兒童膿毒性休克管理指南(2023年)

兒童膿毒性休克治理指南 〔2023〕ExecutivesummaryofGuidelines：SurvivingSepsisCampaignInternationalGuidelinesfortheManagementofSepticShockandSepsis-AssociatedOrganDysfunctioninChildren〔2023〕膿毒癥的篩查、診斷和系統(tǒng)治理L對(duì)表現(xiàn)為急性不適的患兒，建議實(shí)施系統(tǒng)篩查以準(zhǔn)時(shí)識(shí)別膿毒性休克及其他膿毒癥誘導(dǎo)的器官功能障礙?！驳屯婆e，證據(jù)質(zhì)量極低〕無法推舉應(yīng)用血乳酸值對(duì)疑似膿毒性休克或膿毒癥相關(guān)器官功能障礙區(qū)分為低風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)的膿毒性休克或膿毒癥。推舉應(yīng)用方案/指南來治理膿毒性休克或膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙。推舉在應(yīng)用初始抗生素前盡快獲得血培育以避開延遲抗生素的使用?？股刂委?小時(shí)內(nèi)盡快開頭抗生素治療?！矎?qiáng)推舉，證據(jù)質(zhì)量低〕3小時(shí)內(nèi)盡快開頭抗生素治療?！踩跬婆e，證據(jù)質(zhì)量極低〕推舉一種或多種抗生素進(jìn)展閱歷性廣譜治療以掩蓋全部可能的病原體。(BPS)—旦明確病原體及其藥敏，建議縮窄抗菌譜。(BPS)如杲未明確病原，建議依據(jù)臨床狀況、感染部位、宿主因素及臨床改善的充分性，并與感染病和/或微生物專家爭論后，縮窄或停用閱歷性抗菌治療。(BPS)10?在無免疫缺陷或高危多重耐藥病原感染風(fēng)險(xiǎn)患兒，反對(duì)為了協(xié)同作用的目的而針對(duì)同一種病原使用多種抗菌素。(弱推舉，極低質(zhì)量證據(jù))備注：在某些狀況下，如證明或猛烈疑心B族鏈球菌敗血癥，為了到達(dá)對(duì)于免疫功能受損和/或有多藥耐藥病原高風(fēng)險(xiǎn)的兒童，當(dāng)消滅/懷疑膿毒性休克或膿毒癥相關(guān)器官功能障礙時(shí)，推舉閱歷使用多重抗菌劑。(弱推舉，證據(jù)質(zhì)量極低)推舉依據(jù)已發(fā)表的藥代/藥效動(dòng)力學(xué)原則及藥物特性去選用優(yōu)化的抗菌素策略。(BPS)對(duì)于承受抗菌素治療的膿毒性休克及膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙患兒，建議每天評(píng)估(臨床、試驗(yàn)室)以降低抗菌治療強(qiáng)度-(BPS)備注：48h進(jìn)展回憶，由微生物學(xué)結(jié)果指導(dǎo)，并對(duì)臨床改善和/或感染解決的證據(jù)作出反響。建議依據(jù)感染部位、微生物病原學(xué)、治療反響及實(shí)現(xiàn)感染源的控制力量來確定抗菌治療的持續(xù)時(shí)間?！睟PS〕感染源掌握建議在感染診斷后盡快實(shí)施感染源的掌握措施。16?建議在其他血管通路建立后，依據(jù)病原和外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)/好處,移除被證明為膿毒癥或膿毒性休克來源的血管設(shè)備。液體治療40?60ml/kg的液體〔10?20ml/kg彈丸式輸注〕,以到達(dá)心輸出量目標(biāo)，假設(shè)消滅液體過載跡象則停頓注射，適用于膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)器官功能障礙?！踩跬婆e，證據(jù)質(zhì)量低〕在沒有重癥監(jiān)護(hù)的醫(yī)療系統(tǒng)中，液體治理不建議彈丸式輸注。19?在沒有重癥監(jiān)護(hù)的醫(yī)療系統(tǒng)中，假設(shè)消滅低血壓，建議第一個(gè)小時(shí)40ml/kg〔10~20ml/kg彈丸式輸注〕，到達(dá)臨床心輸出量目標(biāo)，假設(shè)液體過載跡象則停頓注射。備注：心輸出量指標(biāo)包括心率、血壓、CRT、意識(shí)水平及尿量。在全部狀況下，應(yīng)反復(fù)評(píng)估心輸出量指標(biāo)、血乳酸和進(jìn)一步的監(jiān)測〔如果可能〕來指導(dǎo)液體的應(yīng)用。假設(shè)消滅液體超載的跡象，如肺水腫或肝臟增大，需要限制液體。20.建議使用晶體液，而不是白蛋白對(duì)膿毒性休克或膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙進(jìn)展初步液體復(fù)蘇?！踩跬婆e，證據(jù)質(zhì)量中等〕備注：盡管沒有差異，但本推舉考慮到白蛋白的本錢及其他障礙。2L建議使用平衡/緩沖晶體，0.9%生理鹽水，對(duì)膿毒性休克及膿毒癥相關(guān)器官功能障礙進(jìn)展初步液體復(fù)蘇〔弱推舉，極低證據(jù)質(zhì)量〕。不建議在膿毒性休克及膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙的液體復(fù)蘇中使用淀粉類藥物〔強(qiáng)推舉，證據(jù)質(zhì)量中等〕。不建議在膿毒性休克及膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙的液體復(fù)蘇中使用明膠〔弱推舉，證據(jù)質(zhì)量低〕。血流淌力學(xué)監(jiān)測對(duì)于膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)器官功能障礙，無法就MAP定位在年550百分位提出建議。不建議單獨(dú)使用床旁臨床病癥將兒童膿毒性休克分為“暖休克“或“冷休克“?！踩跬婆e，極低證據(jù)質(zhì)量〕建議在可獲得狀況下，除床旁臨床變量外，應(yīng)用先進(jìn)的血流淌力學(xué)監(jiān)測來指導(dǎo)膿毒性休克或膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙的復(fù)蘇?！踩跬婆e，證據(jù)質(zhì)量低〕除臨床評(píng)估外，建議使用血乳酸水平的趨勢來指導(dǎo)膿毒性休克或膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙的復(fù)蘇?！踩跬婆e，極低證據(jù)質(zhì)量〕備注：在血乳酸上升的兒童中，重復(fù)監(jiān)測乳酸持續(xù)上升可能說明復(fù)蘇不完全，應(yīng)依據(jù)需要進(jìn)一步努力穩(wěn)定血流淌力學(xué)。血管活性藥物建議在膿毒性休克中使用腎上腺素〔低〕建議在膿毒性休克中使用去甲腎上腺素而不是多巴胺〔弱建議,證據(jù)質(zhì)量低〕對(duì)于膿毒性休克，無法提出一線血管活性藥物的建議。對(duì)于膿毒性休克，無法提出外周途徑初始血管活性藥物的建議。備40~60ml/kg液體復(fù)蘇后仍有灌注特別，開頭血管活性藥物是〔或者換骨髓注射腎上腺素或去甲腎上腺素。假設(shè)腎上腺素或去甲腎上腺不易獲得，多巴胺建議需要高劑量兒茶酚胺的膿毒性休克患兒，可加用血管加壓素或進(jìn)一步輸注兒茶酚胺?！踩跬婆e，證據(jù)質(zhì)量較低〕床醫(yī)生的個(gè)人偏好。盡管使用了其他血管活性藥物，仍無法就膿毒性休克和心功能不全患兒添加血管擴(kuò)張劑提示建議。通氣34議。35.建議在膿毒性休克或其他膿毒癥相關(guān)器官功能障礙氣管插管時(shí)不要使用依托咪酯?！踩跬婆e，證據(jù)質(zhì)量低〕36?沒有明確氣管插管指征及對(duì)初始復(fù)蘇有反響的膿毒性休克相關(guān)的PARDS〔overinvasivemechanicalventilation〕?！踩跬婆e,極低證據(jù)質(zhì)量〕37.建議膿毒性休克相關(guān)的PARDS使用高PEEPo〔量〕注：PARDS最正確PEEP水平尚未被測試或確定。盡管高PEEP學(xué)副作用在膿毒性休克中更為突出，PARDS某些RCT和觀察性爭論已經(jīng)使用和提倡使用ARDS-net中PEEP和Fi02關(guān)系。38PARDS和無反響性低氧血癥中使用肺復(fù)張。PEEP滴定策略優(yōu)于在PARDS還未通過直接測試進(jìn)展優(yōu)化的持續(xù)充氣技術(shù)。全部PARDS病人必需認(rèn)真監(jiān)測復(fù)張的耐受性。39?建議膿毒癥和嚴(yán)峻PARDS〔低〕注：成人ARDSPARDS12小時(shí)是可以耐受的。40?不推舉全部膿毒癥相關(guān)PARDS常規(guī)使用iNO.〔猛烈推舉，低證據(jù)質(zhì)量〕41?建議iNO作為優(yōu)化氧合策略后的膿毒癥相關(guān)PARDS伴無反響性低氧血癥的挽救性治療。42.對(duì)于膿毒癥相關(guān)PARDS無法就高頻比照常頻通氣治療提出建議。43?建議膿毒癥和嚴(yán)峻PARDS病人使用神經(jīng)肌肉阻滯劑?！踩跬婆e，極低證據(jù)質(zhì)量〕。注：神經(jīng)肌肉阻滯劑的持續(xù)時(shí)間在嚴(yán)峻PARDS病人中至今尚未確定。多數(shù)成人RCT數(shù)據(jù)和兒童觀看爭論支持ARDS發(fā)病后的2448h。皮質(zhì)類固醇44?假設(shè)充分的液體復(fù)蘇和血管加壓藥物治療能夠恢復(fù)血流淌力學(xué)穩(wěn)定，不建議使用靜脈注射氫化可的松治療兒童膿毒性休克?！矒?jù)質(zhì)量低〕45.假設(shè)果充分的液體復(fù)蘇和血管加壓治療不能恢復(fù)血流淌力學(xué)的穩(wěn)定，靜脈使用氫化可的松與否都是可以的?！瞁esuggestthateitherIVhydrocortisoneornohydrocortisonemaybeusedifadequatefluidresuscitationandvasopressortherapyarenotabletorestorehemodynamicstability〕?！踩跬婆e,低證據(jù)質(zhì)量〕內(nèi)分泌和代謝46140mg/dl〔7.8mmol/L〕或以下?！矎?qiáng)推舉，證據(jù)質(zhì)量中等〕47.無法就膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)器官功能障礙的血糖目標(biāo)范圍提出建議。48提出建議。49?不推舉膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)器官功能障礙兒童特別甲狀腺狀態(tài)時(shí)常規(guī)使用左甲狀腺素?！瞁esuggestagainsttheroutineuseoflevothyroxineinchildrenwithsepticshockandothersepsis-associatedorgandysfunctioninasickeuthyroidstate〕o〔弱推舉，證據(jù)質(zhì)量弱〕50?建議膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)器官功能障礙兒童使用退熱療法或apermissiveapproachtofever〔弱推舉,證據(jù)質(zhì)量中等〕養(yǎng)分5L無法就早期低熱量/早期完全腸內(nèi)養(yǎng)分提出建議。建議不要僅依據(jù)正性肌力藥物的應(yīng)用就停頓腸內(nèi)養(yǎng)分。注：膿毒性休克賜予充分血流淌力學(xué)復(fù)蘇后不再需要增加血管活性藥物劑量，或者膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙，建議腸內(nèi)養(yǎng)分作為首選的喂養(yǎng)方法，在PICU7天，可以不用腸外養(yǎng)分。不建議在膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙兒童補(bǔ)充特殊脂肪乳劑?！踩跬婆e，證據(jù)質(zhì)量極低〕不建議在膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙兒童的胃殘余容積進(jìn)展常規(guī)測量?！踩跬婆e，證據(jù)質(zhì)量低〕建議在膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙且無腸內(nèi)養(yǎng)分禁忌證兒童使用胃管而不是幽門后喂養(yǎng)管喂養(yǎng)?！踩跬婆e，證據(jù)質(zhì)量低〕不建議在膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙兒童常規(guī)使用促動(dòng)力藥物?！踩跬婆e，證據(jù)質(zhì)量低〕不建議在膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙兒童使用硒。〔弱推舉，證據(jù)質(zhì)量低〕59?不建議在膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙兒童使用谷氨酰胺補(bǔ)充劑?！踩跬婆e，證據(jù)質(zhì)量低〕不建議精氨酸治療膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙兒童?！踩跬婆e，證據(jù)質(zhì)量極低〕不建議在膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙兒童補(bǔ)充鋅?！踩跬婆e，證據(jù)質(zhì)量低〕不建議使用維生素C治療膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙兒童?！踩跬婆e，證據(jù)質(zhì)量極低〕不建議使用硫胺素治療膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙兒童?！踩跬婆e，證據(jù)質(zhì)量極低〕64?不建議在膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙兒童急性補(bǔ)充維D?！踩跬婆e，極低證據(jù)質(zhì)量〕血制品對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克或其他膿毒癥相關(guān)器官功能障礙的兒童，假設(shè)血紅蛋白濃度＞7g/dL,我們不建議輸注紅細(xì)胞?！踩跛]值低，證據(jù)質(zhì)量低〕。2023年兒童重癥監(jiān)護(hù)輸血和貧血專業(yè)建議，對(duì)于輸注紅細(xì)胞，“血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定“定義為MAP2標(biāo)準(zhǔn)差，且2小時(shí)內(nèi)不會(huì)增加。對(duì)于膿毒性休克不穩(wěn)定的危重患兒，我們不能就血紅蛋白輸注閾值提出建議。對(duì)于膿毒性休克或其他膿毒癥相關(guān)器官功能障礙和血小板削減癥的未出血兒童，不建議僅依據(jù)血小板水平進(jìn)展預(yù)防性血小板輸注〔建議較弱，證據(jù)質(zhì)量很低〕。68?不建議對(duì)膿毒性休克或其他膿毒癥相關(guān)器官功能障礙和凝血異常的非出血性兒童進(jìn)展預(yù)防性血漿輸血?！病匙ⅲ侯A(yù)防性血漿輸注是指試驗(yàn)室凝血試驗(yàn)特別，但無活動(dòng)性出血的狀況。血漿置換、腎臟替代和體外支持我們不建議不伴有TAMOF的膿毒性休克或其他膿毒癥相關(guān)器官功能障礙的兒童使用血漿置換?！步ㄗh較弱，證據(jù)質(zhì)量很低〕TAMOF兒童，無法就血漿置換的使用提出建議。建議使用腎臟替代療法來預(yù)防或治療對(duì)液體限制和利尿劑治療無反響的膿毒癥休克或其他膿毒癥相關(guān)器官功能障礙兒童的液體超載?！步ㄗh較弱，證據(jù)質(zhì)量很低〕不建議在承受腎替代治療的膿毒性休克或其他膿毒癥相關(guān)器官功能〔量較低〕ECMOPARDS和無反響性低氧血癥?！踩跬婆e，格外低的證據(jù)質(zhì)量〕ECMO作為膿毒性休克的挽救性治療。〔推舉弱，證據(jù)質(zhì)量很低〕。免疫球蛋白75?不建議在膿毒性休克或其他膿毒癥相關(guān)器官功能障礙的兒童中常規(guī)IVIG〔推舉弱，證據(jù)質(zhì)量低〕。備注：雖然不建議常規(guī)使用IVIG,但局部患者可能會(huì)從中受益。預(yù)防對(duì)于膿毒性休克或其他膿毒癥相關(guān)器官功能障礙的危重患兒，不建議常規(guī)使用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防措施，高危患者除外?！餐婆e弱，證據(jù)質(zhì)量很低〕注：雖然不建議釆用“常規(guī)〃應(yīng)激性潰瘍預(yù)防措施，但一些高?；颊呖赡軙?huì)從應(yīng)激性潰瘍預(yù)防措施中獲益。當(dāng)臨床重要出血的基線發(fā)生率約為13%時(shí)，爭論支持應(yīng)激性潰瘍預(yù)防的好處。不建議對(duì)膿毒性休克或其他膿毒癥相關(guān)器官功能障礙的危重患兒進(jìn)行常規(guī)深靜脈血栓預(yù)防〔機(jī)械或藥物〕，但在特定人群中，潛在的好處可能大于風(fēng)險(xiǎn)和本錢?！餐婆e力弱，證據(jù)質(zhì)量低〕。備注：ARDS=acuterespiratorydistresssyndromeBPS