青少年惡性腫瘤患者異常子宮出血管理專家共識(shí)(2021年版)

青少年惡性腫瘤患者異常子宮出血管理專家共識(shí)（2021年版）青少年（10～19歲）惡性腫瘤患者，尤其是血液系統(tǒng)惡性腫瘤或因罹患腫瘤而接受放化療、干細(xì)胞治療或骨髓移植等伴發(fā)骨髓抑制、血小板減少癥者，合并異常子宮出血（AUB）的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。腫瘤治療相關(guān)的下丘腦-垂體-性腺軸抑制或受損，也可導(dǎo)致無排卵性異常子宮出血。對伴有貧血和（或）血小板缺乏癥的血液系統(tǒng)疾病或其他惡性腫瘤的青少年患者而言，異常子宮出血無疑會(huì)帶來進(jìn)一步的不良影響。概念與定義對于青少年惡性腫瘤患者，急性出血選擇治療方案時(shí)需考慮月經(jīng)狀況、血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)、預(yù)期能夠耐受的貧血和血小板最低值、凝血功能評估、腫瘤治療計(jì)劃、血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)以及避孕需求。在積極維持患者一般狀況和生命體征的同時(shí)，盡快止血并糾正貧血。需考慮的一般要素（一）急性AUB1.復(fù)方口服避孕藥（COC）推薦新型復(fù)方口服避孕藥，其特點(diǎn)是止血效果好，見效快，使用方便。如屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）、屈螺酮炔雌醇片、炔雌醇環(huán)丙孕酮片、去氧孕烯炔雌醇片等。需要排除COC的使用禁忌證，對于有VTE風(fēng)險(xiǎn)的青少年腫瘤患者，需謹(jǐn)慎考慮風(fēng)險(xiǎn)與獲益。2.子宮內(nèi)膜脫落法適用于血紅蛋白≥90g/L，生命體征穩(wěn)定的患者。推薦黃體酮肌注，促使內(nèi)膜快速脫落達(dá)到止血效果?？诜屑に刂寡枰^長時(shí)間，停藥后陰道流血量偏多，需積極預(yù)防貧血。對于不愿接受肌注、月經(jīng)淋漓不盡的患者可選用口服孕激素。異常子宮出血的治療3.高效合成孕激素適用于血紅蛋白＜90g/L患者，該方案對青少年的不良反應(yīng)較多，不作為常規(guī)推薦，但當(dāng)其他藥物治療難以奏效，并且腫瘤治療的時(shí)間窗亟需調(diào)整時(shí)，也是可供考慮的選擇。4.GnRH-a該方案并非臨床常規(guī)治療方案，僅用于難治性、其他方法治療無效或有禁忌證時(shí)的異常子宮出血患者。初次應(yīng)用GnRH-a時(shí)，推薦每日口服醋酸炔諾酮5mg，用于預(yù)防GnRH-a所致的突破性出血。異常子宮出血的治療5.其他輔助治療（1）止血藥：氨甲環(huán)酸，10～20mg/kg，分1～2次給藥。需要注意的是，缺乏氨甲環(huán)酸在腫瘤患者中的安全證據(jù)，但可考慮將氨甲環(huán)酸作為危及患者生命的出血治療選擇。（2）出血時(shí)間長，有感染征象者，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素。（3）貧血患者可選擇鐵劑、葉酸等糾正貧血。（4）酌情中藥治療。異常子宮出血的治療6.手術(shù)治療保留生育功能的非藥物治療包括宮腔內(nèi)球囊壓迫或刮宮術(shù)。對無性生活史的青少年，除非確有必要排除子宮內(nèi)膜病變所致出血，一般不選擇刮宮術(shù)，僅當(dāng)急性大量出血藥物治療無效需立即止血，或必須獲取子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)檢查時(shí)，方可實(shí)施。刮宮術(shù)的適應(yīng)證：藥物治療無效、宮腔內(nèi)球囊壓迫療效不佳、超聲評估內(nèi)膜過度增厚、回聲不均伴有豐富血流信號者。子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等作為侵入性治療措施，遠(yuǎn)期可引起不孕，當(dāng)大出血危及生命，且暫無可替代搶救措施時(shí)方可實(shí)施。異常子宮出血的治療（二）慢性AUB1.復(fù)方口服避孕藥可以減少月經(jīng)量，避免慢性AUB反復(fù)發(fā)作以及繼發(fā)貧血，可長期使用，使用時(shí)需排除COC的禁忌證。2.孕激素長周期治療適用于月經(jīng)過多的患者，從撤退出血或月經(jīng)第5天開始用藥。常用藥物包括地屈孕酮、微?；S體酮膠囊、或醋酸甲羥孕酮、或炔諾酮。異常子宮出血的治療3.孕激素后半周期適用于出血量少、血紅蛋白≥90g/L、生命體征平穩(wěn)的患者。4.LNG-IUSLNG-IUS內(nèi)含52mg左炔諾孕酮，宮腔內(nèi)局部釋放量為20μg/d，連續(xù)5年有效。既可以顯著減少月經(jīng)量，改善貧血，又可以長期保護(hù)子宮內(nèi)膜；同時(shí)外周血藥物濃度很低，全身的副反應(yīng)較小。異常子宮出血的治療1.急性AUB選擇治療方案時(shí)需考慮月經(jīng)狀況，血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)，預(yù)期能夠耐受的最低值，凝血功能評估，腫瘤治療計(jì)劃，血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)以及避孕需求等。2.急性大出血患者藥物治療是初始治療選擇?？蛇x藥物包括COC，孕激素，GnRH-a，也可以配合止血藥物，抗貧血等輔助治療。藥物治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療。3.慢性AUB止血及長期管理方案包括雌孕激素聯(lián)合療法、單一孕激素療法和LNG-IUS。炔諾酮兼具避孕作用，但藥物性閉經(jīng)率較低，不規(guī)則流血相對常見。專家推薦意見4.預(yù)防或改善異常子宮出血的方案應(yīng)兼具避孕作用。GnRH-a雖可減少月經(jīng)或誘導(dǎo)閉經(jīng)，但不應(yīng)作為避孕措施。青少年使用高效合成孕激素引起的不良反應(yīng)較多，不常規(guī)推薦使用高效合成孕激素，當(dāng)其他藥物治療難以起效，并且腫瘤治