康復醫(yī)學講義：第四章 康復治療技術 力學原理的運動訓練

力學原理的運動訓練（一）力量訓練1、基本運動方式（1）電刺激運動指采用電刺激的方式誘發(fā)肌肉收縮活動，以預防肌肉萎縮和關節(jié)粘連形成，為主動運動作準備。適用于肢體癱瘓，肌力0～I級而無法運動者。肌電生物反饋觸發(fā)的功能性電刺激是將微弱的肌電信號觸發(fā)治療儀器的電刺激，從而有助于使患者感受到自己努力的結果，取得比單純電刺激更好的效果。（2）助力運動指借助外力輔助和患者主動肌肉收縮完成的肢體活動。外力包括器械（如滑輪和重量）、健側肢體或他人幫助。助力運動常是電刺激運動向主動運動過渡的中間形式，適用于肌力I~II級的患者的功能訓練或生活活動能力的代償性活動。（3）主動運動指患者主動獨立完成，無外力作用的肢體活動，以增強肌力和耐力、改善關節(jié)功能、心肺功能和全身狀況。適用于肌力III級的患者。（4）抗阻運動指患者主動進行對抗阻力的活動。阻力可以來自器械或他人，以提高肌力和肌肉耐力。適用于肌力IV~V級的患者?？棺柽\動在運動形式上介于靜力性與動力性運動之間。多數(shù)日?；顒拥男再|介于靜力性和動力性運動之間（圖4－1）。各種體位轉化過程往往由靜力性收縮啟動，動力性收縮主導中間過程，最后以靜力性收縮結束。如果強調肌肉耐力和力量的綜合訓練，抗阻運動是比較好的方式（表4-1）。（5）等長運動指肌肉收縮時肌纖維的長度不變，張力增加，關節(jié)角度不變的肢體活動，又稱為靜力性運動，用于肌力訓練，特別是可以在關節(jié)固定時進行肌肉收縮訓練，也可以用于避免關節(jié)弧疼痛點（例如髕骨軟骨?。┑募×τ柧殹Ｉ钪卸?、提、拉、舉、抗、推、蹲等動作基本都屬于等長運動。中等強度的等長運動時肌肉壓力增加，靜脈血管往往先被壓迫，影響靜脈回流，導致遠端組織充血。而高強度運動時肌肉張力高于動脈血壓，肢體血流暫時阻斷，形成缺血。無論是中等強度還是高強度運動，由于肌肉血流量相對減少，所以肌肉無氧代謝比重較大，以運動持續(xù)時間較短。運動強度主要以肌力為指標。（6）等張運動指肌肉收縮時肌纖維長度縮短或延長，張力基本保持不變，關節(jié)角度變化的活動，又稱為動力性運動。上述助力運動、主動運動和抗阻運動的主要方式都是等張運動。根據(jù)肌肉收縮時肌纖維長度變化的方向，等張運動又分為以下兩種：（1）向心性收縮肌肉收縮時肌纖維長度縮短，又稱為向心性縮短，如屈肘的肱二頭肌收縮。向心性收縮的基本目的是產生肢體運動，收縮速度相對較快，神經控制環(huán)路比較簡單。（2）離心性收縮肌肉收縮時肌纖維的長度延長，又稱為離心性延伸，如下樓時的股四頭肌收縮等。離心性收縮的基本目的是控制肢體運動，收縮速度相對較慢，神經控制比較復雜，涉及到各種反饋抑制，在精細運動時涉及較多。中樞神經功能障礙（例如腦卒中、腦外傷）時，肢體的向心性運動比較早出現(xiàn)，可以由較低級中樞（如脊髓中樞）控制，但是運動控制能力較差。離心性運動則比較難以恢復。離心性收縮訓練對于增強肌力的效果要優(yōu)于向心性收縮，但是比較容易造成肌肉損傷。從實用的角度，進行肌力訓練時充分利用向心和離心性收縮。肌肉張力關節(jié)運動肌肉張力關節(jié)運動動力運動抗阻運動靜力運動動力運動抗阻運動靜力運動圖4-1靜力性、動力性和抗阻運動的關系圖4-1靜力性、動力性和抗阻運動的關系表4-1動力性、靜力性和抗阻運動特性比較運動特性動力性運動靜力性運動抗阻運動肌肉張力變化不大明顯增加相應增加肌纖維長度明顯變化變化不大相應變化運動時間長短中等運動力量小大中等肌肉纖維類型I型II型兩型均參與訓練效應：耐力增加不變適當增加訓練效應：力量不變增加適當增加（7）等速運動指運動中速度和力矩恒定，肌肉在運動中的任何一點都能達到最大收縮力的活動。該運動方式采用電腦控制的專門設備，根據(jù)運動過程的肌力大小變化調節(jié)外加阻力，使關節(jié)依照預先設定的速度完成運動。與等長運動和等張運動相比，等速運動的最大特點是肌肉能得到充分的鍛煉而又不易受到損傷。2、訓練注意事項（1）合理選擇訓練方法增強肌力的效果與選擇的訓練方法直接有關。訓練前應先評估訓練部位的關節(jié)活動范圍和肌力情況，根據(jù)評估結果選擇訓練方法（表4-2）。（2）合理調整運動強度運動強度包括重量和重復頻率?；颊咤憻挄r的最大抗阻重量應該適當小于患者的最大收縮力，施加的重量或阻力應恒定。避免突然的暴力或阻力增加。若患者不能完成全范圍關節(jié)運動、運動肢體疼痛、肌肉震顫或出現(xiàn)代償性運動時應降低負荷或阻力。（3）無痛訓練肌力訓練時應該在無痛的前提下進行。因為疼痛提示肌肉損傷，疼痛時的肌肉痙攣也造成額外負荷，勉強訓練將導致嚴重肌肉或軟組織炎癥或損害。表4-2肌力訓練方法的選擇原則肌力訓練方法目標0-I級功能性電刺激運動誘發(fā)主動肌肉收縮，避免肌肉萎縮。保持關節(jié)活動度，避免攣縮和粘連。促進運動神經功能恢復。II-III級助力運動，輔助運動促使肌力達到III級，產生功能性關節(jié)主動活動。III級主動運動促使肌力達到IV級。IV-V級抗阻運動，等速運動促使肌力和肌肉耐力恢復正常。提高心肺功能和耐力。（4）避免過度訓練肌力訓練后短時間內的肌肉酸痛是正?，F(xiàn)象，有利于肌肉纖維的蛋白合成。但是運動當時肌肉嚴重疼痛提示運動強度過大，而次日晨的酸痛或疲勞增加說明運動量過大。這兩種情況都需要避免。（5）充分進行準備活動和放松活動訓練前必須有充分的準備活動，使即將運動的肌肉、韌帶、關節(jié)和心血管系統(tǒng)預熱，避免突然運動導致適應障礙和合并癥。（6）注意心血管反應運動時心血管將有不同程度的應激反應。有高血壓、冠心病或其他心血管疾病者應注意運動時的心血管反應，避免過分的訓練導致心血管意外。（二）耐力訓練耐力(endurance)是指持續(xù)運動的能力，相當于運動強度、時間或重復次數(shù)的乘積，包括肌肉耐力、全身耐力、速度耐力和專門耐力。全身耐力指進行全身活動的持續(xù)能力。由于全身運動耐力的決定因素是機體有氧代謝的能力，取決于心肺功能和骨骼肌代謝能力，因此在臨床上通常把全身耐力訓練稱為有氧訓練(aerobictraining)。肌肉耐力指肌肉進行持續(xù)收縮和反復收縮的能力，也稱為力量耐力。速度耐力指特定速度運動的持續(xù)能力。專門耐力指進行專門活動的持續(xù)能力。耐力和力量訓練產生不同的訓練反應（表4-3）。表4-3耐力和力量訓練對骨骼肌代謝和功能的影響適應性改變對肌肉功能的影響耐力訓練增加線粒體質量和氧化酶活性，紅肌增加，肌血液循環(huán)改善。肌耐力和有氧能力增加，運動中乳酸形成較少，肌力增加不顯著。力量訓練肌肉橫截面增加，白肌纖維增加，線粒體數(shù)量相對減少。肌力和爆發(fā)力增強，耐力改善不顯著或下降，無氧代謝能力增強。全身耐力訓練全身耐力訓練（有氧訓練）是采用中等強度、大肌群、動力性、周期性運動，持續(xù)一定時間，以提高機體氧化代謝運動能力或全身耐力的鍛煉方式。常用于健身強體和心肺疾病、代謝疾病和老年人的康復鍛煉。（1）運動方式常用的方式包括：步行、健身跑、游泳、自行車、劃船、滑雪、跳繩、登山等。（2）運動量運動量指運動過程中所做的功或消耗的能量?；疽貫椋簭姸?、時間和頻度。①運動強度指單位時間的運動量，可以用運動負荷/時間（min）表示，例如速度5km/h。也可以用其它相關指標表示，例如吸氧量(VO2)%、代謝當量(METs)%、心率%或主觀用力記分等。運動訓練時將基本訓練目標強度稱為靶強度。一般選擇50%~80%VO2max的強度作為靶強度。METs與VO2相關，是運動強度的相對指標，沒有個體差異，不受血管活性藥物的影響，同時可以通過查表的方式進行活動強度計算（參見第六章），靶強度一般為50%~80%METmax。心率和運動強度之間存在線性關系，并且容易檢測。靶心率一般為70%~85%最大心率：由于心血管活性藥物的廣泛使用，采用靶心率的方法受到限制。主觀用力記分(rateofperceivedexertion,RPE)：RPE是患者最容易采用的方式（參見第六章），特別適用與家庭和社區(qū)康復鍛煉。②運動時間除去準備活動和整理活動外，靶強度的運動時間為15～40min。運動時間與運動強度成反比。在特定運動總量的前提下，運動強度越大，所需要的時間越短。在沒有醫(yī)學監(jiān)護的條件下，一般采用減小運動強度和延長時間的方法，提高訓練安全性。③運動頻度一般為每天或隔天一次（3~5次/周）。運動頻度少于2次/周效果不佳。運動量要達到一定的閾值才能產生訓練效應。一般認為每周的總運動量（以熱卡表達）應在700卡~2,000卡（約相當于步行或慢跑10～32km）。運動量小于700卡只能達到維持身體活動水平的目的，而不能提高運動能力。而運動量超過2000卡則并不增加訓練效果。運動總量的要求無明顯性別差異。熱卡與METs有對應關系，可以互相推算。熱卡與METs的換算公式為：熱卡＝代謝當量（METs）×3.5×體重(kg)／200。（3）訓練程序指每次訓練課的安排。通常將一次訓練課分為三部分：準備運動、訓練運動和整理運動。①準備活動（warm-up）指訓練運動之前進行的活動，逐漸增加運動強度以提高肌肉、肌腱和心肺組織對即將進行的較大強度運動的適應和準備，防止因突然的運動應激導致肌肉損傷和心血管意外。強度一般為訓練運動的1/2左右，時間5~10min，方式包括醫(yī)療體操、關節(jié)活動、肌肉牽張、呼吸練習或小強度的有氧訓練。②訓練運動指達到靶強度的訓練。一般為15~40min，是耐力運動的核心部分。根據(jù)訓練安排的特征可以分為持續(xù)訓練、間斷訓練和循環(huán)訓練法。③整理運動（cool-down）指靶強度運動訓練后進行較低強度的訓練，以使肌體逐步從劇烈運動應激逐步“冷卻”到正常狀態(tài)。其強度、方法和時間與準備活動相似。（4）注意事項①選擇適當?shù)倪\動方式近年來慢跑逐漸減少，而快走逐步增多。游泳、登山、騎車等方式的應用也在增多。②注意心血管反應鍛煉者應該首先確定自己的心血管狀態(tài)，40歲以上者特別需要進行心電運動試驗等檢查，以保證運動時不要超過心血管系統(tǒng)的承受能力。③保證充分的準備和結束活動防止發(fā)生運動損傷和心血管意外。④注意心血管用藥與運動反應之間的關系。（5）過度訓練的表現(xiàn)①不能完成運動。②活動時因氣喘而不能自由交談。③運動后無力或惡心。④慢性疲勞。⑤失眠。⑥關節(jié)酸痛。⑦運動次日清晨安靜心率突然出現(xiàn)明顯變快或變慢。（6）常用方法①步行，是最常用的訓練方式，優(yōu)點是容易控制運動強度和運動量，簡便易學，運動損傷較少。缺點是訓練過程相對比較單調和枯燥。體弱者或心肺功能減退者緩慢步行可有到良好的效果?？焖傩凶呖蛇_到相當高的訓練強度，步行速度超過7~8km/h的能量消耗可超過跑步。步行中增加坡度有助于增加訓練強度。②健身跑，指以提高身體健康為主要目標的跑步活動，屬于高強度運動（8~16METs）。優(yōu)點是運動強度較大，訓練耗時較短，適用于體質較好的患者。但對下肢關節(jié)（特別是膝、踝關節(jié)）和相關的肌肉及韌帶的負荷明顯增大，屬于高損傷性運動，所以近年來對中老年人不太提倡。③騎車，可以分為室內和室外兩類。室內主要是采用固定功率自行車，運動負荷可以通過電剎車或機械剎車調節(jié)。室外騎車包括無負重和負重騎車，優(yōu)點是不受氣候和環(huán)境影響，運動時可以方便地監(jiān)測心電和血壓，安全性好，運動負荷容易掌握和控制。缺點是比較單調和枯燥。室外騎車的興趣性較好，缺點是負荷強度不易準確控制，容易受外界環(huán)境的影響或干擾，發(fā)生訓練損傷或意外的概率較高，運動中難以進行監(jiān)測。室外無負重騎車的強度較低，所以往往需要增加負重，以增加運動強度。下肢功能障礙者可采用手臂功率車的方式進行上肢耐力性鍛練。也可將上下肢踏車訓練結合進行。訓練時踏板轉速40~60周/min時肌肉的機械效率最高。④游泳，優(yōu)點是運動時水的浮力對皮膚、肌肉和關節(jié)有很好的安撫作用，對關節(jié)和脊柱沒有任何重力，有利于骨關節(jié)疾病和脊柱病患者的鍛練，運動損傷很少。由于水對胸腔的壓力，有助于增強心肺功能。水溫一般低于體溫，運動時體溫的散發(fā)高于陸上運動，有助于肥胖患者消耗額外的能量。溫水游泳池的水溫及水壓對肢體痙攣者有良好的解痙作用，這類患者有時在陸上無法訓練，但在水中仍然有可能進行耐力訓練。缺點是需要游泳場地，運動強度變異較大，所以運動時要特別注意觀察患者反應。運動前應在陸上有充分的準備活動。⑤有氧舞蹈，指中、快節(jié)奏的交誼舞（中、快三步或四步等）、迪士科、韻律健身操等，活動強度可以達到3~5METs，優(yōu)點是興趣性好，患者容易接受并堅持。缺點是由于情緒因素較明顯，所以運動強度有時難以控制，對于心血管患者必須加強監(jiān)護。肌肉耐力訓練指小負荷，多次重復或持續(xù)較長時間，以提高肌肉收縮耐力的鍛煉方式。可以用啞鈴、沙袋、墻拉力器等器械。（1）采用40%~60%最大收縮力的負荷，反復收縮25~50次/組，重復3~5組，每組間隔數(shù)分鐘。每天1～2次。（2）持續(xù)或反復牽拉膠帶或拉力器，或反復提舉、推壓重量，直至肌肉疲勞，休息2~3min，重復進行3~5組/次，每天1~2次。（3）持續(xù)等長收縮練習持續(xù)進行保持肌肉靜力性收縮直至疲勞。例如半蹲或站樁。（4）注意事項對于糖尿病患者注意避免肌肉酸痛，防止酸中毒發(fā)生。心血管疾病患者注意心血管反應，防止發(fā)生意外。（三）抗阻訓練抗阻訓練(resistancetraining)介于力量訓練和耐力訓練之間，主要有兩種方式，即漸進抗阻訓練和循環(huán)抗阻訓練。訓練目標包括提高肌肉力量和耐力。1、漸進抗阻訓練指抗阻運動強度逐漸增加的運動鍛煉方法，曾經是應用最廣泛的運動療法之一。一般先測定鍛煉肌肉的最大收縮力，然后按最大收縮力的50%、75%和100%的順序進行肌肉收縮，每一強度10次收縮為1組，間隔休息2~3min。也有人采用相反的順序，即按照最大收縮力的100%、75%和50%順序進行肌肉收縮。訓練一般采用杠桿原理的器械，即利用杠桿的長度調節(jié)抗阻重量，作為施加運動負荷的方式（圖4-4）。

基本原理：根據(jù)重量的懸掛點改變來調節(jié)抗阻負荷。拉力方向基本原理：根據(jù)重量的懸掛點改變來調節(jié)抗阻負荷。拉力方向牽引繩牽引繩阻力方向阻力方向重量50%75%100%工作平臺重量50%75%100%工作平臺圖4-4漸進抗阻訓練的簡易裝置示意圖圖4-4漸進抗阻訓練的簡易裝置示意圖2、循環(huán)抗阻訓練指系列中等負荷抗阻、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復的運動鍛煉，以增加肌力和耐力，增強心血管素質。方法：運動強度為40%～50%最大一次收縮，每節(jié)在10～30s內重復8～15次收縮，各節(jié)運動間休息15～30s，10～15節(jié)為一循環(huán)，每次訓練2～3個循環(huán)（20～25min），每周訓練3次。逐步適應后可按5%的增量逐漸增加運動量。訓練應以大肌群為主，如髖關節(jié)肌群，大腿和小腿肌群、軀干肌群、和肩關節(jié)和肘關節(jié)肌群。強調單側緩慢的全關節(jié)范圍的抗阻運動。避免兩側肢體同時運動，以減少過分的心血管反應。采用單側肢體輪流進行抗阻運動還可以有效地使運動后的肌肉得到充分恢復，避免乳酸積累，從而有利于進一步運動。3、注意事項運動訓練時主張自然呼吸，不要憋氣。訓練后可以有一定程度的肌肉酸脹，但必須在次日清晨全部恢復。心血管疾病患者和老年人注意訓練時的心血管反應。（四）等速運動訓練等速運動訓練(isokinetictraining)需要特殊的等速訓練設備。訓練既可以強調力量，也可以強調耐力。與儀器設定的運動速度與抗阻力有關。運動角速度越高，抗阻力越低，耐力訓練的比重就越大。運動角速度越低，抗阻力越高，力量訓練的比重就越大。一般60o/s為低速，適用于力量訓練。60o/s～180o/s為中速，適用于肌肉耐力訓練。也可以采用多點等長收縮運動，即在關節(jié)運動弧的不同點進行靜力性收縮，適用于在特定關節(jié)弧角度時有疼痛的患者的力量訓練，在訓練中可以避開疼痛點。例如髕骨軟骨病患者的股四頭肌力量訓練。訓練的抗阻強度一般采用40%～80%最大收縮力。以可以進行快速有力地運動而不引起疼痛為標志。多數(shù)情況下采用全關節(jié)范圍的訓練。少數(shù)情況下減小運動范圍，以避開疼痛點進行訓練。（五）放松訓練放松訓練(relaxation)指通過精神放松和肌肉放松，緩解肌肉痙攣、緩解疼痛、降低身體和心理應激、調節(jié)自主神經、改善睡眠的鍛煉方式。常用的方法包括：1、漸進放松技術患者取舒適的坐位或臥位，寬松衣服，去除眼鏡，全身放松，肢體對稱；閉上眼睛，注意呼吸，于呼氣時放松，并默念“放松”；逐漸將注意力集中于身體的不同部位，并逐漸放松全身的肌肉，一般從頭開始，然后由頸至肩、臂、手、軀干、臀、腿和足；在患者呼氣時可以重復單字、短語或聲音以幫助患者排除雜念，或集中注意力于某一顏色、場地或物體(如燭光)，也可以默念從10至1，反復進行。在治療結束時緩慢睜開眼睛，休息數(shù)分鐘，然后緩慢起身。2、對比放松技術即訓練肌肉進行強力收縮后，使該肌肉產生松弛。通常先使患者反復練習肌肉收縮和松弛，以熟悉肌肉控制的方式。訓練一般從遠端肌群開始，然后至近端肌群。訓練地點選擇安靜的環(huán)境，松解衣物，去除皮帶、手表、眼鏡等，取坐或臥位。先閉眼安靜休息3~4min。訓練從一側肢體開始，再至對側。如用力握拳、放松；用力屈或伸肘、放松；用力外展或外旋肩關節(jié)、放松；以后整個上肢一起用力、再放松。下肢和軀干也同此。此時最好同時配合深呼吸，即用力時吸氣，放松時呼氣。對有高血壓患者則在用力時呼氣，放松時吸氣。3、暗示放松技術指通過心理暗示的方式，使患者身心得到放松的訓練。訓練時需要房間溫度適中、通風良好、光線柔和。治療者用平靜、催眠似的語調，要求患者思想輪流集中于身體某一部位。如要使某一肢體放松，先要想到它“很重”，并重復數(shù)次，直至該部顯示松弛，此時即令患者抬起該肢體，但患者已無法移動它，似感覺它在漂浮一樣，也即已達松弛的目的?；颊咄M入催眠狀態(tài)。4、自由擺動指上肢或下肢置于下垂位，利用重力進行放松擺動的訓練方法。在肢體遠端可以施加0.5-1Kg重量以增強重力。本法適用于肩關節(jié)和膝關節(jié)的放松。5、生物反饋指利用生物反饋儀將身體無法感覺生理活動轉變成聲、光或數(shù)字信號，使患者可以客觀地了解自身生理功能的變化，從而逐漸控制自己的生理反應，包括使身體放松。最常用的放松性生物反饋方式是肌電反饋。先囑患者安坐，在肌緊張部位置放表面電極，要求患者注意肌電聲音的變化，掌握逐漸使自己的肌肉松弛的方法。6、氣功氣功是我國特有的民間鍛煉方式，對于放松有獨到的作用。基本鍛煉方法和要領是：調身－調整體態(tài)，放松自然；調息－調整呼吸，柔和勻暢，以橫隔呼吸為主；調心－調整神經、精神狀態(tài)以誘導入靜。放松訓練常采用靜松功，即取臥位或坐位，呼吸采用自然呼吸法，把意念集中在身體的某一部分，若有若無地想著它，以排除雜念?？裳刂眢w各部位進行依次思念。例如，從頭、頸、肩、臂、手、胸、腹、背、腰、大腿、小腿至足。與此同時，相應地使該部的肌肉放松，如此反復。吸氣時意念靜，呼氣時放松相應部位肌肉，以至完全放松。以后可意守丹田穴或膻中穴、命門穴、涌泉穴等。（六）牽張訓練牽張訓練（stretchingexercise）是對肌肉和韌帶進行牽伸延長的訓練方法，主要用于治療肌痙攣、肌腱、韌帶或關節(jié)囊攣縮、痙攣性疼痛。牽張也有助于刺激肌梭，以調整和提高肌張力，加強肌收縮力。牽張動作一般每次保持5～10s，重復10～20次。牽張訓練較多應用于下肢。1、髂脛束牽張患者的患側向墻，側身離墻站立，健側手叉腰，患側手撐墻，患側髖部盡量接觸墻壁，兩腳不要離地，離墻壁距離可逐漸增加，以增加牽張度。2、股內收肌群牽張取坐位或臥位，膝關節(jié)屈曲90度，雙足并攏，雙膝關節(jié)自然放松向外。癱瘓的患者可以由治療師固定雙足，并用手控制膝關節(jié)外展活動。3、股四頭肌牽張膝跪位軀干后伸，或屈膝屈髖跪坐位，兩手向后撐床或地面，作挺腹伸髖。4、腘繩肌牽張各種壓腿的動作均為腘繩肌牽張。也可以采用直腿坐位，將身體盡量向小腿靠攏。癱瘓患者可以取臥位，治療師取坐位，將患者一側小腿置于治療師的肩上，治療師用手固定患者的膝關節(jié)于伸直位，并利用身體向前傾，逐步牽拉腘繩肌。5、小腿三頭肌和跟腱牽張（1）取站立姿勢，面向墻壁，兩足離開墻一定距離，兩手支撐墻，身體向前盡量使腹部接近墻，足跟不可離地，使小腿得到牽伸。如果只需牽張單側，可將健腿向前膝關節(jié)屈曲患腿在后伸直成弓步，患側小腿即受到牽張。（2）做屈膝下蹲動作可以牽伸跟腱。（3）手法牽張，即由治療師坐在患者的患側，用手握患者足跟，前臂置于患者足底，用身體的重量向患者頭部方向牽引踝關節(jié)。6、肩關節(jié)牽張可以使用肋木或門框等，將患側上肢伸直，手逐步沿肋木或門框向上移動至高處，以使肩關節(jié)盡量得到牽伸。移動的方向包括前方、側方和后方。7、注意事項（1）牽張過程需要反復進行。（2）牽張中應該無顯著疼痛。（3）避免突然暴力，以防止發(fā)生肌腱或韌帶損傷。（七）呼吸訓練呼吸訓練(breathtraining)是指保證呼吸道通暢、提高呼吸肌功能、促進排痰和痰液引流、改善肺和支氣管組織血液代謝、加強氣體交換效率的鍛煉方法。呼吸訓練已廣泛用于呼吸系統(tǒng)疾病、胸部手術后及其它合并呼吸功能障礙疾病的康復。1、體位基本原則是選用放松、舒適的體位，例如臥位、半臥位、前倚靠坐位等。合適體位的目的包括：放松呼吸相關的肌肉，穩(wěn)定情緒，固定和放松肩帶肌群，減少上胸部活動、有利于橫膈移動等。需加強患側的胸式呼吸時可采取患側在上的側臥位；對體力較好者可采用前傾站位。2、方法（1）腹式呼吸訓練指強調膈肌呼吸為主的方法，以改善異常呼吸模式，用于慢支肺氣腫或阻塞性肺疾病患者?；颊呷∨P位或坐位，腹部放松，用雙手置于腹部，經鼻緩慢深吸氣，吸氣時意念中將氣體吸往腹部，雙手隨腹部膨隆而向外擴張。呼氣時噘唇將氣緩慢吹出，同時雙手逐漸向內加壓，以增加腹內壓，促進橫膈上抬，把氣體盡量呼出。也可將兩手置放于肋弓，在呼氣時加壓以縮小胸廓，促進氣體排出。呼氣與吸氣的時間比例大致為1：1。強調適當深呼吸，以減慢呼吸頻率，提高通氣效率。（2）局部呼吸訓練指在胸部局部加壓的呼吸方法。治療師或患者把手放于需加強部位，在吸氣時施加壓力。用于增加胸部局部的呼吸能力。（３）抗阻呼氣法指在呼氣時施加阻力的訓練方法，用于慢支肺氣腫或阻塞性肺疾病的患者，以適當增加氣道阻力，減少或防止氣道在呼氣時塌陷，從而改善呼氣過程，可以采用縮唇呼氣（吹笛樣呼氣）、吹瓶呼吸、吹球囊呼吸和發(fā)音呼吸等。3、注意事項（1）訓練時避免情緒緊張，選擇放松體位。（2）避免憋氣，同時不可過分減慢呼吸頻率，以免誘發(fā)呼吸性酸中毒。（3）有痰液阻塞或排痰困難時，采用胸部扣擊的方法，以松動小氣道壁附著的痰液，并通過咳嗽動作排出。（4）訓練時避免疲勞。（八）平衡訓練平衡是指人體在靜止或受到外力作用時保持姿勢穩(wěn)定的能力。平衡訓練(balancetraining)就是維持和發(fā)展平衡能力的鍛煉方法，用于腦損傷或病變、脊髓損傷或病變、外周神經損傷、骨關節(jié)疾病患者，也用于內耳病變等。1、基本原則（1）從最穩(wěn)定的體位開始，逐步過渡到最不穩(wěn)定的體位。即從靜態(tài)平衡（I級平衡）訓練開始，過渡到自動動態(tài)平衡（II級平衡），再過渡到他動動態(tài)平衡（III級平衡）。（2）逐步縮減人體支撐面積和提高身體重心，在保持穩(wěn)定性的前提下逐步增加頭頸和軀干運動，從睜眼訓練逐步過渡到閉眼訓練。（3）訓練時注意患者安全，避免發(fā)生意外損傷。2、訓練分類（1）靜態(tài)平衡訓練依靠肌肉協(xié)調等長收縮維持平衡。先從比較穩(wěn)定的體位開始，逐步過渡至較不穩(wěn)定體位。（2）動態(tài)平衡訓練有兩種維持平衡的方式：一是調整肌張力保持平衡，二是改變姿勢或體位以保持平衡。動態(tài)平衡訓練應該采用各種體位，支撐面由大到小、重心由低到高，逐步施加外力。訓練還分為坐位平衡訓練、立位平衡訓練和動態(tài)訓練。3、坐位平衡訓練患者取坐位，手置于身體兩側或大腿，保持心情放松。①I級平衡訓練指不受外力和無身體動作的前提下保持獨立坐位姿勢的訓練，患者通過協(xié)調軀干肌肉以保持身體直立。開始時需要有人在身旁保護，逐步過渡到無保護獨立坐。②II級平衡訓練指患者可以獨立完成身體重心轉移、軀干屈曲、伸展、左右傾斜及旋轉運動，并保持坐位平衡的訓練。可以采用拾取身體周圍物體，或進行作業(yè)。③III級平衡訓練指可以抵抗外力保持身體平衡的訓練?；颊咴谛厍半p手抱肘，由治療者施加外力破壞患者坐位的穩(wěn)定，誘發(fā)頭部及軀干向正中線的調正反應。4、立位平衡訓練①I級平衡訓練指不受外力和無身體動作的前提下保持獨立站立姿勢的訓練，患者用下肢支撐體重保持站立位，必要時治療者可用雙膝控制患者下肢，或使用支架幫助固定膝關節(jié)。開始時兩足間距較大，以提高穩(wěn)定性；在能夠獨立站立后逐步縮小兩足間距，以減小支撐面，增加難度。②II級平衡訓練指患者可以在站立姿勢下，獨立完成身體重心轉移、軀干屈曲、伸展、左右傾斜及旋轉運動，并保持平衡的訓練。開始時由治療者雙手固定患者髖部，協(xié)助完成重心轉移和軀體活動，逐步過渡到由患者獨立完成動作。③III級平衡訓練指在站立姿勢下抵抗外力保持身體平衡的訓練?；颊呖梢圆捎闷胶獍逵柧?、站立作業(yè)訓練等。5、注意事項（1）遵循循序漸進的原則，訓練由易到難。（2）注意患者訓練時的安全，開始新階段訓練時必須有治療者保護。（3）施加外力時注意分量，不能超過患者可調節(jié)的力量。（4）注意患者心理狀態(tài)的調整。（5）明確平衡障礙的原因，進行原發(fā)病的治療，例如本體感受器障礙、眼及前庭整合障礙、內耳平衡功能障礙等。（5）必須注意保持頭頸的穩(wěn)定。（九）協(xié)調訓練協(xié)調訓練(coordinationtraining)是指恢復平穩(wěn)、準確、高效的運動能力的鍛煉方法，即利用殘存部分的感覺系統(tǒng)以及利用視覺、聽覺和觸覺來促進隨意運動的控制能力。主要用于深部感覺障礙、小腦性、前庭迷路性和大腦性運動失調、震顫性麻痹等的康復治療。1、訓練種類上肢協(xié)調性訓練、下肢協(xié)調性訓練和軀干協(xié)調性訓練。2、訓練要點先從臥位練習開始，在熟練掌握要領后再在坐位、站位、步行中進行訓練。先從簡單的單側動作開始，逐步進行比較復雜的動作，如單雙側同時、上下肢同時、上下肢交替，以至兩側同時做互不相關的動作，如一側上肢前舉，對側下垂；一側前舉對側側舉；一側上舉對側側舉；或一側上肢作捶擊，對側上肢作撫摸動作等。先作大范圍和快速的動作，熟練后再作活動范圍小的、緩慢動作練習。先睜眼后閉眼練習。先從障礙輕的一側開始。每個動作要重復3～4次。練習完成后要用相等時間進行休息。（十）水中運動療法水中運動療法(hydrotherapy)目前得到越來越多的重視。由于鍛煉時很少有損傷的機會，所以得到各國高層次康復醫(yī)療單位的普遍采用。1、輔助運動利用水的浮力減輕身體重量對下肢的負荷，使下肢支撐能力不足的患者可以在水中行走。也可以利用浮力對軀干或上肢起支托作用，使肌力II級的患者可以進行運動。2、抗阻運動：在肢體運動方向與浮力方向相反，或運動速度較快時，需要對抗水的阻力，相當于抗阻運動。水中的抗阻負荷與患者的主動用力程度相關，所以患者幾乎不可能產生過度負荷，所以十分安全。3、平衡訓練水的浮力作用使患者體重“減輕”，從而比較容易控制身體平衡，因此可以比較早期進行I級平衡訓練。進而可以利用水的波動，干擾患者平衡，使患者可以進行II級平衡訓練。進行對抗水的阻力的活動相當于III級平衡訓練。4、協(xié)調訓練游泳動作就是協(xié)調能力的訓練。5、步行訓練水中步行訓練可以先在水中的平行杠內進行。肌力較弱的癱瘓患者也易于完成。6、注意事項（1）水溫熱水（36℃～39℃）有利于緩解痙攣，但不利于心血管疾病患者。溫水（32℃～34℃）有利于常規(guī)運動訓練，但不利于緩解痙攣。（2）安全患者要在地面進行充分的準備活動，治療者有時需要陪同下水，給患者以安全感，同時可直接保護。（3）保持水的清潔，避免交叉感染。（十一）牽引治療牽引治療（traction）是將牽拉力施加于患者身體，以減輕或去除體重對椎間盤的壓力、松解關節(jié)粘連、緩解肌肉痙攣等的治療方法，臨床上用于治療頸腰椎間盤突出癥和神經壓迫、糾正關節(jié)攣縮等。常用牽引方法有手法牽引、滑輪牽引、電動牽引、倒立牽引、自動牽引等。臨床常根據(jù)牽引部位分為頸椎牽引、腰椎牽引、關節(jié)功能牽引等。1、頸椎牽引(cervicaltraction)適用于頸椎病和其它有頸部神經壓迫癥狀的患者。（1）體位通常采用坐位?；颊卟荒茏r可以采用仰臥位牽引。（2）姿勢坐位牽引時頭前屈20０～30０，肩部放松，以感覺舒適且能減輕癥狀為準。牽引重量務必落到后枕部，使牽引力作用在鉤椎關節(jié)和椎體后緣，以擴大椎間隙和椎間孔，從而減輕神經根受壓和椎動脈扭曲。重量落在下頜部可導致疼痛，牽引帶如果夾住顳部可導致頭部脹痛不適。但是椎動脈型和脊髓型患者應該采用垂直位牽引，以免加重脊髓受壓。（3）牽引裝置多采用頜枕吊帶牽引法，牽引帶由兩部分組成，一條托住下頜，另一條托住后枕部。牽引重量通過繩索和滑輪與牽引帶連接?；啝恳椒ê唵危稍诩抑羞M行。重量可以采用沙袋，或電動牽引力。（4）重量通常從2.5～3kg開始，逐漸增加，一般不超過頭顱的重量（約1/10體重）。（5）時間通常采用持續(xù)牽引,每次20～30min，每日l～2次，療程為10～20d。（6）注意事項牽引重量要適中，重量過大易引起顳頜關節(jié)痛、頭痛等，也可造成肌肉、韌帶、關節(jié)囊等軟組織損傷。牽引過程中患者應感覺舒適，如果有不適，應該調整體位或減輕牽引重量。2、腰椎牽引(lumbartraction)適用于腰椎間盤突出癥和其它有神經壓迫癥狀的下腰痛患者。（1）臥位持續(xù)牽引一般采用仰臥位，上部牽引帶固定于下胸部和床頭，下部牽引固定在骨盆。牽引力通過下部牽引帶傳遞到骨盆，從而使下身與固定的上部牽引帶產生對抗牽拉，使牽引力分解到各個腰椎間盤。牽引重量一般相當于1/2體重（25～50kg），每次牽引20～30min，每日l～2次，10～20d/療程。（2）上身懸吊牽引患者可以用自己的雙手握住單杠或類似物體，將身體懸空。此時腰部的牽引力等于下半身的重量。該方法簡單、安全，但是由于患者上肢力量的限制，所以一般牽引時間都不足。目前也有人采用懸吊裝置，通過胸部固定帶將患者的上身懸吊進行牽引。（3）倒立牽引患者在特殊的牽引床上，將下肢固定在床上，把床倒立，使頭部向下，牽引力等于上半身的體重。缺點是頭部向下有不適感，心血管疾病患者不能使用。（4）注意事項牽引中患者應感到疼痛減輕或有舒適感，如疼痛反而加重或難以忍受，應檢查牽引方法是否正確或是否適合牽引。牽引結束時應該在床上繼續(xù)平臥20～30min，以使腰部組織有較長的松弛時間。牽引力放松和牽引帶解除時不要過快。3、關節(jié)功能牽引用于關節(jié)粘連、攣縮和活動受限，使膠原結締組織發(fā)生塑性延長，增加關節(jié)活動范圍。（1）方法受累關節(jié)近端肢體固定，在遠端肢體按需要的方向（屈、伸、內收、外展、內旅、外旋）用適當重量進行牽引。牽引中肌肉逐步松弛，牽引力持續(xù)、集中作用于粘連與攣縮組織。（2）重量以引起可耐受的酸脹感，但無顯著疼痛或肌肉痙攣為度。（3）時間每次牽引15min左右，每日數(shù)次。10～20次/療程。上肢關節(jié)訓練一般需要2～4療程，下肢關節(jié)需要更長的時間。（4）注意事項禁止暴力牽引，避免韌帶損傷。禁止引起顯著疼痛，避免肌肉拉傷。牽引時間不宜過長，避免引起組織缺血?；颊邞摮浞址潘?，以達到最佳效果。（十二）關節(jié)活動訓練關節(jié)活動訓練(rangeofmotiontraining)指通過患者的主動和被動運動，以及治療者的牽引和手法治療，改善和維持關節(jié)活動范圍的治療方法。用于預防制動時（長期臥床、癱瘓、固定）發(fā)生關節(jié)攣縮，治療由于骨關節(jié)外傷和疾病、神經疾病或其它原因導致的關節(jié)活動障礙等。1、主動運動患者采用醫(yī)療體操和器械活動進行主動關節(jié)活動。由于運動由患者主動完成，所以安全性好，同時有訓練肌力的作用。缺點是訓練強度一般不大，對于嚴重關節(jié)活動限制的患者效果不好。2、被動運動用外力牽拉和移動功能障礙的關節(jié)，或由他人進行關節(jié)被動活動。應用比較廣泛。（1）治療方法①手法牽引由治療者沿關節(jié)活動方向進行牽拉，可以采用推拿或關節(jié)松動術（參見下節(jié)）。②器械牽引利用器械給予牽引力或推拉力。③懸吊訓練利用滑輪、繩索和固定帶組合，懸吊擬活動的肢體進行擺動活動，也可通過健肢帶動患肢活動。④持續(xù)性被動活動(continuouspassivemotion,CPM)采用CPM機，使被治療的關節(jié)以緩慢的速度和限定的范圍進行長時間持續(xù)活動，目前廣泛使用于關節(jié)手術后的早期活動。⑤水中運動利用水的浮力幫助進行全關節(jié)范圍的運動。（2）注意事項①選擇舒適放松的體位。②操作要緩慢，力量適度，不可引起顯著疼痛。③治療后次日不應該有癥狀加重。④預防關節(jié)攣縮需要每天對所有關節(jié)進行3次全關節(jié)范圍的運動。⑤治療已經功能障礙的關節(jié)應達到最大活動范圍，并力求有所超過。每天必須堅持鍛煉數(shù)遍，逐步積累訓練效應。3.關節(jié)松動技術(techniqueofjointimmobilization)是治療者操作患者的關節(jié)生理運動和附屬運動，以緩解關節(jié)疼痛，維持或改善關節(jié)活動范圍的手法。（1）生理運動和附屬運動生理運動指關節(jié)最大范圍的自主運動。附屬運動是自主活動范圍外，解剖范圍內由他人完成的被動運動，例如關節(jié)的分離，牽拉，相鄰骨間的滑動等。關節(jié)活動始端關節(jié)活動末端IV級II級III級（2）基本手法①擺動固定關節(jié)近端，關節(jié)遠端作往返運動，如關節(jié)的屈、伸、收、展、旋轉，屬生理運動。適用于關節(jié)活動達到正常范圍的60%，否則應先采用附屬運動手法。②滾動屈戊關節(jié)兩個關節(jié)面發(fā)生的位移為滾動，一般伴關節(jié)的滑動和旋轉。③滑動平面或曲面關節(jié)發(fā)生的關節(jié)I級面?zhèn)确揭苿訛榛瑒印＂苄D移動骨圍繞靜止骨關節(jié)面做圓周運動即為旋轉。旋轉常同滾動、滑動同時發(fā)生。⑤分離和牽引分離指外力作用使關節(jié)面垂直移位，牽引指使關節(jié)面水平移位。關節(jié)活動始端關節(jié)活動末端IV級II級III級I級圖4-5關節(jié)松動術手法分級示意圖（3）手法分級（圖4-5）圖4-5關節(jié)松動術手法分級示意圖Ⅰ級：在關節(jié)活動的起始端，小范圍、節(jié)律性地來回松動關節(jié)。Ⅱ級：在關節(jié)生理活動范圍內，大范圍、節(jié)律性地來回松動關節(jié)，但不接觸關節(jié)活動的起始端和終末端。Ⅲ級：治療者在關節(jié)活動允許范圍內，大范圍、節(jié)律性地來回松動關節(jié)，每次均接觸到關節(jié)活動的終末端，并能感覺到關節(jié)周圍軟組織的緊張。Ⅳ級：治療者在關節(jié)活動的終末端，小范圍，節(jié)律性地來回松動關節(jié)，每次均接觸到關節(jié)活動的終末端，并能感覺到關節(jié)周圍軟組織的緊張。（4）臨床應用用于因力學因素（非神經性）引起的關節(jié)功能障礙，包括關節(jié)疼痛、肌肉緊張及痙攣；功能性關節(jié)制動。Ⅰ、Ⅱ級用于治療因疼痛引起的關節(jié)活動受限；Ⅲ級用于治療關節(jié)疼痛并伴有僵硬；Ⅳ級用于治療關節(jié)因周圍組織粘連、攣縮而引起的關節(jié)活動受限。（5）禁忌證關節(jié)活動過度、關節(jié)腫脹、關節(jié)炎癥、惡性疾病以及未愈合的骨折。（十三）步行訓練（walkingtraining）1、基本原則（1）有的放矢。疼痛步態(tài)的主要矛盾通常為局部組織炎癥，所以應首先注重消炎鎮(zhèn)痛治療；中樞癱瘓步態(tài)應注意解除肌肉痙攣，糾正肌肉失平衡，訓練中樞神經控制能力；外周癱瘓步態(tài)應強調關節(jié)固定和肌力訓練；關節(jié)攣縮者應努力進行關節(jié)活動訓練。（2）循序漸進。步行的首要條件是有站立平衡。然后是步行動作分解訓練。最后才是實際步行訓練。（3）量力而行?；颊唛_始訓練時需要治療師幫助，或使用雙杠、拐杖、助行器等。部分下肢支撐能力不足或活動控制能力不足的患者需要永久性地應用矯形器或輔助步行器具。不可片面強調獨立步行。（4）注意全身。步行障礙患者步行訓練時的能量消耗往往顯著高于正常步行。因此在訓練時要注意患者的全身耐力，特別是心血管疾病患者，要特別注意訓練時的心血管反應。2、基本方法分解動作訓練先完成站立平衡訓練。在患者達到II～III級平衡后，進行身體重心轉移訓練、原地向前后和兩側移步的訓練。開始以健腿支撐，患腿進行重心轉移和移動訓練。然后以患腿支撐，健腿進行上述訓練。平行杠步行訓練分解動作完成良好之后，開始在平行杠內進行行走訓練。平行杠非常穩(wěn)定，因此有利于患者克服心理障礙，減少訓練難度。訓練的基本步態(tài)包括：①四點步行健側手先向前伸