手術(shù)室護(hù)理查房課件

1例經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)手術(shù)護(hù)理查房手術(shù)室護(hù)理查房1-手術(shù)室護(hù)理查房1-查房目標(biāo)、流程

目標(biāo)：

1.熟悉經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)體位、術(shù)中配合、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)。

2.通過(guò)這次查房，使手術(shù)室護(hù)士能進(jìn)一步熟悉和掌握經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)配合的關(guān)鍵。流程：收集資料――評(píng)估病人－－提出問(wèn)題－－制定解決問(wèn)題的方法――重點(diǎn)內(nèi)容討論――總結(jié)查房體會(huì)。

手術(shù)室護(hù)理查房1-重點(diǎn)分析內(nèi)容：

１直腸癌手術(shù)病人麻醉配合２手術(shù)體位的擺放３術(shù)中用物及特殊器械的準(zhǔn)備４操作步驟與配合要點(diǎn)５手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中的無(wú)瘤技術(shù)配合

6直腸癌手術(shù)病人術(shù)前常見(jiàn)的心理問(wèn)題手術(shù)室護(hù)理查房1-擬提問(wèn)問(wèn)題1.直腸癌根治術(shù)Miles術(shù)體位、擺放體位時(shí)應(yīng)該注意些什么？2.如何更好的配合麻醉師進(jìn)行麻醉，給患者心理支持幫助減輕恐懼感？

3.如何做好麻醉恢復(fù)期病人的觀察與護(hù)理？

4.直腸癌根治術(shù)Miles術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)步驟？

5.手術(shù)操作中我們?nèi)绾巫龊脽o(wú)瘤技術(shù)配合?6.針對(duì)病人心理狀態(tài)，如何進(jìn)行疏導(dǎo)？手術(shù)室護(hù)理查房1-現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史情況

現(xiàn)病史：大便帶血半年余，門診以“直腸癌”收入院。既往史：冠心病10年，9年前行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)。個(gè)人史：抽煙30年，每天30支左右，飲酒20年，每天約250g。

手術(shù)室護(hù)理查房1-輔助檢查陽(yáng)性指標(biāo)及處理情況

心臟彩超：EF57%,心肌運(yùn)動(dòng)減低，左室舒張功能減低。心血管內(nèi)科會(huì)診，診斷為老年退行性心臟瓣膜??；處理：定期復(fù)查心臟超聲，暫不予藥物處理。腹部彩超：殘余尿250ml，前列腺增大伴結(jié)石。泌尿外科會(huì)診，處理：直腸手術(shù)時(shí)行膀胱造瘺術(shù)；直腸手術(shù)后擇期行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。血?dú)夥治觯篜O2:78mmHg;呼吸內(nèi)科會(huì)診，印象：低氧血癥。目前無(wú)特殊處理，術(shù)后注意監(jiān)護(hù)，復(fù)查血?dú)夥治?。手術(shù)室護(hù)理查房1-病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

手術(shù)切口清潔程度：Ⅱ類手術(shù)切口（相對(duì)清潔手術(shù)）麻醉分級(jí)（ASA）分級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，以喪失工作能力，威脇生命安全。手術(shù)類別：器官切除手術(shù)。手術(shù)持續(xù)時(shí)間：完成手術(shù)可能超過(guò)３小時(shí)。手術(shù)室護(hù)理查房1-病人心理狀態(tài)評(píng)估

晚上睡眠不好焦慮心境，擔(dān)心、擔(dān)憂緊張、不能放松活動(dòng)不靈活表情僵硬、肌張力高、面色蒼白漢密頓焦慮評(píng)分15分，明顯存在焦慮癥狀手術(shù)室護(hù)理查房1-病人手術(shù)安全核查（麻醉實(shí)施前）

病人姓名、性別、年齡正確手術(shù)方式以確認(rèn)手術(shù)部位與標(biāo)示正確手術(shù)、麻醉知情同意麻醉方式確認(rèn)皮膚完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確無(wú)過(guò)敏史、皮試結(jié)果陰性術(shù)前備血濃縮紅細(xì)胞4單位，血漿600ml手術(shù)室護(hù)理查房1-病人手術(shù)體位評(píng)估

并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：周圍神經(jīng)損傷、血管受壓、軟組織損傷、體位性低血壓。截石位要求：既要保證充分暴露手術(shù)視野，便于術(shù)者操作，又要使病人在手術(shù)中盡可能處于舒適的位置，同時(shí)還要做到防止術(shù)中因體位不當(dāng)而引起的各種損傷手術(shù)室護(hù)理查房1-手術(shù)所需器械、物品準(zhǔn)備

直腸癌根治術(shù)，Miles術(shù)物品準(zhǔn)備：腹會(huì)陰單、手術(shù)衣、盆子、探查、縫合包、腸鉗、腹腔自動(dòng)拉鉤、特大S拉鉤、無(wú)菌持物鉗、零用巾、23#刀片、吸引器管（頭）、電刀（長(zhǎng)、短）、45×30cm粘貼手術(shù)巾、45×45㎝粘貼手術(shù)巾、腹腔引流管（6×9）、雙腔氣囊導(dǎo)尿管（16#）、引流袋、凡士林油紗布、縫針（●5×14、●6×17、●10×20、●10×34、▲10×34）、絲線（0#、1#、4#、7#）、敷貼、病理袋、硬膜外包。直腸癌根治術(shù)，保肛手術(shù)除Mils術(shù)物品準(zhǔn)備，另備荷包鉗，荷包線，管型吻合器，弧形切割閉合器（contour）纖維結(jié)腸鏡結(jié)腸息肉電切術(shù)，準(zhǔn)備吸引裝置、結(jié)腸鏡顯示系統(tǒng)、鈦夾、電凝裝置。膀胱造瘺術(shù)，準(zhǔn)備膀胱造瘺管。手術(shù)室護(hù)理查房1-

護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)問(wèn)直腸癌根治術(shù)Miles術(shù)是什么體位？巡回護(hù)士：直腸癌根治術(shù)Miles術(shù)體位是膀胱截石位，骶尾部墊一方墊。護(hù)士長(zhǎng)：為達(dá)到截石位要求，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，擺放體位時(shí)我們應(yīng)該注意些什么？巡回護(hù)士：體位的擺放應(yīng)由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)，在擺置截石位時(shí)，支腿架外側(cè)要墊上軟墊，支腿架不宜過(guò)高，應(yīng)與大腿在仰臥屈髖時(shí)的高度相等，大腿與軀干縱軸呈90°～100°。腿托應(yīng)托在小腿肌肉豐滿的部位，與小腿平行，膝關(guān)節(jié)彎曲90°～100°。雙下肢分開(kāi)約80°～90°，以避免對(duì)腘窩的直接壓迫，從而防止血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成和小腿筋膜高壓綜合征的發(fā)生，同時(shí)避開(kāi)了腓骨頭的擠壓，有利于避免腓總神經(jīng)及肌肉韌帶的損傷。

體位配合手術(shù)室護(hù)理查房1-

巡回護(hù)士：另外還要注意

1.擺放體位時(shí)，既要有利于手術(shù)野的暴露，也要注意高度，外展度勿超過(guò)正常的生理限度。

2.及時(shí)提醒手術(shù)助手和洗手護(hù)士勿壓迫病人的膝部，上臂外展角度<90°，勿使手術(shù)助手推擠手臂，防止外來(lái)的重力壓迫給患者造成損傷。

3.老年手術(shù)病人，骨質(zhì)有可能疏松，擺放體位時(shí)應(yīng)做到輕、柔、穩(wěn)，勿動(dòng)作粗暴。另外在擺置體位時(shí)，護(hù)士還應(yīng)注意避免病人過(guò)多地或不必要地暴露。在手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)對(duì)病人肢體進(jìn)行按摩，以促進(jìn)血液回流，改善神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。手術(shù)室護(hù)理查房1-麻醉配合

護(hù)士長(zhǎng)：我們知道直腸癌根治術(shù)麻醉方式是硬膜外加全身麻醉，我們?nèi)绾胃玫呐浜下樽韼熯M(jìn)行麻醉，給患者心理支持幫助減輕恐懼感呢？巡回護(hù)士：首先明確，麻醉配合應(yīng)由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)椎管內(nèi)麻醉時(shí)

1、向患者講解有關(guān)麻醉的基本知識(shí)，體位及注意事項(xiàng)，給予患者心理支持，減輕其恐懼感。

2、穿刺前應(yīng)先建立靜脈通路，保持輸液通暢，保證搶救通路。

3、協(xié)助麻醉師安置體位。穿刺時(shí)，巡回護(hù)士幫助病人取側(cè)臥位，護(hù)士站在患者腹側(cè)面協(xié)助患者屈曲，兩手抱膝大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，腰背部向后弓成弧形，使棘突間隙張開(kāi)便于穿刺，背部平齊手術(shù)臺(tái)邊緣，避免前俯或后傾，以利于穿刺操作。

4、調(diào)節(jié)燈光至適當(dāng)位置。手術(shù)室護(hù)理查房1-5、巡回護(hù)士負(fù)責(zé)開(kāi)啟麻醉穿刺包，傾倒碘伏消毒液、無(wú)菌生理鹽水，刀口敷貼一個(gè)。一切操作均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作要求。

6、穿刺時(shí)應(yīng)觀察患者的面色、表情、呼吸及脈搏等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知麻醉醫(yī)生。

7、穿刺完畢協(xié)助患者恢復(fù)平臥位。整個(gè)麻醉過(guò)程應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，及時(shí)覆蓋不影響麻醉操作的身體部位全麻的護(hù)理配合

1、協(xié)助麻醉醫(yī)生檢查患者口腔，如有義齒，將其取出。

2、建立靜脈通道，連接三通接頭，以便于靜脈給藥。

3、連接負(fù)壓吸引裝置，準(zhǔn)備好急救藥品和器材。

4、協(xié)助麻醉醫(yī)生備齊各種物品，如氣管導(dǎo)管、喉鏡、牙墊等，剪好固定膠布。手術(shù)室護(hù)理查房1-5、若有一名麻醉醫(yī)生時(shí)，手術(shù)巡回護(hù)士應(yīng)在麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑下靜脈給藥。

6、麻醉誘導(dǎo)及插管時(shí)，在床旁看護(hù)密切注視插管情況，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救直至套管固定連接好呼吸機(jī)管道。

7、麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期間，尤其注意關(guān)閉手術(shù)間門，停止不必要的交談，保持室內(nèi)安靜。

8、全麻過(guò)程中注意保障患者的權(quán)益和舒適，避免暴露隱私或受傷。護(hù)士長(zhǎng)：我們?nèi)绾巫龊寐樽砘謴?fù)期病人的觀察與護(hù)理？護(hù)士甲：1、持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，并詳細(xì)記錄；患者徹底清醒方可送回病房。

2、保持各管道通暢；準(zhǔn)確記錄出入量。

手術(shù)室護(hù)理查房1-3、氣管拔管時(shí)，麻醉變淺，氣管導(dǎo)管機(jī)械性刺激、切口疼痛、吸痰操作等，使腎上腺素能神經(jīng)過(guò)度興奮，血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致血漿腎上腺素濃度明顯增高。因此，拔管過(guò)程中要注意監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心率變化。

4、蘇醒期患者煩躁不安，護(hù)士要守在床旁，上好約束帶，將患者臥位固定穩(wěn)妥；防止因煩躁而墜床、輸液管脫出、引流管拔出等意外情況發(fā)生。

5、麻醉清醒或剛清醒時(shí)，將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除分泌物，防止分泌物誤吸造成窒息、肺不張或吸入性肺炎。

6、腰麻患者，術(shù)后去枕平臥6小時(shí)。

7、注意保暖，有條件最好使用變溫毯，必要時(shí)提前預(yù)熱被褥或暖箱。手術(shù)室護(hù)理查房1-

護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)問(wèn)直腸癌根治術(shù)Miles術(shù)適應(yīng)癥有哪些？巡回護(hù)士：直腸癌根治術(shù)Miles術(shù)適應(yīng)癥有：

⑴低位直腸癌；

⑵已明顯浸潤(rùn)肛門直腸環(huán)的直腸癌；

⑶肛管和肛門周圍惡性腫瘤。護(hù)士長(zhǎng)：直腸手術(shù)部位深，臺(tái)上配合時(shí)我們往往看不到手術(shù)野，熟悉手術(shù)步驟非常重要，哪直腸癌根治術(shù)Miles術(shù)具體的手術(shù)步驟如何？器械護(hù)士：洗手護(hù)士在術(shù)前提前15-20分鐘洗好手，鋪好無(wú)菌器械車，整理并檢查所需器械、敷料及物品是否完備，刀剪是否銳利，與巡回護(hù)士清點(diǎn)紗布、紗布?jí)|、縫針等，協(xié)助醫(yī)生鋪開(kāi)刀巾。手術(shù)步驟及配合手術(shù)室護(hù)理查房1-

直腸癌根治術(shù)Miles術(shù)手術(shù)主要分兩個(gè)步驟：腹部手術(shù)流程、會(huì)陰手術(shù)流程⒈腹部手術(shù)流程常規(guī)消毒鋪巾，粘貼護(hù)膚膜，開(kāi)腹、探查、牽開(kāi)腹壁（自動(dòng)拉鉤、濕紗布2塊）↓游離乙狀結(jié)腸系膜、側(cè)腹膜，剪開(kāi)后腹膜向下游離至直腸（三彎鉗、電刀）↓暴露骶前間隙，游離直腸后方至盆底至尾骨尖水平（特大S拉鉤、三彎鉗、長(zhǎng)剪刀）↓打開(kāi)直腸膀胱或直腸子宮陷凹（長(zhǎng)鑷、剪刀），↓手術(shù)室護(hù)理查房1-

游離直腸側(cè)韌帶，切斷結(jié)扎直腸中動(dòng)脈、靜脈（1#或4#絲線），牽開(kāi)腸管并清除周圍淋巴組織（三彎鉗、剪刀）↓切斷直腸上動(dòng)脈、靜脈，切斷乙狀結(jié)腸動(dòng)、靜脈（7#線結(jié)扎）↓切斷乙狀結(jié)腸（K利鉗、腸鉗），將遠(yuǎn)端殘端套指套結(jié)扎或縫扎濕紗布包裹（7#絲線）↓切除左下腹外側(cè)皮膚約3㎝作造瘺口，將乙狀結(jié)腸近端拖出造瘺口縫合，無(wú)菌油紗布覆蓋造瘺口（●5×140#線）↓縫合后腹膜，固定乙狀結(jié)腸近端系膜（●6×171#線）↓手術(shù)室護(hù)理查房1-

清點(diǎn)用物，沖洗關(guān)腹（腹膜、腹直肌前鞘：●10×347#線；皮下組織：●10×341#線；皮膚：▲10×341#線）↓擦凈切口周圍血跡、覆蓋切口（敷貼）。會(huì)陰手術(shù)流程環(huán)繞肛門梭形切口（距肛門2-3cm環(huán)形切口），切開(kāi)皮膚、皮下、切斷肛提肌↓顯露坐骨肛管窩脂肪并清除（甲狀腺拉鉤、電刀）↓切斷直腸下血管與恥骨尾骨肌（●10×207#縫扎或7#斷線）↓分離并切斷直腸及肛管周圍組織手術(shù)室護(hù)理查房1-↓

用卵圓鉗將乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端及直腸自直腸口拖出↓骶前置引流管（腹腔引流管6×9）↓清點(diǎn)用物無(wú)誤，逐層關(guān)閉（肌肉：●10×207#線；皮膚：▲10×341#線）↓擦凈血跡，覆蓋切口（敷貼）。巡回護(hù)士：另外腹部手術(shù)、會(huì)陰手術(shù)器械、敷料應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)，避免混肴。會(huì)陰手術(shù)建議有器械護(hù)士上臺(tái)配合，這樣更有利于器械物品的清點(diǎn)，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。手術(shù)室護(hù)理查房1-無(wú)瘤技術(shù)配合

護(hù)士長(zhǎng)：癌腫瘤手術(shù)過(guò)程中的操作不當(dāng)，可使癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、脫落、種植，是術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素。有研究證實(shí)：手術(shù)時(shí)切除癌組織前后(注：切除癌腫后換器械、紗布、手套)分別收集器械、紗布、手套上的脫落細(xì)胞送病理檢驗(yàn)，結(jié)果切除癌組織前陽(yáng)性率27%，切除后陽(yáng)性率2%。因此加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格無(wú)瘤技術(shù)操作是一項(xiàng)重要的任務(wù)。哪在手術(shù)中操作我們?nèi)绾巫龊脽o(wú)瘤技術(shù)配合呢？器械護(hù)士：手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中的無(wú)瘤原則

1.不接觸的隔離技術(shù)

2.嚴(yán)格遵循不切割原則和整塊切除的根治原則手術(shù)室護(hù)理查房1-3.手術(shù)操作順序（1）探查由遠(yuǎn)至近：（2）先結(jié)扎腫瘤的出、入血管，再分離腫瘤周圍組織：（3）先處理遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，再處理鄰近淋巴結(jié)

4.盡量銳性分離，少用鈍性分離

5.術(shù)中化療藥等的應(yīng)用手術(shù)前準(zhǔn)備用物抗癌藥物（可采用價(jià)格較低的氟尿嘧啶250mg×４～６支）、手術(shù)薄膜、雙套縫合針﹑刀片、電刀筆﹑吸引器，并增加手術(shù)零用巾2～3條、40-42℃左右溫?zé)o菌蒸餾水6～8瓶。手術(shù)室護(hù)理查房1-

手術(shù)中操作配合

1、洗手護(hù)士首先整理器械車，把車上的器械左右兩處放置，分別為切瘤前和切瘤后器械，切瘤前的器械下加鋪手術(shù)零用巾，手術(shù)中如需用切瘤后器械，不可用手直接取拿，可用干紗布?jí)|隔拿，避免癌細(xì)胞污染。擦血用的紗布及時(shí)更換不可重復(fù)使用，用后棄于臺(tái)下盆中，決不可清洗再用。

2、手術(shù)鋪單時(shí)粘帖手術(shù)薄膜，并加紗布?jí)|保護(hù)。

3、手術(shù)探查時(shí)盡量少接觸癌腫，避免對(duì)癌腫擠、壓和刀切。

4、腸道手術(shù)時(shí)，首先用帶子按規(guī)定長(zhǎng)度將癌腫的上下腸管系緊后用注射器向腸管內(nèi)注入抗癌藥物（氟尿嘧啶250mg×2支）以避免癌細(xì)胞擴(kuò)散，然后進(jìn)行組織游離。切斷腸管時(shí)將系帶部位同時(shí)切除。術(shù)中及時(shí)提醒自己和醫(yī)生嚴(yán)格無(wú)瘤技術(shù)操作，盡量少接觸癌腫。

5、癌腫切除后不要放在臺(tái)上，及時(shí)放入臺(tái)下標(biāo)本袋中。用手術(shù)室護(hù)理查房1-

過(guò)的器械全部更換，包括電刀筆、刀片、縫針等，所有參加手術(shù)人員更換手套，必要時(shí)加穿手術(shù)衣。洗手護(hù)士更換擦拭器械的濕紗布，切口旁和器械臺(tái)加蓋手術(shù)零用巾，撤器械車上零用巾。沒(méi)有條件更換的器械在無(wú)菌盆中用無(wú)菌蒸餾水浸泡10min以上，再用蒸餾水從上往下沖洗后應(yīng)用。蒸餾水可使癌腫細(xì)胞破碎、溶解。

6、手術(shù)結(jié)束關(guān)閉切口前，用溫?zé)釤o(wú)菌蒸餾水充分浸泡，根據(jù)情況放置抗癌藥物，氟尿嘧啶250mg×2支加入50ml生理鹽水中倒入腹腔內(nèi)以殺滅和控制脫落癌細(xì)胞，減少術(shù)中播散。手術(shù)室護(hù)理查房1-心理護(hù)理

護(hù)士長(zhǎng)：對(duì)手術(shù)的心理干預(yù)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)實(shí)施有針對(duì)性，針對(duì)這位病人心理狀態(tài)，我們?nèi)绾芜M(jìn)行疏導(dǎo)？器械護(hù)士：病人漢密頓焦慮評(píng)分15分，明顯存在焦慮癥狀。1.術(shù)前向病人介紹有關(guān)手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，告訴病人手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生已反復(fù)研究過(guò)病情并確定了詳細(xì)的手術(shù)方案和麻醉方法，讓病人知道大多數(shù)手術(shù)是安全的，是在充分麻醉、無(wú)痛情況下進(jìn)行的，突出分析病案的有利條件，使病人知道醫(yī)護(hù)人員對(duì)其病情是了如指掌的，對(duì)手術(shù)是負(fù)責(zé)任