內(nèi)科 慢性腎衰竭

第十一章慢性腎衰竭1、掌握慢性腎功能不全的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機(jī)制。掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則2、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、促使病情惡化的因素、透析療法講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療定義：

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)是常見的臨床綜合征。

各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留、水鹽酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙，呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥。概述

它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。概述慢性腎臟病定義概述1.腎損害≥3月，指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR

降低，表現(xiàn)為下列之一：☆病理異常；或☆有腎損害指標(biāo)：血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常2.GFR＜60ml/min≥3個(gè)月，有或無腎損害1992年黃山會(huì)議分期概述：CRF分期CRF分期肌酐清除率(Ccrml/min)

血肌酐（Scr)

(μmol/L)(mg/dL)1.腎功能代償期50~80133~1771.6~2.02.腎功能失代償期（腎衰早期-氮質(zhì)血癥）20~50186~442178~4422.1~5.03.腎功能衰竭期（尿毒癥早期）10~20451~707443~7075.1~7.94.尿毒癥期＜10≥707≥8.0

分期：CcrScr(μmol/L)癥狀腎功能代償期：35-50<133無腎衰早期：20-35133-450輕度貧血（氮質(zhì)血癥）夜尿增多腎衰竭10-20450-770貧血、酸中毒、（尿毒癥早期）消化道癥狀尿毒癥期＜10＞707各種尿毒癥

癥狀概述：CRF分期概述：CKD分期分期特征GFR水平(ml/min)大致相當(dāng)CRF1已有腎損害GFR正常≥902GFR輕度降低60~89代償期3GFR中度降低30~59失代償期4GFR重度降低15~29腎衰期5ESRD（腎衰竭）＜15尿毒癥期發(fā)病情況、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病情況：慢性腎臟疾?。好绹?guó)成人10.9%，慢性腎衰7.6%；我國(guó)：8~10%尿毒癥：1-1.3/10000發(fā)病率有逐年增高趨向原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病慢性小管間質(zhì)性疾病腎臟的囊性病變高血壓病動(dòng)脈粥樣硬化及栓塞血管炎繼發(fā)于腎后因素及腎前性因素繼發(fā)于全身性疾病(心衰、肝衰、感染、淀粉樣變)發(fā)病情況、病因與發(fā)病機(jī)制常見病因腎小球疾病小管間質(zhì)病變血管性疾病

其它原發(fā)性腎小球疾病 部分IgA腎病及小部分系膜增殖性腎炎 局灶性節(jié)段性腎小球疾病 膜增殖性腎炎 抗GBM疾病 少部分膜性腎病繼發(fā)性腎小球疾病

SLE,RA

糖尿病腎病

CRF原發(fā)病----腎小球疾病發(fā)病情況、病因與發(fā)病機(jī)制高血壓病3級(jí)腎動(dòng)脈粥樣硬化及腎血管栓塞、纖維化系統(tǒng)性或局限于腎臟的血管炎后期CRF原發(fā)病----血管病變發(fā)病情況、病因與發(fā)病機(jī)制CRF原發(fā)病----小管間質(zhì)病變慢性腎盂腎炎返流性腎病及梗阻性腎病藥物性小管間質(zhì)病不可逆的急性小管間質(zhì)損傷慢性間質(zhì)性腎炎NSAID氨基糖甙及重金屬的長(zhǎng)期慢性毒性中藥成分：馬兜呤酸腎毒性ADPKD發(fā)病情況、病因與發(fā)病機(jī)制確定CRF原發(fā)病的意義必要的原發(fā)病治療及糾正可逆性加重因素SLE、DN、PKD、淀粉性變、腫瘤相關(guān)不全梗阻或返流、藥物所致慢性腎損害減輕病人及家屬壓力有利于遺傳咨詢預(yù)知疾病的進(jìn)展速度及預(yù)后有利于將來替代治療的選擇有利于判斷移植矛盾預(yù)后病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭

發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位日益減少健存腎單位日益減少正常腎單位病損腎單位

5/6腎切除后，殘余腎臟存在單個(gè)腎單位三高現(xiàn)象－三高學(xué)說高濾過－腎小球?yàn)V過率增高高灌注－血漿流量增高高壓力－毛細(xì)血管跨膜壓增高主要機(jī)制是殘余單位入球動(dòng)脈較出球動(dòng)脈動(dòng)脈擴(kuò)張更加顯著。

發(fā)病機(jī)制2.腎小球高濾過三高結(jié)果：★腎小球上皮細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大，硬化★腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，導(dǎo)致微血栓形成，促進(jìn)腎小球硬化★腎小球通透性增加，尿蛋白增加損傷腎小管間質(zhì)高灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因3.1.腎小管高代謝學(xué)說3.2.細(xì)胞因子-生長(zhǎng)因子的作用3.3.其他發(fā)病機(jī)制3.腎小管－腎間質(zhì)損害CRF健存單位的腎小管代償性高代謝狀態(tài)導(dǎo)致腎小管耗氧量增加氧自由其產(chǎn)生增多腎小管細(xì)胞產(chǎn)銨顯著增加引起腎小管損害、間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致腎單位功能喪失3.1.腎小管高代謝學(xué)說誘導(dǎo)

炎癥因子及生長(zhǎng)因子腎小管上皮細(xì)胞腎小球上皮細(xì)胞腎間質(zhì)細(xì)胞

腎間質(zhì)纖維化

腎功能衰竭

局灶節(jié)段性或

球形腎小球硬化轉(zhuǎn)化肌成纖維細(xì)胞3.2.細(xì)胞因子-生長(zhǎng)因子的作用

腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化TGFβ、IL-1、MCP-1、AngⅡ、ET-1

細(xì)胞外基質(zhì)增多、小球小管受損3.2.細(xì)胞因子-生長(zhǎng)因子的作用3.3.其他腎臟固有細(xì)胞凋亡增多及醛固酮過多等，均參與了腎小球硬化和間質(zhì)纖維化

限制蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透析清除代謝廢物明顯改善尿毒癥癥狀

發(fā)病機(jī)制4.尿毒癥毒素學(xué)說發(fā)病機(jī)制5.脂質(zhì)代謝紊亂

高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，釋放生物

活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害影響CRF進(jìn)展的因素原發(fā)病高血壓、高血脂、高血糖微量白蛋白尿與尿蛋白排泄量種族、性別貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、尿毒癥毒素高同型半胱氨酸血癥腎功能儲(chǔ)備CRF急性加重可糾正性因素累及腎臟疾病的復(fù)發(fā)或加重血容量不足腎局部血供急劇減少惡性高血壓感染腎毒性藥物尿路梗阻其他：心衰及嚴(yán)重心律失常、高鈣血癥、酸中毒、應(yīng)激反應(yīng)、肝功能不全

1、尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積●小分子含氮物質(zhì)（MW＜500,尿素、尿酸等）

●中分子毒性物質(zhì)（MW500~5000,激素等）●大分子毒性物質(zhì)（MW＞5000,胰高糖素,β2-MG等）

消化不良、乏力；心臟、呼吸、血液、神經(jīng)系統(tǒng)改變

2、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

3、腎的內(nèi)分泌功能障礙

●體液因子缺乏:EPO，骨化三醇等貧血、骨病

4.營(yíng)養(yǎng)素的缺乏

蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素、鐵、葉酸、B12、

L-肉堿

營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、免疫下降、消化不良尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制早期（代償期、失代償早期）：基礎(chǔ)疾病、氮質(zhì)血癥、可無臨床癥狀，或無特異性的乏力、腰酸、夜尿多，食欲減退等晚期（失代償期、衰竭期、尿毒癥期）：逐漸出現(xiàn)尿毒癥癥狀，表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)、器官損害癥狀臨床表現(xiàn)一水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1.1酸中毒

1.2水、鈉平衡失調(diào)

1.3鉀的平衡失調(diào)

1.4鈣和磷的平衡失調(diào)

1.5高鎂血癥

臨床表現(xiàn)早、中期（GFR＞25ml/min，Scr＜350μmol/L)

腎小管上皮細(xì)胞泌NH4+

、泌H+減少、

NaHCO3重吸收減少，高氯性代謝性酸中毒-

腎小管性酸中毒。中、晚期（GFR＜25ml/min，Scr＞350μmol/L）非揮發(fā)性酸性代謝產(chǎn)物（硫酸、磷酸等）排泄障礙，發(fā)生高氯或正氯性AG增大型代謝性酸中毒-尿毒癥性酸中毒。1.1酸中毒AG（aniongap)：未測(cè)定陰離子（UA)與未測(cè)定陽離子(UC)的差值。Na+

+UC=（HCO3-+CL-）+UAAG=UA–UC=Na+

–（HCO3-+CL-）

特點(diǎn)：陰離子間隙增加，血HCO3-濃度下降表現(xiàn)：呼吸深長(zhǎng)、食欲不振、嘔吐、虛弱無力、甚至昏迷、血壓下降1.2水、鈉平衡失調(diào)

腎對(duì)鈉負(fù)荷及容量負(fù)荷過多的適應(yīng)能力下降常表現(xiàn)為水鈉潴留致水腫、高血壓、心衰、腦水腫體液丟失時(shí)，易發(fā)生血容量不足體位性低血壓和殘腎功能惡化低鈉血癥：缺鈉或水負(fù)荷過多鉀平衡失調(diào)：

GFR＜25ml/min時(shí)，腎排鉀能力下降增加腎小管泌尿和腸道鉀排泄，保持血鉀正常高血鉀：酸中毒、輸血、進(jìn)食含鉀高的食物、補(bǔ)鉀或使用保鉀利尿劑、感染、消化道出血、創(chuàng)傷等極少出現(xiàn)低鉀血癥：尿毒癥透析、胃腸道丟失1.3鉀的平衡失調(diào)高鉀的臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)：心肌收縮功能下降，心音低鈍，心率減慢、室早、房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)、心臟停搏。血壓早期升高，晚期降低，出現(xiàn)血管收縮等類缺血表現(xiàn)：皮膚蒼白、濕冷、麻木、酸痛

神經(jīng)肌肉：疲乏無力、四肢軟癱，動(dòng)作遲緩、嗜睡

心電圖：高尖T波，PR間期延長(zhǎng)，

P波消失，QRS波變寬延長(zhǎng)

低鈣高磷（鈣×磷=35~40mg/dl）高磷：磷由腸道吸收及腎排泄調(diào)節(jié)，腎功能不全，GFR下降，磷排泄減少，血磷升高。1.4、鈣和磷的平衡失調(diào)①血磷增高：鈣×磷=35~40mg/dl

血磷升高，磷從腸道排出增多，妨礙鈣吸收。②維生素D代謝障礙，

1，25-（OH）2D3減少，影響腸道鈣吸收。③血磷升高刺激降鈣素分泌，降鈣素減少，抑制腸道吸收鈣。④毒性物質(zhì)滯留損傷腸黏膜導(dǎo)致鈣吸收減少。GFR尿磷排泄高磷血癥鈣×磷尿磷血鈣PTH合成低血鈣軟組織鈣化

甲旁亢累及骨髂、心血管和造血系統(tǒng)發(fā)病機(jī)制-矯枉失衡結(jié)果：腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)GFR＜20ml/min，排鎂減少，輕度高鎂血癥，無癥狀。不宜進(jìn)食高鎂食物及含藥物：紫菜、炒制的瓜子、豆類、辣椒干、干蘑菇、花生、核桃仁；硫酸鎂等瀉藥、鋁碳酸鎂等胃黏膜保護(hù)劑1.5、高鎂血癥二心血管系統(tǒng)表現(xiàn)主要并發(fā)癥和最常見的死因，占ESRD45~60%ESRD心血管不良事件及動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病是常人的15~20倍。2.1高血壓和左心室肥厚2.2心力衰竭2.3尿毒癥心肌病2.4心包病變2.5血管硬化及動(dòng)脈粥樣硬化鈉水潴留腎素血管緊張素血管舒張因子2.1高血壓和左心室肥厚不同程度高血壓動(dòng)脈硬化左心室肥厚心力衰竭貧血血管內(nèi)瘺尿毒癥最常見死因，患病率65~70%2.2心力衰竭鈉水潴留高血壓尿毒癥心肌病心力衰竭呼吸困難不能平臥肺水腫2.3尿毒癥心肌病尿毒癥心肌病代謝廢物貧血冠心病心律失常心肌損傷缺氧電解質(zhì)紊亂2.4心包病變毒素蓄積低蛋白心力衰竭感染出血心包炎心包積液尿毒癥性透析相關(guān)性輕者無癥狀重者心音低鈍、遙遠(yuǎn)，心包填塞高磷血癥、鈣分布異?！把鼙Ｗo(hù)性蛋白”缺乏引起血管鈣化冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、全身周圍動(dòng)脈粥樣硬化2.5血管硬化及動(dòng)脈粥樣硬化三呼吸系統(tǒng)癥狀

體液過多、酸中毒、心衰氣短、氣促，呼吸深長(zhǎng)，肺水腫、胸腔積液。尿毒素肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血

尿毒癥肺水腫

X線“蝴蝶翼”4.1.貧血：正常色素性正細(xì)胞性貧血

4.2.出血傾向

4.3.白細(xì)胞異常

四血液系統(tǒng)表現(xiàn)①EPO生成減少②CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成③RBC破壞加速

☆毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈，RBC膜的脆性↑，易于破壞

☆腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動(dòng)，機(jī)械損傷④鐵的再利用障礙⑤出血貧血發(fā)生的機(jī)制：4.2.出血傾向

表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等

WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染4.3.白細(xì)胞異常

五神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀

早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤，神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動(dòng)、痙攣和嗝逆等尿毒癥時(shí)精神異常、驚厥、昏迷等六胃腸道癥狀食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）

七皮膚癥狀

皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感（尿毒癥面容）下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差八腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：纖維性骨炎腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病)

骨質(zhì)疏松癥腎性骨硬化癥腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)制：⑴鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨質(zhì)疏松和骨硬化⑵VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化⑶酸中毒：①促進(jìn)骨鹽的溶解②干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對(duì)鈣磷的吸收九內(nèi)分泌失調(diào)

胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長(zhǎng)小兒性成熟延遲女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏

十代謝失調(diào)及其他

●體溫過低●碳水化合物代謝異常（CRF時(shí)原有的糖尿病需胰島素量會(huì)減少）●高尿酸血癥●脂代謝異常（透析亦不能糾正）十一易于并發(fā)感染

1.原因細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常

2.尿毒癥常見的感染肺部，尿路，皮膚感染透析患者動(dòng)靜脈瘺感染肝炎病毒感染十二泌尿功能障礙1、尿量的變化（1）夜尿：夜間排尿增多。（2）多尿：每24小時(shí)尿量超過2000ml

稱為多尿。病人尿量雖多，但因腎小球?yàn)V過率降低，濾過的原尿總量少于正常；尿液未經(jīng)濃縮或濃縮不足，不能充分排泄代謝產(chǎn)物，仍會(huì)發(fā)生氮質(zhì)血癥。（3）、晚期出現(xiàn)少尿。尿滲透壓的變化低滲尿正常等滲尿尿相對(duì)密度尿液成分的變化

腎小球?yàn)V過膜通透性增加（1）蛋白尿腎小管重吸收蛋白減少兩者兼而有之（2）血尿：尿中有紅細(xì)胞膿尿：尿中有白細(xì)胞

一、慢性腎衰的診斷病史特點(diǎn)+體征+實(shí)驗(yàn)室檢查

貧血、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、影像學(xué)檢查

診斷二.基礎(chǔ)疾病的診斷

晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等

三、尋找腎功能惡化的誘因

血容量不足感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓）尿路梗阻（結(jié)石）心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物抗生素、X線造影劑急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)）高血壓高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化治療應(yīng)包括三方面一治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化因素延緩慢性腎衰措施二并發(fā)癥治療三腎替代治療治療1、飲食治療（1）限制蛋白飲食

GFR<50m1／min，限制蛋白質(zhì):GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g

優(yōu)質(zhì)蛋白（2）高熱量攝入

攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含維生素B、Ｃ和葉酸，多食用植物油和食糖一延緩慢性腎衰措施（3）CRF其他飲食指導(dǎo)鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽鉀的攝入:

尿量每日超過1L，無需限制鉀低磷飲食：每日不超過600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格限水。但尿量＞1000ml又無水腫者，則不宜限制水的攝入2、必需氨基酸的應(yīng)用

EAA適應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

α－酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平降壓目標(biāo)CKD1~4期尿蛋白＞1g/d或DKD：125/75mmHg尿蛋白＜1g/d：130/80mmHgCKD5期：140/90mmHg3控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力藥物利尿：不同的時(shí)期采用的藥物及劑量不同擴(kuò)管：

Ca++channelblockerACEIARB?-receptorblocker

首選ACEI或ARB(如氯沙坦，losartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用4、其他高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿酸血癥通常不需治療，