手功能評定標準

《中華外科雜志》編委會骨科學會手外科學組1989年12月9～12日廣州西樵山

(一)目的、意義與原則

制定此標準的最終目的是為了客觀唯確地判斷患手的失能情況與評估治療效果并為福利和保險部門提供科學、客觀、準確的傷情診斷情報。因此，完整的標準必須涉及：外觀與解剖，感覺與運動兩個方面。前者是指患者心理與社會的承受力及醫(yī)生的客觀評價；后者是指患手的臨床功能與平常生活能力。與會代表通過充足討論一致認為，制定我國的手功能評估標準應遵循以下原則：①既要通用又要實用。前者是指為便于國際學術交流的方便，其標準需盡也許與國際標準統(tǒng)一。后者是指為了臨床使用方便，要盡也許地符合我國的實際情況。②既要制定出一套手功能評估的綜合標準，又要擬定一些具體的單項指標，并盡也許使兩者互相銜接。

(二)標準化病歷的格式與項目

對每一名患者來說，一份檢查全面而又記錄完整的病歷，既是其治療程序選擇的依據，又是其療效最終評估的根據，還是醫(yī)務工作者尋找教訓，總結經驗不可缺少的寶貴資料。所以，在制定標準的同時，有必要對有關病種的檢查項目與病歷的記錄格式進行統(tǒng)一，以便使其逐步標準化與規(guī)格化。與會代表通過認真討論，并查閱了Swanson原文(JHandSurg，1983，5：709)，認為其中的兩種病歷首頁記錄(表2-2、3)系統(tǒng)全面，稍加修改即可在我國推廣使用。

(三)外觀與解剖

手的外觀評估事實上是患者、醫(yī)生、社會對患肢(手)的總體感覺，涉及手及上肢的完整限度、僵直、瘢痕、畸形以及各關節(jié)的活動度。其與解剖評估很難截然分開，由于有的項目需借助于解剖平面或正常功能情況擬定失能指數，有的畸形又是外觀難以發(fā)現(xiàn)的，使其必須在X線幫助下進行解剖評估。常規(guī)的外觀與解剖評估項目有：

1．肢體周徑，用“cm”表達。

2．肩、肘、腕及手部各關節(jié)的周徑，用“cm”表達，活動范圍用度“°”表達。

3．截肢(指)平面及其失能限度用比例來表達。一個完全喪失感覺與運動功能的肢體或手指，其失能限度與同平面的截肢(指)相等，因此，其失能限度也用比例表達(圖2-2、3)。

肢體周徑與上肢各關節(jié)的周徑，由于與年齡、性別、職業(yè)等因素有關，所以個體差異極大。一般情況下，應與患者的健側肢體作比較。上肢各關節(jié)的正常活動范圍見本文“感覺與運動”一節(jié)。

一側上肢的截肢或100％的上肢功能缺失，被認為是上肢功能的60％缺失(雙上肢的截肢或100％的功能缺失，則不能以上肢功能120％的缺失計，只能計100％缺失)。肱二頭肌遠端附著處以遠及掌指關節(jié)平面的截肢，其失能分別為上肢功能的95％與90％。掌指關節(jié)平面的截肢還同時被認為是手功能100％的喪失。手功能是5個手指協(xié)調作用的共同結果，缺少任何一個手指或其一部分，都將影響整個手的功能。為準確估算手的失能限度，必須將100％這個手功能指數，按5個手指的活動范圍及正常功能需要，劃分給各個手指。拇指、示指、中指、環(huán)指、小指的失能指數依次為整個手功能的40％、20％、20％、10％、10％(圖2-2、3)。

腕關節(jié)的功能由背屈、掌屈、橈偏、尺偏四個協(xié)調的動作構成。腕關節(jié)功能的70％是由前兩個動作完畢的；30％盡由后兩個動作完畢的。其失能指數的計算見本文“感覺與運動”一節(jié)。

圖2-2不同截肢平面對手指、手、單側上肢及上肢功能損害比例圖解

圖2-3拇指(左圖)和其他手指(右圖)

表2-2關節(jié)炎術前檢查登記表

表2-3手外傷術前手功能檢查記錄

肘關節(jié)的功能較簡樸，只有伸屈活動。屈曲可達150°，伸直一般為0°，關節(jié)活動幅度為150°。兒童、婦女韌帶較松弛，可有過伸。考慮到平常生活及功能的需要，我們把前臂的旋轉功能也作為一個附帶條件加以考慮，正常的前臂旋轉功能為旋前60°，旋后90°，其旋轉幅度也是150°。

(四)感覺與運動

感覺與運動是手功能的所有內容。因此，一只完全喪失感覺與運動功能的手，與截肢毫無差異。評估感覺與運動的失能指數比較復雜，為敘述與評估方便，分作兩節(jié)逐個闡述。

1．感覺失能：任何因素引起的感覺障礙必須是連續(xù)的，且其范圍必須明確。手部背側感覺喪失多為部分的，對功能影響不大，因此，其失能指數也不必加以評估；手部掌側感染喪失，對功能影響極為嚴重，必須對其失能指數進行準確的評估。

(1)感覺完全喪失：掌側感覺功能是整個手功能一半。因此，掌側感染完全喪失即等于喪失50％的功能。計算各個手指感覺失能指數時，均以其整個功能的50％計算，即拇指為20％，示指、中指各為10％，環(huán)指與小指各為5％(圖2-4)。

(2)橫型感覺喪失：各個手指不同平面的感覺喪失等于相同平面截肢指數的50％。如為拇指末節(jié)指間關節(jié)平面的感覺喪失，其失能指數為整個手功能指數的10％，由于拇指功能為整個手功能的40％，而其末節(jié)功能又是整個拇指功能的50％，即手功能的20％；感覺喪失又是相同截肢平面指數的50％，即等于10％的手功能喪失(圖2-2)。

(3)縱向型感覺喪失：對功能來說，每個手指尺、橈兩側的感覺喪失對其功能的影響并不完全一致，所以其失能指數也不能兩側均等。拇指的失能指數尺橈兩側分別為60％與40％。示指、中指、環(huán)指尺橈兩側的失能指數正好與拇指相反，分別為40％與60％。小指尺、橈兩側的失能指數與拇指相同，分別為60％與40％(圖2-4)。比如：小指尺側感覺完全喪失，其失能指數應為3％。由于小指的所有功能分別都是手功能的10％，而其感覺功能正好是它自己的50％，即為5％，其尺側感覺完全喪失后，失能指數應為其所有功能的60％，即3％(圖2-4)。

2．運動失能：手的運動功能喪失是各種手部疾患的最終臨床表現(xiàn)，其因素可以是關節(jié)、肌腱、肌肉神經、血管的各種疾患所致。在臨床上，若對上述諸因素逐個進行單項指標的評估，有的實為困難且又不現(xiàn)實。因此，手的運動失能是一個多因素的，臨床的綜合評估。

圖2-4手指感覺完全喪失對整個手的損害值示意圖

多少年來，不少學者一直在探索手的運動失能的評估方法。與會代表一致認為，Swanson在AMA“四肢和腰背連續(xù)性損傷評判”的基礎上，結合Boyes的直線測量法提出的A與B的復后值＝A+[B×(100－A)]÷100的評估方法較為系統(tǒng)與實用，且為國際手外科學會所認可。

與會代表還一致批準在我國手外科界推廣使用A與B的復合值＝A＋[B×(100－A)]÷100的復合評估方法。為敘述方便，以下分手指、拇指、腕關節(jié)逐個介紹。

(1)手指：手指的運動失能又分背伸失能(extension)、屈曲失能(flexion)與關節(jié)強直(ankylosis)。

示、中、環(huán)、小四指的掌指關節(jié)(MP)、近節(jié)指間關節(jié)(PIP)、遠節(jié)指間關節(jié)(DIP)的運動幅度是最大背伸到最大屈曲的總度數(用V表達)。屈曲受損時，V屈減少；背伸受損時，V伸增大。這兩個值最終可停止在同一個角度上，即V屈＝V伸，此時關節(jié)強直(圖2-5)，關節(jié)運動完全喪失用A表達。這并不是指關節(jié)強直在這一角度上，而是代表由強直所致的背伸失能度(E)與屆曲失能度(F)的總和。因此，關節(jié)功能完全喪失可用A＝E＋F表達。假如關節(jié)強直在40°，V伸＝V屈＝40°，即E＝40°，那么F＝90°－40°＝50°，A＝40°＋50°＝90°(圖2-5)。必須注意這樣一個事實，A既代表該關節(jié)背伸與屈曲失能的總度數，同時還與其正常的運動幅度值相等。對MP關節(jié)來說，無論其強直在什么角度上，由于V屈＝V伸，也由于MP關節(jié)的正常運動幅度只有90°，所以A永遠等于90°。

圖2-5關節(jié)強直時的運動完全喪失(A)相稱于伸喪失(E)40°加屈喪失(F)50°，即A＝90°

計算MP關節(jié)失能度數的方法是：V屈失能度＝理論上的最大V屈值－實測得V伸值(功能殘留值)(圖2-6)。一個伸0°、屈60°的MP關節(jié)，其V屈失能可表達為：F＝90°(最大V屈)－60°(實測值)＝30°。V伸失能度＝實測得V伸值－理論上的最小V值值(圖2-7)。假如該關節(jié)有20°背伸失能，其表達方法為：E＝20°(實測值)—0°(最小V伸)＝20°。

F＝90°-60°＝30°

圖2-6一個伸0°到屈60°運動范圍的MP關節(jié)，喪失的屈曲限度(F)相稱于理論最大屈曲角度(90°)減去測量到的屈曲角(V屈＝60°)，即F＝90°-60°＝30°

E＝20°-0°＝20°V屈＝90°

圖2-7MP關節(jié)喪失的背伸角度(E)相稱于測量到的背伸角度(V伸)20°減去理論上的最小背伸角度(0°)，即E＝20°

為能準確地計算出每小關節(jié)的實際失能指數，即實際失能度數占該關節(jié)正常運動范圍(度)的比例，須將E、F、A分別換算成各自的比例，并用IE、IF、IA表達。所以，IE是V伸(實測得最小背伸角度)的實際功能；IF是V屈(實測最大屈曲角度)的實際功能。當V屈達成其理論最大值(MP、PIP、DIP均為90°)時，VF為0％；當VF＝VE時，IA便是該關節(jié)V的功能。同樣，IA＝IE＋IF。

見下表給出了MP關節(jié)0°～90°位的不同限度功能損害的百分值。這一數值也可以從圖2-8～圖2-10查得。根據公式IA＝IE＋IF，可以計算出任何一個角度的背伸、屈曲的功能損害指數及其兩者的總和。

假設：MP關節(jié)強直于30°位，即可由表2-5查得IA為45％，由表2-4查得IF為37％，那么IE＝45％-37％＝8％。此值也可從圖2-10查得。

由于AMA原方案沒有考慮到關節(jié)的過伸問題，也由于MP關節(jié)存在20°過伸，所以，Swanson對表2-4的IF值稍加改良，衍生出了圖2-11。將圖2-11與表2-4比較，便可看出同樣關節(jié)強直于30°，其IF功能損害值在表2-4為37％，而在圖2-11則為33％。其因素就是在圖2-11所得的各項功能損害指數，加上了MP關節(jié)20°過伸這個因素。因此，對MP關節(jié)來說，圖2-11就更為實際，這就是IE＝45％-33％＝12％的道理。

圖2-8屈曲功能喪失(F)引起的手指功能減損百分率

圖2-9關節(jié)強直(A)分起的手指功能減損百分率

圖2-10IE按公式IA＝IE＋IF或IE＝IA－IF得出各角度的值，假如關節(jié)伸損傷40°，IE＝54％(IA)-31％(IF)＝23％,IE是V伸的功能，并且當V伸＝9°或E＝0°時達0％

圖2-11MP關節(jié)功能(涉及過伸位)損害百分率IA在30°或其功能位時最低(45％)

IE不僅提供了關節(jié)的運動喪失度數，更重要的是還反映了手指運動弧中的失能位置。這提醒，對運動功能來說，雖然喪失的運動度數相同，但由于失能的位置不同，其功能損害的嚴重限度也就不同。

假設：一個MP關節(jié)尚有30°的活動幅度，但從伸10°到屈40°，其功能損害遠沒有伸50°到屈80°嚴重。由圖2-11可見－10°～－40°位時，IE＝7％，IF＝27％，兩者相加總的失能指數為34％；而－50°～－80°位時，IE=41％，IF=6，兩者相加總的失能指數則為47％。又比如：MP關節(jié)強直在30°位時，IA達最小值，即12％(IE)＋33％(IF)＝45％IA。若強直在80°位時，85％(IE)＋6％(IF)＝91％(IA)。兩者相比，后者的功能損害限度要比前者嚴重得多(圖2-11)。

示、中、環(huán)、小四指的PIP與DIP關節(jié)的不同的失能情況及其失能指數，可分別從圖2-12、圖2-13中查得。

由于MP關節(jié)可有20°過伸，因此，其在0°位時，IE＝5％（圖2-11），而PIP、DIP沒有過伸，正常伸直即為0°，其IE也就都為0了。必須注意這樣一個事實，此3個關節(jié)強直在功能位時，其失能指數最小，即MP關節(jié)強直在－30°位時，IA＝45％；PIP關節(jié)強直在－40°位時，IA＝50％；DIP關節(jié)強直在－20°時，IA＝30％。

純熟使用上述圖表，可快速查得每個病例的運動幅度，并可由此得知其IE、IF與IA。

假設：一個病例的PIP有－60°～－20°的關節(jié)活動。即可由圖2-12可見其運動幅度為40°，其背伸失能指數IE為7％，屈曲失能指數IF為24％，兩者相加即得IA＝31％。

(2)拇指：拇指功能占所有手功能的40％，其涉及；①MP與IP關節(jié)的屈與伸。②內收與外展。③對掌。其中屈伸功能與內收外展功能，分別占拇指功能的20％，即分別為手功能的8％；對掌功能占拇指功能的60％，即為手功能的24％。

內收與對掌的功能狀態(tài)及其失能指數可從圖2-14、15查得。拇指的內收功能是以拇指IP關節(jié)掌側紋到第5掌骨運端掌橫紋的距離進行計算的。正常者應＞8cm，即為100％。拇指的對掌功能是以拇指IP關節(jié)掌側紋到第3掌骨遠端掌橫紋的距離進行計算的(拇指掌側外展位)。正常者應＞8cm，即為100％。為臨床使用方便，將圖2-14、15改用下表形式。臨床上只要測得患者的內收與對掌距離，查此表即可知其失能指數。

拇指的MP與IP關節(jié)的功能狀態(tài)及其失能指數，可由圖2-16、17查得。此兩圖的使用方法同圖2-15。由于拇指MP與IP關節(jié)的功能位為20°位，因此，其IA值在此角度最低，7％。

圖2-12PIP關節(jié)功能(涉及過伸位)損害百分率PIP關節(jié)的功能位是40°，在此角度IA最低(50％)

圖2-13DIP關節(jié)功能(涉及過伸位)損害百分率DIP關節(jié)的功能位是20°，此角度IA達最低(30％)

圖2-14內收功能損害值

圖2-15對掌功能殘留值

圖2-16拇指MP關節(jié)：拇指MP關節(jié)喪失屈、伸功能或強直時對手功能損害百分率，功能位為20°

(3)A與B的復合值＝A＋[B×(100-A)]÷100公式的應用：此公式是一個復合失能指數的計算公式。臨床上，手的傷殘所導致的失能，往往是一種復合失能，即同時存在感覺、運動、力量等方面的功能障礙，這樣就需要將本文前述的各個單項失能指數，換算成手的總失能指數。其計算公式就是：A＋[B×(100-A)]÷100。

圖2-17拇指IP關節(jié)喪失屈、伸功能或強直時對手功能減損的百分率，功能位為20°

假設：一個拇指IP關節(jié)平面的切割傷，其斷指完全離斷，再植成活。術前其失能指數為拇指功能的50％，整個手功能的20％。術后再植平面以下感覺完全喪失，IP關節(jié)活動范圍是－60°～－20°。由于感覺失能等于同平面截肢失能指數的50％，也由于拇指功能等于整個手功能的40％。所以其術后感覺失能指數為：(50÷2)×40/100＝10％。運動失能可由圖2-17查得：IE＝2％，IF＝2％，兩者相加即為AI＝4％。按公式A＋[B×(100-A)]÷100計算，得數為13.6％。在表2-7中，由于按遞增5％計算，所以4應查5，即10與5的復合值為15。在下表中，13.6也最接近15?？梢姽脚c下表所得失能指數基本一致，均為手功能的15％。假如還需將其換算成肢體失能指數，即為15×60/100＝9。

(4)腕關節(jié)：腕關節(jié)的正常運動范圍是：背伸、掌屈各60°，橈偏20°，尺偏30°。其失能指數的計算方法是背伸與掌屈的失能按圖2-18計算后，再乘以70％；橈、尺偏的失能按圖2-17計算后，再乘以30％。而后再將這兩個數值相加，即為腕關節(jié)的整個失能指數。如要計算其占整個肢體功能的比例，則需用整個腕關節(jié)的失能指數再乘以60％。

假設：一個患者腕關節(jié)背伸30°，掌屆50°，橈偏5°，尺偏15°。其失能指數為：背伸失能50％，掌屈失能80％(圖2-18)。由上表可見兩者的復合失能指數為90％。橈偏失能45％，尺偏失能50％(圖2-19)。由表2-7查得兩者的復合失能指數為67。再由上表查，掌伸、背屈與橈、尺偏的復合失能指數為97％(在表2-7中67按70查)。將97×60/100＝58，即肢體失能指數為58％。

圖2-18腕關節(jié)屈，伸功能減損百分率

圖2-19腕關節(jié)橈尺偏功能損害的百分率

(五)神經損傷的單項評估

考慮到在手外科領域里，單純神經損傷較為多見，其臨床表現(xiàn)又涉及感覺、肌力甚或關節(jié)活動。因此，與會代表一致認為制定一個單項神經損傷的評估辦法與標準，對我國手外科的發(fā)展既有規(guī)范統(tǒng)一的指導意義，又較為實用。通過反復討論，代表們認為手部骨間肌恢復較慢，若采用世界衛(wèi)生組織的標準，有時評估較難；而英國醫(yī)學研究會的標準，雖簡便易行，但較籠統(tǒng)而不夠精確。因此一致批準在我國實行以下標準：

1．肌力恢復分級標準：以Lovett的肌肉收縮對抗阻力的力量為標準，將肌力以百分率表達，并分為六級。

(1)100％，M5，肌力正常。

(2)75％，M4，肌肉能對抗部分阻力并帶動關節(jié)的運動。

(3)50％，M3，肌肉有對抗地心引力的運動，但不能對抗阻力。

(4)25％，M2，在排除地心引力情況下，肌肉能帶動關節(jié)運動。

(5)10％，M1，肌肉僅有薄弱收縮，但無關節(jié)活動。

(6)0，M0，肌肉無任何收縮。

2．感覺恢復的分級標準：參照1954年英國醫(yī)學研究會的標準，將感覺分為六級。

(1)S4，感覺正常。

(2)S3＋S3，有良好的定位能力，兩點分辨覺恢復較好(接近正常)。

(3)S3，淺痛覺、觸覺恢復，但無皮膚感覺過敏現(xiàn)象。

(4)S2，部分淺痛覺、觸覺恢復，保護性感覺恢復，但有皮膚感覺過敏現(xiàn)象。

(5)S1，深感覺恢復。

(6)S3，感覺缺失。

3．神經修復的療效評估分級標準。優(yōu)：S3+，M4以上，手無畸形，功能正?；蚧菊?。良：S3，M3，手無畸形或僅有輕度畸形，功能基本正常，平常生活自理有小的困難?？桑篠2，M2，保護性感覺較好，手內在肌肌力部分