泛血管疾病抗栓治療中國(guó)專家共識(shí)（2024版）

泛血管疾病抗栓治療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)·泛血管疾病是以血管病變(其中95%為動(dòng)脈粥樣硬化)為共同病理特征，主要危害心、腦、腎、四肢及大動(dòng)脈等重要器官的一組系統(tǒng)性血管疾病?！V義的泛血管疾病還包括小血管、微血管、靜脈以及腫瘤、糖尿病和免疫性血管疾病。按照累及部位，泛血管疾病可表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈疾病、腦血管疾病、PAD等，也可表現(xiàn)為2個(gè)及以上血管床疾病的組合，即多血管疾病?！て渲?，PAD包括下肢動(dòng)脈疾病

(LEAD)、

弓上動(dòng)脈疾病(包括頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈)及內(nèi)臟動(dòng)脈疾病(包括腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等)等。泛血管疾病定義和流行病學(xué)·我國(guó)現(xiàn)有冠心病患者1139萬例，腦卒中患者1300萬例，而LEAD

患者高達(dá)4530萬例。不同部位血管床疾病往往合并存在。·一項(xiàng)中國(guó)老年社區(qū)居民的橫斷面調(diào)查顯示，93.6%受試者至少1個(gè)血管部位有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，82.8%受試者觀察到多血管粥樣硬化斑塊，

46.8%受試者觀察到斑塊累及4個(gè)或更多血管部位。病變受累的范圍根

據(jù)研究對(duì)象的年齡、檢測(cè)方法和基礎(chǔ)疾病的不同而有較大差異。·冠心病患者中PAD患病率為22%~42%,而LEAD患者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄(管腔狹窄≥50%)患病率為19.6%。在中國(guó)缺血性卒中人群中，合并其他血管疾病的比例為15.16%。泛血管疾病定義和流行病學(xué)·對(duì)于已確診泛血管疾病人群，1年主要不良心血管事件(MACE;包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中)發(fā)生率隨血管床病變數(shù)量的增

加而增加，從2.2%增加到9.2%?！づc單血管疾病相比，多血管疾病患者3年心血管死亡絕對(duì)發(fā)生率增加4%,MACE

增加7%。此外，泛血管疾病患者M(jìn)ACE

風(fēng)險(xiǎn)還與血管病變嚴(yán)重程度及合并高危因素密切相關(guān)?！ぜ韧l(fā)生過缺血事件的患者4年MACE

發(fā)生率(18.3%)高于既往無缺血事件的患者(12.2%),其中既往有心肌梗死或卒中病史的患者4年MACE

發(fā)生率分別為15.1%和21.7%。泛血管疾病定義和流行病學(xué)·對(duì)于慢性冠狀動(dòng)脈綜合征(CCS)

患者，多支冠狀動(dòng)脈病變可將MACE

發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.23～3.18倍，復(fù)雜冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)與MACE

及死亡風(fēng)險(xiǎn)均密切相關(guān)。·對(duì)于CCS

和(或)PAD

患者，合并糖尿病、中度腎功能不全及心力衰竭等高危因素均增加MACE風(fēng)險(xiǎn)，4年MACE發(fā)生率分別達(dá)17.6%、19.1%及25.0%,且MACE

風(fēng)險(xiǎn)隨高危因素?cái)?shù)量的增加而增加?！ず喜椎鞍啄蚩煞謩e將泛血管疾病患者心血管死亡及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加68%和99%,且白蛋白尿水平與心血管死亡及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均呈正相關(guān)?！?duì)于泛血管疾病患者，合并的血管床病變或高危因素?cái)?shù)量越多，危害越嚴(yán)重，應(yīng)重視泛血管疾病患者其他血管床病變及高危因素的早期篩查和綜合管理。泛血管疾病定義和流行病學(xué)(一)泛血管疾病抗栓治療的病理生理基礎(chǔ)·動(dòng)脈粥樣硬化是泛血管疾病最主要的病理特征。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展是一個(gè)連續(xù)且累及全身動(dòng)脈的過程，隨著動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展，可繼發(fā)

斑塊侵蝕/破裂、血栓形成等病理過程，這也被認(rèn)為是大多數(shù)急性心肌

梗死、缺血性卒中或嚴(yán)重肢體缺血等急性缺血事件的主要病理基礎(chǔ)。·破裂斑塊可以通過斑塊愈合過程，發(fā)展為更富含纖維組織的穩(wěn)定斑塊，形成無癥狀的血栓。這些血栓與急性期新鮮動(dòng)脈血栓的表型特征不同(如纖維蛋白更為密集),導(dǎo)致泛血管疾病慢性期與急性期的抗栓治療藥物選擇和劑量也往往存在差異。泛血管疾病的抗栓治療·盡管動(dòng)脈粥樣硬化是泛血管疾病共通的病理基礎(chǔ)，但斑塊所處血管床血流動(dòng)力學(xué)(如血流速度，剪切力)存在差異，會(huì)導(dǎo)致不同血管床疾病進(jìn)展的程度不同?！す跔顒?dòng)脈粥樣硬化病變患者中2%～14%合并頸動(dòng)脈病變，而頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者中約1/3合并明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄；股淺動(dòng)脈粥樣硬化斑塊通常晚于冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈斑塊，因此當(dāng)已出現(xiàn)股淺動(dòng)脈粥樣硬化斑塊時(shí)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊往往已經(jīng)存在。泛血管疾病的抗栓治療·此外，不同部位的動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊形態(tài)學(xué)也存在差異，比如，與冠狀動(dòng)脈/頸動(dòng)脈的薄帽纖維粥樣斑塊不同，下肢動(dòng)脈斑塊的脂質(zhì)含量更少，炎癥(泡沫細(xì)胞)也較少，而纖維化更多?！ど鲜黾膊∵M(jìn)展和斑塊構(gòu)成的差異也可能影響治療方案的決策：既往單一抗血小板藥物治療(SAPT)

在CCS

患者中可有效預(yù)防動(dòng)脈

粥樣硬化性血栓事件，但在PAD

患者中療效減弱、獲益證據(jù)仍不明確，提示不同泛血管疾病可能因進(jìn)展程度不同，需進(jìn)行個(gè)體化的缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并考慮選擇不同的抗栓治療方案。泛血管疾病的抗栓治療(二)抗栓治療的原則：泛血管疾病患者在啟動(dòng)抗栓治療前應(yīng)充分評(píng)估缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)以決定治療策略。1.缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：泛血管疾病患者的缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括血管床病變數(shù)量、血管病變復(fù)雜程度及合并的缺血高危因素(表1)。多血管

疾病患者應(yīng)直接視為高缺血風(fēng)險(xiǎn)。單血管疾病

(CCS

、PAD或缺血性卒中)患者應(yīng)評(píng)估血管病變情況及合并的缺血高危因素情況，如

合并相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素可評(píng)估為高缺血風(fēng)險(xiǎn)(表1)。TIA患者可應(yīng)用ABCD2

評(píng)分進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。泛血管疾病的抗栓治療2.

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：·泛血管疾病患者的出血風(fēng)險(xiǎn)與年齡、出血因素及器官病變相關(guān)(表2)。高齡與出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，臨床中因擔(dān)心出血常易導(dǎo)致老年泛血管疾病患者抗栓治療不足，但高缺血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者仍可能從抗栓治療中獲益。

高出血風(fēng)險(xiǎn)學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC-HBR)

將高齡(≥75歲)僅作為一項(xiàng)次要的出血危險(xiǎn)因素?！ひ虼?，單純高齡不應(yīng)視為高出血風(fēng)險(xiǎn)，仍應(yīng)合并其他至少一種出血風(fēng)險(xiǎn)因素。腦微出血與顱內(nèi)出血及缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的增加均有關(guān)，但是否影響卒中二級(jí)預(yù)防的抗栓決策尚無定論。泛血管疾病的抗栓治療·在既往缺血性卒中或TIA病史患者中，無論腦微出血是否存在，負(fù)荷(包括腦微出血≥20個(gè))或解剖分布情況如何，缺血性卒中復(fù)發(fā)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)始終高于顱內(nèi)出血。·一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究的子研究納入了1445例基線及隨訪均進(jìn)行MRI檢查的CCS和(

或

)PAD患者，基線MRI檢查發(fā)現(xiàn)30.3%存在腦微出血，研究發(fā)現(xiàn)利伐沙班2.5mg

每日2次+阿司匹林與阿司

匹林單藥相比并未增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，提示MRI

發(fā)現(xiàn)的腦微出血未增加強(qiáng)化抗栓相對(duì)于阿司匹林單藥的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。泛血管疾病的抗栓治療表

2泛血管疾病患者的高出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)

轉(zhuǎn)

岳

變

分年齡年齡≥75歲且合并下列至少1項(xiàng)出血危險(xiǎn)因素：(1)eGFR<60ml·min1·(1.73m2);(2)血紅蛋白男性<130g/L、女性<120g/L;(3)12個(gè)

月內(nèi)的自發(fā)性出血[需住院和(或)輸血];(4)長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥或類固醇；(5)中重度卒中史出血(1)6個(gè)月內(nèi)的自發(fā)出血[需住院和(或)輸血];(2)自發(fā)性顱內(nèi)出血史；(3)12個(gè)月內(nèi)創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血；(4)復(fù)發(fā)性消化道出血；(5)凝血

障礙或慢性出血傾向；(6)血紅蛋白<90g/L器官(1)嚴(yán)重肝?。?2)需透析或eGFR<15ml·min1·(1.73m2)-的腎功衰竭；(3)骨髓衰竭，如中重度血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)<50×10°/L);

(4)6個(gè)月內(nèi)的中重度卒中；(5)腦血管畸形；(6)與出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的胃腸道疾??；(7)12個(gè)月內(nèi)活動(dòng)性惡性腫瘤注：存在至少1項(xiàng)表中風(fēng)險(xiǎn)因素即定義為“高出血風(fēng)險(xiǎn)”;eGFR為估算腎小球?yàn)V過率；出血傾向指皮膚、黏膜和(或)組織器官自發(fā)性出血或

輕微創(chuàng)傷后出血不易自行停止的情況；胃腸道疾病包括消化道潰瘍、炎癥性腸病、食管炎、胃炎、胃食管反流病或胃腸道腫瘤等泛血管疾病的抗栓治療3.抗栓治療臨床路徑：·對(duì)于泛血管疾病患者，應(yīng)根據(jù)累及血管病變部位、缺血及出血風(fēng)險(xiǎn)等

因素，綜合考慮選擇SAPT或強(qiáng)化抗栓方案(圖1)?！?qiáng)化抗栓方案包括雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)或雙通道抗栓治療(DPI;

即阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5

mg

每日2次)。評(píng)估是否高出血風(fēng)險(xiǎn)高出血SAPT非高缺血SAPTCCS或LEAD缺血性卒中或TIA評(píng)估是否高缺血風(fēng)險(xiǎn)高缺血評(píng)估是否高出血風(fēng)險(xiǎn)非高出血DPI圖1泛血管疾病患者慢性期抗栓治療臨床路徑泛血管疾病的抗栓治療多支冠狀動(dòng)脈病變，

單支多節(jié)段病變，或合并至少1項(xiàng)其他缺

血高危因素多血管疾病

單血管疾病DPI既往心肌梗死史既往復(fù)雜冠狀

動(dòng)脈PCI史

dDAPTDPI或DAPT泛血管疾病慢性期頸動(dòng)脈疾病、DPI或DAPT非高出血「高出血LEADCCS4.泛血管疾病不同病程階段的抗栓治療策略：·對(duì)于泛血管疾病患者，盡早治療獲益越大，因此應(yīng)重視亞臨床血管病變患者的篩查、動(dòng)態(tài)評(píng)估和全程管理。對(duì)于泛血管疾病患者的不同病程階段，需動(dòng)態(tài)評(píng)估缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，并采取不同的抗栓治療策略(圖2)?！?duì)于多血管疾病患者，如某部位血管病變處于急性期或需進(jìn)行相關(guān)血運(yùn)重建術(shù)，應(yīng)首先在相應(yīng)?？埔罁?jù)相應(yīng)的指南進(jìn)行診治，抗栓治療應(yīng)遵照該部位血管病變急性期或血運(yùn)重建術(shù)后的處理原則；如某部位血管病變進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)后，近期在其他部位血管病變也需要進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)：首先建議根據(jù)血運(yùn)重建術(shù)的緊急情況，盡可能延期至急性期結(jié)束后再進(jìn)行手術(shù)；如仍需緊急或急診血運(yùn)重建術(shù)，應(yīng)仔細(xì)考慮所使用的抗栓藥物、劑量及末次給藥時(shí)間以最大程度降低出血風(fēng)險(xiǎn)。泛血管疾病的抗栓治療↑亞臨床

近期

急性缺血

長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防診斷

事件/血運(yùn)重建高缺血風(fēng)險(xiǎn).篩章。

SAPT

DAPT

或

DPI病程階段圖2泛血管疾病不同病程階段的抗栓治療策略泛血管疾病的抗栓治療非高缺

血風(fēng)險(xiǎn)SAPTDPI或

DAPTDAPT

或

DPI篩查和出風(fēng)險(xiǎn)缺血事件或死亡風(fēng)險(xiǎn)DPI

或

DAPT(三)多血管疾病的抗栓治療·對(duì)于多血管疾病患者，急性期處理參照相應(yīng)單血管疾病指南。本共識(shí)聚焦探討多血管疾病慢性期的抗栓治療策略。多血管疾病屬于血栓高風(fēng)險(xiǎn)，如非高出血風(fēng)險(xiǎn)，宜進(jìn)行強(qiáng)化抗栓治療。1.CCS

合并LEAD

或頸動(dòng)脈疾?。簩?duì)于CCS

合并LEAD

患者，氯吡格雷單藥治療較阿司匹林減少M(fèi)ACE。

在多血管疾病患者中，阿司匹林+氯吡格雷較阿司匹林減少M(fèi)ACE。對(duì)于既往心肌梗死史1~3年且合并PAD患者，阿司匹林+替格瑞洛60mg

每日2次降低MACE風(fēng)險(xiǎn)19%

(HR=0.81,95%CI:0.70~0.95)。泛血管疾病的抗栓治療·采用抗凝策略人群中的心血管結(jié)局

(COMPASS)研究中，對(duì)于CCS合并PAD患

者

，DPI降低MACE獲益[HR=0.67,95%CI:0.52~0.87;需治療人數(shù)

(NNT)=37]遠(yuǎn)超過大出血風(fēng)險(xiǎn)[危害所需人數(shù)

(NNH)=111],且顯著降低MACE和主要不良肢體事件(MALE)復(fù)合終點(diǎn)35%

(NNT=29)?！ぴ谝豁?xiàng)國(guó)際多中心、前瞻性、真實(shí)世界研究中，DPI在CCS

和(

或

)PAD患者中MACE年化發(fā)生率與COMPASS研究相似，而大出血發(fā)生率更低(分別為0.95%/年和1.67%/年)。泛血管疾病的抗栓治療■推薦意見1:>對(duì)于CCS合并LEAD或頸動(dòng)脈疾病患者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮DPI治療(阿司匹林75~100mg/d+

利伐沙班2.5mg每日2次)(Ⅱa,B)。>對(duì)于伴既往心肌梗死史的CCS

合并LEAD

或頸動(dòng)脈疾病患者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮DPI或DAPT

治療(Ⅱa,B)。>對(duì)于伴復(fù)雜經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)

的CCS

(包括左主干PCI、分叉病變PCI、多支血管PCI

、≥3個(gè)支架、慢性完全閉塞病變PCI或支架總長(zhǎng)度>60mm)

合并LEAD或頸動(dòng)脈疾病

患者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮DAPT

治療(Ⅱa,B)。>對(duì)于CCS

合并LEAD

或頸動(dòng)脈疾病患者，如伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦SAPT治療(I,A)。泛血管疾病的抗栓治療2.CCS

合并缺血性卒中或TIA:·缺血性卒中或TIA急性期處理建議參考我國(guó)缺血性卒中相關(guān)指南。阿司匹林+氯吡格雷對(duì)于腦卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防無療效獲益，且增加大出血風(fēng)險(xiǎn)。目前同樣缺少阿司匹林+替格

瑞洛在腦卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防中的研究證據(jù)?！?duì)于CCS和(

或

)PAD合并既往卒中史的患者，DPI較阿司匹林顯著降低MACE風(fēng)險(xiǎn)43%、卒中風(fēng)險(xiǎn)58%、缺血性或不明原因型卒中風(fēng)險(xiǎn)67%,但增加大出血風(fēng)險(xiǎn)。相較于阿司匹

林

，DPI還可降低缺血性卒中出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)65%,這可能與其減少梗死面積相關(guān)?！鐾扑]意見2:對(duì)于CCS

合并缺血性卒中或TIA患者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮DPI治療(阿司匹林75~100mg/d+

利伐沙班2.5mg

每日2次)(Ⅱa,B)

。對(duì)于CCS合并缺血

性卒中或TIA患者，如伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦SAPT治療(I,A)。泛血管疾病的抗栓治療3.LEAD

合并缺血性卒中或TIA

:

針對(duì)LEAD合并缺血性卒中或TIA患者，目前尚缺少抗栓治療方面的研究證據(jù)，缺血性卒中或TIA急性期抗栓治療建議參考我國(guó)

缺血性卒中相關(guān)指南，之后長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防應(yīng)考慮依據(jù)高缺血風(fēng)險(xiǎn)的LEAD

患者進(jìn)

行抗栓治療。對(duì)LEAD和(或)頸動(dòng)脈疾病患者，

DPI較阿司匹林單藥顯著降低卒

中風(fēng)險(xiǎn)46%。在CCS

和(

或

)PAD

合并既往卒中史的患者中，

DPI

較阿司匹林降

低MACE、卒中、缺血性卒中及或不明原因型卒中風(fēng)險(xiǎn)?！鐾扑]意見3:對(duì)于LEAD

合并缺血性卒中或TIA患者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮DPI治療(阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg

每日

2

次

)(Ⅱa,B)。對(duì)于LEAD

合并缺血性卒中或TIA患者，如伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦SAPT

治療(I,A)。泛血管疾病的抗栓治療4.LEAD

合并頸動(dòng)脈疾病：目前抗血小板治療在LEAD

合并頸動(dòng)脈疾病人群中的研究較少。對(duì)于癥狀性LEAD

和(或)頸動(dòng)脈疾病患者，DPI

較阿司匹林顯著降低MACE風(fēng)險(xiǎn)30%

(NNT=50)

、MALE

風(fēng)險(xiǎn)43%(NNT=91)

、MACE/MALE

復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)32%

(NNT=36),但增加大出血風(fēng)險(xiǎn)

(NNH=91)?！鐾扑]意見4:對(duì)于LEAD

合并頸動(dòng)脈疾病患者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮DPI

治療(阿司匹林75~100mg/d+

利伐沙班2.5mg每日2次)(Ⅱa,

B)。

對(duì)于LEAD

合并頸動(dòng)脈疾病患者，如伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦SAPT

治

療(I,A)。泛血管疾病的抗栓治療5.3個(gè)血管床疾病

(CCS+LEAD

或頸動(dòng)脈疾病+缺血性卒中或TIA):

目前針對(duì)3個(gè)血管床疾病患者進(jìn)行抗栓治療的研究證據(jù)較少。對(duì)于合并缺血性卒中史(發(fā)病至少1個(gè)月后)的CCS

和(或)PAD

患者，

DPI可顯著降低MACE

風(fēng)險(xiǎn)43%、缺血性卒中或不明原因型卒中風(fēng)險(xiǎn)67%。該人群具有

極高的缺血風(fēng)險(xiǎn)，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮進(jìn)行強(qiáng)化抗栓治療。■推薦意見5:對(duì)于3個(gè)血管床疾病(CCS+LEAD

或頸動(dòng)脈疾病+缺血性卒中或TIA)患者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮DPI

治療(阿司匹林75~100

mg/d+利伐沙班2.5mg

每日2次)(Ⅱa,B)

。

對(duì)于3個(gè)血管床疾病患

者，如伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦SAPT

治療(I,A)。泛血管疾病的抗栓治療(四)單血管疾病的抗栓治療1.冠心病患者的抗栓治療：推薦CCS患者每日服用阿司匹林75~100mg,對(duì)于阿司匹林不耐受者，可改用吲哚布芬或氯吡格雷

。CCS患者行PCI術(shù)后的DAPT建議參照2018年《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》,完成DAPT療程后參考圖1進(jìn)行抗栓治療。對(duì)于

高缺血風(fēng)險(xiǎn)CCS

患者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)(表2),應(yīng)考慮強(qiáng)化抗栓治療。延長(zhǎng)DAPT(>PCI

術(shù)后12個(gè)月)的治療策略在CCS

患者中展

開了一系列的探索。泛血管疾病的抗栓治療·一項(xiàng)研究納入9961例PCI術(shù)后12個(gè)月使用DAPT

期間無缺血、無出血并發(fā)癥的CCS

患者(其中約50%的患者基線至少合并一項(xiàng)支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素),發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)使用阿司匹林+氯吡格雷或普拉格雷至第30個(gè)月顯著降低支架內(nèi)血栓形成和主要心腦血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)中重度出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，延長(zhǎng)DAPT使總體死亡率呈增加趨勢(shì)(2.0%比1.5%,HR=1.36,P=0.05),

其中無心肌梗死病史患者的死亡率增加(2.1%比1.5%,HR=1.43,P=0.04)。泛血管疾病的抗栓治療·對(duì)于既往1~3年有心肌梗死病史的CCS

患者，阿司匹林+替格瑞洛60mg每日2次較單用阿司匹林降低MACE風(fēng)險(xiǎn)16%

(NNT=79),增加大出血風(fēng)險(xiǎn)(NNH=81),在伴既往PCI史

(NNT=82)、心肌梗死史<2年

(NNT=51)及多支冠狀動(dòng)脈病變亞組(NNT=64)

中同樣實(shí)現(xiàn)MACE

獲益，但在心肌梗死

史≥2年的人群中未能實(shí)現(xiàn)MACE

獲益(HR=0.96,95%CI:0.79~1.17)?！?duì)于既往無心肌梗死或卒中史的CCS合并2型糖尿病患者，阿司匹林+替格瑞洛60

mg每日2次較阿司匹林降低MACE風(fēng)險(xiǎn)10%,而TIMI

大出血

(HR=2.32,95%CI:1.82~2.94)

和顱內(nèi)出血(HR=1.71,95%CI:1.18~2.48)

的風(fēng)險(xiǎn)增加。泛血管疾病的抗栓治療·對(duì)于中高缺血風(fēng)險(xiǎn)的穩(wěn)定性心血管疾病患者[38%伴糖尿病，23%伴估算腎小球?yàn)V過率

(eGFR)<60

ml·min-1·(1.73m2)-1,22%伴心力衰竭],DPI較

阿司匹林分別降低糖尿病、eGFR<60ml·min-1.1.73m-2及心力衰竭亞組人群MACE風(fēng)險(xiǎn)26%

(NNT=43)

、25%(NNT=50)及

3

2

%

(NNT=42)?！?/p>

在CCS亞組中(69%伴心肌梗死史、62%伴多支冠狀動(dòng)脈病變、60%既往PCI史),DPI較阿司匹林降低MACE風(fēng)險(xiǎn)26%

(NNT=72)和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)(NNT=105),在既往PCI史

(NNT=67;單支血管PCI與多支血管PCI一致獲

益

，P交互=0.31)、心肌梗死史>5年(NNT=62)

人群中同樣MACE

獲益。泛血管疾病的抗栓治療■推薦意見6:·對(duì)于行復(fù)雜冠狀動(dòng)脈PCI(包括左主干PCI、分叉病變PCI、多支血管PCI

、≥3個(gè)支架、慢性完全閉塞病變PCI或支架總長(zhǎng)度>60mm)的CCS

患者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮延長(zhǎng)DAPT治療(Ⅱa,A)?！?duì)于多支冠狀動(dòng)脈病變或伴至少1項(xiàng)其他缺血高危因素(包括：糖尿病、eGFR<60

ml

·min-1·1.73m-2、微量或大量白蛋白尿、心力衰竭)的CCS患者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮長(zhǎng)期采用DPI

治療(阿司匹林75~100mg/d+

利伐沙班2.5mg每日2次)(Ⅱa,B)?！?duì)于既往心肌梗死史的CCS

患者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮采用DPI或DAPT

治療(Ⅱa,B)。

對(duì)于非高缺血風(fēng)險(xiǎn)和(或)高出血風(fēng)險(xiǎn)的CCS

患者，推薦SAPT

治療，首選阿司匹林75~100

mg,對(duì)于阿司匹林不耐受者，可改用吲哚布芬或氯吡格雷(I,A)。泛血管疾病的抗栓治療·急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者抗栓治療建議參考ACS相關(guān)指南。

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，近期ACS患者在DAPT基礎(chǔ)上接受利伐沙班2.5mg每日2次平均治療13個(gè)月，結(jié)果顯示，

DAPT+利伐沙班2.5mg

每日2次較DAPT降低MACE

風(fēng)險(xiǎn)，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)?！し磸?fù)心肌梗死史的ACS患者缺血風(fēng)險(xiǎn)高，需積極尋找并解決導(dǎo)致反復(fù)心肌梗死的原因(如高凝、高血脂等),如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，可考慮更強(qiáng)化的三聯(lián)抗栓治

療(如阿司匹林+氯吡格雷+利伐沙班2.5

mg

每日2次)約1年?！CS

患者完成DAPT或三聯(lián)抗栓療程后，建議參考圖1的泛血管疾病慢性期抗栓治療。由于PCI患者DAPT治療3年后療效獲益受限，因此推薦DAPT療程不超過3年，3年后如仍合并高缺血風(fēng)險(xiǎn)且無高出血風(fēng)險(xiǎn)，可考慮DPI長(zhǎng)期治療。泛血管疾病的抗栓治療2.非心源性缺血性卒中/TIA

患者的抗栓治療：·對(duì)于非心源性缺血性卒中/TIA急性期抗栓治療，建議參考我國(guó)相關(guān)指南。國(guó)際卒中試驗(yàn)(IST)(阿司匹林300mg/d)和中國(guó)急性卒中試驗(yàn)

(CAST)(阿

司匹林160mg/d)驗(yàn)證了急性缺血性卒中患者48h內(nèi)使用阿司匹林的獲益?！ぢ冗粮窭住⑺酒チ趾碗p嘧達(dá)莫復(fù)方制劑、西洛他唑在缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中被證實(shí)具有至少不劣于阿司匹林的療效。對(duì)于急性中重度缺血性卒中患者

[美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)

評(píng)分4~18分],吲哚布芬未達(dá)到非劣

效于阿司匹林的結(jié)果，兩組在出血及總體不良事件方面相似。泛血管疾病的抗栓治療·目前已發(fā)表多項(xiàng)雙聯(lián)抗血小板治療在卒中二級(jí)預(yù)防中的臨床研究。氯吡格雷治療急性非致殘性缺血性腦血管病事件高危人群試驗(yàn)(CHANCE)納入我國(guó)近期非心源性輕型卒中或高風(fēng)險(xiǎn)TIA患者，氯吡格雷+阿司匹林治療21d后改為氯

吡格雷單藥治療，可降低90d卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)32%,且不額外增加出血風(fēng)險(xiǎn)。·CHANCE-2

研究顯示，對(duì)于輕型卒中或高危TIA且攜帶CYP2C19

功能缺失等位基因的患者，替格瑞洛+阿司匹林(替格瑞洛首日負(fù)荷劑量180mg,之后90

mg

每日2次，聯(lián)合阿司匹林75

mg/d,應(yīng)用21d后改為替格瑞洛單藥)預(yù)防

卒中復(fù)發(fā)療效優(yōu)于氯吡格雷+阿司匹林(同CHANCE

雙抗用藥方案),降低90

d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)23%,且不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。泛血管疾病的抗栓治療·支架與積極藥物管理預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者卒中復(fù)發(fā)(SAMMPRIS)研究針對(duì)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的TIA和缺血性卒中患者，給予氯吡格雷+阿司匹林持續(xù)治療90d,

結(jié)果顯示30d及1年卒中或死亡發(fā)生率低于以往的WASID研究中相應(yīng)的發(fā)生率?！?/p>

對(duì)于近期(<24h)

的輕中度非心源性卒中(NIHSS

評(píng)分≤5)或高風(fēng)險(xiǎn)TIA患者(ABCD2

評(píng)分≥6),或癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄>30%的患者，

應(yīng)用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林30d可降低30d卒中風(fēng)險(xiǎn)，但需要注意的是

會(huì)增加如腦出血之類的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。泛血管疾病的抗栓治療·目前有研究對(duì)抗血小板聯(lián)合直接XIa因子抑制劑在卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用進(jìn)行了探索。直接XIa因子抑制劑asundexian

的2期研究顯示，對(duì)于非心源性缺血

性卒中患者，在標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療基礎(chǔ)上給予asundexian,

其安全性與安慰

劑相當(dāng)，盡管未能證實(shí)主要終點(diǎn)獲益，但可顯著降低缺血性卒中/TIA風(fēng)險(xiǎn)，目前asundexian

針對(duì)非心源性卒中二級(jí)預(yù)防的3期研究正在進(jìn)行中?！つ壳叭狈毙匀毖宰渲薪槿胫委焽中g(shù)期抗栓的直接研究證據(jù)。對(duì)于進(jìn)行早期血管內(nèi)介入治療的急性缺血性卒中患者，抗栓治療建議參照《中國(guó)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022》。對(duì)于接受非橋接治療的患者，血管內(nèi)

介入術(shù)后每天聯(lián)合服用阿司匹林100mg

及氯吡格雷75mg至少1個(gè)月。泛血管疾病的抗栓治療■推薦意見7:>對(duì)于非心源性缺血卒中或TIA患者，推薦給予口服抗血小板藥物進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防，首選阿司匹林50~300mg/d或氯吡格雷75mg/d(I,A)。>阿司匹林(25mg)+緩釋型雙嘧達(dá)莫(200mg)每日2次或西洛他唑(100mg)

每日2次均可作為替代治療藥物(Ⅱa,B)。>對(duì)于發(fā)病在24

h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中(NIHSS

評(píng)分≤3分)或高風(fēng)險(xiǎn)TIA(ABCD2評(píng)分≥4分)患者，如無藥物禁忌，推薦給予氯吡格雷(75

mg)聯(lián)合阿司匹林(75~100mg)

治療21d(氯吡格雷首次負(fù)荷劑量300mg、

阿司匹林75~300mg),后改為SAPT治療

(I,A)。泛血管疾病的抗栓治療>對(duì)于發(fā)病在24h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中(NIHSS評(píng)分≤3分)或高風(fēng)險(xiǎn)TIA(ABCD2

評(píng)分≥4分)患者，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦進(jìn)行CYP2C19基因快

檢，如為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，推薦給予替格瑞洛+阿司匹林治

療21d,

之后改為替格瑞洛90

mg

每日2次單藥治療

(I,A)。>對(duì)于發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(狹窄率70%~99%)的缺血性

卒中或TIA患者，推薦給予阿司匹林+氯吡格雷治療90

d,

之后改為SAPT作為

長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防(Ⅱa,B)。>對(duì)發(fā)病在24h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中(NIHSS

評(píng)分≤5分)或高風(fēng)險(xiǎn)TIA(ABCD2評(píng)分≥4分)患者，且伴有同側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈輕度以上狹窄(狹窄率>30%),推薦給予阿司匹林+替格瑞洛90mg每日2次治療30d,之后改為

SAPT治

療(

Ⅱa,B)。泛血管疾病的抗栓治療3.PAD

患者的抗栓治療：目前PAD抗栓研究證據(jù)主要聚焦在LEAD及頸動(dòng)脈疾病，其他部位的PAD

尚缺乏直接的大型研究證據(jù)。(1)頸動(dòng)脈疾病患者：頸動(dòng)脈疾病(管腔狹窄>50%或血運(yùn)重建術(shù)后)患者慢性期抗栓流程參考圖1。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后建議阿司匹林+氯吡格雷治療至少1個(gè)月。計(jì)劃進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的患

者應(yīng)維持SAPT。

若患者阿司匹林不耐受，可選用氯吡格雷或吲哚布芬。泛血管疾病的抗栓治療·小型隨機(jī)對(duì)照研究顯示，阿司匹林在無癥狀性頸動(dòng)脈疾病患者中與安慰劑相比并無獲益，但在觀察性研究中，SAPT

可降低MACE

風(fēng)險(xiǎn)。DAPT在無癥狀頸動(dòng)

脈疾病患者中與SAPT相比無明顯獲益。

DPI可降低PAD患者M(jìn)ACE

及MALE

復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)31%(HR=0.69,95%CI:0.56~0.85,P=0.0003),

且在頸動(dòng)脈疾

病亞組中一致獲益?！鐾扑]意見8:頸動(dòng)脈疾病(頸動(dòng)脈管腔狹窄>50%或血運(yùn)重建術(shù)后)患者長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防推薦阿司匹林治療，若患者阿司匹林不耐受，可選用氯吡格雷或吲哚

布芬

(I,B)

。

對(duì)于伴高缺血風(fēng)險(xiǎn)的無癥狀頸動(dòng)脈疾病患者，如無高出血風(fēng)

險(xiǎn)，可考慮DPI

治療(阿司匹林75~100mg/d+

利伐沙班2.5mg

每日2次)(Ⅱb,B)。泛血管疾病的抗栓治療(2)LEAD

患者：無癥狀性LEAD患者不建議抗栓治療，癥狀性或行血運(yùn)重建的LEAD患者抗栓治療參照?qǐng)D1。

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，氯吡格雷降低臨床LEAD患者M(jìn)ACE方面優(yōu)于阿司匹林。目前證據(jù)不支持慢性癥狀性

LEAD

患者采用DAPT

治療。有研究顯示，阿司匹林+氯吡格雷與單用阿司

匹林在LEAD

患者中MACE

差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！の髀逅蚴且环N磷酸二酯酶(PDE)3

抑制劑，通過抑制PDE3減少環(huán)磷腺苷

(cAMP)的降解，從而擴(kuò)張血管，改善患肢缺血癥狀，并具有抑

制血小板聚集的作用，可提高間歇性跛行患者的步行距離，改善股胭動(dòng)

脈及骼動(dòng)脈血管內(nèi)介入術(shù)后患者血管通暢率并降低重大截肢風(fēng)險(xiǎn)。泛血管疾病的抗栓治療·前列腺素類藥物則通過激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP

濃度升高，發(fā)揮擴(kuò)張血管和抗血小板的作用。研究顯示，貝前列素鈉可改善糖尿病性PAD患者下

肢主觀癥狀，并改善間歇性跛行患者癥狀。舒洛地特是一種具有血管內(nèi)皮細(xì)胞

保護(hù)作用的抗凝藥，相較于安慰劑，舒洛地特可顯著改善間歇性跛行患者無痛

及最大行走距離，但目前尚無關(guān)于遠(yuǎn)期MACE

及MALE

獲益的數(shù)據(jù)?！PI

在LEAD患者中治療結(jié)果較為一致。對(duì)于癥狀性LEAD患者，

DPI較阿司匹林降低MACE風(fēng)險(xiǎn)26%,包括重大截肢的MALE風(fēng)險(xiǎn)45%,并顯著提高臨床凈

獲益。對(duì)于行血運(yùn)重建的LEAD患

者

，DPI與阿司匹林相比MACE與MALE復(fù)合

終點(diǎn)獲益，主要安全性終點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。泛血管疾病的抗栓治療·

需注意的是，LEAD患者如發(fā)生任何原因(如急性血栓形成或來自其他部位的血栓栓塞)引起的急性肢體缺血，治療初期均應(yīng)使用治療劑量抗凝藥物，以降低血栓進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。在急性肢體缺血獲得緩解、已無可檢測(cè)的血栓后，建議參照?qǐng)D1進(jìn)行抗栓

治療。■推薦意見9:>對(duì)于癥狀性LEAD患者，推薦采用SAPT

治療(I,A),

也可采用DPI治

療(Ⅱa,B);>如為高缺血風(fēng)險(xiǎn)且非高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮首選DPI(Ⅱa,B)。>對(duì)于行血運(yùn)重建(手術(shù)或血管內(nèi)介入)的LEAD患者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮DPI治療(Ⅱa,B);>如伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦SAPT(I,A)。泛血管疾病的抗栓治療(3)其他部位PAD患者：·椎動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈疾?。河捎谌狈唧w的證據(jù)，椎動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈疾病的抗血栓策略可參考頸動(dòng)脈疾病。·腎動(dòng)脈疾病及腸系膜動(dòng)脈疾?。耗壳澳I動(dòng)脈疾病及腸系膜動(dòng)脈疾病尚缺乏抗栓研究證據(jù)，這兩類人群抗栓主要依據(jù)其他高風(fēng)險(xiǎn)血管疾病的抗栓證據(jù)。SAPT

可用于動(dòng)脈粥樣硬化性腎或腸系膜動(dòng)脈疾病患者的心血管預(yù)防。對(duì)于腎動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者，建議DAPT

至少1個(gè)月。泛血管疾病的抗栓治療4.主動(dòng)脈疾病患者的抗栓治療：·對(duì)于患有嚴(yán)重/復(fù)雜主動(dòng)脈斑塊的患者，建議長(zhǎng)期SAPT,如發(fā)生可能與主動(dòng)脈斑塊相關(guān)的急性血栓事件后，可考慮給予DAPT?！APT可用于降低主動(dòng)脈瘤患者一般的心血管風(fēng)險(xiǎn)，但可能并不能減少主動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)。對(duì)于急性主動(dòng)脈綜合征患者，目前缺乏有效的長(zhǎng)期抗栓方案。對(duì)于(胸)血管內(nèi)主動(dòng)脈置換術(shù)后患者，可根據(jù)患者情況考慮給予長(zhǎng)期SAPT。泛血管疾病的抗栓治療5.微血管病變患者的抗栓治療：(1)微血管疾?。耗壳吧袩o專門針對(duì)微血管疾病抗栓治療的臨床研究，控制心血管

危險(xiǎn)因素是微血管疾病防控的基石。腦微血管疾病的預(yù)防和治療與其他病因腦血管病

的原則相同，由于腦微血管疾病同時(shí)具有腦梗死和腦出血風(fēng)險(xiǎn)，在抗栓治療前，應(yīng)仔

細(xì)評(píng)估腦出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腦出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)慎用抗血小板藥物。(2)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞

(CRAO):CRAO

的急性期處理同急性缺血性卒中，符合條件者可進(jìn)行靜脈溶栓，靜脈溶栓禁忌證者可考慮眼動(dòng)脈內(nèi)溶栓或保守治療(如前

房穿刺術(shù)、眼部按摩、局部應(yīng)用降眼壓藥物、舌下含服硝酸異山梨酯、全身應(yīng)用β-阻滯劑和高壓氧治療)。目前CRAO尚缺乏抗栓研究證據(jù)，CRAO患者如無抗凝或手術(shù)

適應(yīng)證，二級(jí)預(yù)防建議進(jìn)行抗血小板治療，可參考高危TIA或輕型卒中患者的二級(jí)預(yù)防方案。泛血管疾病的抗栓治療(五)特殊人群的抗栓治療：特殊泛血管疾病人群的抗栓治療策略主要依據(jù)單血管疾病的相關(guān)研究，目前仍缺乏針對(duì)特殊多血管疾病人群的抗栓證據(jù)。1.高齡患者：高齡患者是血栓栓塞及出血的高危人群，抗栓策略可根據(jù)缺血/血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)確定。高齡患者需注意：肝腎功能不全及同時(shí)使用多種藥物，

可能增加藥物間相互作用及不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)高齡患者加強(qiáng)綜合管理，并適

當(dāng)調(diào)整抗栓強(qiáng)度。老年人抗栓治療中更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如出血、腎功能衰竭和

神經(jīng)損傷，這些都需要特別注意。在選擇抗栓方案時(shí)需要根據(jù)合并癥選擇具體的

抗栓方案。高齡患者若有不可接受的高出血風(fēng)險(xiǎn)，可選擇單抗或縮短強(qiáng)化抗栓療

程，如阿司匹林不耐受者可考慮吲哚布芬。泛血管疾病的抗栓治療2.胃腸道疾?。骸べ|(zhì)子泵抑制劑

(PPI)

可以減少使用抗栓藥物治療患者的胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，可能是一種提高安全性的有效輔助治療方法。

PPI

抑制CYP2C19,

特別是奧美拉唑和埃索美拉唑，會(huì)降低氯吡格雷的藥效學(xué)反應(yīng)。若氯吡格雷與PPI需要聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)選用對(duì)CYP2C19

抑制強(qiáng)度小的PPI。·使用抗栓藥應(yīng)注意評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，多種胃腸道疾病，如既往消化道出血、消化道潰瘍病史、炎癥性腸病、食管炎、胃炎、胃食管反流病、胃腸道腫瘤等是出血高危人群。此外，幽門螺桿菌感染可加重抗栓藥物的消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)積極治療原發(fā)病，消除危險(xiǎn)因素。如阿司匹林不耐受可考慮吲哚布芬。泛血管疾病的抗栓治療■推薦意見10:部分PPI通過CYP2C19

競(jìng)爭(zhēng)性抑制氯吡格雷的抗血小板作用，可能影響其臨床療效，因此與氯吡格雷聯(lián)用時(shí)，推薦

使用受CYP2C19影響較小的PPI(如泮托拉唑、雷貝拉唑等),不建議氯吡格雷與奧美拉唑或埃索美拉唑同時(shí)使用(Ⅱa,A)。3.心房顫動(dòng)：當(dāng)

CCS

與房顫合并存在時(shí)，推薦單純抗凝治療，聯(lián)合應(yīng)用抗血小板及抗凝治療可以有效減少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于ACS

和(

或

)PCI合并房顫患者，抗栓治療建議參考2020年《冠心病合并心房顫動(dòng)患者抗栓管理中國(guó)專家共識(shí)》。泛血管疾病的抗栓治療泛血管疾病的抗栓治療4.心臟瓣膜疾?。骸つ壳吧腥狈Ψ貉芗膊『喜⑿呐K瓣膜疾病患者抗栓治療的循證證據(jù)?！?duì)于泛血管疾病慢性期患者，如合并具有抗凝指征的風(fēng)濕性二尖瓣病變，推薦華法林長(zhǎng)期單藥抗栓[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)目標(biāo)范圍2.0~3.0];·如合并主動(dòng)脈瓣或二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，圍手術(shù)期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素橋接華法林抗凝，直至華法林治療效果穩(wěn)定后，采用華法林長(zhǎng)期單藥抗栓(INR

目標(biāo)范圍1.5~2.5)。5.

慢性腎臟?。骸そㄗh合并慢性腎臟病的泛血管疾病患者診斷和治療策略與腎功能正常者相同(可能需要調(diào)整劑量或降低抗栓強(qiáng)度)?！ぢ阅I臟病患者由于出血風(fēng)險(xiǎn)增加，抗栓藥物的選擇和劑量應(yīng)謹(jǐn)慎考慮。阿司匹林慎用于腎功能下降的患者，而腎功能衰竭患者應(yīng)禁用。腎功能損害患者應(yīng)

用氯吡格雷經(jīng)驗(yàn)有限，應(yīng)慎用氯吡格雷?！ぬ娓袢鹇逵糜谀I功能損害患者無需調(diào)整劑量，但不推薦用于尿酸性腎病或腎透析患者。肌酐清除率為15~29ml/min

的患者應(yīng)慎用利伐沙班，不建議將利伐

沙班用于肌酐清除率<15

ml/min

的患者。泛血管疾病的抗栓治療6.肺栓塞：對(duì)于新發(fā)肺栓塞的泛血管疾病患者，應(yīng)根據(jù)《中國(guó)肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南(2018)》進(jìn)行急性肺栓塞的處理；對(duì)于目前正進(jìn)行SAPT/DAPT/DPI治療的患者，如需接受抗凝治療，應(yīng)根據(jù)泛血管疾病所處的階段和當(dāng)前的抗栓治療調(diào)整方案(表3)。表3不同階段泛血管疾病患者新發(fā)肺栓塞的抗栓治療推薦10泛血管疾病階段當(dāng)前抗栓方案推薦抗栓方案

行縣古安全急性期或介入術(shù)后DAPT/DPI改為SAPT,并啟動(dòng)全劑量抗凝藥物治療慢性期SAPTDAPT/DPI停用SAPT,并啟動(dòng)全劑量抗凝藥物治療停用DAPT或DPI,并啟動(dòng)全劑量抗凝藥物治療泛血管疾病的抗栓治療注：DAPT為雙聯(lián)抗血小板治療；DPI為雙通道抗栓治療(阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次);SAPT為單一抗血小板藥物治療·對(duì)于限定抗凝療程的肺栓塞患者，如在前3個(gè)月內(nèi)需擇期血管內(nèi)介入治療，建議延遲介入治療至患者完成抗凝療程；如患者為無限期抗凝，或限定抗凝療程

且在前3個(gè)月內(nèi)、但需緊急或急診血管內(nèi)介入治療，應(yīng)仔細(xì)考慮抗栓藥物及劑

量以最大程度降低出血風(fēng)險(xiǎn)，介入術(shù)后可采用P2Y12

抑制劑(首選氯吡格雷)

+全劑量的抗凝藥物治療，療程同介入術(shù)后推薦的DAPT療程。7.心肌梗死后室壁瘤/附壁血栓：左心室血栓是急性心肌梗死常見的并發(fā)癥，研究顯示，4%～39%的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)

患者合并左室血栓。從左

心室血栓的形成機(jī)制和既往的研究結(jié)果來看，嚴(yán)重的左心室收縮功能障礙、高心

肌瘢痕負(fù)擔(dān)、急性心肌梗死后的心尖壁運(yùn)動(dòng)異常、急性心臟栓塞史、左心室室壁

瘤是左心室血栓形成的危險(xiǎn)因素。泛血管疾病的抗栓治療·有既往研究顯示，前壁心肌梗死的患者短期使用低分子肝素治療可預(yù)防左心室血栓的形成或栓塞；近期一項(xiàng)單中心開放標(biāo)簽研究也顯示，前壁

STEMI的患者在DAPT基礎(chǔ)上加用2.5mg

每日2次利伐沙班30d可以減

少左心室血栓的形成，增加臨床凈獲益。但是對(duì)于未經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的附

壁血栓形成的急性心肌梗死后患者，常規(guī)使用預(yù)防性抗凝治療對(duì)于減少

MACE

的獲益尚未完全明確。·因此，考慮到左心室血栓的形成主要是在心肌梗死后的早期，在充分個(gè)體化評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)和左心室血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以考慮短期(1~3個(gè)月)預(yù)防性抗凝治療。泛血管疾病的抗栓治療·對(duì)于已經(jīng)合并附壁血栓形成的心肌梗死后患者，推薦在抗血小板治療的基礎(chǔ)上使用口服抗凝藥治療?？蛇x擇的抗凝藥物有華法林或非維生素K拮抗劑口服抗凝藥(NOAC),后者包括利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班和達(dá)比加群?！さ鲜鼋ㄗh多基于回顧性研究，目前尚缺乏前瞻性隨機(jī)化試驗(yàn)對(duì)心肌梗死后左心室血栓的最佳抗凝方案進(jìn)行探索。對(duì)于抗凝治療的時(shí)長(zhǎng)，目前

尚缺乏統(tǒng)一的意見。

一般認(rèn)為至少3個(gè)月，并在3個(gè)月時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，

根據(jù)血栓的溶解情況，結(jié)合患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和左心室血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，決定是否繼續(xù)抗凝。泛血管疾病的抗栓治療(六)抗栓治療中的凝血監(jiān)測(cè)和血小板功能評(píng)估·除部分傳統(tǒng)抗凝藥物外(如：華法林、普通肝素、阿加曲班和比伐蘆定等),其他常見的NOAC

治療期間無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能。·但由于臨床情況復(fù)雜，患者個(gè)體差異大，在特殊情況下，建議進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查以確認(rèn)藥物暴露量，為臨床決策提供參考。如需調(diào)整抗血栓藥物的劑量，則應(yīng)選擇標(biāo)準(zhǔn)化及穩(wěn)定性較高的凝血功能指標(biāo)作為依據(jù)。泛血管疾病的抗栓治療·臨床研究中評(píng)估NOAC

藥物濃度的常用方法是液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜分析法(LC-MS/MS),

但檢測(cè)費(fèi)用昂貴，導(dǎo)致其在臨床難以廣泛應(yīng)用?？筙a因子活性實(shí)驗(yàn)

(anti-FXa)可定量檢測(cè)利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班的血藥濃度，經(jīng)藥

物校準(zhǔn)后的anti-FXa

結(jié)果與上述藥物在治療范圍內(nèi)血藥濃度呈線性相關(guān)?！び捎谒幬锕戎禎舛扰c臨床出血事件高度相關(guān)，所以可考慮測(cè)定藥物的谷值濃度。但需要注意的是，上述藥物目前尚無公認(rèn)的血藥濃度治療范圍和危險(xiǎn)臨界值。·藥品說明書提供的血藥濃度范圍主要源自藥物臨床試驗(yàn)，普遍缺乏真實(shí)世界研究和臨床驗(yàn)證。因此，目前在評(píng)估血藥濃度的臨床意義時(shí)，需結(jié)合凝血酶原時(shí)間

(PT)

、

患者個(gè)體特征、聯(lián)合用藥情況與臨床表現(xiàn)綜合分析。泛血管疾病的抗栓治療·長(zhǎng)期服用抗血小板聚集藥物的患者，尤其是高缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)每3~6個(gè)月檢測(cè)1次血小板功能。當(dāng)發(fā)生治療策略調(diào)整時(shí)，應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻

率；如果發(fā)生出血事件，應(yīng)立即檢測(cè)血小板功能。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)<100×109/L

的患者，不推薦使用光學(xué)比濁法

(LTA)檢測(cè)血小板功能。·血栓彈力圖

(TEG)

的血小板圖法不受血小板減少的影響，但檢測(cè)費(fèi)用較高。如LTA法血小板二磷酸腺苷(ADP)

聚集率<20%或TEG

的血小

板圖檢查結(jié)果顯示ADP血小板抑制率>90%,說明血小板功能低下，需

根據(jù)出血情況決定是否進(jìn)行逆轉(zhuǎn)治療。不建議根據(jù)血小板功能檢測(cè)結(jié)果

調(diào)整阿司匹林的劑量。泛血管疾病的抗栓治療表4不同抗栓藥物對(duì)凝血指標(biāo)和血小板功能的影響項(xiàng)

目

PT/INRAPTT

ACT

TT

anti-FXaL

T

A

測(cè)

定的

x

套

統(tǒng)

個(gè)最大聚集率華法林1測(cè)

升高

無影響或延長(zhǎng)延長(zhǎng)

無影響無影響

無影響對(duì)多個(gè)參數(shù)均有影響，主要包

括

R

時(shí)間延長(zhǎng)，K時(shí)間普

通

肝

素

s

m

無影響或升高延長(zhǎng)延長(zhǎng)低分子肝素Mmm

無影響無影響或延長(zhǎng)延長(zhǎng)Xa因子抑制劑(利伐升高“無影響或延長(zhǎng)無影響或延長(zhǎng)延長(zhǎng)

升高

升高無影響或延長(zhǎng)升高

無影響無影響

升高

無影響延長(zhǎng)，最大振

幅

降

低

等

t

s

m沙班、艾多沙班、阿哌沙班達(dá)比加

*721

無影響或升高

明顯延長(zhǎng)

延長(zhǎng)

明顯延長(zhǎng)

無影響降低或無影響”阿司匹林29

無影響

無影響無影響

無影響無影響

降低

最大振幅降低P2Y受體抑制劑(氯無影響無影響

無影響

無影響無影響

降低最大振幅降低吡格雷、替格瑞洛)P2m泛血管疾病的抗栓治療·泛血管疾病患者可能同時(shí)接受兩種及以上的抗血栓藥物治療，這會(huì)增加實(shí)驗(yàn)

室檢測(cè)方法判斷藥物效果

的難度，在解讀檢測(cè)結(jié)果時(shí)應(yīng)綜合考慮不同抗栓藥物對(duì)凝血指標(biāo)和血小板功

能的影響(表4)?？筙a因子活性實(shí)驗(yàn)；LTA為光學(xué)比濁法；TEG為血栓彈力圖；PT

對(duì)較低濃度的直接Xa抑制劑不敏感，所以PT正常不能排除直接Xa

抑制劑的存在，PT延長(zhǎng)應(yīng)視為起效，不能認(rèn)為是“治療強(qiáng)度適中或治療過度”;由于INR及國(guó)際敏感指數(shù)(ISI)是基于機(jī)體對(duì)維生素K拮抗劑的敏感性，因此對(duì)接受直接Xa

抑制劑治療的患者.不應(yīng)用INR表示PT;'APTT隨著達(dá)比加群濃度的增加以非線性方式延長(zhǎng)，所以APTT延長(zhǎng)也無法判斷

“治療強(qiáng)度適中或治療過度”;“達(dá)比加群可能影響凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集注：PT為凝血酶原時(shí)間；INR為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；APTT為活化的部分凝血活酶時(shí)間；ACT為活化凝血時(shí)間；TT為凝血酶時(shí)間；antiFXa為(一)抗栓治療過程中的出血處理原則1.抗栓相關(guān)出血的處理：對(duì)于抗栓治療過程中的出血，應(yīng)評(píng)估出血部位、發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度及最后一次服用抗栓藥物的時(shí)間及其他出血相關(guān)危險(xiǎn)

因素。出血嚴(yán)重程度可分為微小、輕度、中度、嚴(yán)重和危及生命的出血。

臨床上大多數(shù)為無需進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)的微小出血，嚴(yán)重出血相對(duì)少見。強(qiáng)化

抗栓治療期間發(fā)生出血，應(yīng)根據(jù)出血嚴(yán)重程度采取不同的治療決策(圖3)。對(duì)于危及生命的出血，除了應(yīng)盡早進(jìn)行確切的止血治療外，也考慮輸注凝血酶原復(fù)合物或使用特異性逆轉(zhuǎn)劑Andexanet

alfa(針對(duì)直接Xa

因子抑制劑所致出血)。泛血管疾病抗栓治療中的出血管理微小出血：無需藥物治療或進(jìn)一步的出血評(píng)估，知皮膚瘀傷或瘀斑、可自愈的鼻斑，微小結(jié)酸出血一·重新評(píng)估患者與患者溝通討論可行的止血措施·告知患者堅(jiān)持服藥的重要性輕度出血：需要藥物治療，但無需住院治療。如無法自愈的鼻衄，中度結(jié)膜出血，無明顯失血的混尿系統(tǒng)或上/下消化道出血。輕度咯血·

雄續(xù)DPI或DAFT·如為DPI,

若評(píng)估為網(wǎng)司匹林相關(guān)出血，可考慮”將阿司區(qū)林更換為佩稅格雷或明哚布芬·如為DAPT,

也可考慮縮短療程或P2Y,抑制劑降階治療(需要謹(jǐn)慎)中度出血：明顯失血(血紅蛋白降低>M/)相(或)需費(fèi)住院。但血準(zhǔn)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且進(jìn)展緩慢。如有明是失血或需要輸血的泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或上/下消化道出血

,啟

S

APT·如為DAPT,

也可考慮縮短療程或P2Vu抑制劑降階給療(雷要謹(jǐn)慎)嚴(yán)重出血：血紅蛋白降低>50a/L。需要住院，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且進(jìn)展緩慢。

如嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)。呼吸系統(tǒng)。上/下消化道出血·考慮停用DPI或DAPT,改為SAPT·若治療后持續(xù)出血或無法治療時(shí)，考慮停止所有抗栓藥物一旦出血停止。則重新評(píng)估是否需要DPI或DAT,

更鏡向于SAPT盤及生命的出血：迅速危及生命的嚴(yán)重活動(dòng)性出血，如大量明顯的泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)。上/下消化道出血?；顒?dòng)性顏內(nèi)出血、脊柱內(nèi)出血。眼內(nèi)出血。

任何引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的出血·低血壓時(shí)行液體替代療法無論血紅細(xì)胞值為多少，