外科學(xué)-第十二章 創(chuàng)傷-第十三章 燒傷、凍傷、蛇咬傷、犬咬傷、蟲蟄傷

第十二章創(chuàng) 傷目錄第一節(jié) 創(chuàng)傷概論第二節(jié) 創(chuàng)傷的診斷與治療第三節(jié) 戰(zhàn)傷救治原則重點(diǎn)難點(diǎn)了解掌握 1.創(chuàng)傷愈合的基本過程及影響創(chuàng)傷愈合的因素創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷常見并發(fā)癥創(chuàng)傷救治基本流程創(chuàng)傷急救基本技術(shù)熟悉創(chuàng)傷后全身反應(yīng)創(chuàng)傷評分戰(zhàn)傷救治基本原則和救治流程創(chuàng)傷概論第一節(jié)（一）按致傷機(jī)制挫傷擦傷刺傷切割傷擠壓傷撞擊傷火器傷外科學(xué)（第9版）一、創(chuàng)傷分類（二）按受傷部位頭部傷頜面部傷頸部傷胸（背）部傷腹（腰）部傷骨盆傷脊柱脊髓傷四肢傷多發(fā)傷外科學(xué)（第9版）一、創(chuàng)傷分類外科學(xué)（第9版）一、創(chuàng)傷分類（三）按傷后皮膚或黏膜完整性閉合傷—挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷等。開放傷—擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷。（四）按傷情輕重輕度、中度、重度傷外科學(xué)（第9版）根據(jù)傷口（傷道）情況可分為：切線傷：體表切線方向溝槽傷道貫通傷：有入口和出口盲管傷：有入口無出口（也稱穿透傷）反跳傷：入口和出口集中于一點(diǎn)根據(jù)傷口（傷道）情況分類外科學(xué)（第9版）評分類型評分方法評分依據(jù)判斷依據(jù)院前評分創(chuàng)傷指數(shù)（TI）生理指標(biāo)+損傷部位+損傷類型分值越大，創(chuàng)傷越重院前指數(shù)（PHI）生理指標(biāo)+損傷類型分值越大，創(chuàng)傷越重創(chuàng)傷積分（TS）生理指標(biāo)分值越小，創(chuàng)傷越重修正創(chuàng)傷積分（RTS）生理指標(biāo)分值越小，創(chuàng)傷越重CRAMS評分生理指標(biāo)+損傷部位分值越小，創(chuàng)傷越重院內(nèi)評分簡明損傷定級（AIS）解剖部位+損傷性質(zhì)分值越大，創(chuàng)傷越重?fù)p傷嚴(yán)重度評分（ISS）解剖部位+損傷性質(zhì)分值越大，創(chuàng)傷越重解剖要點(diǎn)評分（AP）解剖部位+損傷性質(zhì)分值越大，創(chuàng)傷越重生存概率（Ps）解剖部位+生理指標(biāo)+年齡/損傷類型分值越小，創(chuàng)傷越重急性生理與既往健康狀況評估（APACHE）生理指標(biāo)+年齡+既往健康分值越大，創(chuàng)傷越重外科學(xué)（第9版）二、創(chuàng)傷病理（一）創(chuàng)傷反應(yīng)局部反應(yīng)：炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)：非特異性應(yīng)激反應(yīng)（二）傷口愈合一期愈合：清潔傷口的愈合二期愈合：感染傷口的愈合外科學(xué)（第9版）一期愈合傷口（瘢痕組織少，多見于清潔傷口愈合）二期愈合傷口（特點(diǎn)是瘢痕組織多，多見于感染傷口愈合）（三）創(chuàng)傷并發(fā)癥感染休克脂肪栓塞綜合征應(yīng)激性潰瘍凝血功能障礙器官功能障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙外科學(xué)（第9版）創(chuàng)傷的診斷與治療第二節(jié)外科學(xué)（第9版）一、創(chuàng)傷的診斷（一）受傷史受傷情況：致傷原因受傷的時間和地點(diǎn)受傷時的體位傷后表現(xiàn)及其演變過程傷前情況（二）體格檢查初步檢查（初次評估）：一般按照“ABCDEF”的順序進(jìn)行檢查。詳細(xì)檢查（二次評估）：可按照“CRASH

PLAN”的檢診程序，心臟（C）、呼吸（R）、腹部（A）、脊柱（S）、頭部（H）、骨盆（P）、肢體（L）、動脈（A）、檢診程序神經(jīng)（N）。外科學(xué)（第9版）一、創(chuàng)傷的診斷3.

傷口檢查：傷口形狀、大小、邊緣、深度及污染情況、出血的性狀、外露組織、異物存留及傷道位置等。外科學(xué)（第9版）一、創(chuàng)傷的診斷（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查，電解質(zhì)檢查穿刺和導(dǎo)管檢查影像學(xué)檢查：X線平片、MRI、CT（四）創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng)首先搶救危重情況（窒息、大出血、心搏驟停等）檢查步驟盡量簡捷，勿因檢查而加重?fù)p傷重視癥狀明顯的部位接收批量傷員時，不可忽視異常安靜的病人密切觀察，爭取盡早確診生命體征相對平穩(wěn)，進(jìn)行影像學(xué)檢查外科學(xué)（第9版）一、創(chuàng)傷的診斷外科學(xué)（第9版）二、創(chuàng)傷的處理（一）急救1.復(fù)蘇：用于心跳、呼吸驟停時胸外心臟按壓：一手掌根部置于傷員胸骨中、下1/3交界處，另一手掌呈直角交叉壓于其上，前臂與傷員胸部垂直，以上身前傾的力量向脊柱方向按壓。速度為每分鐘大于100次，按壓/松開時間1：1，每按壓30次，行人工呼吸2次。必要時行電擊除顫。胸外心臟按壓外科學(xué)（第9版）2.通氣呼吸道阻塞原因①異物阻塞：多見于頜面部及頸部傷②血腫壓迫：多見于頸部血管傷③氣管受損：多見于頸部傷④傷員昏迷：多見于顱腦傷⑤喉及氣道黏膜水腫：多見于吸入性燒傷⑥肺出血或支氣管損傷：多見于肺爆震傷外科學(xué)（第9版）提頦法通氣托下頜法通氣口咽通氣管通氣外科學(xué)（第9版）喉罩通氣環(huán)甲膜穿刺通氣3.止血外科學(xué)（第9版）指壓止血法（用于動脈出血的臨時止血）4.包扎外科學(xué)（第9版）三角巾頭部包扎法三角巾風(fēng)帽式包扎法5.固定外科學(xué)（第9版）卷式可塑性夾板固定方法（該方法一般作為現(xiàn)場臨時固定，到達(dá)醫(yī)院后應(yīng)改用制式固定）6.搬運(yùn)外科學(xué)（第9版）單人搬運(yùn)（二）進(jìn)一步救治判斷傷情：①致命性創(chuàng)傷,

手術(shù)治療②平穩(wěn)傷員，觀察或復(fù)蘇，作好手術(shù)準(zhǔn)備③潛在性創(chuàng)傷，密切觀察，進(jìn)一步檢查呼吸支持: 胸腔穿刺排氣或閉式引流；供氧循環(huán)支持: 積極抗休克鎮(zhèn)靜止痛：哌替啶75～100mg

或鹽酸嗎啡5～10mg防治感染：破傷風(fēng)抗毒素,

抗生素密切觀察：監(jiān)測和進(jìn)一步檢查支持治療：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，營養(yǎng)支持外科學(xué)（第9版）二、創(chuàng)傷的處理（三）批量傷員的救治外科學(xué)（第9版）二、創(chuàng)傷的處理傷員分類輕度傷歸隊(duì)中、重度傷必要的緊急救治，穩(wěn)定傷情后送進(jìn)一步分類批量傷員的救治外科學(xué)（第9版）檢傷分類第一類

紅色 傷勢嚴(yán)重，威脅生命，需緊急救治第二類

黃色 傷勢較重，暫無生命危險(xiǎn)第三類

綠色 傷勢較輕，獨(dú)自處理，自行轉(zhuǎn)院第四類

黑色 已死亡或無法救治（四）損害控制外科策略外科學(xué)（第9版）二、創(chuàng)傷的處理凝血障礙低溫代謝性酸中毒二次打擊損害控制外科（damage

control

surgery，DCS）策略，其是針對嚴(yán)重創(chuàng)傷病人處于生理極限時采用的早期簡化手術(shù)、復(fù)蘇待病人生理紊亂得到適當(dāng)糾正、全身情況改善后再行確定性手術(shù)的救治策略。外科學(xué)（第9版）二、創(chuàng)傷的處理（五）軟組織閉合性創(chuàng)傷的治療1.

臨床表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、觸痛，或有皮膚發(fā)紅繼而轉(zhuǎn)為皮下青紫瘀斑2.

治療:常用物理療法（初期局部冷敷，后期熱敷或理療）挫傷后有血腫形成時，可加壓包扎強(qiáng)大暴力所致挫傷，檢查深部組織器官有無損傷閉合性骨折和脫位應(yīng)予以復(fù)位后固定制動重要部位閉合性創(chuàng)傷，須仔細(xì)檢查診斷、治療（六）開放性創(chuàng)傷的處理外科學(xué)（第9版）二、創(chuàng)傷的處理清潔傷口：

無菌手術(shù)切口，可以直接縫合污染傷口:3. 感染傷口:細(xì)菌污染但尚未構(gòu)成感染清創(chuàng)后一期縫合或二期縫合傷口已發(fā)生感染先引流，再作其他處理外科學(xué)（第9版）二、創(chuàng)傷的處理（七）清創(chuàng)術(shù)時機(jī)：傷后6~8小時內(nèi)，越早越好步驟：

①先用無菌敷料覆蓋傷口，清洗周圍皮膚，取出明顯可見的異物、血塊及脫落的組織碎片，常規(guī)消毒鋪巾外科學(xué)（第9版）②

沿原傷口切除創(chuàng)緣皮膚1~2mm，必要時可擴(kuò)大

注意：肢體部位應(yīng)沿縱軸切開經(jīng)關(guān)節(jié)的切口應(yīng)作S形切開③

切開深筋膜外科學(xué)（第9版）④

切除失活組織,

清除血腫、凝血塊和異物，對損傷的肌腱和神經(jīng)可酌情進(jìn)行修復(fù)或僅用周圍組織掩蓋⑤

取出游離污染的碎骨片注意：與骨膜相連的大骨片應(yīng)保留外科學(xué)（第9版）⑥

徹底止血后，用生理鹽水反復(fù)沖洗傷腔⑦

骨折對位外科學(xué)（第9版）⑧

縫合筋膜⑨

縫合傷口，并置引流條注意：此方法僅適于平時創(chuàng)傷清創(chuàng)如傷口張力大，可行減張縫合外科學(xué)（第9版）戰(zhàn)傷傷口不行一期縫合，可用疏松填塞和（或）放置引流條注意：頭、手、面和會陰部傷口可行一期縫合戰(zhàn)傷救治原則第三節(jié)大批傷員野戰(zhàn)環(huán)境（氣候，地形，常需轉(zhuǎn)移）資源有限（人員，物資缺乏）分級救治（傷員需多次轉(zhuǎn)運(yùn)）外科學(xué)（第9版）一、戰(zhàn)傷救治特點(diǎn)（一）組織損傷分區(qū)外科學(xué)（第9版）二、火器傷處理原則外科學(xué)（第9版）一、火器傷處理原則（二）處理策略全面了解傷情優(yōu)先處理危及生命的損傷積極抗休克早期抗感染傷口處理：早期清創(chuàng)，延期縫合本章小結(jié)創(chuàng)傷的概念和分類，致傷因子致傷作用機(jī)制，創(chuàng)傷愈合的類型；創(chuàng)傷病史和臨床表現(xiàn)；創(chuàng)傷救治基本流程；戰(zhàn)傷的救治原則和組織。外科學(xué)（第9版）思考題簡述創(chuàng)傷的分類。創(chuàng)傷急救的技術(shù)有哪些？簡述清創(chuàng)步驟。平時創(chuàng)傷清創(chuàng)與戰(zhàn)傷傷口清創(chuàng)的區(qū)別。創(chuàng)傷急救程序如何？大批傷員救治時應(yīng)注意什么？外科學(xué)（第9版）思考題答案創(chuàng)傷的分類一是按致傷機(jī)制分類，可分為挫傷、擦傷、刺傷、切割傷、擠壓傷、撞擊傷、火器傷等；二是按受傷部位分類，可分為頭部傷、頜面部傷、頸部傷、胸(背)部傷、腹(腰)部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷、四肢傷和多發(fā)傷；三是根據(jù)傷后皮膚有沒有傷口，分為閉合傷和開放傷。創(chuàng)傷急救的技術(shù)通氣，止血，包扎，固定，搬運(yùn)，后送，心肺復(fù)蘇。外科學(xué)（第9版）清創(chuàng)步驟覆蓋傷口；切除創(chuàng)緣，切開深筋膜；切除失活組織,

清除血腫、凝血塊和異物；取出游離污染的碎骨片；徹底止血后，沖洗傷腔；骨折對位；縫合筋膜；縫合傷口，并置引流條。平時創(chuàng)傷清創(chuàng)與戰(zhàn)傷傷口清創(chuàng)的區(qū)別戰(zhàn)傷傷口不行一期縫合，可用疏松填塞和（或）放置引流條（注意：頭、手、面和會陰部傷口可行一期縫合）。

外科學(xué)（第9版）

處理休克等威脅生命的狀況處理內(nèi)臟傷，二期處理骨盆骨折并發(fā)癥預(yù)防和處理；損傷的確定性治療評估有無威脅生命的狀態(tài)？有無CT等評估有無內(nèi)臟損傷？完善評估和診斷。無有5.創(chuàng)傷急救程序外科學(xué)（第9版）6.大批傷員救治時應(yīng)注意需要將有限的資源首先用于最需要救治和救治效果最顯著的傷員，使絕大多數(shù)傷員獲益；檢傷分類；緊急救治前移。第十三章燒傷、凍傷、蛇咬傷、犬咬傷、蟲蜇傷目錄第一節(jié) 熱力燒傷第二節(jié) 電燒傷和化學(xué)燒傷第三節(jié) 凍傷重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握掌握熱力燒傷、電燒傷、化學(xué)燒傷的診斷和處理原則燒傷休克的診斷和防治、燒傷感染的診斷和防治凍結(jié)性凍傷和非凍結(jié)性凍傷的臨床表現(xiàn)和防治熱力燒傷第一節(jié)一、什么是燒傷燒傷 通常指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、放射線等所致的組織損害。熱燒傷 是指熱液（水、湯、油等）、蒸氣、高溫氣體、火焰、激光、熾熱金屬液體或固體（鋼水、鋼錠等）所引起的組織損害。通常所稱的燒傷，一般指熱力所造成的燒傷（臨床上也有將熱液、蒸氣所致的燒傷稱之為燙傷），其他因子所致的燒傷則冠以病因稱之，如電燒傷、化學(xué)燒傷等。外科學(xué)（第9版）燒傷是平時和戰(zhàn)時的常見病之一，平時年發(fā)病率約為總?cè)丝?‰～10‰，其中10%的病人需住院治療?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭中，由于武器的發(fā)展，特別是燃燒武器的應(yīng)用，燒傷發(fā)病率顯著高于平時。如果發(fā)生核戰(zhàn)爭，則燒傷將成為戰(zhàn)傷的主要部份。根據(jù)燒傷病理生理特點(diǎn)，一般將燒傷臨床發(fā)展過程分為體液滲出期（休克期）、急性感染期、創(chuàng)面修復(fù)期和康復(fù)期四期，也有將后兩期合并，稱為修復(fù)康復(fù)期。各期之間相互交錯，無明顯界限，燒傷越重，其關(guān)系越密切。外科學(xué)（第9版）（一）面積的估計(jì)是指皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積的百分?jǐn)?shù)。有多種估計(jì)方法。國內(nèi)常用中國九分法和手掌法。二、燒傷面積、深度判斷外科學(xué)（第9版）中國九分法中國九分法：將全身體表面積劃分為若干9%的等分外科學(xué)（第9版）成人體表各部分所占百分比示意圖手掌法手掌法：無論成人或兒童，將五指并攏，其一掌面積為體表面積的1%。若醫(yī)務(wù)人員與病人的手大小相近，可用醫(yī)務(wù)人員的手掌來估計(jì)。外科學(xué)（第9版）（二）深度的估計(jì)習(xí)慣用三度四分法熱燒傷深度分度示意圖外科學(xué)（第9版）1.

Ⅰ度燒傷又稱紅斑性燒傷。為表皮角質(zhì)層、透明層、顆粒層的損傷，局部紅腫。生發(fā)層健在，增殖再生能力強(qiáng)。常于短期內(nèi)（3~7天）脫屑痊愈，不遺留瘢痕。可有色素沉著，絕大多數(shù)可在短期內(nèi)恢復(fù)至正常膚色。Ⅰ度燒傷左下肢Ⅰ度燒傷（陽光暴曬所致）外科學(xué)（第9版）2.

Ⅱ度燒傷又稱水皰性燒傷。根據(jù)傷及皮膚的深淺分為：（1）淺Ⅱ度燒傷：傷及真皮淺層，部分生發(fā)層健在。局部紅腫，有大小不一水皰，去除水皰腐皮后，可見創(chuàng)面潮紅、脈絡(luò)狀或顆粒狀擴(kuò)張充血的毛細(xì)血管網(wǎng)。創(chuàng)面質(zhì)地較軟，溫度較高，疼痛劇烈，痛覺敏感。若無感染等并發(fā)癥，約2周可愈。愈后可有色素沉著，不留瘢痕，皮膚功能良好。外科學(xué)（第9版）淺Ⅱ度燒傷水皰淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面淺Ⅱ度燒傷大水皰外科學(xué)（第9版）（2）

深Ⅱ度燒傷傷及真皮乳頭層以下，但仍殘留部分網(wǎng)狀層。局部腫脹，間或有較小水皰。去除表皮后，創(chuàng)面微濕、微紅或紅白相間，觸之較韌，感覺遲鈍，溫度較低，拔毛感疼痛。可見針孔或粟粒般大小紅色小點(diǎn)，傷后1～2天更為明顯。由于殘存真皮內(nèi)毛囊、汗腺等皮膚附件，仍可再生上皮。如無感染，一般3～4周可自行愈合，愈合后有瘢痕或瘢痕收縮引起的局部功能障礙。深Ⅱ度燒傷深Ⅱ度燒傷外科學(xué)（第9版）3.

Ⅲ度燒傷又稱為焦痂型燒傷。全層皮膚燒傷，可深達(dá)肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等。創(chuàng)面蠟白或焦黃，甚至炭化。硬如皮革，干燥，無滲液，發(fā)涼，針刺和拔毛無痛覺。可見粗大栓塞的樹枝狀血管網(wǎng)。由于皮膚及其附件全部被毀，3～4周后焦痂脫落形成肉芽創(chuàng)面，創(chuàng)面修復(fù)有賴于手術(shù)植皮或上皮自創(chuàng)緣健康皮膚生長。愈合后多形成瘢痕，正常皮膚功能喪失，且常造成畸形。焦痂型燒傷外科學(xué)（第9版）對燒傷深度的估計(jì)，也有

“四度五分法”，

在三度四分法的基礎(chǔ)上發(fā)展而成，它將三度四分法的Ⅲ度燒傷再分為Ⅲ度（全層皮膚燒傷）和Ⅳ度（傷及皮下、肌肉、血管、骨組織），其余不變。外科學(xué)（第9版）（三）燒傷嚴(yán)重程度判斷輕度燒傷：面積10%以下的Ⅱ度燒傷。中度燒傷：總面積11%～30%的Ⅱ度燒傷，或Ⅲ度燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷面積在31%～50%，或Ⅲ度燒傷面積在11%～20%之間，或燒傷面積雖不到上述百分比，但有下列情況之一者：①全身情況較重或已有休克；②較重的復(fù)合傷；③中、重度吸入性損傷。特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上；或Ⅲ度面積20%以上。外科學(xué)（第9版）三、燒傷治療原則（一）小面積淺度燒傷按外科原則，及時給予清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，大多能自行愈合。（二）大面積深度燒傷早期及時補(bǔ)液，迅速糾正休克，維持呼吸道通暢；使用有效抗生素，及時有效地防治全身性感染；盡早切除深度燒傷組織，用自、異體皮移植覆蓋，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，減少感染來源；積極治療嚴(yán)重吸入性損傷，采取有效措施防治臟器功能障礙；早期重視心理、外觀和功能的康復(fù)。外科學(xué)（第9版）（一）現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送1.迅速去除致傷原因滅火：盡快撲滅火焰、脫去著火或沸液浸漬的衣服。迅速離開密閉和通風(fēng)不良的現(xiàn)場。及時冷療：防止熱力繼續(xù)作用于創(chuàng)面使其加深，減輕疼痛、減少滲出。及時發(fā)現(xiàn)和處理危及病人生命的情況

如心跳及呼吸停止、對大出血、嚴(yán)重中毒等。妥善保護(hù)創(chuàng)面 在現(xiàn)場可用干凈敷料或布類保護(hù)，或行簡單包扎后送醫(yī)院處理。避免用有色藥物涂抹，增加對燒傷深度判定的困難。四、現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送與初期處理外科學(xué)（第9版）保持呼吸道通暢火焰燒傷常伴煙霧、熱力等吸入性損傷，應(yīng)注意保持呼吸道通暢。合并CO中毒者應(yīng)移至通風(fēng)處，有條件者應(yīng)吸入氧氣。其他救治措施①應(yīng)迅速建立靜脈通道加快輸液，現(xiàn)場不具備輸液條件者，可口服含鹽飲料，防單純大量飲水發(fā)生水中毒。轉(zhuǎn)送路程較遠(yuǎn)者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，觀察尿量。②安慰和鼓勵病人，使其情緒穩(wěn)定。疼痛劇烈可酌情使用地西泮、哌替啶（度冷?。┑取＾D(zhuǎn)送嚴(yán)重大面積燒傷早期應(yīng)避免長途轉(zhuǎn)送，燒傷面積較大者,

如不能在傷后1～2小時內(nèi)送到附近醫(yī)院，應(yīng)在當(dāng)?shù)胤e極抗休克治療，待休克被控制后再轉(zhuǎn)送。必須轉(zhuǎn)送者應(yīng)建立靜脈輸液通道，途中繼續(xù)輸液，保證呼吸道通暢，途中最好有醫(yī)護(hù)人員陪同。外科學(xué)（第9版）（二）入院后初期處理1．輕度燒傷主要為創(chuàng)面處理，創(chuàng)面可用1：1000苯扎溴銨或1：2000氯己定清洗、移除異物。淺Ⅱ度水皰皮如無污染應(yīng)予保留，深度燒傷的水皰皮應(yīng)予清除。如用包扎療法，內(nèi)層用油質(zhì)紗布，可添加適量抗生素，外層用吸水敷料均勻包扎，包扎范圍應(yīng)超過創(chuàng)周5cm。面、頸與會陰部燒傷不適合包扎處，則予以暴露療法。疼痛較明顯者，給予鎮(zhèn)靜止痛劑，口服或靜脈補(bǔ)液，如無禁忌，可酌情進(jìn)食。使用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。外科學(xué)（第9版）2．中、重度燒傷應(yīng)按下列程序處理：①簡要了解受傷史后，記錄血壓、脈搏、呼吸，注意有無吸入性損傷及其他合并傷，嚴(yán)重吸入性損傷應(yīng)及早行氣管切開。②立即建立靜脈輸液通道，按照補(bǔ)液公式輸液防治休克。③留置導(dǎo)尿管，觀察每小時尿量、比重、pH，并注意有無血紅蛋白尿。④清創(chuàng)，估算燒傷面積和深度（應(yīng)繪圖示意）。特別應(yīng)注意肢體、軀干有無Ⅲ度環(huán)狀焦痂的壓迫，如影響血液循環(huán)或呼吸，應(yīng)行焦痂切開減張術(shù)。⑤按燒傷面積、深度和補(bǔ)液反應(yīng)，調(diào)整制定第一個24小時的輸液計(jì)劃。⑥廣泛大面積深度燒傷一般采用暴露療法。⑦注射破傷風(fēng)抗毒素血清，并用抗生素治療防治感染。外科學(xué)（第9版）五、燒傷休克（一）臨床表現(xiàn)與診斷①心率增快、脈搏細(xì)弱，聽診心音低弱。②血壓的變化：早期脈壓變小，隨后血壓下降。③呼吸淺、快。④尿量減少：是低血容量休克的一個重要標(biāo)志，成人每小時尿量低于20ml常示血容量不足。⑤口渴難忍，在小兒特別明顯。⑥煩躁不安，是腦組織缺血、缺氧的一種表現(xiàn)。⑦周邊靜脈充盈不良、肢端涼，畏冷。⑧血液化驗(yàn)，常出現(xiàn)血液濃縮（血細(xì)胞比容升高）、低血鈉、低蛋白、酸中毒。外科學(xué)（第9版）（二）休克防治補(bǔ)液治療是防治燒傷休克最重要的措施，在按補(bǔ)液公式進(jìn)行“容量補(bǔ)充”的同時，還可給予心肌保護(hù)或心力扶持藥物，進(jìn)行“動力扶持”。補(bǔ)液量常根據(jù)病人的燒傷面積和體重計(jì)算。三醫(yī)大補(bǔ)液公式：傷后第1個24小時補(bǔ)液量：成人每1%Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積每千克體重補(bǔ)充電解質(zhì)液1ml和膠體液0.5ml（膠體及電解質(zhì)比例為2∶1），另加基礎(chǔ)水分2000ml。

傷后前8小時內(nèi)輸入一半,

后16小時補(bǔ)入另一半。傷后第2個24小時補(bǔ)液量：膠體及電解質(zhì)均為第一個24小時實(shí)際輸入量的一半，5%葡萄糖溶液補(bǔ)充水分2000

ml（小兒另按年齡、體重計(jì)算）。外科學(xué)（第9版）廣泛深度燒傷者與小兒燒傷膠體及電解質(zhì)比例可改為1∶1。第二個24小時，膠體和電解質(zhì)液為第一個24小時的一半，水分補(bǔ)充仍為2000

ml。補(bǔ)液公式只是估計(jì)量，應(yīng)仔細(xì)觀察病人尿量、精神狀態(tài)、皮膚黏膜色澤、血壓和心率、血液濃縮等指標(biāo)，有條件者可監(jiān)測肺動脈壓、肺動脈楔壓、中心靜脈壓和心輸出量，隨時調(diào)整輸液的量與質(zhì)。外科學(xué)（第9版）（三）休克監(jiān)測抗休克治療時應(yīng)嚴(yán)密觀察以下指標(biāo)，根據(jù)病人對治療的反應(yīng)，隨時調(diào)整輸液的速度和成分。①每小時尿量每千克體重每小時不低于1ml。②病人安靜，無煩躁不安，無明顯口渴。③脈搏、心跳有力，脈率在120次/分以下，呼吸平穩(wěn)。④收縮壓維持在90mmHg、脈壓在20mmHg以上。⑤有條件者可檢測中心靜脈壓、血?dú)狻⒀樗岬?。如出現(xiàn)血壓低、尿量少、煩躁不安等現(xiàn)象，則應(yīng)加快輸液速度。在注意輸液的同時，特別應(yīng)注意呼吸道的通暢。外科學(xué)（第9版）六、燒傷全身性感染（一）燒傷感染的主要原因創(chuàng)面大量壞死組織和滲出成為微生物良好的培養(yǎng)基；嚴(yán)重?zé)齻m傷在體表，腸黏膜屏障有明顯的應(yīng)激性損害，腸道微生物、內(nèi)毒素等均可移位，腸道可成為內(nèi)源性感染的重要來源。吸入性損傷后，繼發(fā)肺部感染的幾率高。長時間靜脈輸液，靜脈導(dǎo)管感染是最常見的醫(yī)源性感染。外科學(xué)（第9版）（二）燒傷全身性感染的診斷早期診斷和治療是防治燒傷全身性感染的關(guān)鍵。診斷主要依據(jù)：性格改變，興奮、多語、定向障礙，或淡漠、幻覺、迫害妄想。體溫驟升或驟降，體溫驟升者，起病時常伴有寒戰(zhàn)；體溫不升者常示為嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染。心率加快（成人常在140次/分以上），呼吸急促。創(chuàng)面驟變。創(chuàng)面生長停滯、創(chuàng)緣變銳、干枯、出血壞死斑等。白細(xì)胞計(jì)數(shù)驟升或驟降。其他如血糖、臟器功能都可能變化。外科學(xué)（第9版）（三）燒傷全身性感染的防治原則積極糾正休克 防治組織器官缺血缺氧損害、維護(hù)機(jī)體的防御功能，保護(hù)腸黏膜屏障，對防止感染有重要意義。正確處理創(chuàng)面 燒傷創(chuàng)面特別是深度燒傷創(chuàng)面是主要感染源，對深度燒傷創(chuàng)面進(jìn)行早期切痂、削痂植皮，是防治全身性感染的關(guān)鍵措施。合理應(yīng)用抗生素 針對致病菌選擇抗生素，貴在病菌侵入伊始及時用藥。其他綜合措施 包括營養(yǎng)支持、糾正水與電解質(zhì)紊亂、維護(hù)臟器功能等。外科學(xué)（第9版）七、創(chuàng)面處理（一）簡單清創(chuàng)指燒傷早期在不對病人造成較大干擾前提下的簡單清創(chuàng)方法。在早期創(chuàng)面處理時，除化學(xué)燒傷及合并毒素或嚴(yán)重污染者外，多采用簡單清創(chuàng)，主要目的是清潔及消毒創(chuàng)面，清除殘留異物及污染物，盡量減輕徹底清創(chuàng)刷洗創(chuàng)面對傷員的強(qiáng)烈刺激和危害。外科學(xué)（第9版）（二）早期清創(chuàng)后創(chuàng)面的處理早期清創(chuàng)后的非手術(shù)治療：可采用包扎治療、半暴露治療和暴露療法。Ⅰ度燒傷：無需特殊處理，能自行消退。但應(yīng)注意保護(hù)創(chuàng)面，如燒灼感重，可涂薄層油脂。小面積淺Ⅱ度燒傷：如水皰皮完整，應(yīng)予保存，只需抽去水皰液，消毒包扎，水皰皮可充當(dāng)生物敷料，保護(hù)創(chuàng)面、減痛，且有利于創(chuàng)面愈合。如水皰皮已撕脫，可以無菌油性敷料包扎。除非敷料浸濕、有異味或有其他感染跡象，不必經(jīng)常換藥，以免損傷新生上皮。如創(chuàng)面已感染，應(yīng)勤換敷料，清除膿性分泌物，保持創(chuàng)面清潔，多能自行愈合。外科學(xué)（第9版）（三）深度燒傷處理由于壞死組織多，組織液化、細(xì)菌易于定植，應(yīng)外用抗菌藥物。常用的有效外用藥有1%磺胺嘧啶銀霜劑、碘附等。外用抗菌藥物只能一定程度抑制細(xì)菌生長。深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷多主張采用積極的手術(shù)治療，包括早期切痂或削痂，并立即皮膚移植。早期外科手術(shù)能減少全身性感染發(fā)病率，降低臟器并發(fā)癥，提高大面積燒傷的治愈率，并縮短住院日。外科學(xué)（第9版）電燒傷和化學(xué)燒傷第二節(jié)一、電燒傷（一）定義電流通過人體所引起的燒傷稱為電燒傷。其嚴(yán)重程度取決于電流強(qiáng)度和性質(zhì)（交流或直流、頻率）、電壓、接觸部位的電阻、接觸時間長短和電流在體內(nèi)經(jīng)路等因素。外科學(xué)（第9版）（二）臨床表現(xiàn)全身性損害（電損傷）輕者有惡心、心悸、頭暈或短暫的意識障礙；重者昏迷，呼吸、心跳驟停，但如及時搶救多可恢復(fù)。電休克恢復(fù)后，病人在短期內(nèi)可遺留頭暈、心悸、耳鳴、眼花、聽覺或視力障礙等，但多能自行恢復(fù)。電流通過頭部者以后可發(fā)生白內(nèi)障。局部損害（電燒傷）有“入口”和“出口”，入口較出口處重。入口處常炭化，形成裂口或洞穴，燒傷常深達(dá)肌肉、肌腱、骨骼，損傷范圍常外小內(nèi)大；沒有明顯的壞死層面；局部滲出較一般燒傷重，包括筋膜腔內(nèi)水腫；由于鄰近血管的損害，常出現(xiàn)進(jìn)行性壞死，傷后壞死范圍可擴(kuò)大數(shù)倍。外科學(xué)（第9版）電燒傷入口電燒傷出口電燒傷入口和出口創(chuàng)面外科學(xué)（第9版）（三）電燒傷治療現(xiàn)場急救使病人迅速脫離電源，用干木棒、干竹桿等不導(dǎo)電的物體將電源撥開，或立即關(guān)閉電閘等。如病人呼吸、心跳已停止，即應(yīng)行口對口人工呼吸和胸外心臟按壓等復(fù)蘇措施。復(fù)蘇后還應(yīng)注意心電監(jiān)護(hù)。液體復(fù)蘇早期補(bǔ)液量應(yīng)多于一般燒傷。對深部組織損傷應(yīng)充分估計(jì)，由于肌肉和紅細(xì)胞的廣泛損害，釋放大量的血紅蛋白和肌紅蛋白，在酸血癥的情況下，很易沉積于腎小管，導(dǎo)致急性腎衰竭。為此，在多補(bǔ)充液體的同時，應(yīng)補(bǔ)充碳酸氫鈉以堿化尿液；還可用甘露醇利尿，每小時尿量應(yīng)高于一般燒傷的標(biāo)準(zhǔn)。外科學(xué)（第9版）創(chuàng)面處理清創(chuàng)時應(yīng)注意切開減張，盡早切除壞死組織植皮，包括可疑的間生態(tài)組織。當(dāng)組織缺損多，肌腱、神經(jīng)、血管、骨骼暴露者，在徹底清創(chuàng)后，應(yīng)用皮瓣修復(fù)。對壞死范圍難以確定，可以異體皮或異種皮暫時覆蓋，2～3天后，再行探查，繼續(xù)清創(chuàng)，創(chuàng)造條件植皮。床旁常備止血帶與止血包，防血管破裂大量出血而致休克。早期全身應(yīng)用抗生素應(yīng)特別警惕厭氧菌感染，局部應(yīng)暴露，過氧化氫溶液沖洗、濕敷。注射破傷風(fēng)抗毒素。外科學(xué)（第9版）二、化學(xué)燒傷（一）定義由化學(xué)制劑引起的燒傷?；瘜W(xué)燒傷的特點(diǎn)是有些化學(xué)物質(zhì)在接觸人體后，除立即損傷外，還可繼續(xù)侵入或被吸收，導(dǎo)致進(jìn)行性局部損害或全身性中毒?；瘜W(xué)燒傷的防治，無論在平時或戰(zhàn)時都很重要。外科學(xué)（第9版）立即解脫被化學(xué)物質(zhì)浸漬的衣物。連續(xù)大量清水沖洗，時間應(yīng)不少于30分鐘。注意五官的沖洗，以免嚴(yán)重角膜損傷致盲或?qū)е缕渌蠊?。急救時使用中和劑并非上策，除耽誤時間外，還可因匆忙中濃度選擇不當(dāng)或中和反應(yīng)中產(chǎn)熱而加重?fù)p害。早期輸液量可稍多，加用利尿劑以排出毒性物質(zhì)。已明確為化學(xué)毒物致傷者，應(yīng)選用相應(yīng)的解毒劑或?qū)箘?二)

一般處理原則外科學(xué)（第9版）（三）酸燒傷常見的是硫酸、硝酸和鹽酸燒傷，均可使組織脫水，組織蛋白沉淀、凝固，故一般無水皰。硫酸燒傷后痂呈深棕色，硝酸者為黃褐色，鹽酸者為黃色。一般燒傷越深，痂的顏色越深，質(zhì)地越硬，痂內(nèi)陷也越深。早期感染較輕，淺Ⅱ度多可痂下愈合；深度燒傷脫痂較遲，脫痂后肉芽創(chuàng)面愈合較慢，因而瘢痕增生常較一般燒傷明顯。創(chuàng)面處理同一般燒傷。外科學(xué)（第9版）（四）堿燒傷以氫氧化納、氨、石灰及電石燒傷較常見。

強(qiáng)堿可使組織細(xì)胞脫水并皂化脂肪,

堿離子還可與蛋白結(jié)合，形成可溶性蛋白,

向深部組織穿透，若早期處理不及時，創(chuàng)面可繼續(xù)擴(kuò)大或加深，并引起劇痛?？列詨A燒傷創(chuàng)面呈黏滑或皂狀焦痂，色潮紅，有小水皰，創(chuàng)面較深。焦痂或壞死組織脫落后，創(chuàng)面凹陷，邊緣潛行，常不易愈合。強(qiáng)堿燒傷后急救時要盡早沖洗，時間至少30分鐘。一般不主張用中和劑。如創(chuàng)面pH達(dá)7以上，可用2%硼酸濕敷創(chuàng)面，再沖洗。沖洗后最好采用暴露療法，以便觀察創(chuàng)面變化，深度燒傷應(yīng)盡早切痂植皮。其余處理同一般燒傷。外科學(xué)（第9版）（四）磷燒傷除因皮膚上的磷接觸空氣自燃引起燒傷外，還由于磷燃燒氧化后生成五氧化二磷，對細(xì)胞有脫水和奪氧作用，遇水則形成磷酸，造成磷酸燒傷，使創(chuàng)面繼續(xù)加深。磷吸收后能引起肝、腎、心、肺等臟器損害。急救時應(yīng)將傷處浸入水中，以隔絕氧氣，以免繼續(xù)燃燒。應(yīng)在水下移除磷粒，用1%硫酸銅涂布，可形成無毒性的磷化銅，便于識別和移除。但必須控制硫酸銅的濃度不超過1%，以免銅中毒。忌用油脂類敷料，可用3%～5%碳酸氫鈉濕敷包扎。深度磷燒傷，應(yīng)盡早切痂植皮，受侵犯的肌肉應(yīng)廣泛切除。如肌肉受侵范圍較廣或侵及骨骼，必要時可考慮截肢，以防嚴(yán)重或致死性磷中毒。外科學(xué)（第9版）凍傷第三節(jié)一、什么是凍傷凍傷是低溫寒冷侵襲所引起的損傷，分兩類：一類稱非凍結(jié)性凍傷，由10℃以下至冰點(diǎn)以上的低溫加以潮濕條件所造成，如凍瘡、戰(zhàn)壕足、水浸足、水浸手等。另一類稱凍結(jié)性凍傷，由冰點(diǎn)以下的低溫（一般在-5℃以下）所造成，分局部凍傷（又稱凍傷）和全身凍傷（又稱凍僵）。外科學(xué)（第9版）二、非凍結(jié)性凍傷（一）臨床表現(xiàn)足、手等部位常見，先有寒冷感和針刺樣疼痛，皮膚蒼白，可起水皰；去除水皰皮后見創(chuàng)面發(fā)紅、有滲液；并發(fā)感染后形成糜爛或潰瘍。常有個體易發(fā)因素，易復(fù)發(fā)，可能與患病后局部皮膚抵抗力降低有關(guān)。外科學(xué)（第9版）（二）預(yù)防和治療冬季在野外勞動、執(zhí)勤時，應(yīng)有防寒、防水服裝?；歼^凍瘡者、特別是兒童，在寒冷季節(jié)應(yīng)注意手、足、耳等的保暖，并可涂擦防凍瘡霜劑。發(fā)生凍瘡后，局部表皮未糜爛者可涂凍瘡膏，每日濕敷數(shù)次。有糜爛或潰瘍者可用含抗菌藥和皮質(zhì)甾的軟膏，也可用凍瘡膏。戰(zhàn)壕足、水浸足除了局部處理，還可用溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的中藥以改善肢體循環(huán)。外科學(xué)（第9版）三、凍結(jié)性凍傷（一）臨床表現(xiàn)1.

局部表現(xiàn)：凍傷創(chuàng)面依損害程度一般分為四度。Ⅰ度（紅斑性凍傷） 損傷在表皮層。受凍皮膚紅腫、充血，自覺熱、癢或灼痛。癥狀多在數(shù)日后消失。愈合后除表皮脫落外，不留瘢痕。Ⅱ度（水皰性凍傷） 損傷達(dá)真皮層。除上述癥狀外，紅腫更顯著，伴有水皰，皰內(nèi)為血清樣液，有時可為血性。局部疼痛較劇，但感覺遲鈍，對針刺、冷、熱感覺消失。1～2天后皰內(nèi)液體吸收，形成痂皮。如無感染，2～3周后脫痂痊愈，一般少有瘢痕。外科學(xué)（第9版）（3）Ⅲ度（焦痂性凍傷）

損傷達(dá)全皮層，嚴(yán)重者可深至皮下組織、肌肉、骨骼，甚至使整個肢體壞死。開始復(fù)溫后，可表現(xiàn)為二度凍傷，但水皰為血性，隨后皮膚逐漸變褐、變黑，以至壞死。有的一開始皮膚即變白，逐漸壞死。一般多為干性壞死，但如有廣泛血栓形成、水腫和感染時，也可為濕性壞死。（4）Ⅳ度凍傷（壞疽性凍傷）

損傷深達(dá)肌肉、骨骼，甚至肢體壞死，表面呈死灰色、無水皰；壞死組織與健康組織的分界在20日左右明顯，通常呈干性壞死，也可并發(fā)感染而成濕性壞疽。局部表現(xiàn)類似三度凍傷，治愈后多留有功能障礙或致殘。外科學(xué)（第9版）2.全身表現(xiàn)全身凍傷開始時有寒戰(zhàn)、蒼白、發(fā)紺、疲乏、無力、打呵欠等表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)肢體僵硬、幻覺或意識模糊甚至昏迷、心律失常、呼吸抑制、心跳呼吸驟停。病人如能得到搶救，其心跳呼吸雖可恢復(fù)，但常有心室纖顫、低血壓、休克等，呼吸道分泌物多或發(fā)生肺水腫，尿量少或發(fā)生急性腎衰竭，其他器官也可發(fā)生功能障礙。外科學(xué)（第9版）1．急救和復(fù)溫迅速脫離低溫環(huán)境和冰凍物體。衣服、鞋襪等凍結(jié)不易解脫者，可立即用40℃左右溫水使冰凍融化后脫下或剪開。迅速復(fù)溫是急救的關(guān)鍵，方法是：用40～42℃恒溫溫水浸泡肢體或浸浴全身，在15～30分鐘內(nèi)使體溫迅速提高至接近正常。溫水浸泡至肢端轉(zhuǎn)紅潤、皮溫達(dá)36℃左右為度。全身凍僵浸泡復(fù)溫時，一般待肛溫回復(fù)到32℃左右，即應(yīng)停止繼續(xù)復(fù)溫。對心跳呼吸驟停者要施行心臟按壓和人工呼吸。（二）治療外科學(xué)（第9版）2．局部凍傷的治療Ⅰ度凍傷創(chuàng)面保持清潔干燥，數(shù)日后可治愈。Ⅱ度凍傷經(jīng)過復(fù)溫、消毒后，創(chuàng)面干燥者可加軟干紗布包扎。有較大的水皰者，可將皰內(nèi)液體吸收后，用干紗布包扎，或涂凍傷膏后暴露。創(chuàng)面已感染者局部使用抗生素，采用包扎或半暴露療法。Ⅲ度和Ⅳ度凍傷多用暴露療法，保持創(chuàng)面清潔干燥，待壞死組織邊界清楚時予以切除，創(chuàng)面應(yīng)及早植皮，對并發(fā)濕性壞疽者常需截肢。Ⅳ度和廣泛二度凍傷還需全身治療：①注射破傷風(fēng)抗毒素。②選用改善血循環(huán)的藥物。③抗生素防治感染。④補(bǔ)充高熱量、高蛋白和高維生素飲食。外科學(xué)（第9版）3．全身凍傷的治療復(fù)溫后首先要防治休克和維護(hù)呼吸功能。防治休克主要是補(bǔ)液、選用血管活性藥、除顫等。為防治腦水腫和腎功能不全，可使用利尿劑。保持呼吸道通暢、給氧和呼吸興奮劑、防治肺部感染等。其他處理如糾正酸堿失衡和電解質(zhì)失衡、維持營養(yǎng)等。全身凍傷常合并局部凍傷，應(yīng)加強(qiáng)創(chuàng)面處理。外科學(xué)（第9版）本章小結(jié)本章主要介紹了以下內(nèi)容：第一節(jié)

熱力燒傷傷情判斷；治療原則；現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送與初期處理；燒傷休克診斷防治；燒傷全身性感染診斷防治；創(chuàng)面處理的基本方法。第二節(jié) 電燒傷和化學(xué)燒傷電燒傷的臨床表現(xiàn)和治療；化學(xué)燒傷一般處理原則；不同類型酸燒傷特點(diǎn)和治療。第三節(jié) 凍傷非凍結(jié)性凍傷的臨床表現(xiàn)和防治；凍結(jié)性凍傷的臨床表現(xiàn)和防治。第十三章燒傷、凍傷、蛇咬傷、犬咬傷、蟲蜇傷目錄第四節(jié) 蛇咬傷第五節(jié) 犬咬傷第六節(jié) 蟲蜇傷蛇咬傷第四節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握蛇咬傷的急救措施蛇咬傷的臨床表現(xiàn)蛇毒的成份及分類外科學(xué)（第9版）王錦蛇蛇咬傷（snake

bite）以南方為多，毒蛇咬傷可引起嚴(yán)重中毒。環(huán)紋華游蛇一、蛇的分類蛇分為毒蛇與無毒蛇兩大類。無毒蛇：如王錦蛇、環(huán)紋華游蛇等。外科學(xué)（第9版）蛇毒組成：多種毒蛋白、溶組織酶以及多肽的復(fù)合物。神經(jīng)毒為主的，如金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇等；血液毒為主的，如竹葉青、五步蛇（尖吻蝮）、蝰蛇、龜殼花蛇等；混合毒的，如眼鏡王蛇、眼鏡蛇等。尖吻蝮蛇金環(huán)蛇眼鏡蛇外科學(xué)（第9版）二、臨床表現(xiàn)（一）局部癥狀無毒蛇牙痕無毒蛇咬傷時，齒痕，局部稍痛，可起水皰，無全身反應(yīng)。毒蛇咬傷時，局部腫脹，皮膚出現(xiàn)血皰、瘀斑、甚至局部組織壞死。毒蛇牙痕毒蛇咬傷無毒蛇咬傷外科學(xué)（第9版）二、臨床表現(xiàn)（二）全身表現(xiàn)可表現(xiàn)虛弱、口周感覺異常、肌肉震顫，或是寒顫發(fā)熱、煩躁不安，頭暈?zāi)垦?、言語不清，惡心嘔吐、吞咽困難，肢體軟癱、腱反射消失、呼吸抑制，循環(huán)呼吸衰竭?？砂l(fā)生肺水腫、低血壓、心律失常；皮膚黏膜及傷口出血，血尿、尿少，出現(xiàn)腎功能不全及多器官衰竭。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查化驗(yàn)檢查可見血小板、纖維蛋白原減少，凝血酶原時間延長，血肌酐、非蛋白氮增高，肌酐磷酸激酶增加，肌紅蛋白尿等異常改變。外科學(xué)（第9版）三、治療（一）急救措施現(xiàn)場急救：以布帶等物綁扎傷肢的近心端，綁扎后每隔30分鐘左右松解1次，每次1～2分鐘，擠壓傷口周圍，將毒液排出。傷口處理：①

0.05%高錳酸鉀液或3%過氧化氫沖洗,拔出毒蛇牙,傷口較深者切開真皮層少許。②

2000～6000U蛋白酶加于0.05%普魯卡因或注射用水10～20ml，封閉傷口外周或近側(cè)，必要時間隔12～24小時可重復(fù)。外科學(xué)（第9版）三、治療（二）解毒藥物蛇藥：中成藥：如季德勝蛇藥；新鮮草藥：如七葉一枝花、八角蓮，半邊蓮、田薹黃、白花蛇舌草等?？股叨狙澹河们靶枳鬟^敏試驗(yàn)，陽性者采用脫敏注射法。單價：已知蛇類咬傷；多價：未知蛇類咬傷。外科學(xué)（第9版）三、治療（三）其他療法重點(diǎn)是區(qū)分蛇毒類別，對癥支持治療。常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒素及抗菌藥物防治感染。必要時輸注血漿、紅細(xì)胞。出現(xiàn)呼吸困難者，必要時行氣管切開或用呼吸機(jī)輔助呼吸，同時注意保護(hù)各種臟器功能。犬咬傷第五節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解犬咬傷的臨床表現(xiàn)犬咬傷的急救措施外科學(xué)（第9版）一、臨床表現(xiàn)潛伏期：自狂犬咬傷后到發(fā)病可有10天到數(shù)月的潛伏期，一般為30～60天。初期：發(fā)病初起時傷口周圍麻木、疼痛，漸漸擴(kuò)散到整個肢體；中期：繼之出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁、易興奮，乏力、吞咽困難，恐水以及咽喉痙攣，伴流涎、多汗、心率快；晚期：最后出現(xiàn)肌癱瘓、昏迷、循環(huán)衰竭而死亡。咬痕犬咬傷外科學(xué)（第9版）二、治療（一）傷口處理淺小的傷口：常規(guī)消毒。深大的傷口：清創(chuàng)，清除異物與壞死組織，消毒沖洗傷口，3%過氧化氫液淋洗；開放引流，避免一期縫合。（二）破傷風(fēng)抗毒素注射破傷風(fēng)抗毒素1500U，清創(chuàng)術(shù)前給予抗生素預(yù)防感染。外科學(xué)（第9版）（三）注射狂犬疫苗狂犬病免疫球蛋白（RIG，20IU/kg體重）作傷口周圍浸潤注射，狂犬病疫苗主動免疫分別于傷后當(dāng)天和傷后第3、7、14、28天各注射一劑，共5劑。如曾經(jīng)接受過全程主動免疫，僅在傷后當(dāng)天與第3天強(qiáng)化主動免疫各一次。狂犬病預(yù)后差、死亡率高，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)預(yù)防。嬰兒可以接種含針對狂犬病的聯(lián)合疫苗。蟲蜇傷第六節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解蜂蜇傷的處理各種蟲蜇傷的臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）（一）

臨床表現(xiàn)局部反應(yīng)：蜜蜂蜇后，局部出現(xiàn)紅腫、疼痛，數(shù)小時后可自行消退。如蜂刺留在傷口內(nèi)，可引起局部化膿。一、蜂蜇傷蜇痕蜂蜇傷外科學(xué)（第9版）全身反應(yīng)：黃蜂蜂毒的毒性較劇烈，可出現(xiàn)全身癥狀。群蜂蜇傷后癥狀嚴(yán)重，除皮膚紅腫外，還有頭暈?zāi)垦！盒膰I吐，面部浮腫、呼吸困難、煩躁不安，出現(xiàn)昏迷、休克甚至死亡。對蜂毒過敏者，即使單一蜂蜇也可引發(fā)嚴(yán)重的全身反應(yīng)。一、蜂蜇傷外科學(xué)（第9版）（二）

治療局部治療：蜜蜂蜇傷后拔除蜂刺，局部