門診急診留觀病歷書寫

關(guān)于門診急診留觀病歷書寫門診病歷

內(nèi)容及要求1、封面填寫完整（建議醫(yī)院名稱大寫）2、門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成3、首診與復(fù)診書寫要求不同，初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復(fù)診時(shí)參考4、復(fù)診時(shí)診斷無(wú)改變者，不必再寫診斷，診斷有改變著應(yīng)再寫診斷5、文字通順，字跡清晰，不隨意涂改第2頁(yè),共12頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）初診格式XX科年月日主訴：現(xiàn)病史：既往史、個(gè)人史、家族史等（要求記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史）體格檢查（主要陽(yáng)性體征及有意義的陰性體征）輔助檢查結(jié)果：初步診斷：處理及建議：醫(yī)師簽名：第3頁(yè),共12頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）初診格式不要求標(biāo)明“主訴”、“現(xiàn)病史”、“既往史”等字樣；輔助檢查結(jié)果不要求寫詳細(xì)內(nèi)容，可只寫結(jié)論或診斷；“處理與建議”欄，建議：除寫明“隨診”外，盡可能寫明什么時(shí)候、什么情況下隨診避免“定期復(fù)查”，要寫明何時(shí)復(fù)查第4頁(yè),共12頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）復(fù)診格式

XX科年月日病史：（1）上次診治后的情況。（2）上次建議檢查的結(jié)果余要求基本同初診可以更改或補(bǔ)充診斷簽名一定要清晰第5頁(yè),共12頁(yè)，星期六，2024年，5月急診（留觀）病歷

急診病歷要求必須是專用病歷本封面填寫清楚、完整、清晰，必要時(shí)分診護(hù)士協(xié)助完成分診與就診時(shí)間及記錄要具體到X年X月X日X時(shí)X分三無(wú)患者一定要記錄護(hù)送者詳細(xì)情況第6頁(yè),共12頁(yè)，星期六，2024年，5月急診病歷內(nèi)容包括病歷封面、三測(cè)單、病案單、處方單、護(hù)理記錄單、輔助檢查結(jié)果黏貼單（統(tǒng)一為16開本）急診病歷記錄分為初診病歷和復(fù)診病歷記錄內(nèi)容基本同門診病歷第7頁(yè),共12頁(yè)，星期六，2024年，5月急診病歷內(nèi)容搶救記錄、死亡記錄嚴(yán)格按《病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定書寫急診病歷本去向：①自行保管，復(fù)診時(shí)可重復(fù)使用；②留院觀察者，可以此作留觀記錄；如需住院者必須交病房醫(yī)生參考；③患者死亡，病歷一律留急診科保存，不得外借及擅自帶出。第8頁(yè),共12頁(yè)，星期六，2024年，5月留觀病歷書寫要求原則：科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，及時(shí)準(zhǔn)確1、急診病歷可作留觀病歷，但需開出治療處方，寫明留觀注意事項(xiàng)，并想下一值班醫(yī)師床頭交班。2、由普通門診轉(zhuǎn)到急診科，應(yīng)按照首診負(fù)責(zé)制要求，由接診科室完成門診病歷，提出初步診斷意見及留觀注意事項(xiàng)。轉(zhuǎn)至急診科后必須更換急診病歷，急診科接診醫(yī)生必須重新書寫急診病歷第9頁(yè),共12頁(yè)，星期六，2024年，5月3、留觀病歷應(yīng)每天有病情記錄，如有病情變化應(yīng)隨時(shí)及記錄。4、應(yīng)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。5、病情疑難復(fù)雜，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，并做好記錄6、最后的病志應(yīng)寫明去向:住院或回家第10頁(yè),共12頁(yè)，星期六，2024年，5月留觀病歷書寫要求7、危重患者轉(zhuǎn)住院，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，并需當(dāng)面床頭交接班。8、留觀時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)9、出院帶藥不超過(guò)3天；病