消化道出血護理查房幻燈片

消化道出血的護理查房下消化道出血下消化道出血消化道出血護理查房-1查房內(nèi)容1.消化道出血的定義，區(qū)別2.失血量的評估3.病例回顧4.護理措施5.健康宣教6三腔管的應(yīng)用消化道出血護理查房-1上消化道出血定義:系指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。食管胃肝膽胰腺十二指腸上消化道出血消化道出血護理查房-1消化道出血護理查房-1

（一）上消化道疾病1.食管疾病2.胃十二指腸疾病指腸疾病

（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病（四）全身性疾?。ǘ╅T靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂病因消化道出血護理查房-1臨床表現(xiàn)1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象消化道出血護理查房-1臨床表現(xiàn)1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象消化道出血護理查房-1臨床表現(xiàn)1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象消化道出血護理查房-1臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。消化道出血護理查房-1臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細胞正色素性2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；消化道出血護理查房-1下消化道出血

其臨床表現(xiàn)以便血為主,輕者僅呈糞便潛血或黑糞，出血量大則排出鮮血便，重者出現(xiàn)休克小腸結(jié)腸直腸肛腸下消化道出血消化道出血護理查房-1病因1.肛門和直腸疾病 痔瘡、肛裂、直腸炎和創(chuàng)傷、直腸癌等2.結(jié)腸疾病 結(jié)腸癌、息肉、痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、血管畸形等3.小腸疾病 出血壞死性小腸炎、腸結(jié)核、潰瘍、腸套疊、腫瘤、息肉、血管瘤及畸形等消化道出血護理查房-1上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病肝膽病，嘔血病史多有下腹部疼痛塊及排便異常病史或便血史

出血先兆上腹部悶、脹中、下腹不適

出血方式嘔血伴柏油樣便暗紅或鮮紅,稀

便血特點柏油樣便,稠或成形,無血塊多不成形,大量出血時可有血塊.鑒別要點區(qū)別消化道出血護理查房-1失血量估計消化道出血護理查房-1失血量估計消化道出血護理查房-1病情回顧姓名:楊XX性別:男年齡:91歲民族:漢婚姻:喪偶入院時間:2013-2-3入院診斷:消化道出血消化道出血護理查房-1病情回顧

主訴:頭暈,乏力半月,黑便一周.現(xiàn)病史:主因近半月無誘因感頭暈,乏力,測血壓110/50㎜Hg，近一周排便為深棕色，不成形。2月2日排黑便5次，于急診查血紅蛋白57g/L,便潛血陽性，給予禁食，輸血，補液治療。2月3日門診以“上消化道出血”收住入院。發(fā)病以來，精神疲乏，睡眠欠佳，未進食，體重無明顯改變。初步診斷：1上消化道出血既往史：1高血壓病史50余年，間斷服藥

2

1987年曾2次因消化道出血入院治療,診為“十二指腸球潰瘍”

3曾有青霉素過敏史消化道出血護理查房-1病情回顧入院查體：T36.5℃

,P86次/分，R20次/分,BP108/61mmHg日期癥狀紅細胞4-5.5血紅蛋白120-172便潛血白蛋白32-55治療Ⅰ級護理，禁食，吸氧12h/日，心電監(jiān)護24小時，記出入量口服：云南白藥0.5g

tid

凝血酶凍干粉2支Q4h靜脈：NS100ml+洛賽克40

mg

Qd

三升營養(yǎng)袋人血白蛋白10克靜點Qd02-03患者神清，感乏力，夜間排黑便一次，無惡心嘔吐。BP135/60mmhg2.5377陽性/02-04神清，排黑便一次，無惡心嘔吐BP155/60mmhg2.4974/25消化道出血護理查房-1病情回顧日期癥狀紅細胞4-5.5血紅蛋白120-172便潛血白蛋白32-55治療02-06神清，傍晚開始排暗紅色血便共5次，量約800ml。BP110/60mmhgFe:1.1mmol/L2.374//1，嚴密監(jiān)測生命體征2，臥床，3，0.9%NS100ml+蔗糖鐵100mg靜點QD02-07乏力，偶咳，肺內(nèi)濕羅音，7日晚至8日排暗紅色血便3次，伴大汗，量約600ml，BP150/60mmhg胃內(nèi)容物：潛血（+）1.6749陽性211，嚴密監(jiān)測生命體征2，留置胃管，停止凝血酶口服3，補充懸浮紅細胞4iu4，拜復(fù)樂0.4ＧIVQD02-08神清，胃鏡：十二指腸球后側(cè)壁見0.8*1.0cm潰瘍1.8756紅細胞滿視野1，人血白蛋白20克IVQd２，補充懸浮紅細胞4iu3，NS40ml+洛賽克40mg微量泵入8ml/h4，凝血酶2支口服Q4H消化道出血護理查房-1病情回顧日期癥狀紅細胞血紅蛋白便潛血白蛋白治療02-09神清，感乏力，未排便，無惡心嘔吐白細胞：14.04BP146/55mmhg2.3770//1，監(jiān)測血壓TID2，絡(luò)活喜2.5mg口服QD02-11神清，間斷喘息，咳粉紅痰，劍下隱痛，排黑糊便一次HR106次∕分BP160/60mmhg1.8857陽性281，補充懸浮紅細胞2iu2，吸氧3，液速80ml∕L4,沐舒坦30毫克入壺5，NS霧化吸入02-12神清，未排便T:38.1度BP160/70mmhg1,補充懸浮紅細胞2iu2，拜復(fù)樂0.4g

IVQD3，絡(luò)活喜5mg口服QD消化道出血護理查房-1病情回顧日期癥狀紅細胞血紅蛋白便潛血血鉀(3.5-5.5)治療02-13神清，精神可T:38.2度BNP:503.3pg/mlBP160/70mmhg3.1295/2.761,

KCL增至20毫升入營養(yǎng)液治療02-14神清，感乏力，清晨排少許黑便，BP160/70mmhg陽性3.161，增加NS100ml+舒普深3g靜點Q12抗炎治療2，增加口服螺內(nèi)酯利尿02-16神清，白細胞：12.44*10E9/LBP155/56mmhg3.2962.471，清流食02-17神清，BP135/60mmhg胸片：右上肺大片高密度影702.431，增加口服KCL20mlTID2.增加靜脈補鉀至30ml消化道出血護理查房-1病情回顧日期癥狀便潛血血鉀治療02-19神清，精神好，未排便白細胞：9.22*10E9/LBP146/56mmhg陰性3.951調(diào)整液速120ml∕L02-21神清，精神好，無不適白細胞：8.17*10E9/LBP160/70mmhg陰性4.21，流食2，停止營養(yǎng)液輸入02-22神清，精神好，BP155/70mmhg陰性1，改Ⅱ級護理2，半流食3，停白蛋白，抗生素輸入4，口服奧美拉唑鎂2月27號患者康復(fù)出院!消化道出血護理查房-11、體液不足：與消化道大量出血有關(guān)

2、活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)

3、焦慮

4、組織灌注量改變與出血量導(dǎo)致血容量減少、急性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)

5，體溫增高與肺部感染有關(guān)

6、知識缺乏缺乏有關(guān)引起消化道出血的疾病及其防治的知識

護理問題消化道出血護理查房-1護理措施（一）病情觀察（二）一般護理（三）心理護理（四）保健指導(dǎo)（五）特殊護理消化道出血護理查房-1病情觀察（1）密切監(jiān)測生命體征，要注意觀察患者的神志、面色、出血量、血壓等，必要時進行心電監(jiān)護、吸氧。（2）注意觀察患者有無休克癥狀，如患者面色，皮膚溫暖，血壓。（3）注意觀察尿量，出現(xiàn)少尿或無尿者，則高度提示周圍循環(huán)不足或并發(fā)急性腎功能衰竭，故要準確記錄24h出入量。（4）了解血常規(guī)數(shù)值,大便潛血試驗，以了解貧血情況。觀察有無再出血征象（5）注意觀察嘔吐物，大便的性質(zhì)、顏色、量、次數(shù)等，做好記錄及床邊、書面交班。消化道出血護理查房-1（一）保持病房安靜舒適,囑患者要絕對臥床休息，可將頭偏向一側(cè),防止窒息.囑其床上大小便.并注意保暖.迅速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑及時補充液體，保證有效循環(huán)，防止電解質(zhì)紊亂。輸血時嚴格查對制度，有兩人核對，并有簽名和記錄。同時，還要注意觀察輸液肢體有無滲出和腫脹。（二）協(xié)助病人日?；旧睢ＥP床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息.（三)床頭備吸引器,心電監(jiān)護.準確,按時完成各項護理操作,準確記錄出入量.

(四)監(jiān)測患者生命體征,觀察排便情況,聽取患者主訴.

(五)了解患者血常規(guī)指標,嚴格無菌操作,預(yù)防肺部感染.

一般護理消化道出血護理查房-1（四）禁食，如果無嘔吐或無明顯活動性出血時，遵醫(yī)囑給予清淡而無刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流，逐漸過度到正常飲食。

（五）皮膚護理:患者高齡,體態(tài)消瘦，長期臥床,局部血循環(huán)較差，因此，必須避免局部組織長期受壓，應(yīng)經(jīng)常更換體位，按摩受壓部位局部組織，保持皮膚清潔;患者,每次排便后，可用溫水擦洗肛周，并涂抹少量紅霉素軟膏保護.保持床褥平整干凈，避免拖拉患者;使用便器時，動作要輕，注意有無破損，以免損傷皮膚.

(六)安全護理,囑家屬陪住,加用床擋,防止墜床,暈倒!

一般護理消化道出血護理查房-1

主動接待病人進入病房,介紹管床醫(yī)生和護士。

盡量主動滿足病人生理，心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。

針對病人的顧慮給予確認，解釋或指導(dǎo).針對病人的知識缺乏給與宣教.

耐心解釋病人的癥狀，治療過程。做好解釋工作，減輕病人緊張，心理不安和恐懼。

心理護理消化道出血護理查房-1保健指導(dǎo)

1．保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病

2．適當進行活動，增強體質(zhì)

3．禁煙、濃茶、咖啡、辣椒等對胃腸道有刺激的食物

4．對一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如解熱鎮(zhèn)痛藥、利血平、保泰松、激素等。

5.生活要有規(guī)律。飲食要定時有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡.

6.注意藥物的使用，（一定要遵醫(yī)囑用藥，)應(yīng)盡量少用或不用對胃有刺激性的藥物，如必需使用時，應(yīng)加用保持胃粘膜藥物。

7.要定期體檢，以期發(fā)現(xiàn)早期病變，(出現(xiàn)嘔血或黑便時臥床休息，保持安靜，減少身體活動；嘔吐時取側(cè)臥位避免吸入氣管，)及時治療，在出現(xiàn)頭昏等貧血癥狀時，應(yīng)盡早上醫(yī)院檢查。消化道出血護理查房-1氣囊壓迫止血三腔二囊