頭頸部正常解剖

頭頸部

第三章總體教學(xué)目的與要求1.了解:頭頸部的解剖范圍及影像檢查方法的臨床應(yīng)用；2.熟悉:頭頸部的正常解剖結(jié)構(gòu)及其影像學(xué)表現(xiàn)；3.掌握:頭頸部的異常影像學(xué)表現(xiàn)及常見病的影像學(xué)表現(xiàn)。導(dǎo)言頭頸部的范圍。頭頸部常見的疾病包括哪些？第一節(jié)眼和眼眶

（eyeandorbit）教學(xué)重點(diǎn)：1、眼和眼眶正常解剖結(jié)構(gòu)及正常影像學(xué)表現(xiàn)；異常影像學(xué)表現(xiàn)2、眼和眼眶的幾種常見病、多發(fā)?。貉仔约倭?pseudotumor)、甲狀腺眶?。℅raves?。?、視神經(jīng)病變，海綿狀血管瘤，淚腺腫瘤頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺附加：視網(wǎng)膜母細(xì)胞，（retinoblastoma,RB），脈絡(luò)膜黑色素瘤的影像學(xué)表現(xiàn)。

（一）正常X線表現(xiàn)后前位:

顯示眼眶大小.形態(tài).密度眼眶壁側(cè)位:眼眶頂/底壁視神經(jīng)孔位:孔徑為5MM.圓形淚囊淚道造影一、正常影像學(xué)表現(xiàn)柯氏位無(wú)名線眶上裂瓦氏位眼眶側(cè)位

（二）正常CT表現(xiàn)

觀察要點(diǎn)：眼眶壁骨質(zhì)眼球的結(jié)構(gòu)，大小，密度，位置，眼外肌視神經(jīng)淚腺眼眶內(nèi)間隙眼球的位置，眼外肌，眼環(huán)眼球的位置：在ＣＴ上以眶外緣及眼眶內(nèi)壁前緣連線為基線，眼球１／３位于此線前方，２／３位于此線后方，若兩側(cè)突出度相差３ＭＭ則有病理意義．眼外肌（７條）：上瞼提?。鶙l橫紋?。渲型庵奔橥庹梗沃洌嚿窠?jīng)支配上斜肌，其余為動(dòng)眼Ｎ支配．眼外肌（肌腱，肌腹）30-50HU眼環(huán)：ＣＴ上不能分辯眼球壁的結(jié)構(gòu)，顯示密度均勻無(wú)結(jié)構(gòu)，稱為“眼環(huán)”，２－４ＭＭ眼上肌群：上瞼提肌，上直肌。其下為眼上靜脈。視神經(jīng)(5CM)：球內(nèi)段，眶內(nèi)段，視神經(jīng)管內(nèi)段，顱內(nèi)段。(三)正常MRI表現(xiàn)

T1WI：眼球壁，視神經(jīng)，眼外肌為等信號(hào)，玻璃體為低信號(hào)，晶狀體為較高信號(hào)。T2WI：眼外肌為低信號(hào)，玻璃體為高信號(hào)，晶狀體為低信號(hào)。增強(qiáng)掃描：眼外肌，淚腺均勻強(qiáng)化，視神經(jīng)無(wú)強(qiáng)化。補(bǔ)充內(nèi)容:眶內(nèi)間隙解剖1、骨膜下間隙：是介于眼眶骨膜和眶壁之間的潛在間隙。2、肌錐外間隙：位于四直肌及其間膜所構(gòu)成的肌錐和眶骨膜之間，前為眶隔。3、肌錐內(nèi)間隙：位于四直肌及其間膜所構(gòu)成的肌錐內(nèi)。4、眶隔：是一層纖維膜，連接于眶緣骨膜與瞼板之間，其后方為眶內(nèi)結(jié)構(gòu)，前方為眼瞼及其血管神經(jīng)。目前影像學(xué)檢查尚不能顯示其結(jié)構(gòu)。二、異常影像學(xué)表現(xiàn)

1、大小與形態(tài)的改變:眼眶增大/縮小,眼球大小改變,眼外肌,視神經(jīng)的粗、細(xì)改變2、密度與信號(hào)的改變:密度高/低信號(hào)異常3、位置異常:眼球突出,凹陷4、眶壁骨質(zhì)異常:破壞/增生5、眼眶通道異常；擴(kuò)大、縮小6、腫塊:密度/信號(hào)7、鄰近解剖結(jié)構(gòu)改變?nèi)⒂^察、分析和診斷

1、定位診斷眶隔前后肌錐內(nèi)外骨膜下間隙2、定量診斷3、定性診斷海綿狀血管瘤：漸進(jìn)性強(qiáng)化視神經(jīng)鞘腦膜瘤：“軌道”征，鈣化四、不同成像技術(shù)的臨床應(yīng)用X線CT：2MM薄層掃描，HRCTMRI多方位,薄層掃描,抑脂,增強(qiáng).五、常見病的影像診斷

（一）炎性假瘤

(inflammatorypseudotumor)一、概述：炎性假瘤是非特異性炎癥，病因不清；多為單側(cè)發(fā)病，又名特發(fā)性眶部炎癥（idiopathicorbitlinflammation).目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是一種免疫反應(yīng)性疾病(IGM增高)。臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，眼周不適或疼痛、眼球活動(dòng)受限、眼球突出、球結(jié)膜充血水腫、眼瞼皮膚紅腫、復(fù)視和視力下降等，反復(fù)發(fā)作；用激素治療可緩解。病理:早期炎性反應(yīng)-纖維組織增多—慢性增殖性炎癥—腫塊.二、CT表現(xiàn)：根據(jù)病變部位和受累范圍分型：1、淚腺炎型：病變側(cè)淚腺?gòu)浡栽龃?形態(tài)基本保持淚腺形態(tài))，呈半圓形或扁平狀，密度均勻；2、眼外肌型：僅顯示眼外肌肥厚。可發(fā)生單一眼外肌，也可多條眼外肌同時(shí)受累。眼外肌受累頻率由多到少依次為內(nèi)、外、上、下直肌，肌腹肌腱同時(shí)增粗，使得眼肌附著處的眼環(huán)增厚、模糊改變是炎性假瘤的特征性表現(xiàn)；3、腫塊型：可發(fā)生于眶前及球后部，以眼球上方肌錐外間隙多見.

CT表現(xiàn)4、彌漫型：病變廣泛，也可是雙側(cè)性的，累及眼球壁、淚腺、視神經(jīng)、眼外肌、球后脂肪。眼球壁增厚、模糊，淚腺腫大、視神經(jīng)增粗、眼外肌肥厚、球后脂肪密度普遍性增高，嚴(yán)重者，球后結(jié)構(gòu)如視神經(jīng)、眼外肌、球后脂肪被遮蓋而模糊不清，形成所謂“冰凍眼眶”。5,其他：眶隔前炎型視神經(jīng)束膜炎型炎性假瘤--冰凍眼眶眼外肌型，腫塊型三、MRI表現(xiàn)：1，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)期：T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)。2，假瘤信號(hào)不均勻，T1WI與T2WI信號(hào)均較低（纖維化），增強(qiáng)掃描中到明顯強(qiáng)化。3，特征性表現(xiàn)為眶尖脂肪信號(hào)消失。診斷及鑒別診斷：診斷依據(jù)：淚腺大、眼外肌粗、眼瞼腫脹、眶內(nèi)異常密度或信號(hào)、鞏膜增厚、視神經(jīng)粗。具有上述任何一項(xiàng)并除外腫瘤后即可提示診斷。鑒別診斷：Ｇraves眼病，頸動(dòng)脈海綿竇瘺（ＣＣＦ），蜂窩織炎，眼眶內(nèi)腫瘤,淋巴瘤。（二）甲狀腺眶病一、概述：甲狀腺眶?。℅raves?。?、Graves眶?。杭谞钕俟δ墚惓０橛醒壅鳎?、眼型Graves病：甲狀腺功能正常伴有眼征；二、影像表現(xiàn)：1、CT：眼外肌增粗，肌腹粗而肌腱不粗，以下直肌為最常見；外直肌受累少見；2、MRI：受累的眼外肌為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。3、增強(qiáng)后表現(xiàn)：早期輕度或中度強(qiáng)化，晚期不強(qiáng)化。4.眼眶內(nèi)脂肪容量增多.5.視神經(jīng)多無(wú)受累.甲狀腺眶病診斷與鑒別診斷(三)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤

（opticnerveglioma）一、概述：視神經(jīng)膠質(zhì)瘤為兒童常見的腫瘤，10歲以內(nèi)好發(fā)，尤以5歲內(nèi)多見；起源于視神經(jīng)的星形膠質(zhì)細(xì)胞，生長(zhǎng)緩慢；兒童雙側(cè)發(fā)病者，常發(fā)生系統(tǒng)性或家族性神經(jīng)纖維瘤，成人發(fā)病多為”惡性膠母”。該腫瘤沿視神經(jīng)縱軸生長(zhǎng)。視力下降早于眼球突出（臨床特點(diǎn)）二、CT、MRI表現(xiàn)：1、視神經(jīng)呈扭曲、增粗，或呈梭形、橢圓形腫塊，無(wú)鈣化，2、累及眶尖時(shí)可見眶尖脂肪消失；3、視神經(jīng)管可見擴(kuò)大；4、增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化；5、病變中長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)；眶內(nèi)段蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大。6、啞鈴狀外觀：眶內(nèi)、視神經(jīng)管、視交叉受累時(shí)。強(qiáng)調(diào)點(diǎn)無(wú)論何種形狀的腫瘤，病變處視神經(jīng)影像完全消失。無(wú)論增強(qiáng)前后----視神經(jīng)均不能見及。為視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的特點(diǎn)(4)視神經(jīng)鞘腦膜瘤

opticnervesheathmeningioma一、概述：視神經(jīng)鞘腦膜瘤最常起自視神經(jīng)鞘，視力下降晚于突眼，好發(fā)于中年女性；腫瘤沿硬膜下間隙包繞視神經(jīng)生長(zhǎng)，可沿視神經(jīng)孔向顱內(nèi)發(fā)展，止于視神交叉前。二、CT、MRI表現(xiàn)：1、瘤灶位于肌錐中央，臘腸狀或類圓形，也可表現(xiàn)視神經(jīng)外周不規(guī)則增粗；僵直增粗；2、病變密度較高，其內(nèi)可見條片狀或環(huán)形鈣化；3、T1WI為中等信號(hào)，T2WI為等信號(hào)；4、腫瘤邊界清楚；5、增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，呈“雙軌征tramtracksign”、“靶點(diǎn)征”。視神經(jīng)鞘腦膜瘤ＣＴＣＴ增強(qiáng)掃描雙軌征ＭＲＩ表現(xiàn)：等信號(hào)，軌道征，靶征視神經(jīng)膠質(zhì)瘤與視神經(jīng)鞘腦膜瘤鑒別視神經(jīng)膠質(zhì)瘤１，兒童，先視力下降后突眼．２，視神經(jīng)增粗，扭曲，腫塊與視神經(jīng)不分，輕度強(qiáng)化，腫瘤可向顱內(nèi)蔓延，可以達(dá)到視交叉，ＣＴ為不均質(zhì)低密度，ＭＲＩ為長(zhǎng)Ｔ１長(zhǎng)Ｔ２信號(hào)．明顯強(qiáng)化，病變可以累及視交叉。視神經(jīng)鞘腦膜瘤：１，中年女性，先漸進(jìn)性突眼，后視力下降．２，視神經(jīng)腫塊包繞視神經(jīng)，腫塊內(nèi)有沙礫狀鈣化，ＭＲＩ為等信號(hào)，增強(qiáng)可見“軌道征。靶征”．病變累及不到視交叉。(5)海綿狀血管瘤

cavernoushemangioma一、概述：為眶內(nèi)良性腫瘤之一，可在任何部位，但83%在肌錐內(nèi)，亦可同時(shí)累及肌錐內(nèi)外間隙；女多于男，20~40歲好發(fā)；有假性包膜，無(wú)明顯供血?jiǎng)用}。病理上為許多血竇及纖維組織間隔組成二、CT、MRI表現(xiàn)：1、肌錐內(nèi)腫塊，腫塊境界清楚，呈光滑的圓形或橢圓形；2、等密度（與眼外肌），病灶內(nèi)有結(jié)節(jié)狀鈣化

（特征性改變）；3、眶尖空虛征(空三角征)；由于腫瘤為圓形／橢圓形，眶尖留有正常的脂肪形成的三角形低密度區(qū)，4、增強(qiáng)后-----漸進(jìn)性強(qiáng)化；5、繼發(fā)改變：周圍組織受壓移位改變。6、與眼外肌相比，T1WI呈等信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，隨TE延長(zhǎng)而信號(hào)增高；漸進(jìn)性強(qiáng)化

Ｔheprogressiveenhancementsign在ＣＴ／ＭＲＩ動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中，對(duì)比劑漸漸充填病灶，最后病灶整體明顯強(qiáng)化．它是診斷海綿狀血管瘤的特異性征象．文獻(xiàn)認(rèn)為瘤徑大于１．５ＣＭ的海綿狀血管瘤都可以顯示此征象（１００％）．海綿狀毛細(xì)血管瘤ＣＴ表現(xiàn)ＣＴ表現(xiàn)ＭＲＩ表現(xiàn)：信號(hào)及強(qiáng)化特點(diǎn)ＭＲＩ表現(xiàn)：漸進(jìn)性強(qiáng)化ＭＲＩ動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：漸進(jìn)性強(qiáng)化（六）淚腺腫瘤

tumoroflacrimalgland是眼眶內(nèi)、肌錐外常見的腫瘤，以混合瘤最多，淚腺癌次之，混合瘤80％為良性，20％為惡性，好發(fā)部位為淚腺的眶部，年齡為30－50歲。CT、MRI表現(xiàn)：1、部位：眼眶外上象限軟組織密度腫塊.2、圓形或橢圓形，邊緣清晰；3、與眼外肌等密度；4、增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯；5、眶骨壓迫性凹陷，無(wú)破壞；6、占位征象：眼球向下向內(nèi)移位，其他結(jié)構(gòu)也可移位；7、邊緣不清，密度不均，有骨質(zhì)破壞的為惡性。8、MRI為---長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2。淚腺混合瘤淚腺混合瘤(七)頸動(dòng)脈海綿竇瘺

（carotid-cavernousfistula,CCF）一、概述：頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（CCF）一般指頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的本身或在海綿竇段的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動(dòng)靜脈溝通。可因外傷、顱底骨折、手術(shù)所致，也可是自發(fā)性的。眼靜脈無(wú)瓣膜，與海綿竇、翼叢有交通。臨床表現(xiàn)：眼球的鞏膜、結(jié)合膜充血、水腫，搏動(dòng)性突眼，可有血管性雜音。海綿竇二、影像表現(xiàn)：1、平掃及增強(qiáng)掃描可顯示:海綿竇增大，強(qiáng)化明顯；2、眼上靜脈擴(kuò)張（大于３ＭＭ）、眼下靜脈及翼叢亦可擴(kuò)張，但少見；3、眼外肌肥厚增粗；４、突眼。診斷要點(diǎn)：1、眼上靜脈增粗;2、海綿竇擴(kuò)大；3、DSA可直接顯示漏口，引流靜脈，頸外動(dòng)脈供血。海綿竇增大，左側(cè)眼上靜脈增粗頭顱外傷后突眼病例：頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（CCF）突眼，左側(cè)海綿竇增大，眼瞼腫脹頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（CCF）突眼，眼上靜脈增粗（八）眼部異物一、分類按異物的位置分類按異物種類分類：金屬類（磁性和非磁性）非金屬類按異物吸收X線程度分類：透光半透光（鉛、礦砂、石片、玻璃屑）不透光自閱內(nèi)容：1影像學(xué)表現(xiàn)：CT為主要的檢查方法

1、不透光或金屬異物：高密度，CT值>2000Hu，且有金屬偽影；2、非金屬：高密度（沙石、玻璃、骨片）CT值>300Hu，無(wú)金屬偽影。低密度（植物類或塑料類）CT值－199～＋50Hu。MRI表現(xiàn)：鐵磁性的金屬異物為禁忌檢查；非金屬異物為低信號(hào)。自閱內(nèi)容：2（九）眼眶和視神經(jīng)管骨折補(bǔ)充內(nèi)容球內(nèi)病變視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

retinoblastoma,RB一、概述：起源于視網(wǎng)膜的惡性腫瘤，與遺傳有關(guān)，95％可見鈣化；大多見于3歲以內(nèi)的兒童，成人偶見；約1/3的兒童可出現(xiàn)雙側(cè)，高度惡性，貓眼（白瞳征）。二、臨床分期：1、局限于視網(wǎng)膜；2、局限于眼球；3、腫瘤局部擴(kuò)散；4、全身轉(zhuǎn)移期。三、CT、MRI表現(xiàn)：腫塊＋鈣化1、視網(wǎng)膜局限性增厚，或形成高密度腫塊；2、腫塊呈斑片狀或斑點(diǎn)狀鈣化，鈣化率達(dá)95%以上；3、MRI：邊界較清的實(shí)性腫塊，T1WI為中、高信號(hào)（與玻璃體相比），T2WI為低信號(hào)，鈣化均為低信號(hào)；4、增強(qiáng)掃描輕到中度強(qiáng)化。5、MRI可以顯示視網(wǎng)膜下積液/積血及視神經(jīng)受侵情況。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤色素膜黑色素瘤