個人申請工傷認(rèn)定表怎么填寫范文

個人申請工傷認(rèn)定表怎么填寫范文第1篇個人申請工傷認(rèn)定表怎么填寫范文第1篇申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：

用人單位：單位地址：法人代表：

請求事項(xiàng)

申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷

事實(shí)情況

7月20日15時許，王某在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)

根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。

申請人：王某(按手印)

1月15日

個人申請工傷認(rèn)定表怎么填寫范文第2篇請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。

事實(shí)與理由

被申請人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異?；瑒游赐Ｖ沟接行恢茫斐缮暾埲藊xx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

敬禮!

20xx年x月x日

個人申請工傷認(rèn)定表怎么填寫范文第3篇申請人:XX縣中板廠,住所地:XX縣XX鎮(zhèn)號。

負(fù)責(zé)人:,職務(wù):廠長。

被申請人:XX縣人事勞動和社會保障局,住所地:

負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長

申請人因不服被申請人年12月2日作出的XX字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請。

復(fù)議請求:

一、請求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請人作出的X人勞社字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定;

二、請求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。

事實(shí)與理由:

一、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。

(一)并非是在工作時間受傷。申請人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機(jī)才能開工,開機(jī)時間就是生產(chǎn)組工人的工作時間,不開機(jī)就不是工作時間。年10月8日上午受傷當(dāng)時,所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷。

(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的。

(三)受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為。申請人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機(jī),申請人更不會安排操作旋切機(jī),擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為。

2、開機(jī)主觀上不是為了工作。申請人所有生產(chǎn)組都是需要相互配合的,特別是機(jī)長不開機(jī)時,生產(chǎn)組根本無法工作,在沒有工作安排的情況下,

簽名：

日期：年月日

個人申請工傷認(rèn)定表怎么填寫范文第4篇1、《職工工傷事故備案表》48小時內(nèi)快報(bào);

2、用人單位事故調(diào)查報(bào)告書;

3、《職工工傷認(rèn)定申請表》1份(封面申請人處加蓋單位公章);

4、職工個人的工傷認(rèn)定申請書(用A4紙打印、本人簽字按手印);

5、受傷害職工的身份證復(fù)印件;

6、兩人以上的證人證言(本人書寫并按手印)，需提供身份證復(fù)印件、家庭詳細(xì)地址、電話號碼;

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷職工的診斷證明書、初診病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書【以上材料提供原件(原件退回)及復(fù)印件】;

8、勞動合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實(shí)勞動關(guān)系)的有效證明材料;

9、法定代表人身份證明(復(fù)印件);

10、用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件;

11、受傷害職工的作息時間表及考勤記錄。

同時屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

1、職工死亡的，提交死亡證明;

2、在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交_門的證明或者其他相關(guān)證明;

3、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交_門的證明或者相關(guān)部門的證明;

4、上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明、受傷職工的受傷前實(shí)際居住地證明和實(shí)際居住地到工作單位的路線圖;

5、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;

6、在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;

7、屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn);

8、直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

9、人力資源和社會保障行政部門要求必須提供的其他材料。

個人申請工傷認(rèn)定表怎么填寫范文第5篇個人工傷認(rèn)定申請書【范文一】

****市人民法院：

你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的`依據(jù)是：1****2******3*****。

在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

申請人：

年月日

單位工傷認(rèn)定申請書【范文二】

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

個人申請工傷認(rèn)定表怎么填寫范文第6篇申請人：

被申請人：

請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

申請人：xx

20xx年xx月xx日

個人申請工傷認(rèn)定表怎么填寫范文第7篇xx市勞動能力鑒定委員會：

本人，姓名xxx，身份證號xxx，是xx單位名稱的職工。自xx月在此公司工作，從事xx工作崗位或工種。x年x月x日進(jìn)行工傷認(rèn)定，認(rèn)定書編號：xxxxxxxxxxx。受傷害的經(jīng)過（可參照工傷認(rèn)定書內(nèi)容）。具體診療過程xxxxx。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為：xxxx。

單位給出的停工留薪期已滿，根據(jù)醫(yī)生要求，本人介紹目前病情概況，需要繼續(xù)治療，不能正常工作。特申請延長停工留薪期至20XX年x月x日。

申請人(簽字)：xx

xxxx年xx月xx日

個人申請工傷認(rèn)定表怎么填寫范文第8篇申請人：XX縣中板廠，住所地：XX縣XX鎮(zhèn)號。

負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：廠長。

被申請人：XX縣人事勞動和社會保障局，住所地：

負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：局長

申請人因不服被申請人年12月2日作出的XX字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定，現(xiàn)依法提出復(fù)議申請。

復(fù)議請求：

一、請求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請人作出的X人勞社字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定；

二、請求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。

事實(shí)與理由：

一、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。

（一）并非是在工作時間受傷。申請人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資，開工受天氣及原材料影響，工作時間是不確定的，開機(jī)才能開工，開機(jī)時間就是生產(chǎn)組工人的工作時間，不開機(jī)就不是工作時間。年10月8日上午受傷當(dāng)時，所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長去維修機(jī)器，完全關(guān)閉了旋切機(jī)，并未開工，住在廠內(nèi)，尚處于休息狀態(tài)，并不是在工作時間受傷。

（二）在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi)，只要他呆在廠內(nèi)，他的任何受傷都是在廠內(nèi)，如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的，也是極不公平和極不科學(xué)的。

（三）受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為。申請人有嚴(yán)格的崗位分工，任何人不得越崗操作，工作崗位是鋸木，而不是切板，剛到申請人廠里工作20多天，根本就不會操作旋切機(jī)，申請人更不會安排操作旋切機(jī)，擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為，其行為不是為了工作，不能創(chuàng)造勞動價值，反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為。

2、開機(jī)主觀上不是為了工作。申請人所有生產(chǎn)組都是需要相互配合的，特別是機(jī)長不開機(jī)時，生產(chǎn)組根本無法工作，在沒有工作安排的情況下，擅自開機(jī)的目的顯然不是為了工作，不是為老板加工木材，完全是為了好奇、學(xué)習(xí)等個人目的而去違規(guī)開機(jī)。

二、被申請人認(rèn)定為因工負(fù)傷證據(jù)不足，程序嚴(yán)重違法，沒有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)。

（一）被申請人所依據(jù)的證據(jù)僅是幾個不明身份的人的證詞，所有證詞雷同，其證人據(jù)申請人調(diào)查均與存在親屬等利害關(guān)系，完全是刻意捏造事實(shí)、信口雌黃、惡意串通，證詞不可信，不能作為證據(jù)使用。

（二）被申請人未向申請人作任何調(diào)查，甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯(lián)系，直到看到被申請人的認(rèn)定書，申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經(jīng)啟動了工傷認(rèn)定程序，被申請人僅憑等人的一面之詞就輕率認(rèn)定，是嚴(yán)重違反法律規(guī)定的。

（三）被申請人在向等人單方調(diào)查核實(shí)的過