?？谱o理常規(guī)

目錄

第一章危重病人護理常規(guī)

一、危重病人一般護理常規(guī).................................3

二、呼吸困難護理常規(guī).....................................3

三、顱內(nèi)高壓護理常規(guī).....................................4

四、高熱護理常規(guī).........................................4

五、驚厥護理常規(guī).........................................5

六、咯血的護理常規(guī).......................................5

七、彌漫性血管內(nèi)凝血護理常規(guī).............................5

八、休克護理常規(guī).........................................6

九、昏迷護理常規(guī).........................................6

十、經(jīng)口氣管插管病人的護理常規(guī)...........................8

H-一、急性左心衰護理常規(guī).................................8

十二、過敏性休克護理常規(guī).................................8

十三、急性有機磷農(nóng)藥中毒護理常規(guī).........................9

第二章分級護理常規(guī)

一、特級護理常規(guī)........................................10

二、一級護理常規(guī)........................................10

三、二級護理常規(guī)........................................10

四、三級護理常規(guī)........................................11

第三章特殊檢查護理常規(guī)

一、特殊檢查一般護理常規(guī)...............................12

二、胃鏡檢查護理常規(guī)....................................12

三、腸鏡檢查護理常規(guī)....................................13

四、腦血管造影護理常規(guī)..................................13

五、CT掃描護理常規(guī)......................................13

第四章內(nèi)科疾病護理常規(guī)

一、內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)...............................14

二、循環(huán)系統(tǒng)疾病護理常規(guī)...............................14

（一）、循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)..................................14

（二）、心絞痛護理常規(guī)............................................15

（三）、急性心肌梗死護理常規(guī)......................................15

（四）、急性心衰護理常規(guī)..........................................15

（五）、心臟瓣膜病護理常規(guī)........................................16

（六）、心律失常護理常規(guī)..........................................16

（七）、原發(fā)性高血壓護理常規(guī)......................................17

（八）、慢性心衰護理常規(guī).........................................18

三、消化系統(tǒng)疾病護理常規(guī)..............................18

（一）、消化系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)..................................18

（二）、急性胰腺炎護理常規(guī)..........................................18

（三）、上消化道出血護理常規(guī)......................................19

（四）、肝硬化護理常規(guī)............................................19

（五）、胃炎護理常規(guī)..............................................19

（六）、肝性腦病護理常規(guī).........................................20

四、血液系統(tǒng)疾病護理常規(guī).............................20

（一）、血液系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī).................................20

（二）、過敏性紫瘢護理常規(guī).....................................21

（三）、貧血護理常規(guī).............................................21

（四）、急性白血病護理常規(guī).....................................22

五、神經(jīng)系統(tǒng)疾病護理常規(guī).............................22

（一）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī).................................22

（二）、腦梗死護理常規(guī)...........................................22

（三）、腦出血護理常規(guī)...........................................22

（四）、癲癇護理常...............................................23

（五）、蛛網(wǎng)膜下腔出血護理常規(guī)...............................................23

第一章危重病人護理常規(guī)

一、危重病人一般護理常規(guī)

一、護士應日夜予以慎密，全面的觀察，及時分析判斷疾病的發(fā)展和變化情況，必要

時設專人護理。

二、將嚴密觀察的結(jié)果和治療的經(jīng)過及護理措施詳細按要求規(guī)范記錄于危重病人護理

記錄單上，以供醫(yī)生作診療參考和采取相應的護理措施。

三、加強臨床護理：

1.眼的保護：眼瞼不能自行閉合的病員，應涂紅霉素眼膏或覆蓋凡士林紗布以保護角

膜。

2.做好口腔護理，保持口腔清潔，以增進病人食欲。

3.預防壓瘡發(fā)生：①經(jīng)常幫助病人變換體位，加強受壓部位的護理；②鼓勵病人定時

作深呼吸或叩背，幫助分泌物排出；③注意保持病人肢體的功能位置，病情許可時，可每

日2-3次為病人肢體作被動運動。

4.保持呼吸道通暢，昏迷病人應將病人的頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出呼吸道的分泌

物，保持呼吸道通暢。

5.注意大小便的情況：如發(fā)生尿潴留，可采取幫助病員排尿的方法，以減輕病員痛

苦，必要時在無菌操作下導尿。大便干結(jié)的病人可用簡易通便法或灌腸幫助病人排便。

6.安全護理：對意識喪失，澹妄、躁動的病人要有安全防護措施；牙關緊閉，抽搐的

病人，要用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上下齒之間防舌咬傷：室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作

要輕，避免由于刺激而引起抽搐。

7.密切觀察生命體征的變化：如出現(xiàn)呼吸和心搏驟停，要立即派人通知醫(yī)生，并立即

采取胸外心臟按壓及人工呼吸等急救措施。

二、呼吸困難護理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)。

【護理評估】

1.仔細觀察呼吸困難發(fā)作的情況，有無伴隨癥狀，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發(fā)

熱、喘鳴、下肢水腫等。

2.評估呼吸的頻率、深度及節(jié)律，觀察面色、神志等變化。

3.對重度呼吸困難者，評估有無焦慮和恐懼。

【護理措施】

1.患者宜解松衣、被，取舒適的坐位或半坐臥位休息。

2.遵醫(yī)囑給予吸氧。

3.給予清淡、不易發(fā)酵（不產(chǎn)氣）、易消化的飲食。

4.對外源性哮喘患者，去除過敏原如花粉、植物等。

5.保持呼吸道通暢。呼吸困難伴痰多者，應給予吸痰。必要時，做好氣管插管或切開

的急救準備。

三、顱內(nèi)高壓護理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)。

【護理評估】

1.評估患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔，神志及尿量。

2.仔細觀察有無頭痛、嘔吐等，注意嘔吐物的性狀。

3.觀察是否有腦疝的形成，如出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大、脈搏緩慢、意識模糊、劇烈頭

痛、噴射狀嘔吐等。

【護理措施】

1.絕對臥床休息，宜抬高頭部15度一30度，頭偏向一側(cè)。

2.吸氧。

3.保持呼吸道通暢，及時吸痰、拍背，避免頭部屈曲。遵醫(yī)囑給予霧化吸入。必要時

作好氣管切開的準備。

4.遵醫(yī)囑應用脫水、利尿劑，控制液體總攝入量。應用脫水劑時，靜脈輸注速度應按

要求執(zhí)行，并防止液體外滲或外漏。

5.保持大便通暢。

6.高熱按高熱護理常規(guī)。

四、高熱護理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)。

【護理評估】

1.評估體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意發(fā)熱的特點及伴隨癥狀，觀察皮膚有無皮疹、

出血點、麻疹、瘀斑、黃染等。

2.評估患者的意識狀態(tài)。

3.評估患者皮膚的溫度、濕度及彈性。

【護理措施】

1.疑似傳染病時，先行一般隔離，確診后按傳染病隔離要求隔離。

2.患者絕對臥床休息。對于煩躁不安、神志不清、澹妄、驚厥者，加床欄，防止墜

床，必要時使用約束帶。

3.給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的易消化食物，少食多餐鼓勵患者多飲水，出汗

多時注意補充含鹽飲料；

4.對體溫在39℃以上者，可施行物理降溫。在頭部、腋下與腹股溝等大血管處置冰

袋，或采用32—36℃的溫水擦?。ㄑ翰』颊叱猓虿捎美潲}水灌腸。如患者出現(xiàn)寒

顫，應停止降溫。

5.經(jīng)物理降溫無效者，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。但對原因不明的高熱，慎用藥物降溫。

對年老、體弱及嬰幼兒應注意藥物劑量。

6.高熱期間，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時1次，必要時隨時測量。物理降

溫后半小時，及時測量體溫并記錄。

7.保持衣著及被蓋適中。大量出汗時，及時更換衣服。體溫驟降時，應給予保溫，避

免直接吹風，防止著涼。

8.保持口腔和皮膚清潔。

9.及時采集各種標本。

五、驚厥護理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)。

【護理評估】

1.詢問患者過去有無類似的發(fā)作史，是否有誘發(fā)驚厥的相關腦部疾病或全身性疾病。

2.評估患者、驚厥類型、持續(xù)時間和發(fā)作頻率。

3.評估體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識狀態(tài)的變化。

4.觀察患者有無黃疸、皮疹、脫水等。

5.評估驚厥有無伴隨癥狀，如發(fā)熱、高血壓、瞳孔擴大、舌咬傷、劇烈頭痛等。

【護理措施】

1.病室環(huán)境宜安靜、光線稍暗。集中安排患者的各種檢查、治療和護理，以免誘發(fā)驚

厥。

2.驚厥發(fā)作時患者宜解開衣領，取半臥位、頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。

3.對有驚厥發(fā)作史的患者應設床欄，必要時給予約束。驚厥發(fā)作時，切勿用力牽拉或

按壓患者肢體。

4.抽搐嚴重及發(fā)維者，給予吸氧。有痰時，及時給予吸痰。隨時做好氣管切開等急救

準備。

5.遵醫(yī)囑及時給予抗驚厥藥物，觀察生命體征變化和驚厥緩解情況。

六、咯血的護理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)

【護理評估】

1.評估患者有無易引起咯血的基礎疾病，如支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血

液病史等，詢問既往有無咯血史、有無不良嗜好，注意咯血的誘因。

2.仔細觀察咯血量、顏色、持續(xù)時間及頻率。

3.評估咯血有無伴隨癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發(fā)熱、胸痛、嗆咳、皮膚黏膜出

血、黃疸、貧血等。

4.評估生命體征、意識狀態(tài)、肺部體征及全身營養(yǎng)狀況。

5.觀察再咯血征象及窒息的先兆，如胸悶、氣促、呼吸不暢、情緒緊張、面色灰暗、

喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能：如噴射性大咯血突然停止，提示可能為窒息所致。

【護理措施】

1.患者咯血未明確診斷之前，暫行呼吸道隔離。

2.患者咯血量少時，適當休息。大量咯血時，絕對臥床休息，宜去枕平臥，頭偏向一

側(cè)或取患側(cè)臥位；躁動不安者，加床欄。

3.大咯血時禁食?？┭Ｖ购螅o予溫熱的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免進食刺激性強和

粗糙的食物。

4.及時發(fā)現(xiàn)再咯血和窒息的先兆，及時通知醫(yī)師，作好搶救準備。

5.大咯血的護理①護士守護床旁，細心安撫患者，消除焦慮、恐懼心理。②發(fā)現(xiàn)患者

突然大咯血，如現(xiàn)場無任何搶救設備，應立即將患者上半身移向床邊，取俯臥朝下傾斜體

位，輕拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使軀體與床面呈45℃,托起頭部向背側(cè)稍屈

曲，撬開牙關，清除口腔內(nèi)血塊，輕拍背部，以清除咽部積血。③床旁備有搶救設備時，

將患者平臥，撬開牙關，迅速行口腔、咽部負壓吸引，吸出血液和血凝塊。④若吸引無

效，立即準備和配合行氣管插管或氣管切開。

6.咯血停止且病情穩(wěn)定后，向患者講解如何避免咯血的誘因，預防再咯血。

七、彌漫性血管內(nèi)凝血護理常規(guī)

按系統(tǒng)專科疾病一般護理。

【護理評估】

1.評估是否存在易引起彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的基礎疾病。

2.評估出血傾向，如患者出現(xiàn)自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位遍及全身，皮膚、黏膜、傷

口及穿刺部位；或出現(xiàn)內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血等。

3.評估休克或微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如血壓下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困難、發(fā)組及

神志改變等。

4.評估微血管栓塞表現(xiàn)，如淺層栓塞，表現(xiàn)為皮膚發(fā)組，進而壞死、脫落；深部器官

栓塞，可出現(xiàn)急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、顱內(nèi)高壓綜合征等。

5.評估微血管病性溶血表現(xiàn)，如呈進行性貧血。

【護理措施】

L患者絕對臥床休息，使用床欄，防止墜床。

2.給予高蛋白、豐富維生素、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。消化道出血時，應禁食；

昏迷患者給予鼻飼。

3.做好口腔、皮膚護理。

4.有廣泛性出血傾向時，延長穿刺部位壓迫的時間；鼻出血時，可用0.1%鹽酸腎上

腺素棉球或碘仿紗布填塞鼻腔；高熱時，禁用酒精物理降溫。

5.應用抗凝劑期間，密切觀察出血癥狀，及時采集血標本。同時備好魚精蛋白，以便

對抗肝素使用過量。

6.備齊搶救藥物和器械，隨時準備搶救患者。

八、休克護理常規(guī)

按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)。

【護理評估】

1.嚴密觀察患者的生命體征、神志等變化。

2.評估患者精神狀態(tài)、皮膚的色澤、溫度、是否有出血點、瘀斑，口唇、甲床有無發(fā)

維，四肢是否厥冷，了解微循環(huán)灌流情況。

3.評估水、電解質(zhì)及酸堿失衡，如有無口渴、惡心、嘔吐、皮膚彈性改變、呼吸氣味

和節(jié)律改變等。

4.對于創(chuàng)傷性休克者，評估傷口出血；感染性休克者，重點觀察體溫；心源性休克

者，觀察心率和心律變化。

【護理措施】

1.患者取中凹位，頭部和下肢適當抬高30度與平臥位交替，以減輕頭部缺血缺氧，

改善呼吸，促進末梢循環(huán)。對躁動患者使用床欄或約束帶，防止墜床。

2.保暖，防止寒冷加重微循環(huán)衰竭。使用熱水袋時，水溫不應超過50℃,防止燙

傷。

3.吸氧，保持呼吸道通暢。有義齒者，取出義齒；抽搐頻繁者，使用牙墊，防止咬傷

舌頭；及時吸痰、拍背，預防吸入性肺炎。

4.保持呼吸道通暢，必要時建立兩條靜脈通路。

5.使用升血壓藥期間，密切觀察血壓變化，防止液體外漏。

九、昏迷護理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)。

【護理評估】

1.詢問患者家屬或知情人發(fā)病前狀況，有無急性感染、高血壓、冠心病、糖尿病、肝

病、肺源性心臟病、腎炎，以及是否使用麻醉性藥物等。

2.評估患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意呼氣中有無異味。

3.檢查瞳孔大小、對光反射，以及兩側(cè)是否對稱，檢查眼底有無改變、皮膚色澤、肢

體溫度等O

4.檢查有無顱腦外傷，有無耳、鼻出血、舌咬傷等。

5.檢查有無深、淺反射異常，有無癱瘓、腦膜刺激征等。

6.觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀。

【護理措施】

1.患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，取下活動義齒，保持呼吸道通暢。

2.病床使用床欄。對于躁動不安、澹妄患者，必要時使用約束帶；對于痙攣或抽搐

者，可用開口器或牙墊置于兩臼齒之間，防舌咬傷；對于舌后墜者，應用舌鉗將舌拉出，

以免舌根后墜阻礙呼吸。去除發(fā)夾、修剪指甲，防止自傷。

3.保持床單平整、清潔、干燥，每2小時1次更換體位或翻身，有條件者睡氣墊床。

床上擦浴每天1次，保持全身皮膚清潔。病情許可的情況下，給予肢體被動活動，防肢體

萎縮和足下垂。

4.對于眼瞼不能閉合者，涂四環(huán)素眼膏，每日2—3次，并用濕鹽水紗布蓋眼，防止角

膜損傷。

5.口腔護理3次/日，酌情選用漱口水。對于口唇干裂者，涂潤滑油膏；張口呼吸

者，以濕鹽水紗布敷蓋口鼻。

6.保持大小便通暢。對于留置導尿管者，消毒尿道口2次/日，及時傾倒尿液和更換

尿引流袋。

7.記錄24小時出入量，做好床頭交接。

8.配備搶救藥品和器械。

十、經(jīng)口氣管插管病人的護理常規(guī)

（一）、插管配合要點：

1.擺放體位：將病人頭后伸仰臥位，肩下墊一小枕，抬高肩部，使口、咽喉、氣管三

者保持在一條直線上。

2.清除異物：放置開口器使口張開，用吸痰器吸引清理口腔及咽喉部的分泌物，暴露

視野，取下義齒。

3.氣囊充氣：導管插好后推出管芯，取出喉鏡，立即連接簡易呼吸囊，捏呼吸囊給肺

內(nèi)輸送氣體，試聽兩肺呼吸音，證實插管位置合適后，用5ml注射器向氣管導管氣囊內(nèi)注

入3—5ml空氣，將簡易呼吸囊與氧氣連接好。

4.固定：確定深度后，安置牙墊，用寬膠布在導管外漏的刻度作標記，將導管及牙墊

固定牢固，另加一條系帶，長度依據(jù)患者頭顱大小，繞過枕后和耳廓上方在插管上系好，

在環(huán)繞1—2圈打結(jié)，松緊以插管不滑動為準，防止氣管導管左右移動或脫出。

5.連接呼吸囊及氧氣：證實氣管插管位置合適后，調(diào)整好氧氣流量及氧濃度，連接氧

氣管，將氧氣管與簡易人工呼吸囊或者呼吸機相連，按照呼吸次數(shù)給病人加壓給氧

（二）、插管程序

將危重病人抬入搶救室，擺仰臥位，墊高肩部，抬頸壓額法打開氣道，接通氧氣，判

斷病人有無呼吸，有呼吸時給予高流量吸氧，準備用物，需要時插管；如無呼吸立即給予

面罩一呼吸囊輔助呼吸，并將搶救車推至患者身旁，用開口器強迫病人張口，左手緊握喉

鏡柄，鏡片由病人右口角置入，將舌體推向左側(cè)，再移向中線，用喉鏡向上、向后、向右

用力提起，充分暴露聲門后輕輕向前推進，暴露懸雍垂，咽腔和會厭。見聲門后，迅速將

氣管導管置入，使氣囊剛好位于聲門下，取出導管管芯，放置牙墊，取出喉鏡，聽診上腹

部、腋中線、腋前線、胸部左右兩側(cè)確定導管位置，用5ml注射器吸空氣給氣囊充氣3-

5ml恰好封閉氣道，用膠布固定導管和牙墊，連接簡易呼吸囊或呼吸機進行呼吸支持。

（三）、插管后的護理

1.預防插管移位和脫出：妥善固定，及時清理口腔周圍皮膚并保持干燥，防止固定膠

布脫落。

2.防止牙墊移位：牙墊和氣管導管固定在一起，如果牙墊松動、移位，應及時取下膠

布重新固定，防止牙墊移位或滑出，或造成牙齒直接咬導管，阻礙通氣。

3.掌握氣囊充氣量：氣管導管氣囊充氣量約3-5ml,以氣管導管外圍不漏氣為準，

留置導管時間最長不能超過72小時，留置期間每2-4小時放氣一次，每次約5—10分鐘，

放氣時用5nli注射器抽出氣囊內(nèi)氣體約3—5ml為宜，定時放氣充氣，避免氣囊對氣管壓迫

時間過久造成管內(nèi)黏膜蒼白壞死。

4.及時正確吸痰：吸痰時由左手食指及中指夾住插管，無名指與小指置患者口角處，

夾緊固定，拇指阻斷負壓，右手持吸痰管，旋轉(zhuǎn)向上提出，邊吸邊提，徹底將導管下端的

痰液及分泌物吸凈，吸痰時若導管下端有阻力不易插入吸痰時，則提示氣道有堵塞，可能

為痰痂，應進行氣道濕化，徹底吸痰。

5.氣道濕化：氣管插管后為了防止氣道分泌物結(jié)痂、干燥，可用0.9%生理鹽水

500ml加抗生素如先鋒類抗生素，用輸液器正確排氣，再將頭皮針頭直接插入氣管導管側(cè)

壁內(nèi)滴入濕化液，調(diào)節(jié)滴速約5—6滴/min,持續(xù)氣道濕化，防止痰液干燥結(jié)痂堵塞氣管

導管。

6.保持口腔清潔：在不吸痰的情況下，可用鹽水濕紗布單層蓋于病人口、鼻部，紗布

干燥后及時更換，保持濕潤。口腔護理由兩人進行，一人于患者右側(cè)，固定頭部和插管，

另一人于左側(cè)擦洗口腔，每日口腔護理兩次，保持清潔舒適。

7.預防并發(fā)癥：氣管插管常見的并發(fā)癥為聲門、聲門下區(qū)、喉部壓力性創(chuàng)傷，誘發(fā)喉

或支氣管痙攣，心律失常，血壓變化等。為了預防上述可能發(fā)生的并發(fā)癥，應嚴密觀察病

人的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

（四）、拔管的護理

向病人解釋拔管過程，備好插管設備和急救藥品，以便出現(xiàn)異常時急救之用；調(diào)整病

人體位為半臥位，有利于胸部擴張，可防止拔管時誤吸；停止氣道濕化，用吸痰管插入氣

管導管內(nèi)徹底吸痰，同時抽出氣囊內(nèi)氣體，氣囊放氣后，頸部能聽診到吸氣時漏氣氣流，

確定無喉頭水腫或氣道堵塞；囑病人深呼吸，吸氣末時，緩慢將導管拔出，鼓勵病人咳嗽

或深呼吸，觀察病人生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、呼吸方式、心律、血壓、發(fā)維等

情況。

（五）、拔管后的護理

根據(jù)臨床癥狀，拔管后30min可考慮抽血查血氣分析，以面罩持續(xù)高流量給氧。拔管

后給予霧化吸入減少炎癥反應，同時有效稀釋痰液以易咳出。鼓勵病人咳嗽、咳痰，保持

呼吸道通暢。發(fā)現(xiàn)異常及時更換新管重插。

十一、急性左心衰護理常規(guī)

按內(nèi)科及心血管疾病一般護理常規(guī)

【護理評估】

1、評估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。

2、觀察患者的呼吸改變，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預防肺水腫發(fā)生。

3、評估患者有無發(fā)絹，是否缺氧，評估微循環(huán)灌注及水電解質(zhì)平衡情況。

【護理措施】

1、協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。

2、高流量面罩吸氧，流量為5?6L/min、濃度為40%?60%,用50%酒精作濕化吸

氧。必要時，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓吸氧。

3、立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對癥治療。

4、持續(xù)進行心電監(jiān)護，了解患者心率和心律變化，及時發(fā)現(xiàn)潛在的致命性心律失常。

5、加強口腔和皮膚護理，維持皮膚黏膜的完整性。

6、準確記錄24小時出入量，根據(jù)水電解質(zhì)平衡情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液種類及總量。

7、做好患者安全護理，防止墜床。

8、供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。

【健康指導】

1、保持樂觀、開朗，避免心理壓力。

2、鼓勵患者鍛煉身體，增強抵抗力。

3、注意防寒保暖，防止過度疲勞。

4、早期預防和控制基礎疾病

十二、過敏性休克護理常規(guī)

【護理評估】

1、仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。

2.評估患者精神情況，皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注的情況。

3、觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。

【護理措施】

1、一旦確認患者發(fā)生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應的物質(zhì)。

2、就地搶救，將患者平臥。

3、立即皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.5-lmg,小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫(yī)囑隔

20-30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg?

4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。

5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，

行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。

6、遵醫(yī)囑予地塞米松5-10mg靜脈注射或氫化可的松100-200mg加入500ml葡萄糖溶

液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺

等。

7、心臟驟停者，應立即給予心肺復蘇術。

8、評估患者生命體征、尿量，并記錄。

【健康指導】

1、避免接觸過敏源。

2、給予心理疏導，減輕緊張壓力。

十三、急性有機磷農(nóng)藥中毒護理常規(guī)

【護理評估】

1、了解患者發(fā)生中毒的時間、經(jīng)過、毒物吸收的途徑、種類。

2、觀察患者中毒后的生命體征、瞳孔等。

3、評估患者用藥后的皮膚濕度、心率、瞳孔大小等變化，觀察有無阿托品中毒。

4、觀察有無休克、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。

5、評估患者的心理社會狀況，有無焦慮，抑郁等。

【護理措施】

1、迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣物，用肥皂水或1?5%的碳酸氫

鈉溶液沖洗皮膚、黏膜和頭發(fā)。

2、對口服中毒者，及時反復徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水、2%的

碳酸氫鈉溶液或1：5000高鎰酸鉀溶液洗胃（敵百蟲中毒時不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對硫

磷、1059等中毒時，禁用高錦酸鉀溶液洗胃），直至清洗至無藥味為止。

3、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。

4、保持呼吸道通暢，及時有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要

時行氣管插管。

5、持續(xù)進行心電監(jiān)護，詳細記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常立刻通知醫(yī)師予以對癥處理。

6、保持床單元干燥，平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染?；杳曰颊咦⒁獗Ｅ?/p>

7、口服有機磷農(nóng)藥未經(jīng)洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)直至普

食。

8、做好患者口腔護理。

【健康指導】

1、給予適當?shù)男睦硎鑼А?/p>

2、對自殺者的家屬，提供情感支持。

3、宣傳預防有機磷農(nóng)藥中毒的有關知識。

第二章分級護理常規(guī)

一、特級護理常規(guī)

1、對病情危急、隨時需要搶救、各種復雜、疑難、新開展大型手術、各種嚴重損傷和

監(jiān)護室的患者應給予特級護理。

2、嚴密觀察病情變化和生命體征，急救藥品、器材準備齊全，隨時準備搶救，嚴格床

旁交接班。

3、嚴格執(zhí)行各項診療及危重病人護理常規(guī)，保證監(jiān)護使用中的有效性；實施護理操作

安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。

4、認真落實各項護理措施，認真細致做好各項基礎護理和?？谱o理，嚴防并發(fā)癥，確

保病人安全。

5、危重病人必須嚴密觀察病情日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1次，

病情變化隨時記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶

救記錄的，當班護士應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。準確記錄出入

量，危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客觀、完整。

6.保持患者的舒適和功能體位。

7.及時進行心理護理，了解患者心理狀況，適時進行健康教育。

8.嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，防止院內(nèi)感染。

二、一級護理常規(guī)

1.對重癥、大手術后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人，生活部分

自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的病人等應給予一級護理。

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥，按需準備急救器材、藥品及物品，應急措施到

位。

3.嚴密觀察病情，根據(jù)病情測量生命體征，落實各項護理措施。觀察用藥的效果及反

應，按規(guī)定做好各項護理記錄。根據(jù)病人病情記錄頻率，病情變化隨時記錄。

4.每小時巡視患者，觀察病情變化，與患者進行有效溝通，向患者實施心理護理及健

康教育。協(xié)助并指導患者按要求進食，以保證營養(yǎng)的供給。

5.正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施。

6.做好消毒隔離工作，預防院內(nèi)交叉感染。

三、二級護理常規(guī)

1.對急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定及生活部分自理的病人；年老體弱或慢性病、不宜

過多活動的患者給予二級護理。

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥。

3.指導患者臥床休息。在病情允許的情況下，可協(xié)助患者在床上活動或室內(nèi)適當活

動。

4.協(xié)助并指導患者參與各項生活護理，保持皮膚、口腔、衣被等清潔，防止并發(fā)癥。

協(xié)助并指導患者按要求進食，以保證營養(yǎng)的供給。

5.按要求及時巡視患者，注意觀察病情變化、特殊治療用藥后的反應和效果，做好各

項護理記錄。

6.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，根據(jù)病情做好記錄。

7.做好心理護理及健康教育，與患者進行及時有效地溝通。

四、三級護理常規(guī)

1.各疾病康復期、生活能自理的患者給予三級護理。

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥。

3.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，根據(jù)患者病情，測量生命體征，做好記

錄。

4.指導患者進行自我生活護理，保持皮膚、口腔、衣、被等清潔，防止并發(fā)癥。根據(jù)

病情參加一些室內(nèi)集體活動。

5.注意觀察病情，及時巡視患者，了解用藥反應，掌握患者心理狀態(tài)及生活所需。

6.指導患者按要求進食，以保證營養(yǎng)的供給。

7.做好心理護理及健康教育，與患者進行及時有效的溝通。

參考資料：

1.醫(yī)院護理管理規(guī)范，主編，趙萬華，四川省衛(wèi)生廳

2.新編臨床護理常規(guī)，主編，黃金、姜東九，人民衛(wèi)生出版社

第三章特殊檢查護理常規(guī)

一、特殊檢查一般護理常規(guī)

一、按規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑，并作好相關檢查前的護理準備工作。

二、作好特殊檢查前的心理護理，檢查前后的指導，以及費用，檢查流程等相關事項

交待告知，并針對特殊項目檢查督促醫(yī)生履行知情同意，隱私保護簽字等依法執(zhí)業(yè)程序。

三、評估病員，根據(jù)評估情況準備所需物品，安排陪送人員，準備相關藥品，器械等

所需物品。

四、采取必要的安全保護及防受涼等措施。

五、清理并準備床單位，使之處于暫空床狀態(tài)，保證病員回房的休息使用。

二、胃鏡檢查護理常規(guī)

【護理評估】

1.檢查前，詢問患者是否做好檢查前準備，包括禁食12小時，禁飲6小時；幽門梗

阻者檢查前2日、1日晚上分別洗胃；曾做胃腸X線釧餐造影者，3日內(nèi)不宜作胃鏡檢查；

有活動性義齒者應取下，以免檢查中誤吸，了解藥物過敏史。

2.評估患者的心理狀況，有無恐懼，害怕。

3.檢查儀器的工作性能是否完好。

【護理配合措施】

1.檢查前，向患者簡要解釋檢查目的，過程和配合要點。說明檢查過程中，可能會出

現(xiàn)惡心、腹脹等不適。

2.安撫患者，消除患者心理緊張和恐懼。

3.在明確患者無藥物過敏史的前提下，檢查前10分鐘給患者含服咽部麻醉劑和祛泡

劑。

4.扶助患者躺于診查床，取左側(cè)臥位，枕頭與肩同高，頭微曲，下肢屈曲，解開衣

領，放松褲帶。

5.指導患者配合檢查。檢查開始，教患者張口咬好口圈，鏡前端涂上潤滑劑后從口腔

插入咽喉，囑患者作吞咽動作，以便胃鏡順勢送入食管。如果患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，囑深

呼吸。

6.檢查中，觀察患者口圈有無脫落，避免咬壞鏡子。同時，如遇胃內(nèi)粘液，血跡量多

等而影響視野清晰度時，用20ml注射器吸水經(jīng)鉗道管沖洗。

7.必要時配合醫(yī)師進行活檢術。

8.檢查過程中注意患者病情變化，以防意外。

【健康指導】

1.檢查完后，囑患者不要吞唾液，以免嗆咳。告知患者不要反復用力咳嗽，以免損傷

咽喉部黏膜。

2.檢查后2小時能飲水、進流質(zhì)，4小時后可正常進食。如果患者行活檢后，咽喉部

擦傷，疼痛明顯時，宜當天進食清淡半流質(zhì)軟食，且溫度不宜過熱。

3.交待患者檢查后短時間內(nèi)可能會有咽部不適或疼痛，或聲音嘶啞，不必緊張。

4.叮囑患者檢查后，注意大便顏色，若出現(xiàn)嘔吐、腹痛、發(fā)熱等不適，應及時就醫(yī)。

三、腸鏡檢查護理常規(guī)

【護理評估】

1.檢查前，詢問患者腸道是否按要求進行準備，臨檢查前是否禁食。鋼餐或銀灌腸檢

查后3天內(nèi)不宜作腸鏡檢查。

2.評估患者對腸鏡檢查的了解程度，有無恐懼，害怕等心理，

3.檢查儀器功能是否完好。

【護理配合措施】

1.檢查前，向患者簡要說明檢查目的、過程及注意事項，以便取得患者配合。

2.安撫患者，消除患者緊張和恐懼情緒。

3.協(xié)助患者躺于診查床，取左側(cè)臥位，放松褲帶，

暴露臀部。4.協(xié)助檢查醫(yī)師插鏡，指導患者放

松腹部，密切觀察患者病情變化。5.配合醫(yī)師完成活檢、息肉

摘除、止血等。

6.檢查后詢問患者是否有腹脹、腹痛及排便異常情況。

【健康指導】

1.指導患者進食，一般檢查后即可進食，行內(nèi)鏡下治療者，以無渣飲食為宜。

2.告知患者檢查后，注意大便顏色，若出現(xiàn)腹痛，發(fā)熱等不適，應及時就醫(yī)。

四、腦血管造影護理常規(guī)

【護理評估】

1.了解患者對腦血管造影的認識和心理反應。

2.評估患者是否做好造影前準備：①碘過敏試驗；②禁食4-6小時；③備皮：雙側(cè)

腹股溝、會陰部、大腿上1/3；④備皮后沐?。孩菪g前半小時排空大便：⑥去除頭部飾

物；⑦遵醫(yī)囑術前用藥。

3.妊娠3個月以內(nèi)的孕婦禁做此項檢查。

【護理措施】

1.腦血管造影前向患者及家屬說明目的和注意事項，消除患者緊張心理，以取得患者

酉己哈-o

2.造影完畢，拔除導管，壓迫穿刺點10分鐘，并予沙袋加壓包扎6小時。

3.造影后囑患者平臥12—24小時，穿刺側(cè)肢體制動4小時，沙袋壓迫4小時。

4.觀察穿刺部位有無滲血、局部血腫及足背動脈搏動和遠端皮膚顏色、溫度等。

5.鼓勵多飲水，以促進造影劑排泄。

【健康指導】

1.指導患者在造影中如出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、咽喉不適、呼吸困難等及時告訴

醫(yī)護人員或舉手示意。

2.交待患者造影后保持規(guī)定體位，以免出血。

3.叮囑患者多飲水。

五、CT掃描護理常規(guī)

【護理評估】

1.了解患者對CT掃描的認識和心理準備。

2.評估患者是否做好CT掃描前準備：①需增強掃描者，做好碘過敏試驗；②檢查前

半小時排空大小便；③檢查前如有醫(yī)囑，遵醫(yī)囑用藥。

【護理措施】

1檢查前向患者及家屬解釋其目的及注意事項，消除心理緊張，取得患者的配合。

2.護送患者檢查途中防止過度震動，保持患者頭部平穩(wěn)，防加重病情。

3.CT掃描完后，注意觀察穿刺部位有無滲血、腫脹，以便及時處理。

【健康指導】

1.指導患者在造影中如出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、咽喉不適、呼吸困難等及時告訴

醫(yī)護人員或舉手示意。

2.囑咐患者在造影時勿動頭部，以保持造影圖像清晰。

第四章內(nèi)科疾病護理常規(guī)

一、內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)

1.應用護理程序?qū)颊邔嵤┱w護理。

2.保持病室清潔、整齊、安靜、安全、舒適。

3.遵醫(yī)囑給予分級護理。

4.遵醫(yī)囑給予飲食護理，并給予飲食指導。

5.保證患者適當?shù)幕顒雍统浞值男菹ⅰ?/p>

6.準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察藥物治療的效果及副作用。指導患者正確服藥、觀察藥物療效

及副作用。

7.做好晨晚間護理，保持床單元整潔和干燥，做好皮膚護理和生活護理。

8.入院后，測量體溫、脈搏、呼吸，3次/日。

9.密切觀察患者的生命體征與臨床表現(xiàn)，注意分泌物、排泄物、嘔吐物的性質(zhì)、氣

味、顏色及量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。

10.保持急救物品及藥品的完好。

二、循環(huán)系統(tǒng)疾病護理常規(guī)

（一）、循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)

1、按內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)。

2、給予低鹽、低脂、清淡、易消化的飲食。宜少食多餐，忌暴飲暴食，忌吸煙，飲

酒。

3、遵醫(yī)囑根據(jù)心功能情況，合理安排患者的活動與休息。

4、密切觀察病情變化。

5、準確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)嚴格控制輸液速度，密切觀察藥物的療效和不

良反應。

6、做好?？聘黜棛z查或治療、護理，做好患者健康指導。

7、協(xié)助患者完成生活護理，保持大便通暢。

8、加強心理護理和健康教育，消除不良情緒。

9、保證搶救器械、藥品及用物處于完好狀態(tài)。

（二）、心絞痛護理常規(guī)

【護理評估】

1、評估誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時間，警惕心肌梗發(fā)

生。

2、監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸變化。

3、監(jiān)測心電圖變化，評估有無心肌缺血、心律失常。

4、評估患者對疾病的認知程度和心理狀態(tài)。

【護理措施】

1、根據(jù)患者病情合理安排休息和充分保證足夠的睡眠。疼痛發(fā)作時，立即停止活動，

就地休息。

2、合理飲食，給予低脂肪，低膽固醇、低熱量、適量纖維素的飲食。戒煙酒，不飲濃

茶和咖啡。

3、患者胸痛時給予中等流量的間斷吸氧，

4、心絞痛嚴重時，遵醫(yī)囑舌下含服或靜脈注硝酸甘油等，用藥時注意滴速和血壓。

5、保持大便通暢，必要時使用緩瀉劑等。

6、給予患者安撫和心理支持，指導患者放松，緩解和消除緊張情緒。

【健康指導】

1、指導患者避免誘發(fā)心絞痛的因素，糾正不良生活方式，如避免高脂肪、高膽固醇、

高鹽飲食，避免重體力勞動和劇烈活動，避免情緒激動，戒煙酒，不飲茶和咖啡，避免寒

冷刺激，避免長時間洗澡。

2、告訴家屬疼痛發(fā)作時的處理方式，隨時攜帶“保健盒”，學會正確服藥和療效的觀

察。

3、指導患者認識心肌梗死的先兆。

（三）、急性心肌梗死護理常規(guī)

【護理評估】

1.評價誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，疼痛發(fā)作

時有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療程及不良反應。

2.監(jiān)測心電圖變化，注意有無形態(tài)、節(jié)律等變化，了解心肌缺血程度、有無心律失

常。

3.嚴密監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心率、心律、尿量等變化，注意

潛在并發(fā)癥的發(fā)生，如心力衰竭，心源性休克，心律失常，心搏驟停。

4.評估患者對疾病的認識程度和心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮情緒。

【護理措施】

I、按內(nèi)科循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。

2、囑患者絕對臥床休息3—7天，嚴格限制探視，落實患者的生活護理。

3、胸痛發(fā)作時禁食，2天內(nèi)進食流質(zhì)飲食，之后改為軟食。少量多餐，宜給予低脂

肪，低鹽、低熱量、產(chǎn)氣少、適量纖維素的清淡飲食。

4、持續(xù)心電監(jiān)護3?7天或至生命體征平穩(wěn)。

5、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。

6、控制疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，必要時肌注哌替咤50?lOOmg。

7、預防便秘，保持大便通暢。

8、給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒。

【健康指導】

1、指導患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如：避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；避免

重體力勞動利劇烈活動；避免便秘。

2、堅持服藥，定期復查。

3、指導患者識別心肌梗死的先兆癥狀。

（四）、急性心衰護理常規(guī)

【護理評估】

1、評估可能引起急性心力衰竭的原因，了解既往史。

2、評估患者缺氧的程度，有無煩躁不安等意識障礙、皮膚黏膜顏色有無發(fā)組等。

3、評估患者對疾病認知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、恐懼、害怕等情緒。

【護理措施】

1、協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。

2、急性心衰期暫禁食；病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后，宜低鹽、清淡飲食。

3、給予高流量氧氣吸入。

4、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。

5、持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察血壓、心率、呼吸、神志、尿量等。

6、給予心理支持。

【健康指導】

1、針對患者可能發(fā)生心力衰竭的誘因，給予針對性地預防指導。

2、指導患者在藥物治療的過程中有異常情況，馬上報告醫(yī)護人員。

（五）、心臟瓣膜病護理常規(guī)

【護理評估】

1、監(jiān)測T、P、R、Bp及神志的變化，觀察有無腦、腎、肺等栓塞等并發(fā)癥。

2、評估有無風濕活動的征象，如發(fā)熱、關節(jié)疼痛等。

3、評估有無心力衰竭、心律失常的發(fā)生。如出現(xiàn)呼吸困難、乏力、尿少、水腫及肺部

濕羅音等，提示心力衰竭發(fā)生。

4、評估患者對疾病的認知程度和心理狀態(tài)。

【護理措施】

1、根據(jù)患者心功能情況合理休息和活動，減輕心臟負荷。無癥狀患者均應避免劇烈活

動；有風濕活動時應臥床休息；發(fā)生心力衰竭者，應絕對臥床休息。

2、在心功能代償期應給予以標重為標準的適宜熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化的

飲食。少食多餐。心力衰竭者，應限制鈉鹽攝入。

3、注意觀察和評估病情變化，以盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。高熱、心力衰竭等患者按相應的護

理常規(guī)護理。

4、對于長期臥床的患者，注意口腔和皮膚護理；定時翻身，預防壓瘡和肺部感染；進

行下肢主動或被動活動，預防栓塞。

5、給予患者心理疏導和安撫，消除緊張和恐懼等不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

6、對于特殊治療患者，做好相應的護理。

7、遵醫(yī)囑用藥并觀察療效及副作用。

【健康指導】

1、注意防寒保暖，預防呼吸道感染，以防誘發(fā)風濕熱反復發(fā)作。

2、囑咐患者堅持遵醫(yī)囑服藥，積極控制并發(fā)癥。

3、避免加重心臟負荷的因素。避免劇烈活動和勞累；指導育齡婦女妊娠，心功能III級

以上不宜妊娠，以免加重心臟負擔，造成生命危險。

（六）、心律失常護理常規(guī)

【護理評估】

1、詢問患者既往有無器質(zhì)性心臟病，有無類似發(fā)作病史。

2、評估患者血壓、心率、心律、神志等，評估心律失常發(fā)生的時間、頻率和類型，了

解抗心律失常藥物的效果。

3、評估心律失常發(fā)作時有無伴隨癥狀如脈搏加快或細弱、血壓下降、頭暈、黑蒙、暈

厥、氣短、胸痛等。注意嚴重的心律失?？梢l(fā)的心臟驟停。

4、評估患者對疾病的認知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮情緒。

【護理措施】

1、根據(jù)心律失常的程度和特點合理安排休息和活動。嚴重心律失常者，應臥床休息；

心動過速者，應限制活動；心動過緩者應避免興奮迷走神經(jīng)的活動，如避免排便時屏氣；

室性心動過速者，指導患者嘗試頻繁用力咳嗽，促進心律復律。

2、飲食宜清淡無刺激，避免進食刺激性的食物和飲用興奮性飲料。戒煙、酒。低鉀

時，給予含鉀高的食物，如橙子、香蕉等。

3、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。

4、監(jiān)測血壓、心率、呼吸、神志等。

5、急性心律失常者給予持續(xù)心電監(jiān)護。評估心律失常發(fā)作的時間、頻率和類型。對于

室顫等嚴重的心律失常，及時作急救準備，立即給予復律和心肺復蘇，并遵醫(yī)囑給予生命

支持療法。

6、遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療，觀察藥物的作用及副作用。

7、給予患者安撫和心理支持，穩(wěn)定患者情緒，緩解緊張和焦慮。

【健康指導】

1、指導患者避免誘發(fā)心律失常的誘因。保持心情舒暢，注意勞逸結(jié)合；建立健康的生

活方式，戒煙酒、控制體重：保持大便通暢；及時治療腹瀉、脫水等引起的電解質(zhì)紊亂的

疾??；避免從事高空作業(yè)、駕駛等緊張工作。

2、嚴格遵醫(yī)囑服藥，定期復查。

3、教會患者及其家屬觀察脈搏變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時就醫(yī)。

（七）、原發(fā)性高血壓護理常規(guī)

【護理評估】

1、詢問患者有無原發(fā)性高血壓的危險因素。

2、評估患者的血壓、脈搏、心率、呼吸等，了解血壓的波動范圍。

3、詢問患者有無頭痛、胸悶、惡心等癥狀。

4、評估患者對疾病的認識、用藥史及對治療的依從性。

【護理措施】

1、根據(jù)患者的血壓合理安排休息和活動，保證充足睡眠。血壓控制不理想，波動大

時，應避免劇烈活動：嚴重高血壓出現(xiàn)頭痛、胸悶、惡心等癥狀時應臥床休息。服藥后注

意預防直立型低血壓，如避免突然改變體位，動作宜緩慢等。

2、飲食以低鹽、低脂肪、低膽固醇、優(yōu)質(zhì)蛋白高、含鉀高、清淡為宜。戒煙、酒。

3、密切觀察患者的生命體征，觀察有無頭痛、胸悶、惡心等癥狀，嚴防高血壓危象的

發(fā)生。

4、遵醫(yī)囑給予降壓治療，觀察降壓藥的療效和副作用。

5、保持大便通暢，忌用力大便。

6、并發(fā)心衰、腎功能不全、高血壓腦病者按相關疾病護理常規(guī)護理。

7、給予心理護理，引導患者嚴格遵醫(yī)囑服藥，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

【健康指導】

1、指導患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；避免劇

烈活動：避免便秘；控制情緒，避免過度激動和精神高度緊張；戒煙酒等。

2、向患者強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，堅持服藥，定期復查。

3、教會患者及其家屬測量血壓?；颊呷绯霈F(xiàn)血壓急劇上升、頭痛、胸悶、等不適，須

立即就地休息，盡快到醫(yī)院就診。

（八）、慢性心衰護理常規(guī)

【護理評估】

1、評估可能導致患者慢性心力衰竭的原因，了解既往基礎疾病。

2、評估患者的血壓、心率、呼吸、脈搏及脈壓的變化。

3、評估患者有無周圍血管灌注不良的癥狀，如出汗、脈細數(shù)、皮膚發(fā)涼、失眠、頭暈

等。

4、評估患者有無體靜脈淤血的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹脹、頸靜脈怒張、水腫、肝大

等。

5、評估患者有無腎灌注不足的表現(xiàn)，如尿少、體重增加、水腫等。

6、評估患者有無電解質(zhì)紊亂癥狀，如頭暈、乏力、口渴、心電圖改變。

7、觀察應用洋地黃后有無毒性反應，如惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視及心律失常

等。

8、評估患者對疾病的認知程度及心理狀態(tài)，有無緊張、恐懼、害怕等情緒。

【護理措施】

1、根據(jù)心功能情況合理安排休息，限制活動。心功能四級者絕對臥床休息。

2、給予低鹽、低脂肪、富含維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化的飲食。嚴格控制液體攝入

量。

3、給予氧氣吸入，根據(jù)缺氧的程度調(diào)節(jié)流量。

4、嚴密監(jiān)測生命體征及其他病情變化，發(fā)現(xiàn)任何病情變化及時報告醫(yī)師及處理。

5、遵醫(yī)囑給予藥物，注意觀察藥物的療效和不良反應。使用血管擴張劑，靜脈使用時

控制滴速，注意監(jiān)測血壓變化；使用利尿劑時，以清晨或上午為宜，防止夜尿過多影響睡

眠，并應注意監(jiān)測電解質(zhì)防低鉀、低鈉等發(fā)生；使用洋地黃時，注意脈搏和心電圖變化，

如出現(xiàn)脈搏〈60次、惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視、心律失常等，應立即報告醫(yī)師并停

用。

6、準確記錄出入量，定期測量體重。

7、做好水腫患者的皮膚護理，預防皮膚壓瘡并發(fā)癥。

8、做好心理護理，減輕焦慮情緒。

【健康指導】

1、積極治療原發(fā)病，避免誘因，如呼吸道感染、情緒激動、勞累、飲食過咸等。

2、合理安排休息，恢復期活動以不引起心慌、氣促為宜。

3、囑咐患者嚴格按醫(yī)囑服藥，定期復查。

4、教會患者觀察藥物的副作用，預防并發(fā)癥。緩慢更換體位預防直立性低血壓；學會

監(jiān)測脈搏，使用洋地黃類藥物前必須數(shù)脈搏，如脈搏＜60次/分鐘或有惡心、嘔吐、視力

模糊、黃綠視等，不得服藥，并立即赴醫(yī)院就醫(yī)。

五、消化系統(tǒng)疾病護理常規(guī)

（一）、消化系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)

1、按內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)。

2、根據(jù)病情合理安排飲食，保持營養(yǎng)均衡。定時進餐，少食多餐，飲食宜清淡易消

化，避免過冷、過熱、過酸等刺激性的食物。

3、危重患者或行特殊治療患者應絕對臥床休息。

4、密切觀察病情變化。注意評估有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉黑糞、黃疸、吞咽困難

等；重點評估嘔血和黑糞的量及性狀，皮膚的色澤、溫度、彈性及靜脈的充盈等情況。

5、備好專科搶救物品，如三腔管、靜脈留置針等。

6、遵醫(yī)囑正確采集血標本和嘔吐物標本，做好輸血前的準備和隱血試驗。

7、及時做好?？茩z查、治療和護理的健康指導。

8、加強心理支持，緩解患者緊張、煩躁不安、焦慮等心理反應。

（二）、急性胰腺炎護理常規(guī)

【護理評估】

1、評估患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血淀粉酶增高的特點。

2、評估患者對疾病的認知程度及心理狀態(tài)。

【護理措施】

1.按內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)。

2.急性發(fā)作期和重癥者應絕對臥床休息，避免精神和身體過度疲勞。

3.給予心理支持，使其積極配合治療。

4.發(fā)病早期絕對禁食，盡量少飲水；病情穩(wěn)定，血尿淀粉酶恢復正常后給予蛋白質(zhì)豐

富飲食。

5.嚴禁飲酒，不宜高脂飲食，避免暴飲暴食。

6.密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、尿量，評估腹痛、腹脹的程度和范圍，注意

水、電解質(zhì)的平衡，早期給予營養(yǎng)支持。

7.減輕腹痛和腹脹，及時給予解痙鎮(zhèn)痛藥，以及胃腸減壓。

8.遵醫(yī)囑使用抗生素，抑制胰酶活性等，觀察期療效和副作用。

9.對于出血壞死性胰腺炎伴有腹腔大量滲液者，或伴有急性腎功衰者做好腹膜透析準

備。

【健康指導】

1、指導患者及時治療膽道疾病、腸道寄生蟲等與胰腺炎發(fā)病有關的疾病。

2、幫助患者建立有規(guī)律的飲食及改善生活環(huán)境，戒酒、飲食宜清淡，避免暴飲暴食，

防止胰腺炎的復發(fā)。

3、指導患者如出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐，及時赴醫(yī)院就醫(yī)。

（三）、上消化道出血護理常規(guī)

【護理評估】

1、評估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位和時間。

2、評估患者體溫、脈博、血壓，觀察患者面色，評估有無失血性周圍循環(huán)衰竭。

【護理措施】

1、患者絕對臥床休息，宜取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。

2、活動性出血期間禁食。

3、給予心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征和神志變化，評估出血量及活動性出血的情況。

4、積極做好搶救準備。

5、遵醫(yī)囑給予補充血容量、止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察療效和不良反應。

6、做好口腔和皮膚護理。

7、安撫患者及家屬。

【健康指導】

1、向患者講解引發(fā)本病的相關因素，預防復發(fā)。

2、指導患者飲食、活動和休息。

3、指導患者關注有無繼續(xù)出血的征象。一旦出現(xiàn)反復嘔血，黑便等應及時就醫(yī)。

（四）、肝硬化護理常規(guī)

【護理評估】

1、評估患者有無引起肝硬化的病因。

2、了解患者飲食習慣和特殊愛好。

3、評估患者目前的癥狀和體征

4、評估患者對疾病的心理反應和社會狀況。

【護理措施】

1、飲食以高熱量、高蛋白、維生素豐富易消化的食物為宜。忌酒，避免進食粗糙、堅

硬食物，禁用損害肝臟的藥物。

2、遵醫(yī)囑使用利尿、保肝、提高血漿膠體滲透壓等藥物，觀察療效和副作用。

3、觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生，如上消化道出血、肝性腦病等，及時搶救。

4、評估腹水的增減情況，協(xié)助做好腹水治療。放腹水1次在4000?6000ml,不超過

10000ml,防止因放腹水引起的虛脫。

5、給予口腔和皮膚護理，預防壓瘡。

6、了解患者情緒反應，給予心理安慰和支持。

【健康指導】

1、向患者及家屬講解疾病的癥狀、體征及可能的并發(fā)癥。

2、指導患者合理休息和飲食，預防發(fā)生。

3、指導用藥，避免用損害肝臟的藥物。

（五）、胃炎護理常規(guī)

【護理評估】

1、詢問患者的飲食習慣、用藥史以及有無應激因素等，了解與本疾病有關的誘因。

2、評估患者有無曖氣、反酸、食欲減退、上腹飽脹、隱痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥

狀。

3、評估患者有無黑糞或嘔血，并評估嘔吐物和排泄物的量及性狀。

4、密切觀察各種藥物作用和副作用。

5、評估患者對疾病的認知程度及心理狀態(tài)，有無焦慮、抑郁等情緒。

【護理措施】

1、一般患者應勞逸結(jié)合，注意休息。急性大出血患者應絕對臥床休息。

2、飲食應避免粗糙、濃烈辛辣和過熱以減輕對胃粘膜的刺激。多吃新鮮蔬菜、水果。

盡可能少吃或不吃煙熏、腌制食物，減少食鹽的攝入。急性大出血、上腹痛和嘔吐者暫時

禁食，癥狀緩解后逐漸進流質(zhì)、無渣半流質(zhì)飲食。

3、對大出血、休克患者遵醫(yī)囑積極補充血容量，給予H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑

等抑制胃酸分泌，促進修復胃粘膜控制出血；對頻繁嘔吐、腹瀉等患者，靜脈輸液糾正水

電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

4、注意評估患者有無曖氣、反酸、食欲減退、上腹飽脹、隱痛、惡心、嘔吐等胃腸道

癥狀，觀察用藥的作用和副作用。

5、對于危重及大出血患者，注意觀察有無黑糞或嘔血并評估其量及性狀，密切觀察生

命體征的變化，及時做好搶救的準備。

6、加強心理支持，給予安慰。

【健康指導】

1、指導患者注意勞逸結(jié)合，建立良好的飲食和生活習慣，避免過度緊張和勞累，戒除

煙酒。指導患者服藥的方法、時間等，防止濫用藥物。

（六）、肝性腦病護理常規(guī)

【護理評估】

1、了解患者有無引起肝性腦病的病因如肝硬化、肝癌、消化道出血、門靜脈手術、繼

發(fā)感染、大量放腹水、高蛋白飲食等。

2、評估患者有無性格的改變、行為異常、睡眠障礙及記憶力、計算力、定向力明顯減

退，有無語言錯亂、言語遲緩、或欣快激動、撲翼樣震顫以及有無神經(jīng)癥狀，如意識模

糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性腦病的表現(xiàn)。

【護理措施】

1、患者應絕對臥床休息。對于