轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的路徑選擇

PAGEPAGE1PAGE1轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的路徑選擇摘要：本文在分析公立醫(yī)院存在的主要問(wèn)題及原因的基礎(chǔ)上，指出醫(yī)院應(yīng)成為一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)主體，取得法人地位，成為合格的市場(chǎng)主體。實(shí)行股份制改革可以做到這一點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)先選擇一些縣級(jí)以上衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)審批的社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為試點(diǎn)。通過(guò)對(duì)社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等末端醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體制的改造，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并不斷完善，最終探索出一條適合我國(guó)醫(yī)院體制改革的路子。關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；產(chǎn)權(quán)制度醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)、具有高度責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)的特殊服務(wù)行業(yè)，它能綜合體現(xiàn)一個(gè)國(guó)家的國(guó)民生活水平和社會(huì)福利。在我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)蓬勃發(fā)展的今天，其他行業(yè)進(jìn)行體制改革，發(fā)展多樣化的所有制形式已經(jīng)非常普遍，但是醫(yī)療行業(yè)由于其職業(yè)功能的特殊性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的進(jìn)程比較緩慢，延續(xù)了半個(gè)多世紀(jì)的、與社會(huì)主義計(jì)劃經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的醫(yī)療體制至今仍然扮演者主要角色。醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的體制要不要改革？這個(gè)問(wèn)題被廣泛關(guān)注，回答應(yīng)該是肯定的。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體—醫(yī)院的管理制度改革已經(jīng)是迫在眉睫的事情了。一、公立醫(yī)院存在的主要問(wèn)題及原因1、公立醫(yī)院存在的主要問(wèn)題隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)深入，各方面的影響也同樣波及醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)出各種問(wèn)題。在一些大中型的醫(yī)院，國(guó)家財(cái)政投入大，但是浪費(fèi)大，管理水平及經(jīng)濟(jì)效益低，管理方面有很多的漏洞。很多醫(yī)院處于粗放經(jīng)營(yíng)狀態(tài)，沒(méi)有成本核算，沒(méi)有正常的激勵(lì)機(jī)制，報(bào)酬機(jī)制，做不到獎(jiǎng)罰分明。由于我國(guó)醫(yī)院的管理者有很多是從醫(yī)生--出色的醫(yī)療專家--成長(zhǎng)起來(lái)的，他們?cè)跇I(yè)務(wù)上精通，但是不具備行政、人事、政策等綜合素質(zhì)和管理知識(shí)，很難恰當(dāng)?shù)男惺构芾砺毮堋Ｖ貥I(yè)務(wù)，輕管理現(xiàn)象在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中是普遍存在的。管理機(jī)制的不健全使得醫(yī)院普遍缺少活力和競(jìng)爭(zhēng)力。存在著一線人員與后勤人員的比例不合理，醫(yī)務(wù)人員工作積極性低，服務(wù)不到位，服務(wù)質(zhì)量差，人浮于事等現(xiàn)象。另外，政府對(duì)醫(yī)院的撥款逐漸減少，醫(yī)院僅依靠財(cái)政撥款和業(yè)務(wù)收入已經(jīng)不能滿足其生存和發(fā)展的需要，資金的缺乏是普遍存在的問(wèn)題，需要尋找新的融資渠道和經(jīng)營(yíng)方式。在一些小醫(yī)院中也存在著很多問(wèn)題。醫(yī)療資源不足，醫(yī)療設(shè)備落后、陳舊，留不住業(yè)務(wù)水平高的醫(yī)生。資金不足，醫(yī)院發(fā)展困難。尤其是農(nóng)村、衛(wèi)生事業(yè)投入不足、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施條件比較差、醫(yī)療服務(wù)水平低，公共衛(wèi)生和預(yù)防保健服務(wù)得不到保證。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐、是社會(huì)公益性事業(yè)單位。集體經(jīng)濟(jì)力量削弱后，現(xiàn)在有很多已經(jīng)名存實(shí)亡了。農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落后、資源不足的問(wèn)題比較普遍。大醫(yī)院和小醫(yī)院雖然表現(xiàn)的問(wèn)題不同，但是造成這些問(wèn)題的根本原因是一樣的，主要是體制的問(wèn)題，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不相適應(yīng)。適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制、衛(wèi)生服務(wù)體系還沒(méi)有建立起來(lái)，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下形成的利益格局沒(méi)有突破，缺少調(diào)動(dòng)人們積極性的因素。醫(yī)院的管理體制陳舊，缺少科學(xué)的管理方法，從而造成醫(yī)院發(fā)展困難。不進(jìn)行全面的體制改革，就不能從根本上解決這些問(wèn)題。2、公立醫(yī)院改革遲緩的原因目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革落后于其他行業(yè)，最主要的原因是認(rèn)識(shí)上的問(wèn)題。首先是要不要用市場(chǎng)機(jī)制對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行改革，在認(rèn)識(shí)上還不能統(tǒng)一。一般認(rèn)為，我國(guó)的社會(huì)基本醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)主要是靠公立醫(yī)院，是非盈利性質(zhì)。如果進(jìn)行以市場(chǎng)機(jī)制為目標(biāo)的改革，追求利潤(rùn)，雖然可以使醫(yī)療資源運(yùn)用達(dá)到最大化，群眾的基本醫(yī)療需求的保障是否還能實(shí)現(xiàn)？基于這種認(rèn)識(shí)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革落后于其他國(guó)有企業(yè)的改革。但是從客觀現(xiàn)實(shí)中已經(jīng)看到，不將市場(chǎng)機(jī)制引入醫(yī)療體系，在管理體制上、在經(jīng)營(yíng)模式上，在利益關(guān)系上，樹立新觀念，破除不合時(shí)宜的思想觀念、體制和做法，就不能解決現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的主要問(wèn)題。要使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系展現(xiàn)新的面貌，增強(qiáng)醫(yī)療市場(chǎng)的活力，保證社會(huì)的多種醫(yī)療需求。就需要改革。另外一個(gè)問(wèn)題是如何維持醫(yī)院的公有制性質(zhì)。歷史形成的狀況是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)由國(guó)家辦，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)是國(guó)家投資形成的。醫(yī)院進(jìn)行體制改革，容許其他經(jīng)營(yíng)主體的參與，如何保持它的公有制性質(zhì)，如何保證醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本滿足人民大眾的健康需求，這也是一方面的顧慮。現(xiàn)實(shí)已經(jīng)看到，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，完全靠國(guó)家辦醫(yī)療是不能滿足市場(chǎng)需要的。對(duì)于公立醫(yī)院，政府也不可能包辦一切，不可能完全靠國(guó)家財(cái)政支持人民群眾的全部醫(yī)療需求，單靠國(guó)家財(cái)政不可能滿足所有公立醫(yī)院發(fā)展所需資金的要求。因此，推進(jìn)市場(chǎng)取向的改革，吸引多種市場(chǎng)主體參與醫(yī)療事業(yè)，這是醫(yī)院體制改革必將采取的方向。二、關(guān)于公立醫(yī)院改革模式的探討目前，公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的主體，90%以上是全民所有制和集體所有制。公立醫(yī)院的搞活、創(chuàng)新，能夠帶動(dòng)我國(guó)整個(gè)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。對(duì)龐大的國(guó)有醫(yī)療主體進(jìn)行改革，怎么改？不是一件容易的事情。如果把醫(yī)療體制改革這樣一個(gè)對(duì)社會(huì)、群眾影響很大的事情簡(jiǎn)單化處理則可能引起強(qiáng)烈的社會(huì)反映。但是延續(xù)舊的醫(yī)療體制，醫(yī)療行業(yè)與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的反差會(huì)越來(lái)越大。社會(huì)主義計(jì)劃經(jīng)濟(jì)與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的所有矛盾將在醫(yī)療行業(yè)充分體現(xiàn)。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，北京的職工醫(yī)院走在了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的前列。例如，首鋼醫(yī)院采取了不涉及產(chǎn)權(quán)交由北京大學(xué)管理的改革方式，郵電總醫(yī)院與北京協(xié)和醫(yī)院合并重組、北京建工醫(yī)院實(shí)行了股份制改造。職工醫(yī)院能夠率先嘗試改革，分析原因主要是受企業(yè)體制改革的影響。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下，企業(yè)辦醫(yī)院，作為對(duì)職工的福利，形成了企業(yè)辦社會(huì)的局面。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，企業(yè)作為獨(dú)立的市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)主體，實(shí)現(xiàn)自主經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧，職工醫(yī)院就成為沉重的包袱，成為企業(yè)體制改革中要解決的問(wèn)題。醫(yī)院必須從企業(yè)中剝離出去，不能再依靠企業(yè)的投入，必須尋找其他出路。在這種壓力下，職工醫(yī)院進(jìn)入了市場(chǎng)，先“吃了螃蟹”。實(shí)行企業(yè)化運(yùn)作。公立醫(yī)院也面臨許多與職工醫(yī)院同樣的問(wèn)題，要適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的需要，建立起新的管理體制和運(yùn)行機(jī)制。鑒于存在的問(wèn)題，一些公立醫(yī)院也在嘗試著改革的可能性。已經(jīng)進(jìn)行的改革中，運(yùn)營(yíng)模式多種多樣，較多采用了醫(yī)院托管制、承包制、不動(dòng)產(chǎn)租賃制、管理層收購(gòu)、股份制等方式。這幾種運(yùn)營(yíng)方式在一定程度上都實(shí)現(xiàn)了所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離，使醫(yī)院能實(shí)現(xiàn)企業(yè)化運(yùn)作，達(dá)到自主經(jīng)營(yíng)。究竟哪一種更適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革呢？醫(yī)院實(shí)行承包制，是指在不觸動(dòng)醫(yī)院所有權(quán)的前提下進(jìn)行承包經(jīng)營(yíng)，它是在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)形式上發(fā)生變化。承包制改變的是分配關(guān)系，是把醫(yī)院作為經(jīng)營(yíng)實(shí)體，并使全體職工的勞動(dòng)報(bào)酬與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成果直接掛鉤。承包制下，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)仍是屬于國(guó)家所有的單一產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)。醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)上擁有一定的自主權(quán)，但是不能自負(fù)盈虧。在利益機(jī)制的作用下，醫(yī)院只限于承擔(dān)“收入風(fēng)險(xiǎn)”，只有多得少得的差別，而不承擔(dān)財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。托管制下，是醫(yī)院的社會(huì)屬性不變，實(shí)行經(jīng)營(yíng)權(quán)和所有權(quán)的適度分離，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)、資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)委托管理目標(biāo)責(zé)任的運(yùn)行機(jī)制的改革。和承包制一樣，它不能承擔(dān)財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。租賃制，即國(guó)家作為所有者將醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)權(quán)租給作為經(jīng)營(yíng)者的承租人，經(jīng)營(yíng)權(quán)歸醫(yī)院自主支配。國(guó)家不予干預(yù)。租賃制醫(yī)院擁有完全的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。租賃制度下，只存在出租人占作為產(chǎn)權(quán)代表，其職能主要是管理和經(jīng)營(yíng)國(guó)有資產(chǎn)，實(shí)現(xiàn)國(guó)有資產(chǎn)的保值增值。通過(guò)控制產(chǎn)權(quán)、以股東的身份從內(nèi)部去影響企業(yè)的決策，貫徹自己的意圖。3、保證國(guó)有資產(chǎn)的完整股份制改造中，要嚴(yán)格對(duì)醫(yī)院的資產(chǎn)進(jìn)行產(chǎn)權(quán)界定、資產(chǎn)評(píng)估，劃分股權(quán)，并合理的處置剩余資產(chǎn)，防止國(guó)有資產(chǎn)的流失。國(guó)有資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)代表者應(yīng)正確行使股東的權(quán)利，建立嚴(yán)格的監(jiān)督管理機(jī)制，真正實(shí)現(xiàn)通過(guò)改制達(dá)到國(guó)有資產(chǎn)的保值、增值的目的。4、醫(yī)療行業(yè)的特殊性醫(yī)院實(shí)行分類管理，分為營(yíng)利和非營(yíng)利醫(yī)院兩大類。因此在醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度的改革中，不能完全照搬企業(yè)的改革模式，要考慮醫(yī)院的特殊性質(zhì)，將醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度的改革與醫(yī)院的分類管理結(jié)合起來(lái)。摸索醫(yī)院改革的新路。另外，國(guó)家明確規(guī)定衛(wèi)生事業(yè)是具有一定福利性的公益事業(yè)，改革中應(yīng)堅(jiān)持醫(yī)院的社會(huì)功能，繼續(xù)承擔(dān)基礎(chǔ)醫(yī)療、預(yù)防、保健和公共衛(wèi)生管理等各項(xiàng)社會(huì)任務(wù)。改制的目的是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率和效益，更好的滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。因此在公共衛(wèi)生、基礎(chǔ)醫(yī)療、突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)等方面的工作不能削弱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)由非經(jīng)濟(jì)化向事業(yè)化與經(jīng)濟(jì)化結(jié)合的轉(zhuǎn)變，由單一國(guó)有制向多種所有制并存的轉(zhuǎn)變；資金投入由國(guó)家單一供給向多方共同出資模