腦出血護(hù)理查房幻燈片

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廊坊市人民醫(yī)院急診科2013.08.12李京腦出血護(hù)理查房11_2患者基本病史患者床號：搶4患者姓名：趙艷性別：女年齡：34歲因被人發(fā)現(xiàn)意識不清伴嘔吐1小時余于2013年8月11日18時20分由平車送入我科。腦出血護(hù)理查房11_2病例介紹生命體征及查體入院后查：T35.5℃，P80次/分，R20次/分，BP240/150mmHg；查體：神志呈淺昏迷狀態(tài)，雙瞳孔左:右≈3.5：3.5毫米，對光反射靈敏，雙眼球向右側(cè)凝視，格拉斯哥昏迷指數(shù)評分：8分。心肺征陰性，左側(cè)病理征陽性，肢體活動差。腦出血護(hù)理查房11_2各種檢查心電圖：未見明顯異常頭顱CT：示右側(cè)腦出血（量約25ml）病例介紹腦出血護(hù)理查房11_2診斷右側(cè)腦出血腦出血護(hù)理查房11_2第一步：什么是腦出血？定義：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%-30%，急性期病死率占30%-40%，大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%腦出血護(hù)理查房11_2第二步：是不是腦出血？

臨床表現(xiàn)

急性期表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識障礙、偏癱、失語、偏盲、大小便失禁等。發(fā)病時血壓升高170/110mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多數(shù)患者腦膜刺激征呈陽性，瞳孔常有雙側(cè)不等大，眼底可見動脈硬化、出血。常有心臟異常體征。幕上病變者對側(cè)肢體軟癱，兩眼出血側(cè)偏斜，破入腦室或腦干出血則出現(xiàn)深昏迷、高熱、去大腦強(qiáng)直、瞳孔縮小或擴(kuò)大本病人腦出血護(hù)理查房11_2輔助檢查

（1）CT檢查是臨床確診腦出血的首選檢查（2）MRI檢查急性期對幕上及小腦出血的價值不如CT，但MRI較CT更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因（3)數(shù)字減影腦血管造影（DSA）本病人CT明確診斷腦出血護(hù)理查房11_2第三步：是什么性質(zhì)和類型的腦出血？

臨床表現(xiàn)(1)基底節(jié)區(qū)出血?dú)ず伺c丘腦——高血壓性腦出血2個最常見部位輕型多為殼核或丘腦的小量出血，表現(xiàn)為“三偏”重型多為殼核或丘腦的大量出血，血腫侵及內(nèi)囊或破入腦室，病情兇險，出現(xiàn)意識障礙極重型可出現(xiàn)四肢強(qiáng)直性痙攣腦出血護(hù)理查房11_2(2)腦葉出血頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征頂葉出血——常見,偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血——偏癱\Broca失語\摸索等顳葉出血——Wernicke失語\精神癥狀枕葉出血——對側(cè)偏盲本病人腦出血護(hù)理查房11_2(3)腦橋出血大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強(qiáng)直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔與固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39

C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙與眼球浮動(雙眼下跳性移動)

通常在48小時內(nèi)死亡小量出血交叉性癱瘓與共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹與核間性眼肌麻痹可無意識障礙,可恢復(fù)較好腦出血護(hù)理查房11_2(4)小腦出血輕型:眩暈\嘔吐\共濟(jì)失調(diào)與眼震重型:顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡腦出血護(hù)理查房11_2(5)腦室出血占腦出血的3%~5%

腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈&室管膜下動脈破裂出血小量腦室出血(多數(shù))

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF

無意識障礙與局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復(fù),預(yù)后好大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱與去腦強(qiáng)直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視與浮動病情危篤,迅速死亡腦出血護(hù)理查房11_2第四步：什么原因引起的腦出血？病因（1）高血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化（2）顱內(nèi)動脈瘤（3）腦動脈畸形（4）其他：腦動脈炎、血液病先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等本病人腦出血護(hù)理查房11_2發(fā)病機(jī)制

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血缺血缺氧高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂腦出血護(hù)理查房11_2第五步：如何治療和護(hù)理？挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾降低復(fù)發(fā)率腦出血護(hù)理查房11_2

護(hù)理診斷

意識障礙：

與腦出血腦水腫有關(guān)清理呼吸道無效：

與腦損傷后意識不清有關(guān)生活自理缺陷：

與意識障礙、偏癱有關(guān)軀體移動障礙：

與腦組織出血有關(guān)

腦出血護(hù)理查房11_2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與腦損傷后高代謝有關(guān)有發(fā)生褥瘡的危險：

與長期臥床皮膚組織局部長期受壓有關(guān)腦出血護(hù)理查房11_2有便秘的危險：與體液丟失、液體攝入不足、食物攝入減少、活動減少或腸蠕動緩慢有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦疝，消化道出血，褥瘡腦出血護(hù)理查房11_2

護(hù)理措施一、降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成

二、控制高血壓以防止進(jìn)一步出血三、保持呼吸道通暢四、加強(qiáng)營養(yǎng)五、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理六、心理護(hù)理腦出血護(hù)理查房11_2一、降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成

體位:抬高床頭15-30°。保持頭與脊柱同一直線、避免過伸過屈。病情觀察和記錄:觀察記錄病人的意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。注意病人的電解質(zhì)平衡，要防止鈉潴留和低鉀血癥。對抗腦水腫:脫水:20%甘露醇、速尿、白蛋白。限制入量＜1500～2000ml/d，尿量＞600ml/d。激素:地米、氫可。盡早短期使用。過度換氣:維持PaCO2：30-35mmHg(正常35-45mmHg)，不可低于25mmHg以免腦缺血。腦出血護(hù)理查房11_2二、控制高血壓以防止進(jìn)一步出血控制高血壓，降低增高了的血壓是防止進(jìn)一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過低，以防供血不足。一般以維持在150～160/90～100mmhg為宜。

三、保持呼吸道通暢腦出血病人多伴有昏迷，頭部位置不當(dāng)常引起窒息。病人應(yīng)取側(cè)臥位，將頭偏向一側(cè)。防止嘔吐物反流造成誤吸。嘔吐物以及咽喉部分泌物要及時吸出。為預(yù)防肺炎，應(yīng)經(jīng)常翻身叩背。使呼吸道內(nèi)分泌物引流通暢，及時清除氣管內(nèi)分泌物。做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備，以確保呼吸道通暢。腦出血護(hù)理查房11_2四、加強(qiáng)營養(yǎng)

腸外、腸內(nèi)營養(yǎng):早期腸外營養(yǎng)，腸蠕動恢復(fù)逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。肌張力增高或癲癇發(fā)作時防止腸內(nèi)營養(yǎng)液返流致嘔吐、誤吸。定期評價病人營養(yǎng)狀況:如體重等腦出血護(hù)理查房11_2五、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

壓瘡:保持皮膚清潔干燥，定時翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突處。消瘦及高熱者需每小時翻身；長期昏迷或一般情況較好者可3-4小時翻身一次。上消化道出血：是腦出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，即應(yīng)激性潰瘍，糾正供氧不足；維持水、電電解質(zhì)、酸堿平衡；及早給予營養(yǎng)支持；止血劑；手術(shù)。肺部感染:定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸。廢用綜合征:意識不清或肢體功能障礙引起關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮。保持肢體功能位，防止足下垂。每日2-3次被動活動四肢關(guān)節(jié)及肌肉按摩。腦出血護(hù)理查房11_2六、心理護(hù)理

★A·穩(wěn)定病人的情緒，避免一切憂愁、悲傷、煩惱等不良刺激，使病人心情舒暢，樹立繼續(xù)生活的勇氣。

★Ｂ·要積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，腦出血的病人神志清醒后，即可給病人講解腦出血的有關(guān)知識。

★Ｃ·應(yīng)注意保持安靜、整潔、采光照明充足、布置合理、良好舒適的治療環(huán)境，這樣可有助于穩(wěn)定情緒，促進(jìn)心理康復(fù)。腦出血護(hù)理查房11_2

健康教育Ａ·腦溢血病人康復(fù)期無吞咽困難，宜以清淡、少油膩、易消化的柔軟平衡膳食為主

B·加強(qiáng)功能鍛煉康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在病情穩(wěn)定后早期開始，包括肢體的被動及主動練習(xí)，語言能力及記憶力，教會病人及家屬自我護(hù)理方法。