子宮肌瘤護(hù)理查房

子宮肌瘤

uterinemyoma主講人：日期：20XX年1.掌握：子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療方法的選擇。2.熟悉：子宮肌瘤的分類、肌瘤變性的類型及其特點(diǎn)。3.了解：子宮肌瘤的組織發(fā)生、發(fā)病因素及子宮肌瘤合并妊娠。子宮組成一.定義子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。子宮肌瘤好發(fā)年齡：常見于30～50歲婦女。二.病因確切的發(fā)生原因不明（一）其發(fā)生可能與女性性激素相關(guān)（二）肌瘤組織局部對(duì)雌激素的高敏感性（三）孕激素有促進(jìn)肌瘤有絲分裂活動(dòng)、刺激肌瘤生長的作用（四）遺傳因素三.分類1.按肌瘤生長部位分兩類:

子宮體肌瘤

子宮頸肌瘤2.根據(jù)其與子宮肌壁的關(guān)系將其分為三類：肌壁間肌瘤(intramuralmyoma)漿膜下肌瘤(subserousmyoma)特殊類型：闊韌帶肌瘤黏膜下肌瘤(submucousmyoma)多發(fā)性子宮肌瘤較常見三.分類四.病理（一）巨檢1.實(shí)質(zhì)性質(zhì)硬球形包塊2.壓迫周圍肌纖維形成假包膜3.多個(gè)融合，不規(guī)則形狀4.切面灰白色，漩渦狀結(jié)構(gòu)四.病理（二）鏡檢1.主要由梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成2.肌細(xì)胞大小均勻，排列成漩渦狀或棚，核為桿狀3.特殊類型富細(xì)胞性靜脈內(nèi)平滑肌瘤播散性腹膜平滑肌瘤五.肌瘤變性定義：肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)。常見5種：1.玻璃樣變（hyalinedegeneration）

透明變性——最常見2.囊性變（cysticdegeneration）五.肌瘤變性3.紅色變（reddegeneration）多見于妊娠期或產(chǎn)褥期癥狀：急性腹痛、發(fā)熱、肌瘤迅速增大五.肌瘤變性4.肉瘤樣-惡變（sarcomatouschange)發(fā)生率約0.4%~0.8％多見于絕經(jīng)后女性5.鈣化（degenerationwithcalcification）多見于血供不足的肌瘤六.臨床表現(xiàn)子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)主要和肌瘤部位、有無變性相關(guān)，而與肌瘤大小、數(shù)目關(guān)系不大。

1.月經(jīng)改變2.腹部包塊3.白帶增多4.壓迫癥狀5.疼痛6.不孕7.貧血六.臨床表現(xiàn)

（一）癥狀（一）癥狀1.月經(jīng)改變：經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、月經(jīng)周期縮短—最常見多見于大的肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤。原因：肌瘤使宮腔增大，子宮內(nèi)膜面積增加，影響子宮收縮，此外肌瘤可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜靜脈叢充血與擴(kuò)張，從而引起經(jīng)量增多、經(jīng)期延長?？衫^發(fā)貧血（一）癥狀2.下腹包塊

肌瘤較小時(shí)在腹部觸及不到腫塊當(dāng)肌瘤逐漸增大使子宮超過3個(gè)月妊娠大時(shí)可從腹部觸及（一）癥狀3.白帶增多肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多。子宮黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿樣白帶。若有潰爛、壞死、出血時(shí)，可有血性或膿血性、有惡臭的陰道溢液。（一）癥狀4.壓迫癥狀尿頻、尿急排尿困難、便秘腎盂積水（一）癥狀5.其他常見下腹墜脹、腰酸背痛，經(jīng)期加重肌瘤紅色樣變時(shí)有急性下腹痛，伴嘔吐、發(fā)熱及腫瘤局部壓痛漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)可有急性腹痛子宮黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時(shí)也可引起腹痛黏膜下和引起宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起不孕或流產(chǎn)七.診斷（一）主要依據(jù)病史、癥狀及體征。（二）輔助檢查：1.B超2.盆腔MRI：可準(zhǔn)確判斷肌瘤大小、數(shù)目和位置3.宮腔鏡檢查八.鑒別診斷（一）妊娠子宮1.妊娠者有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟。2.肌瘤囊性變時(shí)質(zhì)地較軟應(yīng)注意與妊娠子宮相鑒別。3.借助尿或血hCG測(cè)定、B型超聲可確診。八.鑒別診斷（二）卵巢腫瘤

1.多無月經(jīng)改變，腫塊呈囊性位于子宮一側(cè)。2.注意實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤與帶蒂漿膜下肌瘤鑒別，肌瘤囊性變與卵巢囊腫鑒別。3.注意腫塊與子宮的關(guān)系，可借助B型超聲協(xié)助診斷，必要時(shí)腹腔鏡檢查可明確診斷。八.鑒別診斷（三）子宮腺肌病1.子宮腺肌病有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重，子宮多呈均勻增大，很少超過3個(gè)月妊娠子宮大小?？捎性陆?jīng)改變2.B型超聲檢查有助于診斷。3.但有時(shí)可與子宮肌瘤并存。八.鑒別診斷（四）子宮惡性腫瘤（1）子宮肉瘤：好發(fā)于老年婦女,生長迅速,多有腹痛、腹部包塊及不規(guī)則陰道流血。（2）子宮內(nèi)膜癌：以絕經(jīng)后陰道流血為主要癥狀，好發(fā)于老年女性，子宮呈均勻增大或正常，質(zhì)軟。宮腔鏡檢查，分段診刮術(shù)可鑒別。（3）子宮頸癌：有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，外生型較易鑒別，內(nèi)生型子宮頸癌應(yīng)與子宮頸黏膜下肌瘤鑒別八.鑒別診斷5.其他(1)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(2)盆腔炎性包塊(3)子宮畸形九.治療原則治療應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、年齡和生育要求，及肌瘤的部位、大小、數(shù)目全面考慮（一）觀察等待無癥狀肌瘤，特別是近絕經(jīng)期婦女。每3-6個(gè)月一次隨訪，有癥狀再進(jìn)一步治療。（二）藥物治療1.促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）

長效劑：亮丙瑞林2.其他藥物高效孕激素拮抗劑：米非司酮

九.治療原則九.治療原則（三）手術(shù)治療手術(shù)指征：1.月經(jīng)過多致貧血，藥物治療無效。2.嚴(yán)重腹痛，性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛。3.體積大或引起膀胱、直腸等壓迫癥狀。4.能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者。5.疑有肉瘤變。九.治療原則手術(shù)方式：（途徑）開腹、腹腔鏡或?qū)m腔鏡1.肌瘤切除術(shù)：希望保留生育功能的。50%復(fù)發(fā)機(jī)率，約1/3患者需再次手術(shù)。2.子宮切除術(shù)：適用于不要求保留生育功能或疑有惡變者術(shù)前行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查圍絕經(jīng)期需排除合并子宮內(nèi)膜癌

子宮次全切除術(shù)

子宮全切除術(shù)九.治療原則（四）其他治療子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)課后思考題（一）最常見的子宮肌瘤類型是A.肌壁間肌瘤B.漿膜下肌瘤C.黏膜下肌瘤D.宮頸肌瘤E.闊韌帶肌瘤

（二）

子宮肌瘤患者與臨床癥狀輕重關(guān)系最密切的是

肌瘤大小B.肌瘤數(shù)目C.肌瘤生長部位D.肌瘤與肌壁關(guān)系E.肌瘤有無變性課后思考題（三）患者女性45歲G2P1月經(jīng)量增多5年月經(jīng)周期縮短經(jīng)期延長，伴乏力、心悸。婦科檢查：子宮如孕3個(gè)月大小，表面凹凸不平，子宮左側(cè)可捫及6cm×7cm×6cm大小包塊質(zhì)硬與子宮分不開，無壓痛。血紅蛋白60g/L。

根據(jù)上述癥狀應(yīng)考慮下述何種診斷

A.子宮內(nèi)膜異位癥B.卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤C.多發(fā)性子宮肌瘤D.盆腔炎性包塊E.巧克力囊腫2.為進(jìn)一步確診應(yīng)首選進(jìn)行何種輔助檢查A.宮頸細(xì)胞學(xué)檢查B.宮腔鏡C.腹腔鏡D.盆腔B型超聲E.腹部CT進(jìn)一步治療為

A.藥物保守治療B.單附件切除術(shù)C.子宮全切術(shù)D.廣泛術(shù)E.動(dòng)脈栓塞術(shù)

謝謝觀賞

uterinemyoma主講人：日期：20XX年

子宮肌瘤

課題制作：馬小會(huì)

演講：郭敏梅潤

地點(diǎn)：示教室

課題內(nèi)容

子宮肌瘤的病因，病理，分類，臨床表現(xiàn)，處理原則，相關(guān)檢查，護(hù)理診斷和護(hù)理措施。課題目的1認(rèn)識(shí)和了解子宮肌瘤相關(guān)知識(shí)2掌握子宮肌瘤病人的護(hù)理診斷和護(hù)理措施

概述

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，多見于育齡婦女。據(jù)尸檢統(tǒng)計(jì)，30歲以上的婦女約20%患有子宮肌瘤，但因病人多無或少有臨床癥狀，所以臨床報(bào)道的子宮肌瘤發(fā)病率遠(yuǎn)低于實(shí)際發(fā)病率。病因：確切的發(fā)病因素尚不清楚，一般認(rèn)為其發(fā)生和生長可能與女性性激素長期刺激有關(guān)。1雌激素雌激素能使子宮肌細(xì)胞增生肥大，基層變厚，子宮增大；雌激素還能通過子宮肌組織內(nèi)的雌激素起作用

2孕激素近年來發(fā)現(xiàn)，孕激素也可以刺激子宮肌瘤細(xì)胞核分裂，促使肌瘤生長。分子生物學(xué)研究結(jié)果提示，子宮肌瘤是由單克隆平滑肌細(xì)胞增殖而成，多發(fā)性子宮肌瘤則由不同克隆細(xì)胞形成。3高級(jí)神經(jīng)中樞由于卵巢功能激素代謝均受高級(jí)神經(jīng)中樞的調(diào)節(jié)控制，故有人認(rèn)為神經(jīng)中樞活動(dòng)對(duì)肌瘤的發(fā)病也可能起作用病理

1巨檢：多為球形實(shí)質(zhì)性包塊，表面光滑，質(zhì)地較子宮肌層硬；單個(gè)或多個(gè)大小不一，大體觀可為大瘤體上附有小的仔瘤，但常為散在性多個(gè)分布。肌瘤切面呈灰白色，可見漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。肌瘤的顏色和硬度則與所含纖維組織的多少有關(guān)。

2鏡檢可見肌瘤主要有梭形平滑肌細(xì)胞和不等量的纖維結(jié)締組織相互交織而成，細(xì)胞大小均勻，排列成漩渦狀或棚狀，核為桿狀。3肌瘤的血運(yùn)來自腫瘤的假包膜，當(dāng)腫瘤生長迅速使血運(yùn)不足，可發(fā)生中心性缺血，造成一系列變性。腫瘤生長越快，越大，缺血越嚴(yán)重，可英氣急性或慢性退行性變，常見變性有玻璃樣2漿膜下肌瘤肌瘤向子宮漿膜面生長，并突出于宮腔，表面由子宮漿膜層覆蓋，約占總數(shù)20%。若漿膜下肌瘤繼續(xù)向漿膜面生長，基底部形成細(xì)蒂與子宮相連時(shí)稱為帶蒂的漿膜下肌瘤。若肌瘤向闊韌帶兩葉腹膜間生長，則形成闊韌帶內(nèi)肌瘤。3粘膜下肌瘤肌瘤向?qū)m腔方向生長，并突出于宮腔，表面有子宮粘膜覆蓋，稱為粘膜下肌瘤。粘膜下肌瘤容易形成蒂，在宮腔內(nèi)生長迅速或有蒂形成后，由于血運(yùn)供給不足，肌瘤失去了原有的典型結(jié)構(gòu)可發(fā)生多種變性。變，囊性變，紅色樣變，肉瘤樣變及鈣化。分類：按生長部位可分為子宮體部肌瘤和子宮頸部肌瘤，前者約占90%。根據(jù)肌瘤與子宮肌壁的不同關(guān)系，可分為以下類1肌壁間肌瘤肌瘤位于子宮肌壁間，周圍均為肌層包繞，為最常見的類型，約占總數(shù)的60%~70%臨床表現(xiàn)

多數(shù)病人無明顯癥狀1月經(jīng)改變漿膜下肌瘤，肌壁間小肌瘤的病人常無明顯月經(jīng)改變；大的肌壁間肌瘤可致宮腔及內(nèi)膜面積增大，子宮收縮不良或子宮內(nèi)膜增生過長等，致使月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多，不規(guī)則陰道出血等。粘膜下肌瘤常表現(xiàn)為月經(jīng)量過多，隨肌瘤逐漸增大，經(jīng)期延長；一旦發(fā)生壞死，潰瘍，感染時(shí)，則有持續(xù)性或不規(guī)則陰道流血或膿血性排液。病人因長期月經(jīng)量過多可以起不同程度的貧血。

2下腹部腫塊當(dāng)肌瘤逐漸增大致使子宮超過妊娠3個(gè)月大小時(shí)，病人可于下腹捫及塊物，尤其膀胱充盈將子宮推向上方時(shí)更易觸及。巨大的粘膜下肌瘤脫出陰道外時(shí)，病人會(huì)因外陰脫出腫物就醫(yī)。3白帶增多肌壁間肌瘤使內(nèi)膜面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增加，并伴有盆腔充血致使白帶增多和惡臭的陰道溢液。

4腹痛腰酸下腹墜脹通常無腹痛常為腰酸，下腹墜脹，月經(jīng)期加重。當(dāng)漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)式可出現(xiàn)急性腹痛；肌瘤紅色樣變時(shí)腹痛劇烈并伴發(fā)熱，惡心。粘膜下肌瘤有宮腔向外排出時(shí)也可引起腹痛。5壓迫癥狀肌瘤增大時(shí)可壓迫鄰近器官，病人出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的各種癥狀，如尿頻尿急便秘等。6不孕或流產(chǎn)子宮肌瘤可能影響精子進(jìn)入宮腔；宮腔變行子宮內(nèi)膜充血等可妨礙受精孕卵著床造成不孕或流產(chǎn)。處理原則

根據(jù)病人的年齡、癥狀、肌瘤大小和數(shù)目、生長部位及度生育功能的要求等情況進(jìn)行全面分析后選擇處理方案一保守治療1隨訪觀察肌瘤小癥狀不明顯或已近絕經(jīng)期的婦女，可每3~6個(gè)月定期復(fù)查，加強(qiáng)隨訪觀察，必要時(shí)在考慮進(jìn)一步治療措施。2藥物治療肌瘤小于2個(gè)月妊娠子宮大小，癥狀不明顯或較輕者，尤其近絕經(jīng)期或全身情況不能手術(shù)者，在排除子宮內(nèi)膜癌的情況下，可采用藥物對(duì)癥治療。二手術(shù)治療最常用的方法可經(jīng)腹部經(jīng)陰道或采用宮腔鏡進(jìn)行手術(shù)，術(shù)式有：1肌瘤切除術(shù)年有又希望保留生育功能的病人描述前排出子宮及宮頸癌前病變后可考慮經(jīng)腹部或腹腔鏡下切除肌瘤，保留子宮。

2子宮切除術(shù)肌瘤大個(gè)數(shù)多臨床癥狀明顯者，或經(jīng)保守治療效果不明顯，有無需保留生育功能的病人可行權(quán)子宮切除術(shù)。術(shù)前應(yīng)行常規(guī)檢查排除宮頸惡變；術(shù)中根據(jù)具體情況決定是否保留子宮附件。三相關(guān)檢查

1婦科檢查通過雙合診|三合診檢查發(fā)現(xiàn)，不同的子宮肌瘤有相應(yīng)的局部體征。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮為不規(guī)則或均勻增大，表面呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬、無壓痛。粘膜下肌瘤突出于宮頸口或陰道內(nèi)，呈紅色，表面光滑；伴有感染時(shí)表面則有滲出液覆蓋或形成潰瘍2其他體積較小、癥狀不明顯或囊性變肌瘤診斷有困難者，可借助探針探測(cè)宮腔深度及方向、子宮輸卵管造影