護(hù)理文書書寫規(guī)范

PAGEPAGE2目錄第一節(jié)基本要求 3第二節(jié)體溫單 4第三節(jié)醫(yī)囑單 7第四節(jié)一般患者入院護(hù)理評估單 9第五節(jié)患者入院告知 10第六節(jié)一般住院患者護(hù)理記錄單 10第七節(jié)住院危重患者護(hù)理記錄單 12第八節(jié)圍手術(shù)期護(hù)理記錄 13第九節(jié)生活自理能力（ADL）風(fēng)險評估記錄單 14第十節(jié)Morse跌倒/墜床風(fēng)險評估記錄單 14第十一節(jié)壓力性損傷風(fēng)險評估記錄單 15第十二節(jié)留置導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估記錄單 16第十三節(jié)疼痛評估量表 17第十四節(jié)患者安全輸血護(hù)理記錄單 19第十五節(jié)內(nèi)、外科健康教育評價單 19第十六節(jié)患者轉(zhuǎn)科交接記錄單 20第十七節(jié)患者手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單 20第十八節(jié)經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）操作前知情同意書 21第十九節(jié)經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）穿刺記錄單 22第二十節(jié)疼痛護(hù)理記錄單 22第二十一節(jié)翻身記錄表 23第二十二節(jié)應(yīng)用保護(hù)性約束的告知書 23第二十三節(jié)末梢血糖監(jiān)測單 24第二十四節(jié)出入液量記錄單 24第二十五節(jié)婦產(chǎn)科入院護(hù)理評估記錄單 25第二十六節(jié)產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單 27第二十七節(jié)產(chǎn)科住院病人健康教育評價單 27第二十八節(jié)母嬰同室新生兒體溫單 28第二十九節(jié)母嬰同室新生兒護(hù)理記錄單 29第三十節(jié)待產(chǎn)及產(chǎn)程觀察護(hù)理記錄單 30第三十一節(jié)分娩記錄單 31第三十二節(jié)產(chǎn)后觀察記錄單 32第三十三節(jié)新生兒出生評估記錄 32第三十四節(jié)新生兒出生后2小時監(jiān)護(hù)及交接記錄 33第三十五節(jié)兒科入院護(hù)理評估單 34第三十六節(jié)兒科住院病人健康教育評價單 35第三十七節(jié)兒童跌倒（HDFS)風(fēng)險評估記錄單 36第三十八節(jié)Braden-Q壓力性損傷風(fēng)險動態(tài)評估記錄單 37第三十九節(jié)介入手術(shù)患者護(hù)理記錄單 37第四十節(jié)手術(shù)患者護(hù)理記錄單 38第四十一節(jié)手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險評估記錄單 39第四十二節(jié)手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后訪視記錄單 40第四十三節(jié)ICU護(hù)理記錄單 40第四十四節(jié)ICU入科須知 41第四十五節(jié)交班報告 41名稱護(hù)理文書書寫規(guī)范資料編號HLGF001制定部門護(hù)理部制定日期2024-8-15制/修訂次數(shù)2/1修訂日期2025-7-1生效日期2025-8-3適用對象全院護(hù)士批準(zhǔn)人護(hù)理部主任修訂類型：(√)大部分內(nèi)容()少部分內(nèi)容（）句/段修改（）新制定

第一節(jié)基本要求1、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。2、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆，記錄者須簽全名,不得代簽名。3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號應(yīng)用正確。4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上，然后更正，保留原記錄清楚、可辨，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡（當(dāng)頁不超過2處，每處不超過3個字）。5、因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。6、文件書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用公歷年，采用24小時制記錄，具體到分鐘。7、實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法護(hù)士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆書寫，簽于書寫者的左側(cè)。8、護(hù)理文件中涉及手印或足印，均使用藍(lán)色印泥。9、納入病歷歸檔管理護(hù)理文書包括：體溫單（含新生兒）、一般患者入院護(hù)理評估單、兒科、產(chǎn)科入院護(hù)理評估單、患者入院告知、一般住院患者護(hù)理記錄單、住院危重患者護(hù)理記錄單、圍手術(shù)期護(hù)理記錄單首頁、圍手術(shù)期護(hù)理記錄單續(xù)頁、生活自理能力風(fēng)險評估單、Mors跌倒風(fēng)險評估記錄單、兒童跌倒（HDFS)風(fēng)險評估記錄單、Braden壓力性損傷風(fēng)險初始評估記錄單、Braden-Q壓力性損傷風(fēng)險初始評估記錄單、Braden壓力性損傷風(fēng)險動態(tài)評估記錄單、Braden-Q壓力性損傷風(fēng)險動態(tài)評估記錄單、留置導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估記錄單、患者安全輸血護(hù)理記錄單、健康教育評價單（內(nèi)、外、產(chǎn)、兒）、患者轉(zhuǎn)科交接記錄單、患者手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單、PICC穿刺知情同意書、PICC穿刺記錄單、疼痛護(hù)理記錄單、應(yīng)用保護(hù)性約束告知書、末梢血糖監(jiān)測單、出入液量記錄單、手術(shù)患者護(hù)理記錄單、介入患者護(hù)理記錄單、產(chǎn)科、產(chǎn)房?？谱o(hù)理記錄單等。第二節(jié)體溫單一、記錄內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、疼痛、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡、大便次數(shù)、尿量、總出入量、血壓、體重、身高、過敏藥物等。二、記錄要求1、眉欄中的信息填寫要求：用藍(lán)黑筆填寫眉欄中的科室、床號、姓名、入院日期、住院號、周數(shù)、住院日期和住院天數(shù)、手術(shù)或產(chǎn)后天數(shù)等。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日，體溫單轉(zhuǎn)頁的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。日期填寫格式：以年.月.日表示，如2024.1.20。2、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：1

2

3

4

5／Ⅱ

6／l

7／2

8／3，第三次手術(shù)以此類推。產(chǎn)后天數(shù)：自分娩次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天。3、40℃-42℃之間的記錄：3.1用紅色筆在40℃-42℃之間頂格縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等，每字占一格。3.2入院、死亡需按24小時制填寫，精確到分鐘。3.3轉(zhuǎn)入由轉(zhuǎn)入科室在相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫。3.4“手術(shù)”時間以患者離開護(hù)理單元時間為準(zhǔn)。4、轉(zhuǎn)科或搬床后，須在原科室、床號、后加（），并寫明新的科室、床號。5、新入院體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7:00，15:00)，連續(xù)3天，體溫正常3天的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(15:00)。體溫達(dá)到37.5℃及以上者、手術(shù)、危重患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00體溫在38.5℃以下，3:00可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須遵醫(yī)囑行物理或藥物降溫。如發(fā)熱時間不在設(shè)定時間內(nèi)，可繪制在兩個設(shè)定時間點(diǎn)之間，并在護(hù)理記錄單中記錄。6、<5歲的患兒繪制體溫及疼痛曲線。脈搏、呼吸曲線不繪制。病情變化時脈搏、呼吸測量的結(jié)果記錄于護(hù)理記錄單。7、生命體征繪制時間點(diǎn)按就近原則。8、體溫、脈搏、呼吸、疼痛圖的繪制：8.1體溫曲線的繪制：8.1.1用藍(lán)筆將所測體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎?，體表溫度（額溫、腋溫、耳溫）用“×”表示，肛溫用“○”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。8.1.2物理降溫或藥物降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“○”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。8.1.3體溫不升，低于35℃者，在35℃處用藍(lán)筆寫“不升”。8.1.4患者由于外出、拒測等原因未測體溫時，在35℃線以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，每天最多寫2次外出(7:00，15:00)?；颊叻祷貢r，護(hù)士應(yīng)及時補(bǔ)測體溫并記錄在實(shí)際測量時間位置，前后兩次體溫曲線斷開不相連。9.2脈搏、心率曲線的繪制：9.2.1脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。9.2.2如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。9.2.3脈搏短絀的患者，其心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。9.2.4使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“eq\o\ac(○,H)”表示，相鄰心率用紅線相連。9.2.5醫(yī)囑需測心率，記錄于住院患者護(hù)理記錄單。10.3呼吸曲線的繪制：10.3.1呼吸用藍(lán)“○”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)線相連。10.3.2使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“eq\o\ac(○,R)”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。10.3.3如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫于其外。11.4疼痛曲線的繪制：11.4.1每日評估，繪制于體溫單疼痛評分區(qū)域（體溫單34℃橫線以下），范圍為0～10分，用藍(lán)色符號“P”表示，兩次疼痛之間用藍(lán)線相連。11.4.2入院需評估，并在相應(yīng)時間欄內(nèi)繪制。11.4.3疼痛0～3分區(qū)間每日15:00繪制一次（15:00前入院患者，除入院時評估外，15:00應(yīng)再次評估）。11.4.4疼痛>3分者Bid動態(tài)評分，連續(xù)三天≤3分后改為Qd評分。11.4.5疼痛評分在4-6分之間者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，按用藥途徑首次復(fù)評疼痛≤3分時即可停止動態(tài)復(fù)評，如首次復(fù)評>3分，每半小時動態(tài)評分1次，直至疼痛≤3分時停止高頻率評分。11.4.6疼痛≥7分者，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，按用藥途徑首次復(fù)評后每半小時再復(fù)評一次，直至連續(xù)3次疼痛≤3分時停止高頻率評估。11.4.7疼痛止痛處理按口服給藥1h后、皮下及肌肉注射30min后、靜脈給藥結(jié)束后15min再評估，其疼痛評分值繪于同一縱格內(nèi)，用紅“○”表示，并以紅虛線和鎮(zhèn)痛前評分相連。11.4.8評估分值無法按時間段繪制于體溫單時，記錄于疼痛護(hù)理記錄單。12、體重記錄：患者入院時測體重并記錄，住院期間每周五測體重并記錄，無法測量體重時，填寫“臥床”。補(bǔ)測體重記錄于當(dāng)日欄內(nèi)。13、身高記錄:患者入院時根據(jù)疾病特點(diǎn)及診療需要測量，在藥物過敏下一欄內(nèi)標(biāo)注身高（cm），危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。14、血壓記錄：14.1患者入院時測血壓并記錄，住院期間每周五測血壓并記錄。14.2醫(yī)生下達(dá)血壓監(jiān)測醫(yī)囑時，按醫(yī)囑執(zhí)行。qd及bid測血壓結(jié)果登記在血壓欄內(nèi)，每日測血壓3次以上（含3次）者，記錄于住院患者護(hù)理記錄單，新下達(dá)醫(yī)囑首次在體溫單須有記錄。14.3＜5歲的患兒，在患兒沒有血液動力學(xué)改變的情況下，可免去入院及每周測血壓要求，但有血液動力學(xué)改變的情況隨時監(jiān)測并記錄，特殊需求按醫(yī)囑執(zhí)行。15、大便記錄：15.1記錄患者前一日15:00至當(dāng)日15:00大便次數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。15.2大便失禁或人造肛門者用“*”表示（24小時無大便者用0表示）。15.3灌腸后大便次數(shù)用“n/E”表示。如灌腸后大便1次，記錄為“1/E”；灌腸前、后大便各一次，記錄為1/E。16、尿量記錄：16.1按醫(yī)囑要求匯總記錄24小時尿量。16.2保留導(dǎo)尿以“n/C”表示。如：24小時內(nèi)保留導(dǎo)尿共2500ml，則表示“2500/C”，不足24小時，總量后注明實(shí)際小時數(shù)并加用（）。如18小時尿量2000ml，記錄為“2000/C(18h)”。17、出、入量記錄：17.1按醫(yī)囑要求匯總記錄24小時出或入量。不足24小時，同尿量記錄法。17.224小時（7：00-次日7:00）統(tǒng)計(jì)總量一次，夜班于次日晨7：00將數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求記錄各種出量，在藥物過敏欄下方空格內(nèi)記錄管道名稱，一條引流管記錄一欄，引流量用詞統(tǒng)一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“T管引流”等。18、藥物過敏欄：紅筆填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過敏試驗(yàn)的相應(yīng)日期欄內(nèi)；若入院評估有過敏史，將藥物名稱記錄在入院當(dāng)天的藥物過敏史欄內(nèi)，如同時有兩種以上藥物，則在過敏藥物欄向下續(xù)寫過敏藥物名稱），并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)記。

第三節(jié)醫(yī)囑單一、長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，需定期執(zhí)行的醫(yī)囑，如果未停止則一直有效。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)當(dāng)判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否正確、規(guī)范，如有疑問與醫(yī)生聯(lián)系。護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名。2、醫(yī)囑停止，護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名。3、簽名必須工整、簽全名。如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時間相同，只須在開始行和末行寫明日期、時間和簽名，中間打雙點(diǎn)。4、醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。5、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急危重癥患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。二、臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要確定的，有效時間24小時之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。1、護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑應(yīng)注意醫(yī)囑內(nèi)容是否正確、規(guī)范，如有疑問，與醫(yī)生聯(lián)系。2、護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，在執(zhí)行時間、執(zhí)行者欄簽時間、全名，在錄入/核對欄雙人簽全名。3、輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，并在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)雙人簽名。4、各種藥物過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結(jié)果用紅筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用藍(lán)黑筆記錄為“（-）”。其執(zhí)行時間欄簽判斷皮試結(jié)果時間，雙人簽名（其中一人必須是執(zhí)行人）。5、臨時醫(yī)囑如遇特殊原因不用，應(yīng)即刻由書寫醫(yī)囑醫(yī)生在該醫(yī)囑欄寫“取消”，并簽時間及全名。6、臨時醫(yī)囑下方責(zé)任護(hù)士簽名欄由主護(hù)或責(zé)任護(hù)士簽全名。三、備用醫(yī)囑內(nèi)容及要求1、長期備用醫(yī)囑（PRN）（1）有效期在24小時以上，無停止時間醫(yī)囑一直有效。（2）需要時使用，按長期醫(yī)囑處理。2、臨時備用醫(yī)囑(SOS)（1）在12小時內(nèi)有效。（2）日間備用醫(yī)囑僅于日間有效，至19時自動失效；夜間備用醫(yī)囑僅夜間有效，如夜間未用，至次日7時自動失效。（3）臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理。如在規(guī)定的時間內(nèi)未執(zhí)行，則由護(hù)士在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“未用”兩字，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。第四節(jié)一般患者入院護(hù)理評估單記錄內(nèi)容包括科別（病區(qū)）、床號、姓名、性別、年齡、住院號、一般資料、護(hù)理評估、入院宣教、護(hù)理計(jì)劃及措施等。記錄要求1、記錄一律用藍(lán)黑筆填寫。凡欄目有選項(xiàng)的均在評估出的選項(xiàng)上打“√”，若無合適選項(xiàng)，可在其他欄內(nèi)描述。2、橫線內(nèi)容應(yīng)通過與患者交談、觀察、體格檢查、查閱報告（實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查項(xiàng)目）或參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史獲得。3、一般資料3.1項(xiàng)目填寫齊全，評估準(zhǔn)確，未涉及部分畫“/”，不可空項(xiàng)。3.2聯(lián)系地址記錄詳細(xì)，要求具體至門牌號。3.3聯(lián)系人及電話原則上為患者家屬姓名及電話。3.4入院原因完整，與醫(yī)生入院錄主訴一致。3.5入院診斷與醫(yī)療診斷一致，不能使用英文縮寫，如有多個診斷，書寫本次入院的主要診斷。3.6既往如有手術(shù)史，在其他欄注明手術(shù)時間、手術(shù)名稱。3.7有過敏史，藍(lán)黑筆填寫過敏藥物名稱并轉(zhuǎn)記于體溫單，如患者不明確具體藥物名稱，在相應(yīng)欄內(nèi)填寫“不詳”，體溫單藥物過敏欄無需記錄。食物過敏無需轉(zhuǎn)記體溫單。4、護(hù)理評估4.1判斷患者意識狀態(tài)可通過交談了解患者的思維、反應(yīng)、情感、計(jì)算力及定向力等方面的情況。4.2老年人視力及聽力下降則在其他欄填寫“老年性視力下降”或“老年性聽力下降”。4.3檢查皮膚彈性常取手背上或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性良好；注意檢查皮膚顏色有無水腫、黃疸、蒼白、紫紺、皮疹、瘀瘢、搔癢、破潰、如有破潰須記錄部位、范圍，如有壓力性損傷須在壓力性損傷風(fēng)險動態(tài)評估記錄單上詳細(xì)記錄。4.4ADL、Braden、Morse、管道滑脫、疼痛評分分值須與評估量表評分一致。4.5睡眠正常、異常均需記錄每日睡眠時間，如：6-8小時。5、經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)患者的生理、心理、社會問題及其他陽性體征應(yīng)制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，各項(xiàng)評分超過正常值應(yīng)視情況制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃（如：睡眠異常，制定的護(hù)理計(jì)劃及措施：改善患者睡眠：指導(dǎo)溫水泡腳、保持環(huán)境安靜，協(xié)助熄燈拉窗簾等）。護(hù)理計(jì)劃、措施、效果應(yīng)在一般住院患者護(hù)理記錄單中記錄。6、急診手術(shù)患者，如術(shù)前未完成評估，在手術(shù)結(jié)束后由病區(qū)護(hù)士完成，各項(xiàng)內(nèi)容評估按患者當(dāng)前實(shí)際狀態(tài)記錄，日期、時間記錄為補(bǔ)評估時間。7、患者入院評估在本班內(nèi)完成，患者入院診斷以醫(yī)生首次病程記錄為準(zhǔn)。8、護(hù)士長在72小時內(nèi)完成審核并簽名。第五節(jié)患者入院告知1、患者入院后，當(dāng)班護(hù)士須將入院相關(guān)內(nèi)容向患者詳細(xì)介紹，患者知曉后簽名；如昏迷、躁動、神志不清、或嬰幼兒等不具備溝通能力者，護(hù)士須與家屬介紹，由受托人簽名（受托人須與患者委托授權(quán)書上受托人為同一人）。2、患者或家屬不會簽字，則按手指印并注明具體手指。3、簽字完整后，護(hù)患雙方各留取一份。第六節(jié)一般住院患者護(hù)理記錄單一、記錄內(nèi)容包括科室（病區(qū)）、床號、姓名、診斷、住院號、頁數(shù)、日期、時間、體溫、脈搏（心率）、呼吸、血壓、神志、瞳孔、氧飽和度、吸氧、靜脈置管、管道、治療泵、心電監(jiān)護(hù)、風(fēng)險評分、病情變化及措施等。二、記錄要求1、首次及跨年記錄年.月.日.時.分，以后只需記錄月.日.時.分；日期每天填1次，如記錄時間跨日，則在日期欄填寫新日期。轉(zhuǎn)頁時應(yīng)填寫日期。2、記錄重點(diǎn)突出、有連貫性；必須本人書寫、禁止代寫。3、根據(jù)填表說明在相應(yīng)欄內(nèi)填寫數(shù)字，對于項(xiàng)目欄內(nèi)已有的內(nèi)容，在病情變化及護(hù)理措施中無需重復(fù)記錄。4、常規(guī)護(hù)理記錄：4.1一級護(hù)理每天記錄一次，二級護(hù)理每周記錄二次，有病情變化隨時記錄。4.2入院后首次護(hù)理記錄，需記錄患者生命體征、高風(fēng)險護(hù)理評估項(xiàng)目、入院原因、陽性指征、治療、院外帶入管道、皮膚完整性、傷口造口等，對存在的問題給予護(hù)理措施及健康教育。4.3轉(zhuǎn)出患者，記錄患者轉(zhuǎn)出的原因及轉(zhuǎn)入科室名稱。4.4轉(zhuǎn)入患者，記錄轉(zhuǎn)入原因、病情、存在的護(hù)理問題，提出護(hù)理計(jì)劃、采取護(hù)理措施。4.5出院患者，記錄患者出院時的情況及相關(guān)出院指導(dǎo)。4.6首次入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院患者記錄時均須填寫T、P、R、BP。4.7帶管患者每班應(yīng)密切觀察并做好記錄。4.8如有顱內(nèi)病變、意識障礙須記錄瞳孔情況。4.9護(hù)士長常規(guī)每周審閱簽名。轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出時護(hù)士長必須審閱并用紅筆在護(hù)士簽名前簽字，護(hù)士長不在班時主班護(hù)士審閱簽名。5、病情變化記錄：5.1患者陽性體征（水腫、腹部壓痛、皮疹、皮膚瘙癢、咳嗽咳痰、心慌胸悶、疼痛、生命體征異常、血糖異常、排便異常等）或?qū)嶒?yàn)室檢查陽性結(jié)果有記錄，經(jīng)積極處理后須再次記錄陽性指征改善情況。5.2特殊治療或檢查（如腰椎穿刺要記錄宣教內(nèi)容及術(shù)后觀察要點(diǎn)、導(dǎo)尿管拔除記錄自解小便情況等）、特殊用藥（如化療藥、低分子肝素、唑來膦酸等，有無用藥后不良反應(yīng)發(fā)生）有記錄。5.3輸血患者，記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、血型、品種、劑量等。5.4多重耐藥患者，記錄標(biāo)本具體名稱及菌種、隔離措施等，隔離解除后須再次記錄。5.5危急值，記錄檢查數(shù)值的結(jié)果、處理措施，并動態(tài)觀察記錄。6、手術(shù)前護(hù)理記錄要求：記錄患者手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)前心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮、備血、藥物過敏試驗(yàn)、清潔灌腸、留置胃管等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練患者床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向患者交代的注意事項(xiàng)、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冒等）等。7、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)者，按醫(yī)囑時間要求記錄心率、血壓、呼吸、氧飽和度及心電情況。無時間要求者，每班至少記錄一次，有病情變化隨時記錄。8、各風(fēng)險評估記錄（ADL、壓瘡、跌倒/墜床、管道、疼痛）評分同風(fēng)險評估單分值保持一致。第七節(jié)住院危重患者護(hù)理記錄單一、記錄內(nèi)容包括科室（病區(qū)）、床號、姓名、診斷、住院號、頁數(shù)、日期、時間、體溫、脈搏（心率）、呼吸、血壓、神志、瞳孔、氧飽和度、吸氧、治療管道、出入量、心電監(jiān)護(hù)、疼痛評分、ADL評分、跌倒/墜床評分，Braden評分、管道評分、基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚、體位、護(hù)理指導(dǎo)、病情變化及護(hù)理措施等。二、記錄要求1、醫(yī)囑下病重或病危須在一般患者護(hù)理記錄單記錄危重原因，并在記錄結(jié)束時注明“轉(zhuǎn)記住院危重患者護(hù)理記錄單”字樣。同時在住院危重患者護(hù)理記錄單記錄病情、處理措施等。2、危重特級護(hù)理患者每小時評估記錄一次，危重非特級護(hù)理患者每兩小時評估記錄一次，有特殊檢查、治療、病情變化隨時記錄。3、出入量記錄要求：3.1出入量欄內(nèi)，“量”指當(dāng)前出入量，“總量”指實(shí)際出入患者體內(nèi)量。3.2一組液體填寫一格內(nèi)（可跨行）。3.3入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等，口服入液量應(yīng)使用可計(jì)量的容器測量，固體食物須折算含水量予以記錄。3.4出量包括大、小便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。3.5霧化吸入、膀胱沖洗量、腹腔灌注量等各類沖洗量均不計(jì)入出入量。3.6P班19:00小計(jì)日間12小時出入量（畫一藍(lán)橫線），記錄為“19:00：入量xxml，出量xxml”；N班于次日晨7:00總結(jié)24小時出入量（雙藍(lán)橫線中填寫出入量），記錄為“7:00：入量xxml，出量xxml，并同時轉(zhuǎn)記至體溫單。不足24小時則填寫實(shí)際小時出入量。4、搶救護(hù)理記錄要求：記錄生命體征、異常癥狀、體征、用藥、搶救措施、護(hù)理處置（搶救后6小時內(nèi)補(bǔ)記完畢）。5、死亡患者護(hù)理記錄要求：根據(jù)患者實(shí)際搶救、死亡時間，記錄患者搶救經(jīng)過、死亡時間（與醫(yī)囑、醫(yī)療病歷記錄保持一致）、心電圖結(jié)果、終末處理。6、危重患者病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危/重，改用一般住院患者護(hù)理記錄單，頁碼接上續(xù)編，并在住院危重患者護(hù)理記錄結(jié)束時注明“轉(zhuǎn)記一般住院患者護(hù)理記錄單”字樣。7、其他記錄要求同一般住院患者護(hù)理記錄單8、護(hù)士長每天審閱并用紅筆在護(hù)士簽名前簽字，護(hù)士長不在班時主班護(hù)士審閱簽名。第八節(jié)圍手術(shù)期護(hù)理記錄一、記錄內(nèi)容分圍手術(shù)期護(hù)理記錄單首頁、續(xù)頁。內(nèi)容包括科室（病區(qū)）、床號、姓名、年齡、診斷、住院號、頁碼、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)前護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、日期、時間、體溫、脈搏（心率）、呼吸、血壓、神志、瞳孔、氧飽和度、吸氧、治療管道、心電監(jiān)護(hù)、風(fēng)險評分、病情變化及措施等。二、記錄要求1、手術(shù)患者記錄在圍手術(shù)期護(hù)理記錄單首頁、續(xù)頁，直至出院。2、術(shù)前護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)實(shí)際情況及醫(yī)囑進(jìn)行勾選，術(shù)前生命體征在術(shù)前30分鐘測量并記錄，異常者報告醫(yī)生。3、各項(xiàng)內(nèi)容記錄完整，根據(jù)填表說明在相應(yīng)欄內(nèi)填寫數(shù)字，對于項(xiàng)目欄內(nèi)已有的內(nèi)容，在病情變化及護(hù)理措施中無需重復(fù)記錄。如有顱腦手術(shù)、意識障礙須記錄瞳孔情況。4、術(shù)后首次護(hù)理記錄：記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、神志、生命體征、疼痛、風(fēng)險評分、體位、皮膚完整性、切口出血、引流管、治療、飲食、活動、病情變化及處理措施、術(shù)后宣教等。5、各種治療管道在項(xiàng)目欄內(nèi)已經(jīng)注明且正常者，在病情變化及措施欄無需再次記錄，只需要記錄“各管道通暢在位，妥善固定”，如管道有異常，則需詳細(xì)記錄。6、術(shù)后6小時內(nèi)每30分鐘記錄一次生命體征，6小時后根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。一二類手術(shù)常規(guī)記錄6小時后按護(hù)理級別記錄，三四類手術(shù)72小時內(nèi)每班記錄，72小時后按護(hù)理級別要求記錄，特殊情況根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，有病情變化隨時記錄。7、管道拔除應(yīng)有記錄，如鎮(zhèn)痛泵、導(dǎo)尿管、各種引流管、CVC等。8、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)者，按醫(yī)囑時間要求記錄心率、血壓、呼吸、氧飽和度及心電情況。無時間要求者，每班至少記錄一次，有病情變化隨時記錄。第九節(jié)生活自理能力（ADL）風(fēng)險評估記錄單記錄內(nèi)容包括科室（病區(qū)）、床號、姓名、診斷、住院號、頁數(shù)、日期、時間、進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45M、上下樓梯等。二、記錄要求1、適用于所有住院兒童及成人患者?；純海?歲，無需評估。2、總分100分。0-20分為完全依賴，提示生活完全需要幫助；21-60分為嚴(yán)重依賴，提示生活大部分需要幫助；61-90分為中度依賴，提示生活需要部分幫助；91-99分為輕度依賴，提示生活極少需要幫助；100分為完全自理，生活無需他人幫助。3、評估要求：（1）由當(dāng)班或責(zé)任護(hù)士評估。（2）入院、轉(zhuǎn)入、術(shù)后即刻、術(shù)后24小時、出院均予評估?！?0分，每周評估一次，＞60分每兩周評估一次。（3）病情變化（意識改變、高熱、低血壓、低血糖、大出血、頭暈、使用鎮(zhèn)靜藥、導(dǎo)瀉、精神類等藥物）等預(yù)示自理能力降低時隨時評估。4、根據(jù)患者實(shí)際情況，在最合適的選項(xiàng)填入分值，其他無需評分項(xiàng)目空項(xiàng)。5、評估后分值及制定相應(yīng)護(hù)理措施記錄于護(hù)理記錄單。6、護(hù)士長每周審閱并用紅筆在護(hù)士簽名前簽字。第十節(jié)Morse跌倒/墜床風(fēng)險評估記錄單記錄內(nèi)容：包括科室（病區(qū)）、床號、姓名、診斷、住院號、頁數(shù)、跌倒史（近3個月內(nèi)有發(fā)生）、超過一個醫(yī)學(xué)診斷、行走輔助、靜脈輸液中/使用靜脈留置針、步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)等。二、記錄要求1、適用于成人住院患者。2、總分140分?？偡?-24分低風(fēng)險，給予護(hù)理措施：①指導(dǎo)患者穿防滑的鞋子，衣褲長短合適；②保持地面干燥，照明光線適宜。3、總分25-44分為中度風(fēng)險，給予護(hù)理措施：①指導(dǎo)患者穿防滑的鞋子，衣褲長短合適；②有事按呼叫鈴；③告知特殊用藥注意事項(xiàng)；④保持地面干燥，照明光線適宜。4、總分≥45分為跌倒高?；颊?，給予護(hù)理措施：①床頭放置警示牌；②加強(qiáng)巡視；③及時提供幫助；④加床欄；⑤留陪客一人；⑥入廁、洗澡、外出檢查時需專人陪護(hù)。5、評估要求：（1）由當(dāng)班或責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評估。（2）入院、轉(zhuǎn)入、術(shù)后即刻、術(shù)后24小時、出院予以評估，跌倒后重新評估。（3）總分25~44分每周評估一次；45~59分每周評估兩次；≥60分每天評估一次。（4）病情變化（意識改變、高熱、低血壓、低血糖、大出血、頭暈等）或使用麻醉藥、抗高血壓藥、抗組胺藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁抗焦慮藥精神病藥預(yù)示風(fēng)險增大時隨時評估。6、根據(jù)患者實(shí)際情況，在最合適的選項(xiàng)填入分值，其他無需評分項(xiàng)目空項(xiàng)。7、評估后給予的護(hù)理措施在相應(yīng)欄內(nèi)打√。8、護(hù)士長每周審閱并用紅筆在護(hù)士簽名前簽字。第十一節(jié)壓力性損傷風(fēng)險評估記錄單記錄內(nèi)容包括科室（病區(qū)）、床號、姓名、診斷、住院號、頁數(shù)、日期、時間、感覺、潮濕、可移動性、營養(yǎng)、摩擦和剪切力等。二、記錄要求1、適用于成人住院患者。2、總分23分。分值越低風(fēng)險越大?？偡帧?7分為高危人群，需給予護(hù)理措施，如警示標(biāo)識、臥氣墊床建翻身卡、q2h翻身、保持皮膚清潔干爽、保持床單位清潔干燥、營養(yǎng)支持、知識宣教、敷貼使用、傷口換藥、其他。3、評估要求：（1）新入院患者由值班或責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評估，記錄于壓力性損傷風(fēng)險動態(tài)評估記錄單。（2）高?；蛟和鈳胝撸趬毫π該p傷風(fēng)險動態(tài)評估記錄單相應(yīng)欄內(nèi)打√，院外帶入者須注明部位、分期、面積，在護(hù)理措施欄內(nèi)勾選給予的護(hù)理措施。（3）轉(zhuǎn)入、術(shù)后即刻、術(shù)后24小時、出院予以評估，病情變化（意識改變、絕對臥床、全身水腫等）預(yù)示風(fēng)險增大時隨時評估，均記錄于壓力性損傷風(fēng)險動態(tài)評估記錄單。（4）評分＞12分,每周評估1次；評分≤12分的每周評估2次。（5）院內(nèi)發(fā)生或院外帶入壓力性損傷者，應(yīng)班班交接，并記錄于壓力性損傷風(fēng)險動態(tài)評估記錄單。4、根據(jù)患者實(shí)際情況，在壓力性損傷風(fēng)險動態(tài)評估記錄單最合適的選項(xiàng)填入分值，其他無需評分項(xiàng)目空項(xiàng)。5、評估后給予的護(hù)理措施根據(jù)備注在相應(yīng)欄內(nèi)填寫數(shù)字即可。6、護(hù)士長每周審閱并用紅筆在護(hù)士簽名前簽字。第十二節(jié)留置導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估記錄單記錄內(nèi)容包括科室（病區(qū)）、床號、姓名、診斷、住院號、頁數(shù)、日期、時間、管道種類、意識、幼兒、呃逆、嗆咳、肥胖等。二、記錄要求1、適用于留置導(dǎo)管患者。2、管道種類包括：（1）Ⅰ類高風(fēng)險：A.胸腔閉式引流管；B.腦室引流管；C.心包引流管；D.氣管切開套管；E.氣管插管；F.鼻腸營養(yǎng)管；G.動脈置管；H.關(guān)節(jié)腔引流管；I.鼻膽管；J.T型管；K.PTCD管；L.透析管；M.縱膈引流管；N.前列腺或尿道術(shù)后導(dǎo)尿管；O.吻合口下胃管；（2）Ⅱ類中風(fēng)險：A.三腔二囊管；B.腹腔引流管；C.各類造瘺管；D.各類深靜脈置管；E.切口/傷口（負(fù)壓）引流管；F.PICC；G.盆腔引流管；H.雙套管；I.膈下引流管；（3）Ⅲ類低風(fēng)險：A.導(dǎo)尿管；B.胃管；C.氧氣管；D.外周靜脈輸液管；3、根據(jù)管道種類在欄內(nèi)填寫相應(yīng)符號。4、評估要求：（1）當(dāng)班或責(zé)任護(hù)士評估。（2）入院、轉(zhuǎn)入、置管時、術(shù)后即刻、病情變化時、拔管當(dāng)日、出院均予評估，病情變化（意識改變、煩躁、抽搐、癲癇發(fā)作、疼痛加劇等）預(yù)示風(fēng)險增大時隨時評估。（3）分值越高風(fēng)險越大?？偡帧?3分每天評估一次，＜13分每周評估一次。（4）有分值即需執(zhí)行相關(guān)的防護(hù)措施：①懸掛警示標(biāo)識；②躁動的病人予以適當(dāng)約束；③妥善固定各管道；④鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；⑤給予心理疏導(dǎo)和宣教，指導(dǎo)病人及家屬保護(hù)好管道；⑥班班交接管道的位置、刻度；⑦其他。5、根據(jù)患者實(shí)際情況，在最合適的選項(xiàng)填入分值，其他無需評分項(xiàng)目空項(xiàng)。6、評估后給予的護(hù)理措施在相應(yīng)欄內(nèi)打√。7、護(hù)士長每周審閱并用紅筆在護(hù)士簽名前簽字。第十三節(jié)疼痛評估量表數(shù)字疼痛評估量表適用于認(rèn)知及數(shù)字概念、視力正常的患者。疼痛分值為0-10分。疼痛程度分4個區(qū)間。0分為無痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。5、護(hù)士向患者介紹0-10分的意義，再讓患者說出疼痛數(shù)字。Wong-Baker面部表情量表適用于4歲以下的幼兒、先天性認(rèn)知缺陷或老年認(rèn)知能力差的患者。疼痛分值為0-10分。疼痛程度由6個表情臉譜分4個區(qū)間。0分為無痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。通過與患者面部對比，相近者評估為其疼痛程度。兒童疼痛行為學(xué)（FLACC）評估量表適用于2月-7歲兒童患者。疼痛分值為0-10分。評估內(nèi)容包括臉、腿、活動度、哭鬧、可安慰性五項(xiàng)。疼痛程度：0分為無痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。5、通過觀察患兒臉、腿、活動度、哭鬧、可安慰性，選擇適宜項(xiàng)目，評估其疼痛程度。四、中深度鎮(zhèn)靜評估量表1、適用于重癥監(jiān)護(hù)室患者或中深度鎮(zhèn)靜患者。2、疼痛分值為0-10分。3、評估內(nèi)容包括面部表情、身體活動、肌張力（對上肢被動伸屈的評估）、機(jī)械通氣的順應(yīng)性（插管患者）、發(fā)聲（拔管患者）五項(xiàng)。4、疼痛程度：0分為無痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。5、通過觀察患者面部表情、身體活動、肌張力（對上肢被動伸屈的評估）、機(jī)械通氣的順應(yīng)性（插管患者）、發(fā)聲（拔管患者），選擇適宜項(xiàng)目，評估其疼痛程度。第十四節(jié)患者安全輸血護(hù)理記錄單一、記錄內(nèi)容包括科室、病區(qū)、床號、姓名、診斷、住院號、頁數(shù)、輸血評估、輸血前核對、核對及執(zhí)行雙簽名、輸血開始、每小時、輸血結(jié)束生命體征、滴數(shù)、不良反應(yīng)等。二、記錄要求1、輸血評估：填寫輸血日期、患者血型、RhD、取血前體溫、輸入途徑。2、輸血前核對內(nèi)容：記錄床號、姓名、性別、年齡、住院號是否相符、供血者血型、RhD、血型是否相符、輸注血液種類、數(shù)量、交叉配血結(jié)果、獻(xiàn)血編號、血袋外觀、有效期。3、核對及執(zhí)行人雙簽名：雙人核對以上內(nèi)容，無誤后雙簽名。4、輸注開始：當(dāng)班護(hù)士記錄輸血開始時T、P、R、BP、滴數(shù)/分；輸血15分鐘時T、P、R、BP、滴數(shù)/分；輸血后每小時（從輸血開始計(jì)算）T、P、R、BP、滴數(shù)/分。5、輸注結(jié)束：當(dāng)班護(hù)士記錄結(jié)束時及結(jié)束后一小時T、P、R、BP、輸血不良反應(yīng)。6、出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時，根據(jù)醫(yī)生評估是否停止輸血并記錄發(fā)生的時間與處理要點(diǎn)，具體情況與處理措施轉(zhuǎn)記于護(hù)理記錄單。7、患者輸注的所有血液種類均記錄于此表單。8、臨床大量快速輸注血小板或搶救輸血、手術(shù)室術(shù)中需要快速大量輸血等特殊情況根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行，不按此要求記錄，術(shù)中記錄于麻醉單及手術(shù)患者護(hù)理記錄單，病區(qū)記錄于護(hù)理記錄單。第十五節(jié)內(nèi)、外科健康教育評價單一、記錄內(nèi)容包括科別、病區(qū)、床號、姓名、診斷、住院號、宣教日期、頁碼、宣教方式（講解、書面、示范、錄像）、宣教對象（病人、家屬）、護(hù)士簽名、宣教后效果評價。二、記錄要求1、首次及跨年日期時間記錄具體到年、月、日、時、分，以后只需記錄月、日、時、分。2、入院宣教由當(dāng)班護(hù)士在本班內(nèi)完成。其他宣教內(nèi)容由當(dāng)班護(hù)士或責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者情況適時給予宣教。3、宣教方式、宣教對象根據(jù)備注填寫數(shù)字，宣教后三天內(nèi)由護(hù)士長或高年資護(hù)士在效果評價欄相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)打“√”。宣教效果不理想時，需要再次宣教與評價。4、急診搶救患者待搶救結(jié)束后進(jìn)行宣教。5、患者因疾病原因需要營養(yǎng)或康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)會診時，應(yīng)記錄營養(yǎng)或康復(fù)科醫(yī)師相關(guān)指導(dǎo)內(nèi)容并請其簽名。6、轉(zhuǎn)科、二次手術(shù)需重新建立健康教育評價單。7、出院指導(dǎo)與評價在患者離院前完成。8、如需增加健康教育項(xiàng)目，可在空白欄添加。第十六節(jié)患者轉(zhuǎn)科交接記錄單一、記錄內(nèi)容包括科室、病區(qū)、床號、姓名、住院號、診斷、轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出前生命體征、神志、管道、過敏藥物、輸液方式、輸血、輸液部位、皮膚、隔離、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、運(yùn)送人員、轉(zhuǎn)入科室、上述交接內(nèi)容確認(rèn)、交班者簽名、接班者簽名、交接班時間。二、記錄要求1、適用于所有轉(zhuǎn)科患者。2、轉(zhuǎn)出科室護(hù)士完成轉(zhuǎn)出前內(nèi)容填寫。3、轉(zhuǎn)出科室護(hù)士對轉(zhuǎn)科原因、目前病情、護(hù)理措施以及轉(zhuǎn)入科室名稱記錄于護(hù)理記錄單。4、運(yùn)送人員攜帶此單及病歷護(hù)送患者至相應(yīng)科室，轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)異常情況在護(hù)理記錄單中記錄。5、轉(zhuǎn)入科室護(hù)士對患者身份、信息確認(rèn)無誤后簽名、時間。第十七節(jié)患者手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單一、記錄內(nèi)容包括科室、病區(qū)、床號、姓名、住院號、診斷、手術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)記錄、手術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)記錄。二、記錄要求1、適用于所有手術(shù)患者（手術(shù)、介入、康博刀等）。2、手術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)記錄由病區(qū)當(dāng)班或責(zé)任護(hù)士完成，術(shù)前生命體征在術(shù)前30分鐘測量，異常者報告醫(yī)生，與手術(shù)室護(hù)士交接無誤后，由手術(shù)室/介入室護(hù)士記錄入室時間、確認(rèn)簽名。3、手術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)記錄由手術(shù)室/介入室護(hù)士完成，出室前測量生命體征，異常者報告麻醉師/醫(yī)生，如轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)病情變化需記錄發(fā)生的時間與處理要點(diǎn)，具體情況與處理措施轉(zhuǎn)記于護(hù)理記錄單。4、與相應(yīng)科室交接無誤后，由相應(yīng)科室護(hù)士記錄入室時間、確認(rèn)簽名。第十八節(jié)經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）操作前知情同意書一、記錄內(nèi)容：患者姓名、置管日期、導(dǎo)管類型及型號、患者或授權(quán)委托人意見、談話日期、醫(yī)患簽名等。二、記錄要求1、知情同意書簽署需在穿刺前完成，不得在穿刺過程中或穿刺后補(bǔ)簽。2、簽署前醫(yī)務(wù)人員需認(rèn)真審核血常規(guī)、凝血項(xiàng)等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，與患者及家屬講解PICC優(yōu)點(diǎn)及可能發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥，醫(yī)患雙方達(dá)成統(tǒng)一意見后與醫(yī)務(wù)人員簽署。3、患者、受托人、醫(yī)生、護(hù)士均應(yīng)簽全名且字跡清楚，禁止代簽。3、不具備溝通能力者應(yīng)與受托人溝通，由受托人簽名（受托人須與患者委托授權(quán)書上受托人為同一人）。4、患者或家屬不會簽字，則按手指印并注明具體手指。第十九節(jié)經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）穿刺記錄單一、記錄內(nèi)容包括科室、病區(qū)、床號、姓名、住院號、性別、年齡、身高、聯(lián)系電話、診斷、置管日期、置管者、助手、導(dǎo)管類型、規(guī)格等。二、記錄要求聯(lián)系電話記錄患者本人電話或受托人電話。入院診斷與醫(yī)生入院錄一致，不能使用英文縮寫，如有多個診斷，書寫本次入院的主要診斷。置管者、助手、導(dǎo)管類型及規(guī)格均與實(shí)際相符。預(yù)測導(dǎo)管長度、臂圍與實(shí)際測量相符，如更換穿刺點(diǎn)應(yīng)重新測量。凡欄目有選項(xiàng)的均在評估出的選項(xiàng)打“√”，若無合適選項(xiàng)，應(yīng)在“其他”欄內(nèi)根據(jù)評估結(jié)果填寫具體內(nèi)容，患者無需作評估的項(xiàng)目畫“/”。實(shí)際置入長度與預(yù)置管長度不相符時應(yīng)在“原因欄”內(nèi)注明原因。導(dǎo)管尖端位置需注明具體位置，如：上腔靜脈、腋靜脈等。其他需記錄情況欄：記錄該穿刺記錄單內(nèi)未涉及的特殊情況。置管完畢后，將導(dǎo)管外包裝上的條形碼粘貼在相應(yīng)位置。第二十節(jié)疼痛護(hù)理記錄單一、記錄內(nèi)容包括科室、病區(qū)、床號、姓名、診斷、住院號、頁碼、日期、時間、疼痛情況、疼痛性質(zhì)、疼痛部位、疼痛評分、伴隨癥狀等。二、記錄要求1、此表單適用于腫瘤病區(qū)所有疼痛患者。2、首次記錄填寫年、月、日、時、分，其他填寫月、日、時、分，如記錄時間跨年，則在日期欄填寫新年、月、日、時、分。3、疼痛情況、疼痛分類、疼痛評分、疼痛性質(zhì)、伴隨癥狀、活動情況、護(hù)理措施、通知醫(yī)生、用藥/PCA治療頻次、途徑、不良反應(yīng)、ADR護(hù)理按照表格中備注內(nèi)容填寫相應(yīng)數(shù)字。4、疼痛部位根據(jù)患者實(shí)際疼痛部位填寫。5、有無用藥欄：遵醫(yī)囑使用止疼藥物，填寫“有”，未用藥填寫“無”。6、拒絕治療欄：患者遵醫(yī)囑用藥則填寫“否”，醫(yī)囑未用藥則拒絕治療欄內(nèi)不填留空白（如臨時用藥后復(fù)評）。7、疼痛相關(guān)信息均應(yīng)通過詢問患者主訴獲取后填寫。8、護(hù)士長每周審閱并用紅筆在護(hù)士簽名前簽字。第二十一節(jié)翻身記錄表記錄內(nèi)容包括科別、病區(qū)、床號、姓名、住院號、日期、時間、臥位、執(zhí)行者。二、記錄要求1、不能自主翻身者建立此表單。2、至少每2小時為患者更換一次臥位，在相應(yīng)臥位欄打“√”，所勾選的臥位需與當(dāng)前臥位相符。3、翻身時查看患者皮膚情況，翻身后及時簽名。第二十二節(jié)應(yīng)用保護(hù)性約束的告知書1、保護(hù)性約束是患者因病情需要，為保證患者安全，防止意外發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員將不得不對患者采取保護(hù)性約束措施。2、簽署前醫(yī)務(wù)人員需與患者或受托人講解應(yīng)用保護(hù)性約束措施的目的、具體方法及可能存在的風(fēng)險，醫(yī)患雙方達(dá)成統(tǒng)一意見后與醫(yī)務(wù)人員簽署。3、患者、受托人、醫(yī)生、護(hù)士均應(yīng)簽全名且字跡清楚，禁止代簽。4、不具備溝通能力者應(yīng)與受托人溝通，由受托人簽名（受托人須與患者委托授權(quán)書上受托人為同一人）。5、患者或家屬不會簽字，則按手指印并注明具體手指。第二十三節(jié)末梢血糖監(jiān)測單記錄內(nèi)容包括科別、病區(qū)、床號、姓名、診斷、住院號、頁碼、日期、時間、監(jiān)測時機(jī)、血糖、監(jiān)測人。二、記錄要求1、首次記錄填寫年、月、日、時、分，其他填寫月、日、時、分即可，如記錄時間跨年，則在日期欄填寫新年、月、日、時、分。2、監(jiān)測時機(jī)：在對應(yīng)項(xiàng)目欄內(nèi)打“√”。3、外出或拒測者，用藍(lán)黑筆在相應(yīng)時間的“血糖(mmol/L)”欄內(nèi)填寫“外出或拒測”，護(hù)士簽全名。第二十四節(jié)出入液量記錄單記錄內(nèi)容包括科別、病區(qū)、床號、姓名、診斷、住院號、頁碼、日期、時間、入量、出量、簽名。二、記錄要求1、本表單適用于一般患者醫(yī)囑要求記錄出入量者。2、首次記錄填寫年、月、日、時、分，其他填寫月、日、時、分即可，如記錄時間跨年，則在日期欄填寫新年、月、日、時、分。3、入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等，口服入液量應(yīng)使用可計(jì)量的容器測量，固體食物須折算含水量予以記錄。4、出量包括大、小便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。5、入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等，口服入液量應(yīng)使用可計(jì)量的容器測量，固體食物須折算含水量予以記錄。6、出量包括大、小便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。7、霧化吸入、膀胱沖洗量、腹腔灌注量等各類沖洗量均不計(jì)入出入量。8、P班19:00小計(jì)日間12小時出入量（畫一藍(lán)橫線），記錄為“19:00：入量xxml，出量xxml”；N班于次日晨7:00總結(jié)24小時出入量（雙藍(lán)橫線中填寫出入量），記錄為“7:00：入量xxml，出量xxml，并同時轉(zhuǎn)記至體溫單。不足24小時則填寫實(shí)際小時出入量。9、入量欄：“名稱”原則上一組液體記錄在一行內(nèi)（特殊情況可跨行）；“量”記錄一組液體總量；“總量”記錄已輸入液體的總量，逐項(xiàng)累計(jì)。10、出量欄：記錄方法同入量欄。第二十五節(jié)婦產(chǎn)科入院護(hù)理評估記錄單一、記錄內(nèi)容包括科室、病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、一般資料、護(hù)理評估、?？魄闆r、入院宣教、護(hù)理計(jì)劃及措施、護(hù)士簽名、評估時間、護(hù)士長簽名、審核時間等。記錄要求：1、記錄一律用藍(lán)黑筆填寫。凡欄目有選項(xiàng)的均在評估處的選項(xiàng)上打“√”，若無合適選項(xiàng)，可在其他欄內(nèi)描述。2、橫線內(nèi)容應(yīng)通過與患者交談、觀察、體格檢查、查閱報告（實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查項(xiàng)目）或參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史獲得。3、一般資料3.1項(xiàng)目填寫齊全，評估準(zhǔn)確，未涉及部分畫“/”，不可空項(xiàng)。3.2聯(lián)系地址詳細(xì)，要求具體至門牌號。3.3聯(lián)系人及電話原則上為患者家屬姓名及電話。3.4入院原因完整，與醫(yī)生入院錄主訴一致。3.5入院診斷與醫(yī)療診斷一致，如有多個診斷，書寫本次入院的主要診斷。4、護(hù)理評估4.1判斷患者意識狀態(tài)可通過交談了解患者的思維、反應(yīng)、情感、計(jì)算力及定向力等方面的情況。4.2既往如有手術(shù)史，在其他欄注明手術(shù)時間、手術(shù)名稱。4.3有過敏史，藍(lán)黑筆填寫過敏藥物名稱并轉(zhuǎn)記于體溫單，如患者不明確具體藥物名稱，在相應(yīng)欄內(nèi)填寫“不詳”，體溫單藥物過敏欄無需記錄。食物過敏無需轉(zhuǎn)記體溫單。4.4睡眠正常、異常均需記錄每日睡眠時間，如：6-8小時。4.5檢查皮膚彈性常取手背上或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性良好；注意檢查皮膚顏色有無水腫、黃疸、蒼白、紫紺、皮疹、瘀瘢、搔癢、破潰、如有破潰須記錄部位、范圍，如有壓力性損傷須在其他欄內(nèi)注明，并在壓力性損傷風(fēng)險動態(tài)評估記錄單上詳細(xì)記錄。4.6ADL、Braden、Morse、管道滑脫、疼痛評分分值須與評估量表評分一致。5、?？魄闆r5.1孕產(chǎn)史：孕次指懷孕總次數(shù)（含生產(chǎn)次數(shù)和流產(chǎn)次數(shù)）；產(chǎn)次指足月分娩次數(shù)（含孕28周及以上引產(chǎn)次數(shù)）；流產(chǎn)次數(shù)指藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)總次數(shù)。5.2末次月經(jīng)、預(yù)產(chǎn)期：5.2.1根據(jù)孕婦主訴的末次月經(jīng)日期，測算預(yù)產(chǎn)期日期（計(jì)算方法：末次月經(jīng)第一日起，公歷月份減3或加9，日期加7）。5.2.2孕婦末次月經(jīng)日期不清，則根據(jù)早孕反應(yīng)出現(xiàn)時間、胎動開始時間、子宮底高度和B超檢查的胎囊大小、頭臀長度、胎頭雙頂徑及股骨長值推算出預(yù)產(chǎn)期。在末次月經(jīng)年份欄填寫“不詳”，月、日欄畫“/”；預(yù)產(chǎn)期欄前注明“B超推算”。5.3孕期出血：記錄懷孕三個月內(nèi)有無陰道出血，有出血需具體說明（如：孕1月余陰道少量出血）。5.4孕期用藥：記錄懷孕三個月內(nèi)的特殊用藥情況，具體說明藥物名稱（如：抗生素、保胎藥、甲狀腺素、抗抑郁藥等）。5.5胎位、胎心、胎動、胎膜、乳房發(fā)育：根據(jù)實(shí)際檢查結(jié)果記錄。5.6宮縮根據(jù)孕婦實(shí)際情況記錄，如有規(guī)律宮縮，應(yīng)具體描述宮縮強(qiáng)度、持續(xù)時間、間隔時間。6、經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)患者的生理、心理、社會問題及其他陽性體征應(yīng)制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，各項(xiàng)評分超過正常值應(yīng)視情況制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃（如密切觀察胎心：根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展監(jiān)測胎心，有異常告知醫(yī)生）。7、急診手術(shù)孕產(chǎn)婦，如術(shù)前未完成評估，在手術(shù)結(jié)束后由病區(qū)護(hù)士完成，各項(xiàng)內(nèi)容評估按當(dāng)前產(chǎn)婦實(shí)際狀態(tài)記錄，日期、時間記錄為補(bǔ)評估時間。8、患者入院評估在本班內(nèi)完成，護(hù)士長在72小時內(nèi)完成審核并簽名。第二十六節(jié)產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單一、記錄內(nèi)容：包括科室（病區(qū)）、床號、姓名、診斷、住院號、頁碼、日期、時間、體溫、脈搏（心率）、呼吸、血壓、神志、胎心、產(chǎn)后子宮（收縮、宮底）、惡露、氧飽和度、吸氧、靜脈置管、管道、治療泵、心電監(jiān)護(hù)、風(fēng)險評分、病情變化及措施等。二、記錄要求：1、首次入院需記錄孕婦入院原因、?？茩z查結(jié)果（宮縮、胎膜、胎心、胎動、胎方位、宮口擴(kuò)張、先露下降等）、高風(fēng)險護(hù)理評估項(xiàng)目、治療，對存在的問題給予護(hù)理措施及健康教育。2、胎心記錄頻率：無產(chǎn)兆者根據(jù)醫(yī)囑記錄；宮縮不規(guī)律者每2小時記錄一次；宮縮規(guī)律者每30min記錄一次。3、宮縮記錄：出現(xiàn)宮縮時、宮縮變化時需有記錄。4、產(chǎn)科、產(chǎn)房交接產(chǎn)婦時，雙方護(hù)士需及時在此記錄單上記錄。5、其它記錄要求同一般患者護(hù)理記錄單。第二十七節(jié)產(chǎn)科住院病人健康教育評價單記錄內(nèi)容：包括科室（病區(qū)）、床號、姓名、診斷、住院號、宣教日期、頁碼、宣教方式（講解、書面、示范、錄像）、宣教對象（病人、家屬）、護(hù)士簽名、宣教后效果評價。記錄要求：1、首次及跨年日期時間記錄具體到年.月.日.時.分，以后只需記錄月.日.時.分。2、入院告知由當(dāng)班護(hù)士在本班內(nèi)完成。其他宣教內(nèi)容由當(dāng)班護(hù)士或責(zé)任護(hù)士根據(jù)孕產(chǎn)婦情況適時給予宣教，產(chǎn)時宣教項(xiàng)目由助產(chǎn)士在分娩過程中完成。3、宣教方式、宣教對象根據(jù)備注填寫數(shù)字，宣教后由護(hù)士長或高年資護(hù)士在效果評價欄相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)打“√”，宣教效果不理想時，需要再次宣教與評價。4、急診手術(shù)、急產(chǎn)、搶救孕產(chǎn)婦，待分娩及搶救結(jié)束后進(jìn)行宣教。5、孕產(chǎn)婦因疾病原因需要營養(yǎng)或康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)會診時，應(yīng)記錄營養(yǎng)或康復(fù)科醫(yī)師相關(guān)指導(dǎo)內(nèi)容并請其簽名。6、轉(zhuǎn)入、二次手術(shù)需重新建立健康教育評價單。7、出院宣教與評價應(yīng)在患者出院前完成。如需增加健康教育項(xiàng)目，可在空白欄添加。第二十八節(jié)母嬰同室新生兒體溫單記錄內(nèi)容：包括科室（病區(qū)）、母親姓名、床號、性別、住院號、周數(shù)、出生時間、大便、小便、體重等。二、記錄要求：1、眉欄中的信息填寫要求：藍(lán)黑筆填寫眉欄中的科別（病區(qū)）、母親姓名、床號、性別、住院號、出生時間、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日，體溫單轉(zhuǎn)頁的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。日期填寫格式：以年.月.日表示，如2024.1.20。2、住院日數(shù)：自出生當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院日。3、新生兒床號以母親床號及胎兒數(shù)標(biāo)識,如：母親住3床，產(chǎn)單胎，標(biāo)識為0301，產(chǎn)雙胎標(biāo)識為0301、0302。4、40℃-42℃之間記錄：4.1紅筆在40℃-42℃之間頂格縱向填寫新生兒出生時間、入室時間、出院等，每字占一格。4.2出生時間、入室時間按24小時制填寫，精確到分鐘。5、新生兒出生后6小時測量第一次體溫,出生后24小時內(nèi)，q4h測體溫。體溫正常者24小時后每天測量體溫2次(7:00，15:00)直至出院。6、體溫≥37.5℃q4h測量，恢復(fù)正常3天后改為每天2次。7、脈搏、呼吸曲線不繪制。病情變化需監(jiān)測脈搏、呼吸者，監(jiān)測結(jié)果記錄于新生兒護(hù)理記錄單。8、體溫繪制：8.1用藍(lán)筆將所測體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎?，體表溫度（額溫、腋溫、耳溫）用“×”表示，肛溫用“○”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。8.2體溫不升，低于35℃者，在35℃處用藍(lán)筆寫“不升”。9、在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑筆記錄大便次數(shù)、小便次數(shù)、體重，項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱的，只需填數(shù)字。如需記錄其它項(xiàng)目，在體重欄下方添加記錄。10、大便：每天15:00統(tǒng)計(jì)新生兒24小時大便次數(shù)，大便次數(shù)以前一天15:00至當(dāng)日15:00為一天，均于當(dāng)日15:00詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)；胎糞“△”，黃色“∨”，綠色“О”，大便帶血“×”表示，如：自解胎糞4次，記錄格式為“4/△”。11、小便：每天15:00統(tǒng)計(jì)新生兒24小時小便次數(shù)，小便次數(shù)以前一天15:00至當(dāng)日15:00為一天，均于當(dāng)日15:00詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的小便欄內(nèi)。12、體重：新生兒每天測量體重后，結(jié)果記錄于體重欄。第二十九節(jié)母嬰同室新生兒護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容：包括科室（病區(qū)）、床號、母親姓名、住院號（新生兒住院號）、頁碼、日期、時間、體溫、哭聲、皮膚、呼吸、肌張力、吸吮力、喂養(yǎng)、嘔吐、小便次數(shù)、大便次數(shù)、頭部產(chǎn)瘤或血腫、臍帶、新生兒護(hù)理、病情觀察及處理、簽名。記錄要求：1、內(nèi)容記錄完整，項(xiàng)目欄內(nèi)相關(guān)的內(nèi)容，按備注填寫相應(yīng)數(shù)字。2、新生兒出生后，每2小時記錄一次，直至24小時。3、每天觀察新生兒哭聲、皮膚、呼吸、肌張力、喂養(yǎng)、嘔吐、大小便、頭部有無血腫或產(chǎn)瘤、臍帶有無滲出血等，據(jù)實(shí)記錄，異常情況及時觀察、記錄。第三十節(jié)待產(chǎn)及產(chǎn)程觀察護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容：包括科室（病區(qū)）、床號、姓名、診斷、住院號、頁碼、日期、時間、血壓、胎方位、胎心率、銜接、先露部位、先露高低、宮口擴(kuò)張、胎膜、羊水性質(zhì)、陣縮強(qiáng)度、陣縮持續(xù)時間、陣縮間隔時間、催產(chǎn)素靜滴、檢查方式、病情變化及措施、簽名等。二、記錄要求：1、首次及跨年記錄年.月.日.時.分，以后只需記錄月.日.時.分,日期每天填1次。如記錄時間跨日，則在日期欄填寫月.日。2、血壓：4～6小時記錄1次，特殊情況遵醫(yī)囑測量記錄。3、胎方位：根據(jù)胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系確定胎方位（如：枕左前LOA、枕右前ROA、枕左橫LOT、枕右橫ROT、枕左后LOP、枕右后ROP、骶左前LSA、骶右前RSA等）。4、胎心率：潛伏期1～2小時記錄1次；活躍期30分鐘記錄1次；宮口開全后5～10分鐘記錄1次。胎心異常時給予持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)或酌情增加聽診次數(shù)。5、銜接：根據(jù)檢查結(jié)果填寫“已、未”。6、先露部位：根據(jù)檢查結(jié)果填寫“頭、臀、足、面、肩等”。7、先露高低：通過陰道檢查或肛查了解胎兒先露下降情況，根據(jù)先露部位下降的程度，以先露部位最低點(diǎn)與坐骨棘平面的關(guān)系標(biāo)識（-5、-4、-3、-2、-1、0、+1、+2、+3、+4、+5）。8、宮口擴(kuò)張：通過陰道檢查或肛查了解宮口擴(kuò)張情況，潛伏期4小時檢查1次并記錄；活躍期2小時檢查1次并記錄；特殊情況隨時檢查。9、胎膜及羊水性質(zhì):破膜時，記錄日期、時間、破膜方式（自破或人工）、羊水性質(zhì)（清、Ⅰo、Ⅱo、Ⅲo）并記錄胎心。10、陣縮：10.1記錄宮縮強(qiáng)度[強(qiáng)、中（中下、中上）、弱、不規(guī)律、無]、宮縮持續(xù)時間、間隔時間。10.2無產(chǎn)兆者，記錄“無”；不規(guī)律者，記錄“不規(guī)律”。10.3第一產(chǎn)程2小時記錄一次，檢查宮口擴(kuò)張時須觀察陣縮并記錄，第二產(chǎn)程1小時記錄1次。11、催產(chǎn)素靜滴：記錄濃度、滴數(shù)。自5滴/分開始，每15-30min根據(jù)宮縮情況調(diào)整一次滴數(shù)并記錄，每次增加5滴,直至出現(xiàn)規(guī)律宮縮,達(dá)到60滴/分不再調(diào)整滴數(shù)，靜滴過程中出現(xiàn)特殊情況及處理在病情變化及措施欄內(nèi)詳細(xì)記錄。12、病情變化及措施欄記錄：12.1產(chǎn)程中出現(xiàn)的特殊病情變化及處理。12.2胎兒娩出時間、性別及存活情況。12.3需急診手術(shù)者，記錄手術(shù)指征及離開產(chǎn)房的時間。第三十一節(jié)分娩記錄單記錄內(nèi)容：包括科室（病區(qū)）、床號、姓名、性別、年齡、住院號、產(chǎn)后診斷、規(guī)律宮縮時間、胎膜破裂時間、宮口開全時間、胎兒娩出時間、胎盤娩出時間、總產(chǎn)程、胎兒性別、分娩方式、娩出胎位、胎兒娩出情況、新生兒性別、體重、身長、Apgar評分、胎盤剝離方式、完整性、大小、胎膜完整狀況、臍帶長度、繞頸或繞體情況、臍帶異常、麻醉方式、會陰撕裂、會陰切開、縫合方式、宮頸裂傷、產(chǎn)后血壓、宮縮、產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后用藥、分娩過程特殊情況及處理、接生者簽名、記錄時間等。記錄要求：1、根據(jù)產(chǎn)婦分娩經(jīng)過由接產(chǎn)者在接產(chǎn)完畢后及時、準(zhǔn)確記錄，表單中已有的選項(xiàng)在選項(xiàng)上打“√”，無選項(xiàng)在橫線中詳細(xì)記錄，未涉及部分畫“/”，不得空項(xiàng)。2、表單中紅色部分使用紅筆記錄，其他使用藍(lán)黑筆記錄。3、產(chǎn)后診斷填寫需與醫(yī)生一致。4、使用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫規(guī)律宮縮、胎膜破裂、宮口開全、胎兒及胎盤娩出時間及總產(chǎn)程時間，具體到分鐘。5、雙胎新生兒需按出生時間勾選新生兒a和新生兒b。6、產(chǎn)后“三早”需在新生兒出生后1小時內(nèi)完成，持續(xù)不少于30分鐘，記錄開始至結(jié)束時間（如8:30-9:00）。7、分娩過程出現(xiàn)的異常情況(如清宮、產(chǎn)后出血等)，在分娩過程特殊情況記錄欄內(nèi)詳細(xì)記錄。8、接產(chǎn)者本人簽名，不得代簽。第三十二節(jié)產(chǎn)后觀察記錄單記錄內(nèi)容：包括科室（病區(qū)）、床號、姓名、診斷、住院號、產(chǎn)后2小時總出血、日期、時間、血壓、脈搏（心率）、血氧飽和度、子宮復(fù)舊、宮底高度、陰道出血量、特殊情況及處理、簽名。二、記錄要求：1、此表單適用于產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察的產(chǎn)婦。2、胎兒娩出后，每30分鐘記錄1次子宮復(fù)舊、宮底高度和陰道出血量；每2小時測量一次血壓、脈搏（心率）；有出血傾向者酌情增加測量次數(shù)；出現(xiàn)異常情況及時匯報醫(yī)生處理，并在“特殊情況及處理”欄內(nèi)做好記錄。3、分娩后常規(guī)在產(chǎn)房觀察2小時,產(chǎn)時出血量超過500ml者，酌情延長觀察時間，直至子宮收縮好轉(zhuǎn)、生命體征平穩(wěn)。4、產(chǎn)婦回病房，在“特殊情況及處理”相應(yīng)時間欄內(nèi)記錄。第三十三節(jié)新生兒出生評估記錄記錄內(nèi)容：包括母親姓名、孕周、孕次、床號、住院號、新生兒性別、出生時間、分娩方式、Apgar評分、破膜時間、羊水性質(zhì)、處理措施、妊娠合并癥及并發(fā)癥、新生兒體檢情況、有無畸形、新生兒左足印及產(chǎn)婦右手拇指印、監(jiān)護(hù)人簽名。記錄要求：1、根據(jù)新生兒出生后情況及時、準(zhǔn)確記錄，表單中已有的選項(xiàng)在選項(xiàng)上打“√”，無選項(xiàng)在橫線中詳細(xì)記錄，不得空項(xiàng)。2、使用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫新生兒出生時間及破膜時間，具體到分鐘。3、纏繞部位：記錄臍帶纏繞位置（如：頸、左上肢、右上肢、左下肢、右下肢、左足、右足等）。4、產(chǎn)傷部位：記錄分娩過程中對新生兒造成的損傷部位及程度。5、外觀畸形：根據(jù)新生兒體格檢查結(jié)果正確勾選，如有畸形在橫線中具體記錄（如左手六指）。6、在相應(yīng)框內(nèi)留取母親右手指印、新生兒左足?。ㄈ缬瞿赣H右手大拇指缺如、新生兒左足畸形，需注明留取的具體指印名稱）。7、新生兒娩出后經(jīng)監(jiān)護(hù)人（一般是新生兒母親，特殊情況由授權(quán)委托書中受托人）確認(rèn)新生兒性別及體檢的異常情況后，簽全名，字跡清楚。第三十四節(jié)新生兒出生后2小時監(jiān)護(hù)及交接記錄記錄內(nèi)容：包括科室（病區(qū)）、床號、母親姓名、住院號、新生兒出生時間、呼吸、哭聲、膚色、肌張力、臍帶、大小便情況、新生兒交接記錄、新生兒免疫接種及疾病篩查采血記錄等。記錄要求：1、適用于出生后新生兒。2、每30分鐘觀察并記錄新生兒呼吸、哭聲、膚色、肌張力、臍帶、大小便情況，如新生兒轉(zhuǎn)診應(yīng)在特殊情況及處理欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)診原因。3、新生兒交接記錄：接班者與交班者共同查看新生兒呼吸、哭聲、膚色、肌張力、臍帶、大小便，確認(rèn)無誤后交班者、接班者分別簽名，記錄交接時間。4、母嬰同室護(hù)士需在24小時內(nèi)給新生兒接種乙肝疫苗及卡介苗，接種時間及簽名須與醫(yī)囑相符，如特殊情況（轉(zhuǎn)院、體重不足2.5kg等）未在24小時內(nèi)接種的新生兒需注明未種原因，并簽名。5、母嬰同室護(hù)士在新生兒出生72小時后進(jìn)行新生兒疾病篩查采血，如特殊情況（轉(zhuǎn)院、不足72小時出院等）未采血需注明未采血原因，并簽名。第三十五節(jié)兒科入院護(hù)理評估單一、記錄內(nèi)容：包括科室(病區(qū)）、床號、姓名、性別、年齡、住院號、患兒一般資料、護(hù)理評估、入院宣教、護(hù)理計(jì)劃及措施、評估時間、護(hù)士簽名、護(hù)士長簽名、審核時間。二、記錄要求：1、記錄一律用藍(lán)黑筆填寫。凡欄目有選項(xiàng)的均在評估出的選項(xiàng)上打“√”，若無合適選項(xiàng)，可在其他欄內(nèi)描述。2、橫線內(nèi)容應(yīng)通過與患者交談、觀察、體格檢查、查閱報告（實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查項(xiàng)目）或參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史獲得。3、一般資料3.1要求項(xiàng)目齊全，評估準(zhǔn)確，未涉及部分畫“/”，不可空項(xiàng)。3.2病史陳述者原則上填寫患兒父母姓名，如遇特殊情況填寫患兒監(jiān)護(hù)人姓名，注明與患兒關(guān)系（如母子，祖孫）。3.3聯(lián)系地址詳細(xì)，要求具體至門牌號。3.4聯(lián)系人及電話原則上填寫患兒父母姓名、電話，如遇特殊情況留存患兒監(jiān)護(hù)人姓名、電話。3.5入院原因完整，與醫(yī)生入院錄主訴一致。3.6入院診斷與醫(yī)生一致，不能用英文縮寫，如有多個診斷，書寫本次入院的主要診斷。3.7患兒既往有手術(shù)史、先天性疾病史，應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)時間、手術(shù)名稱及先天性疾病名稱。3.8有過敏史，藍(lán)黑筆填寫過敏藥物名稱并轉(zhuǎn)記于體溫單，如患兒不明確具體藥物名稱，在相應(yīng)欄內(nèi)填寫“不詳”，體溫單藥物過敏欄無需記錄。食物過敏無需轉(zhuǎn)記體溫單。4、護(hù)理評估4.1判斷患兒神志可通過交談了解患兒的思維、反應(yīng)、情感、計(jì)算力及定向力等方面的情況。4.2通過觸摸患兒囟門，判斷囟門閉合情況。4.3觀察患兒口腔，了解口腔粘膜情況。4.4檢查皮膚彈性常取手背上或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性良好；注意檢查皮膚顏色有無黃染、水腫、蒼白、發(fā)紺、紅臀、皮疹、瘀斑、破潰，如有破潰記錄部位、范圍。4.5ADL、Braden-Q、Morse、管道滑脫、疼痛評分分值須與評估單評分一致。4.6家屬態(tài)度：包括對患兒態(tài)度（關(guān)心、不關(guān)心、過于關(guān)心）及醫(yī)療態(tài)度（配合、不配合），在相應(yīng)選項(xiàng)打“√”。5、經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)患兒的生理、心理、社會問題及其他陽性體征，應(yīng)制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，各項(xiàng)評分超過正常值應(yīng)視情況制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。（如：防止意外傷害：加強(qiáng)患兒及家屬安全知識宣教，按時巡視）。6、患兒入院評估在本班內(nèi)完成，護(hù)士長在72小時內(nèi)完成審核并簽名。第三十六節(jié)兒科住院病人健康教育評價單記錄內(nèi)容：包括科室（病區(qū)）、床號、姓名、診斷、住院號、頁碼、宣教日期、護(hù)士簽名、宣教方式（講解、書面、示范、錄像）、宣教對象（患兒、家屬、照護(hù)者）、宣教后效果評價等。二、記錄要求：1、首次及跨年日期時間記錄具體到年.月.日.時.分，以后只需記錄月.日.時.分。2、入院宣教由當(dāng)班護(hù)士在本班內(nèi)完成，其他宣教內(nèi)容由當(dāng)班護(hù)士或責(zé)任護(hù)士根據(jù)患兒情況適時給予宣教。3、宣教方式、宣教對象根據(jù)備注填寫數(shù)字，宣教后由護(hù)士長或高年資護(hù)士在效果評價欄相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)打“√”，宣教效果不理想時，需要再次宣教與評價。4、急診搶救患兒待搶救結(jié)束后進(jìn)行宣教。5、患兒因疾病原因需要營養(yǎng)或康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)會診時，應(yīng)記錄營養(yǎng)或康復(fù)科醫(yī)師相關(guān)指導(dǎo)內(nèi)容并請其簽名。6、出院宣教與評價應(yīng)在患兒出院前完成。7、如需增加健康教育項(xiàng)目，可在空白欄添加。第三十七節(jié)兒童跌倒（HDFS)風(fēng)險評估記錄單記錄內(nèi)容：包括科室（病區(qū)）、床號、姓名、診斷、住院號、頁碼、年齡、性別、診斷、認(rèn)知障礙、環(huán)境因素、對手術(shù)/麻醉/鎮(zhèn)靜的反應(yīng)、藥物使用等。二、記錄要求：1、適用于兒童住院患者。2、總分23分。7-11分為低風(fēng)險，給予護(hù)理措施：①保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時有人陪伴）；②提供足夠的照明，清除病房、床旁、衛(wèi)生間障礙；③教會患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處；④使用床欄，將日常物品放于患兒易取處；⑤陪伴患兒活動（包括在病房、走廊和浴室內(nèi)）；⑥向患兒和家屬提供跌倒預(yù)防宣教。3、≧12分為高風(fēng)險，給予護(hù)理措施：①床旁警示標(biāo)識；②加強(qiáng)患兒和家屬教育；③囑患兒不單獨(dú)上洗手間或使用便椅；④陪伴患兒活動（包括在病房、走廊和浴室內(nèi)）；⑤安置在靠近護(hù)士站的病房；⑥拉好床欄。4、評估要求：（1）由當(dāng)班或責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評估。（2）入院、轉(zhuǎn)入、術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后24小時、出院予以評估，跌倒后重新評估。（3）≧12分每日評估；＜12分每周評估一次；（4）病情變化（意識改變、高熱驚厥、抽搐、癲癇發(fā)作、低血壓、低血糖、大出血、頭暈等）或用麻醉藥、抗組胺藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、癲癇痙攣藥、瀉藥、利尿藥、降糖藥、預(yù)示風(fēng)險增大時隨時評估。4、根據(jù)患兒實(shí)際情況，在最合適的選項(xiàng)填入分值，其他無需評分項(xiàng)目空項(xiàng)。5、評估后給予的護(hù)理措施根據(jù)填表說明填寫相應(yīng)數(shù)字即可。第三十八節(jié)Braden-Q壓力性損傷風(fēng)險動態(tài)評估記錄單記錄內(nèi)容：包括科室（病區(qū)）、床號、姓名、診斷、住院號、頁碼、移動度、活動度、感知覺、浸漬、摩擦力和剪切力、營養(yǎng)、組織灌注與氧合等。二、記錄要求1、適用于住院患兒。2、總分28分，分值越低風(fēng)險越大。3、總分≤17分為高危人群，需給予皮膚護(hù)理措施，如班班交接、q2h翻身、氣墊床、保持皮膚清潔干爽、保持床單位清潔干燥、營養(yǎng)支持、知識宣教、敷貼使用、傷口換藥等。4、評估要求：（1）新入院患兒由當(dāng)班或責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評估，記錄于Braden-Q壓力性損傷風(fēng)險動態(tài)評估記錄單。（2）高?；蛟和鈳胝撸贐raden-Q壓力性損傷風(fēng)險動態(tài)評估記錄單相應(yīng)欄內(nèi)打√；如院外帶入者須注明部位、分期、面積。（3）轉(zhuǎn)入、術(shù)后即刻、術(shù)后24小時、出院予以評估，病情變化（意識改變、絕對臥床、全身水腫等）預(yù)示風(fēng)險增大時隨時評估，均記錄于Braden-Q壓力性損傷風(fēng)險動態(tài)評估記錄單。（4）評分>12分每周評估1次，評分≤12分每周評估2次。（5）院內(nèi)發(fā)生或院外帶入壓力性損傷者，應(yīng)班班交接，并記錄于Braden-Q壓力性損傷風(fēng)險動態(tài)評估記錄單。5、根據(jù)患兒實(shí)際情況，在Braden-Q壓力性損傷動態(tài)評估記錄單最合適的選項(xiàng)填入分值，其他無需評分項(xiàng)目空項(xiàng)。6、評估后給予的護(hù)理措施根據(jù)填表說明在相應(yīng)欄內(nèi)填寫數(shù)字即可。第三十九節(jié)介入手術(shù)患者護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容：包括科室（病區(qū)）、床號、姓名、性別、年齡、住院號、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)生、配合護(hù)士、術(shù)前評估（意識、心理狀態(tài)、配合能力、橈、足背動脈搏動情況、急救器材、藥品等）、術(shù)中護(hù)理記錄（入室時間、手術(shù)開始時間、透視照射時間、脈搏/心率、呼吸、血壓、神志、吸氧、入量、穿刺部位、穿刺點(diǎn)滲血、手術(shù)體位、病情變化及護(hù)理措施）、物品使用記錄、返回病房時間、介入室護(hù)士簽名、病房護(hù)士簽名。二、記錄要求：1、術(shù)前診斷與醫(yī)療診斷一致，不能用英文縮寫，如有多個診斷，書寫本次入院的主要診斷。2、手術(shù)名稱須與醫(yī)生病程記錄一致。3、術(shù)前評估：凡欄目有選項(xiàng)的均在評估處的選項(xiàng)打“√”，若無合適選項(xiàng)，應(yīng)在“其他”欄橫線處根據(jù)評估結(jié)果填寫具體內(nèi)容。4、術(shù)中護(hù)理記錄：4.1手術(shù)開始、術(shù)中每1小時、手術(shù)結(jié)束應(yīng)觀察記錄。術(shù)中如有病情變化，隨時觀察并記錄。4.2表格已有備注內(nèi)容，填寫相應(yīng)數(shù)字即可。5、物品使用記錄：5.1根據(jù)患者術(shù)中所用介入材料，準(zhǔn)確填寫數(shù)量，未用到的材料畫“/”。5.2如使用表單中材料名稱以外的耗材，則在空白欄記錄材料名稱、數(shù)量。6、手術(shù)結(jié)束后介入室護(hù)士填寫病人返回病房時間并簽名。第