內(nèi)科 潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎

（ulcerativecolitisUC）

病例介紹患者郭某：女，43歲，因“腹痛，解粘液膿血便3月余”來(lái)院就診，腹痛呈持續(xù)性左下腹隱痛，以便前為著，便后緩解，大便呈粘液膿血性，約6-8次/日，間斷出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在37.8℃左右。血常規(guī)：WBC10.8X10^9/LHb：106g/lPLT：166X10^9/L血沉30mm/h大便常規(guī)：粘液膿血便鏡檢RBC++WBC+++。應(yīng)行哪些檢查？病人診斷？連續(xù)3次大便培養(yǎng)未查見(jiàn)致病菌及阿米巴滋養(yǎng)體電子結(jié)腸鏡檢查：同時(shí)行內(nèi)鏡下病理活檢：粘膜充血水腫，見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見(jiàn)隱窩膿腫形成。此病人診斷？細(xì)菌性痢疾、腸阿米巴病or潰瘍性結(jié)腸炎？一、概述

（一）定義潰瘍性結(jié)腸炎：又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因不明的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎性疾病。病變部位：位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段性分布，多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸。也可擴(kuò)展至全結(jié)腸，如果累及回腸末端，稱為倒灌性回腸炎。病變主要限于結(jié)腸粘膜與粘膜下層。分為活動(dòng)期和緩解期，呈反復(fù)發(fā)作，慢性病程。早在1887年首先被Willks及Moxon所描述，于1903年Willks及Boas將其命名為潰瘍性結(jié)腸炎。一、概述

（二）流行病學(xué)

UC在歐美國(guó)家是常見(jiàn)的腸道疾病。我國(guó)UC的發(fā)病率明顯低于國(guó)外。1.發(fā)病率在歐美國(guó)家，UC發(fā)病率為3~6人/10萬(wàn)人。白人高于有色人種。亞洲地區(qū)發(fā)病率低。

一概述

2.性別國(guó)外統(tǒng)計(jì)資料顯示，UC以女性多見(jiàn)。北醫(yī)大一院資料顯示，男女比例1：1.07。男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。

3.發(fā)病年齡見(jiàn)于任何年齡。我國(guó)以中年多見(jiàn)，北醫(yī)大一院資料顯示，21~50歲占到68.3%。兒童或老年人發(fā)病，一般病情較重。一、概述二、病因與發(fā)病機(jī)理

(一)免疫異常

抗原透過(guò)腸粘膜屏障激發(fā)一系列特異性免疫反應(yīng)導(dǎo)致組織破壞與炎癥反應(yīng)?？乖簩?duì)正常人無(wú)害的腸道共生菌群、食物等。二、病因與發(fā)病機(jī)理

腸粘膜屏障：粘膜糖蛋白改變使功能削弱。

特異性免疫反應(yīng)：效應(yīng)細(xì)胞（中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T與B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞）釋出的抗體、細(xì)胞因子（白介素、

干擾素、TNF、TGF等）及炎癥介質(zhì)（白三烯、血栓素、組胺、前列腺素等）二、病因與發(fā)病機(jī)理

二)氧自由基損傷

腸腔內(nèi)壓

交感神經(jīng)活動(dòng)

腸血流量

供氧還原內(nèi)源性縮血管物質(zhì)活性

缺血后再灌流

不完全

氧自由基形成

腸粘膜損傷

花生四烯酸產(chǎn)物

(白三烯B4)

趨化中性粒細(xì)胞

氧自由基

腸粘膜損傷

二、病因與發(fā)病機(jī)理

(三)遺傳素質(zhì):

5%-15%患者血緣家族患本病

(四)感染因素:

大腸桿菌某些菌株是否有關(guān),有待證實(shí)

(五)精神影響

三、病理

1、活動(dòng)期粘膜呈彌漫性充血、水腫，粘膜質(zhì)地變脆，呈顆粒狀，伴有滲血或密集的小出血點(diǎn)或糜爛。組織變脆、觸之易出血。開始有淺且大小不一潰瘍形成，繼而潰瘍?cè)龃螅亟Y(jié)腸縱軸發(fā)展，融合成廣泛、不規(guī)則的大潰瘍。

三、病理

結(jié)腸病變一般限于粘膜及粘膜下層，很少深入肌層，并發(fā)結(jié)腸穿孔、瘺管或周圍膿腫少見(jiàn)。重癥患者潰瘍累及肌層或漿膜層，可出現(xiàn)穿孔，引起彌漫性腹膜炎、結(jié)腸或直腸周圍膿腫或瘺管。

三、病理

少數(shù)暴發(fā)型或重癥患者病變累及結(jié)腸全層，可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸，腸壁重度充血，腸腔擴(kuò)張，腸壁變薄，潰瘍累及肌層至漿膜層，可出現(xiàn)急性穿孔。2、慢性緩解期反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥，腸黏膜肉芽組織增生形成炎性息肉、腸壁增厚及腸腔狹窄。炎性息肉。又稱假息肉。結(jié)腸變形縮短。少數(shù)可癌變。

三、病理四、臨床表現(xiàn)

起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見(jiàn)暴發(fā)起病。病程呈慢性經(jīng)過(guò)，多為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)持續(xù)并逐漸加重。有文獻(xiàn)報(bào)告，復(fù)發(fā)高峰在春秋季，而在夏季減少。誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等。臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關(guān)。四、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀：腹瀉：主要由于炎癥導(dǎo)致腸粘膜對(duì)水鈉吸收障礙以及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能障礙。粘液膿血為炎癥滲出、粘膜糜爛及潰瘍形成所致。輕重不一，輕者2~4次/d，便血輕或無(wú)，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)；重者10次/d以上，膿血顯見(jiàn)，可見(jiàn)稀水樣便，大量便血。糞質(zhì)多為糊狀，性狀為黏液膿血便或血便。粘液血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。偶有便秘者。大便次數(shù)、糞質(zhì)及便血的程度反應(yīng)病情輕重。病變累及直腸患者可伴有明顯下墜或里急后重感，排便不凈感。四、臨床表現(xiàn)腹痛：輕型可無(wú)腹痛，或僅有腹部不適。疼痛程度不一，表現(xiàn)為左下腹及下腹部隱痛，呈陣發(fā)痙攣性疼痛，陣痛，亦可涉及全腹，有疼痛—便意—便后緩解的規(guī)律，并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張或炎癥波及腹膜時(shí)，有持續(xù)性劇烈腹痛。

便血較常見(jiàn)的癥狀。一般為小量便血，粘液膿血便；嚴(yán)重者可出現(xiàn)大量便血。四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)

其他癥狀：常有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、噯氣、惡心、嘔吐及食欲減退等。四、臨床表現(xiàn)體征：輕、中型者僅有左下腹或下腹部輕壓痛，有時(shí)可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸，重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸。若有腹肌緊張、腹部高度膨隆、反跳痛、腸鳴音減弱，應(yīng)注意中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥。全身表現(xiàn)：中重型患者急性發(fā)作期可有低熱或中等發(fā)熱，重癥、急性暴發(fā)型可有高熱，心率增快。病情進(jìn)展與惡化患者可出現(xiàn)衰竭、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡失調(diào)、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)障礙等表現(xiàn)。臨床分型

1.按病程：初發(fā)、慢性復(fù)發(fā)、慢性持續(xù)、急性暴發(fā)

2.按病情：輕、中、重三級(jí)

腹瀉便血發(fā)熱脈速貧血ESR

輕度

<4次/日輕/無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)正常中度重度

>6次/日粘液血便>37.5℃>90<100g/L>30mm/h

3.按病變范圍：直腸、直乙、左半結(jié)、右半結(jié)、全結(jié)腸

4.按病期：活動(dòng)期、緩解期潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)

潰結(jié)的病變部位

部位例數(shù) %

直腸 10 12．5 直＋乙狀 40 50．0 左半結(jié)腸 19 23．8 全結(jié)腸 1113．7 總計(jì) 80 100．0 四、臨床表現(xiàn)腸外表現(xiàn)部分病人有杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性肝炎等。偶見(jiàn)淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病。

腸外表現(xiàn)

1．口腔、粘膜病變：鵝口瘡樣潰瘍。

2．眼損害：眼病為2~3%；主要為虹膜睫狀體炎、球結(jié)膜炎和角膜炎等。

3.肝臟病變：發(fā)生率約1~2%；可伴有活動(dòng)性病毒性肝炎、壞死后性肝硬化、膽管周圍炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽結(jié)石等。

4．泌尿系統(tǒng)病變：可伴有梗阻性尿路病變、腎結(jié)石、腎盂腎炎等。

5．心血管病變：伴有心包炎、血栓栓塞性血管病變、肺及腎臟的多器官的動(dòng)脈炎等。

6．關(guān)節(jié)損害：發(fā)生率約7~11.5%，表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、肥大性關(guān)節(jié)病及杵狀指。

7.皮膚損害：較少見(jiàn)，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑、皮膚壞疽性化膿癥、皮膚干燥及多形性紅斑等。

8.十二指腸:近年國(guó)外個(gè)別報(bào)道并發(fā)十二指腸病損

9.其他如胸膜、肺病變；溶血性貧血；侵犯肝腎脾臟等的淀粉樣變等。潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)

癥狀 % 體征 %

腹疼 70．0 發(fā)熱 36．3

腹瀉 93．8 消瘦 28．9

膿血便 71．3 食欲不振 25．0

全血便 10．0 腹部壓痛 42．5

里急后重 36．3腹塊 12．0

肝腫大 13．8 關(guān)節(jié)炎 7．5

脾腫大 12．0 靜脈血栓 1．2

139例UC患者的腸外表現(xiàn)腸外表現(xiàn)例數(shù)%關(guān)節(jié)炎85.6虹膜睫狀體炎10.7肝硬化32.2脂肪肝32.2肝炎32.2腎盂腎炎32.2硬化性膽管炎10.7糖尿病21.4結(jié)締組織病21.4多發(fā)性漿膜炎10.7過(guò)敏性紫癜10.7小計(jì)2820.7五、UC的并發(fā)癥

1．中毒性巨結(jié)腸中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人，預(yù)后較差。國(guó)外報(bào)告占15%，國(guó)內(nèi)報(bào)告占2.6%，北醫(yī)大一院報(bào)告4.3%。死亡率44%。常因低鉀、鋇灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片酊誘發(fā)。多發(fā)生在橫結(jié)腸或全結(jié)腸，病變廣泛嚴(yán)重，累及肌層與肌間神經(jīng)叢，導(dǎo)致腸壁張力減退，腸蠕動(dòng)消失，腸腔內(nèi)容物和氣體聚集，形成急性結(jié)腸擴(kuò)張。病情急劇惡化，毒血癥明顯，脫水、電解質(zhì)紊亂，鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音↓或消失，WBC↑↑。X線腹部平片見(jiàn)結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋消失，可引起急性穿孔。

中毒性腸擴(kuò)張的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）腹平片明顯擴(kuò)張，直徑超過(guò)6cm2）至少有下列表現(xiàn)中的三種

①體溫＞38.6°C；②心率＞120次/分．

③白細(xì)胞明顯增多．④貧血．

3）還須有以下中毒癥狀的一種：

①意識(shí)障礙②血壓降低

③脫水和/或電解質(zhì)紊亂．五、UC并發(fā)癥

2.結(jié)腸、直腸癌變國(guó)內(nèi)發(fā)生率低0.1%~1.1%，國(guó)外可達(dá)5%~10%。發(fā)生癌變的兩個(gè)最重要的危險(xiǎn)因素：疾病的持續(xù)時(shí)間：<10年少見(jiàn)>10年年發(fā)病率0.5%~1%

病變侵犯的解剖范圍：病變廣泛的結(jié)腸炎

3.其他腸大出血發(fā)生率約3%，結(jié)腸穿孔、腸梗阻、瘺管形成、肛門周圍膿腫及假息肉。六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

㈠實(shí)驗(yàn)室檢查

1．糞便檢查：肉眼檢查常見(jiàn)血、膿和粘液；涂片鏡檢多數(shù)紅、白細(xì)胞和膿細(xì)胞。反復(fù)培養(yǎng)（連續(xù)3次以上）各類病原體均陰性。包括:常規(guī)致病菌培養(yǎng)（痢疾桿菌、沙門氏菌、空腸彎曲菌、艱難梭狀芽孢桿菌、耶爾森桿菌、真菌等）；溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及包囊；糞便集卵和孵化排除血吸蟲。2．血液檢查：（1）血常規(guī)：貧血；Hb：中、重度患者下降，急性期常有中性粒細(xì)胞增多。（2）血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高是活動(dòng)期標(biāo)志。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，電解質(zhì)平衡紊亂等。六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

（3）血清蛋白電泳：嚴(yán)重者血清白蛋白降低，和球蛋白明顯升高；緩解期球蛋白增加常提示可能復(fù)發(fā)。

（4）.自身抗體檢測(cè)

UC患者血清中存在外周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（p-ANCA）和抗釀酒酵母抗體（ASCA）分別為UC、CD的相對(duì)特異性抗體。同時(shí)檢測(cè)有助于診斷鑒別UC、CD。

六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查3．結(jié)腸鏡檢查：對(duì)UC的診斷具有重要價(jià)值。重者活動(dòng)期應(yīng)暫緩檢查。內(nèi)鏡下特征性病變有：①粘膜有多發(fā)性淺表潰瘍，其形態(tài)、大小不一，呈彌漫性分布，附有膿血性分泌物，粘膜彌漫性充血、水腫。②粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，粘膜血管模糊，質(zhì)脆易出血。③可見(jiàn)假性息肉（炎性息肉）形成，橋狀粘膜，結(jié)腸袋往往變鈍或消失。活檢：見(jiàn)炎癥表現(xiàn)，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常；慢性期隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化。國(guó)外學(xué)者Roth將潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為4級(jí)：I級(jí)：粘膜充血，粘膜下血管紋理模糊，有瘀斑。II級(jí)：粘膜明顯充血、水腫，呈細(xì)顆粒狀，質(zhì)脆，有淺小潰瘍形成。III級(jí)：粘膜粗糙呈粗顆粒狀，有自發(fā)出血，淺小潰瘍?nèi)诤?，覆蓋少量粘液性及血性滲出物。IV級(jí)：粘膜明顯凹陷，潰瘍匯集成片，伴大量粘液性及血性滲出物。假性息肉形成六、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查4.X線鋇劑灌腸檢查：①多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈纖細(xì)或粗大的毛刺狀或鋸齒狀，以及見(jiàn)小龕影或條狀存鋇區(qū)，假息肉形成時(shí)，可見(jiàn)多發(fā)性圓形或卵圓形充盈缺損。②粘膜粗亂或有細(xì)顆粒改變。

③結(jié)腸袋變淺或消失，腸壁變硬、腸腔變窄、腸管縮短、變細(xì)，可呈“鉛管樣”或“水管樣”。七、診斷及鑒別診斷①臨床表現(xiàn)：持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身癥狀，在排除感染性腸炎、Crohn病、缺血性腸病、放射性腸炎等基礎(chǔ)上，具有上述結(jié)腸鏡檢查特征性改變中至少一項(xiàng)或X線鋇劑灌腸征象中至少一項(xiàng)，可以診斷本病。②臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡表現(xiàn)或典型X線鋇灌腸檢查表現(xiàn)者也可診斷

③有典型的臨床表現(xiàn)或典型既往史而目前結(jié)腸鏡檢查或X線鋇灌腸檢查無(wú)典型改變，應(yīng)列為“疑診”隨診。診斷步驟

臨床有慢性腹瀉、粘液便或粘液血便，疑診本病時(shí)應(yīng)作下列檢查：

1．多次糞便培養(yǎng)痢疾桿菌，涂片找阿米巴以及根據(jù)流行區(qū)特點(diǎn)作除外血吸蟲病等的檢查。

2.乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查，兼作粘膜活檢，暴發(fā)型和重癥患者可以暫緩檢查。

3．鋇劑灌腸檢查確定病變的性質(zhì)、程度及范圍，同時(shí)除外腸道其他疾病。

鑒別診斷：1．感染性腸道疾?。郝约?xì)菌性痢疾、慢性阿米巴腸病、血吸蟲病、腸結(jié)核。

2．非感染性腸道疾?。嚎肆_恩病、結(jié)腸癌、缺血性腸病、腸易激綜合征、結(jié)腸息肉病。項(xiàng)目結(jié)腸Crohn病潰瘍性結(jié)腸炎癥狀有腹瀉但膿血便少腹痛\腹塊\腸梗阻

膿血便多見(jiàn)病變分布呈節(jié)段性病變連續(xù)直腸受累少見(jiàn)絕大多數(shù)受累末段回腸受累多見(jiàn)少見(jiàn)腸腔狹窄多見(jiàn)、偏心性少見(jiàn)、中心性瘺管形成多見(jiàn)罕見(jiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn)縱行或匍行潰瘍伴周圍粘膜正?；蝙Z卵石樣改變潰瘍淺，粘膜彌漫性充血、水腫，顆粒狀、脆性增加病理改變節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍，非干酪性肉芽腫病變主要在粘膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫，杯狀細(xì)胞減少八、治療

治療目的：控制急性發(fā)作，維持緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。八、治療UC應(yīng)早期治療，采用綜合措施，包括藥物、要素飲食、腸外營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥及外科手術(shù)治療等。

㈠一般治療強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營(yíng)養(yǎng)。

活動(dòng)期應(yīng)充分休息，去除或減輕應(yīng)激因素，以減少精神和體力負(fù)擔(dān)，流質(zhì)飲食，病情改善后給予營(yíng)養(yǎng)少渣飲食。一部分患者發(fā)病可能與乳制品有關(guān)，故應(yīng)對(duì)此限制乳制品的攝入。糾正水、電解質(zhì)失衡，輸血改善貧血，輸白蛋白等。供給足量的熱量和維生素。病情嚴(yán)重者應(yīng)禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)。開展心理治療。腹痛、腹瀉對(duì)癥處理，控制繼發(fā)感染。治療（一般治療）抗膽堿能藥物、止瀉藥物、止痛藥物（洛哌丁胺）應(yīng)慎重?？股夭怀Ｒ?guī)應(yīng)用，重癥合并感染時(shí)可選擇廣譜抗生素。（二）

藥物治療1．

氨基水楊酸類

水楊酸偶氮磺胺吡啶（SASP），是目前治療炎癥性腸病的有效藥物，常規(guī)應(yīng)用。

SASP在結(jié)腸中被細(xì)菌分解成5-氨基水楊酸（5-ASA）和磺胺吡啶，5-ASA是活性成分，可抑制自然殺傷細(xì)胞活性、抑制抗體、白三烯及前列腺素樣物質(zhì)生成及清除氧自由基等?；前愤拎な歉弊饔貌糠?。

不良反應(yīng)：劑量相關(guān)性（惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、可逆性男性不育等）餐后服用。過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、粒細(xì)胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血、腎損害等）藥物治療（SASP）藥物治療（SASP）

急性期4~6g/日，分4次口服。病情緩解后逐漸可減為2g/日，維持1~2年。藥物治療：（SASP）⑴氨基水楊酸制劑作用機(jī)制：非特異性抗炎作用和抑制免疫作用。①柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.0~6.0/d，分4次口服，病情緩解2.0/d，維持1~2年。②5-氨基水楊酸（5-ASA）：3.0~4.0/d，分4次口服，病情緩解，1~2g/d，維持治療。亦可間歇服藥，即口服維持量2周，停藥1周，交替使用1~2年。藥物治療

5-ASA口服后在胃酸作用下易變性，在小腸中易被吸收而不能達(dá)到結(jié)腸起作用，難以發(fā)揮治療作用。

目前應(yīng)用的5-ASA的特殊制劑：美沙拉嗪、奧沙拉嗪、巴柳氮。藥物治療③病變局限左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸病變以下，可用SASP栓劑，或灌腸治療SASP2g或5-ASA1g生理鹽水100ml保留灌腸1次/d藥物治療（激素）2.糖皮質(zhì)激素：用于急性暴發(fā)型并發(fā)中毒性巨結(jié)腸者；慢性復(fù)發(fā)且病情嚴(yán)重者；其他藥物療效不佳，又不具備手術(shù)指征者；結(jié)腸外的全身表現(xiàn)；藥物治療（激素）

劑量：氫化可的松200~300mg，或地塞米松10mg，每日靜脈點(diǎn)滴，5