑患者在安靜情況下以最大力氣快速將15-20ml純凈水一次性吞咽下去，若出現(xiàn)嗆咳不能順利完成吞咽動作，停止動作，安靜休息20min后繼續(xù)檢查，吞咽過程中屏幕上各通道圖形波幅趨于穩(wěn)定，抓取募集圖形，手動測量各組肌肉大力收縮時產(chǎn)生的募集電位的總時程(吞咽時程)和最大振幅高度SEMU的優(yōu)點是簡單、省時、廉價、無創(chuàng)、無輻射、重復(fù)測量性好，但不能精確篩查神經(jīng)性吞咽障礙.吞咽功能評估：ICF評估ICF定義：又稱國際功能、殘疾、健康分類，將人和環(huán)境看作一個整體，從生物、心理和社會角度認識損傷所造成的影響提供一種理論模式。組成：背景性因素（環(huán)境因素“e”）功能和殘疾（身體功能“b”,身體結(jié)構(gòu)“s”，活動和參與“d”）

吞咽功能評估：ICF評估身體結(jié)構(gòu)和功能

身體功能

活動和參與

環(huán)境因素吞咽功能評估：ICF評估身體結(jié)構(gòu)和功能b510攝入功能：定義：與通過口把液體或固體攝入和加工并送至全身有關(guān)的功能包括：吸入、咀嚼和咬、口中控制食物、流涎、吞咽、打嗝、反胃、嘔吐和吐痰的功能如吞咽困難、誤吸食物、流涎b5105吞咽：定義：通過口、咽和食道把食物、液體以適宜的頻率和速度送入胃中的功能包括：口、咽和食道吞咽困難；食物通道的損傷。吞咽功能評估：ICF評估整體精神功能B1100意識狀態(tài)B117智力功能B1301動機B1302食欲特殊精神功能B140注意力功能B152情緒功能B156直覺功能B163基本認知功能環(huán)境因素產(chǎn)品和技術(shù)e1100食品e1151個人日常生活中用的輔助產(chǎn)品和技術(shù)支持e310直系親屬態(tài)度e410直系親屬家庭成員的個人態(tài)度活動與參與d550吃d560喝進食安全管理叁進食安全管理：常規(guī)護理確保患者的基本生活質(zhì)量和生命安全。嚴密觀察患者病情變化、監(jiān)測生命體征加強氣道管理，及時觀察有無誤吸的發(fā)生基礎(chǔ)護理的落實（口腔衛(wèi)生護理）關(guān)注了解患者及家屬的心理狀態(tài)及變化，做好心理護理改善患者及家屬焦慮等心理障礙及時進行效果評價進食安全管理：經(jīng)口進食注意事項體位：半坐臥位或坐位，飯后保持坐位30min容器選擇：選擇容量5-10ml的長柄淺湯匙食物選擇：選擇密度均勻、質(zhì)地爽滑、易于變形、黏性和硬度適當?shù)氖澄?，避免進食粘性過大、干燥、過硬或容易分散的食物，可增加動物肝臟、雞蛋、大豆、果仁、綠葉蔬菜等有營養(yǎng)神經(jīng)作用的食物進食安全管理：經(jīng)口進食注意事項食物狀態(tài)：指導(dǎo)家屬調(diào)配合適狀態(tài)的食物，正確使用凝固粉進食位置：從患者健側(cè)（左側(cè)）口腔置入食物進食量：從2-3ml的一口量開始，根據(jù)吞咽情況逐漸增加至正常量進食速度：由慢逐漸加快至一般速度，保證前一口吞咽完成再進食下一口進食餐數(shù)：一日5～6次少量多餐進食；可TID加服用3-6勺安素腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，保證營養(yǎng)需求。服